ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

B
DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI: STROKE INFARK
DI RUANG ICU RSD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

A. PENGKAJIAN
Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 74 tahun
Alamat : Jl.Perjuangan, Sunyaragi Kesambi-Cirebon
Tanggal Masuk RS : 13 November 2018
Tanggal Pengkajian : 07 Desember 2018
Diagnosa Medis : Stroke Infark
No Medrek : 704483
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Alamat : Jl.Perjuangan, Sunyaragi Kesambi-Cirebon
Hubungan Dengan Klien : Anak
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Keluarga Tn. B mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tn. B datang ke Rumah Sakit pada tanggal 13 November 2018 diantar
oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak tadi
subuh. Keluarga Tn. B mengatakan bahwa sebelumnya Tn. B batuk
berdahak, muntah-muntah, sakit kepala dan mengalami kelumpuhan
pada tubuh sebagian kiri. Hasil pengkajian didapatkan klien tampak
lemah, adanya sputum/sekret, TD: 148/85 mmHg, nadi: 112 x/menit,
 pernapasan: 21 x/menit, suhu: 37,30C, SPO2 100, terpasang Intubasi
Endotrakeal, kateter urin dan NGT. Terdapat terapi obat seperti
citicolin, cilostazole, acetylystein, pantoprazole, ezelyn, iminepenem,
aminophilin, OBH sirup, azytromicyn, bricasma, ambroxol,
paracetamol dan infus NaCl 0,9 %.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Keluarga Tn. B mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat Diabetes
Mellitus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Tn. B mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang
sama seperti klien.
5. Riwayat Alergi
Keluarga Tn. B mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi
6. Aktivitas Dasar
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Toileting √
Personal Hygiene √
Berpakaian √
Mobilisasi dari tempat √
tidur
Berpindah √
ambulasi √
Keterangan 0: Mandiri, 1: Dibantu total, 2: Dibantu orang lain, 3:
dibantu orang dan alat, 4: tergantung total

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Sopor
3. GCS 5 : E 1, M 3, V 1
4. Tanda-Tanda Vital
TD : 148/85 mmHg Nadi : 112 x/menit
Suhu : 37,30C Pernafasan : 21 x/menit
5. Berat Badan : 60 kg
6. Tinggi Badan : 169 cm
7. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
 Jenis
No Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
pemeriksaan
1 Kepala Bentuk Klien
simetris, mengalami
warna rambut penurunan
putih, tidak kesadaran
ada kotoran
2 a. Wajah Bentuk Klien
simetris, mengalami
tidak ada lesi penurunan
kesadaran
b. Mata Mata Klien
tertutup, mengalami
terdapat penurunan
kotoran kesadaran
disekitar
mata
c. Hidung Bentuk Klien
simetris, mengalami
terpasang penurunan
NGT kesadaran
d. Mulut Mukosa bibir Klien
lembab, mengalami
terpasang penurunan
ETT kesadaran
e. Telinga Bentuk Klien
simetris, mengalami
tidak ada penurunan
serumen yang kesadaran
keluar
3 Leher Tidak ada Klien
pembesaran mengalami
penurunan
kesadaran
4 Dada Bentuk Adanya
simetris, suara
terpasang ronchi
elektroda
5 Abdomen Warna kulit Tidak ada Terdengar
sama dengan benjolan suara
yang kulit tympani
lain,
6 Eksremitas
a. Atas Terpasang Klien
infus di mengalami
tangan penurunan
 sebelah kesadaran
kanan
b. Bawah Kedua kaki Klien
terdapat mengalami
garis-garis penurunan
warna hitam kesadaran
berbeda
dengan warna
kulit yang
lainnya dan
kering
7 Genetalia Terpasang
kateter urine
dan terdapat
luka di area
pantat

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1 28-11- 2018 Darah Rutin
Hemoglobin 10.1 12-18 g/dL Menurun
Trombosit 502 150- 400 10̂3/uL Tinggi
Eritrosit 3.36 4.5- 5.8 10̂6/uL Menurun
Hematokrit 28.7 37- 54 % Menurun
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 177 70-140 mg/dL Tinggi
Albumin 2.72 3.4- 4.8 g/dL Menurun
Natrium 149.0 135-145 mmol/L Tinggi
Calsium 10.28 8.4-9.7 mg/dL Tinggi
2 03-12-2018 Glukosa Puasa 107 75- 115 mg/dL Normal
Glukosa 2 jam PP 170 < 140 mg/dL Tinggi
PH 7.292 7.35-7.45 Menurun
PC02 45.5 35-45 mmHg Tinggi
PO2 195 71-104 mmHg Tinggi
Be ecf -5 (-2)- (+3) mmol/l Menurun
HCO3 21.8 21- 31 mmol/l Normal
TCO3 23 21-31 mmol/l Normal
SO2 100 95-98 % Tinggi
E. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
DS : Trombus, emboli serebral Ketidakefektifan
klien mengalami perfusi jaringan
penurunan Sumbatan aliran darah dan oksigen serebral
kesadaran serebral
 DO: terdapat
GCS 5 : E 1 M 3 Infark jaringan serebral
V 1 (sopor)
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
Trombus, emboli serebral Ketidakefektifan
bersihan jalan
Sumbatan aliran darah dan oksigen nafas
serebral

Infark jaringan serebral

Penurunan kesadaran

Kelemahan / hilangnya refleks batuk

Penumpukan sputum

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan sputum ditandai dengan adanya sekret dan suara ronchi.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke otak ditandai dengan klien mengalami
penurunan kesadaran.
 H. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
DX Jam Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Paraf
1 1. T : Memonitor TTV
R. TD : 130/60 mmHg, Nadi : 108 x/menit, RR .
15 x/menit, Suhu 36,9 0C
2. T. Mengatur posisi klien
R. Menjaga kepatenan jalan nafas klien
3. T. Mengauskultasi bunyi nafas
R. Terdapat suara Ronchi
4. T. Melakukan Suction
R. Terdapat Sputum / sekret keluar melalui
suction
5. T. Memberikan pengetahuan kepada keluarga
klien terkait tindakan dilakukan suction
R. Keluarga memahami
6. T. Mengkolaborasi pemberian obat
7. R. Obat injeksi dan oral diberikan sesuai waktu
pemberian

2 1. T. Memonitor TTV
R. TD:130/60, Nadi:108 x/Menit , RR:15 x/menit,
Suhu 36,90C
2. T. Mencatat status neurologi secara teratur dan
bandingkan dengan nilai GCS
R. Terdapat tingkat kesadaran sopor dengan GCS
5 yaitu E I, M 3, V I
3. T. Memantau intake - output cairan
R. Dilakukan diet cairan
4. T. Mengkolaborasi pemberian obat
R. Obat injeksi dan oral diberikan sesuai waktu
pemberian
5. T. Memberikan pengetahuan kepada keluarga
mengenai tingkat kesadaran
R. Keluarga memahami