FOR-SSOMA-009

ENFERMEDADES OCUPASIONALES
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REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPASIONALES

1.- DATOS DEL EMPLEADOR
TIPO DE ACTIVIDAD Número de trabajadores
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO
ECONÓMICA en el centro laboral

* COMPLETAR SOLO EN CASO DE ACTIVIDAD DE ALTO RIESGO

Número de Número de
AÑO DE INICIO DE LA Nombre de la Línea de Producción o
trabajadores que trabajadores que no
ACTIVIDAD aseguradora de servicio
pertenece al SCTR pertenece al SCTR

* COMPLETAR SÓLO EN CASO DE TERCERIZACIÓN

TIPO DE ACTIVIDAD Número de trabajadores
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO
ECONÓMICA en el centro laboral

Número de Número de
AÑO DE INICIO DE LA Nombre de la Línea de Producción o
trabajadores que trabajadores que no
ACTIVIDAD aseguradora de servicio
pertenece al SCTR pertenece al SCTR

2.- DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE
ANTIGÜEDAD EN EL
PUESTO DE TRABAJO PUESTO
3.- DATOS DE LA ENFERMEDAD

GRUPO CIE-10
DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL Y EL CUADRO CLINICO QUE HA PRESENTADO

FECHA DE DIAGNOSTICO CASO INICIAL RECAIDA Nº RECAIDA

GRADO DE LESION LEVE GRAVE MUY GRAVE MORTAL
INCAPACIDAD TEMPORAL SI NO FECHA DE I. T.
PARTE MEDICO DE BAJA ENFERMEDAD PROFESIONAL PERIODO POR ENF. PROFESIONAL
MEDICO QUE ATENDIO Nº CMP
N° de enfermedades ocupacionales Parte del N´° de
Nombre de
Tipo de representadas Cuerpo o Cambios
La N° de
agente que En cada mes por tipo de agente Sistema de puestos
enfermeda Trabajadore Áre
Origino la del Generado
d s a
enfermedad Trabajado s
Año: ocupaciona Afectador
Ocupaciona r De ser el
l
l Afectado caso
E F M A M J J A S O N D
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TABLA DE REFERENCIA: TIPO DE AGENTES

Físico Químico Biológico Disergonómico Psicosocial
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación D1 Hostigamiento P1
inadecuada Psicosocial
de carga
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de D2 Estrés Laboral P2
Puesto
inadecuado
Iluminación F3 Neblina Q3 Bacterias B3 Postura D3 Turno Rotativo P3
inadecuada
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos D4 Falla de P4
repetitivos comunicación
y
entrenamiento
Presión alta F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros Indicar D5 Autoritarismo P5
o baja
Temperatura F6 Humo Q6 Insectos B6 Otros
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en F8 Otros Q8 Otros B8
general
Otros F9

Detalle las causas que generan las enfermedades ocupacionales

Adjuntar documentos en el que consten las enfermedades ocupacionales y adicionalmente
indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de
adquirir la enfermedad

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS

Relación de sustancias cancerígenas Se han realizado monitoreos en el presente
ambiente (Si / No)

MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOPTAR

FECHA
ACCION RESPONSAB. VERIFICACION
EJECUCION
PREVENCIÓN EN EL ORIGEN

EVALUACIÓN ESPECIFICA DEL RIESGO

ORGANIZACIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO

PROTECCIÓN COLECTIVA
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PROTECCIÓN INDIVIDUAL

FORMACIÓN / INFORMACIÓN

VIGILANCIA SANITARIA ESPECIFICA DE LA SALUD

OTRAS MEDIDAS PARA LA MEJORA DE LA GESTION DE LA

PREVENCIÓN

COMISION INVESTIGADORA
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA