ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

No Register / Rekam Medik :

Tanggal masuk /tanggal kunjungan :
Tanggal / Jam pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :

BIODATA

Nama ibu : Nama suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Gol. Darah : Gol. Darah :
Alamat : Alamat :

I. DATA SUBJEKTIF
A. ALASAN KLIEN DATANG KE TEMPAT PELAYANAN
1. Menjadi akseptor KB
2. Kontrol ulang
3. Ganti metode
B. ALAT KONTRASEPSI YANG DIINGINKAN
................................................................
ALASAN : ................................................
C. RIWAYAT MENSTRUASI
.................................................................
D. RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis KB yang di pakai sebelumnya :
Sejak kapan :

II. DATA OBJEKTIF

A. Kadaan umum :
B. Kesadaran :
C. BB : TB :

III. ASSESMENT
.......................................................................

IV. PLANING

V. IMPLEMENTASI DAN KOLABORASI

VI. EVALUASI