ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE OSORNO

DEPARTAMENTO DE SALUD
Centro de Salud Familiar “Dr. Marcelo Lopetegui”

1. ANTECEDENTES GENERALES
Nombre ________________________
Edad _________________
Ocupación ______________________
Estado civil______________________
Diagnóstico______________________ .
Fecha del accidente________________
Fecha de ingreso__________________
Enfermedades o lesiones asociadas ___________________________________________
Anamnesis ______________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. EVALUACIÓN DE AVD (Actividades de la Vida Diaria básicas e instrumentales)

AVD Indep. Semi Dep. Dependiente Observación

Alimentación
Higiene personal.(arreglo
personal – bañarse)
Vestirse (tren superior – tren
inferior)
Movilidad funcional
(transferencias y transiciones)
Uso de medios comunicación
Desplazamiento auto o
locomoción colectiva.
Manejo dinero o instrumentos
financieros.
Manejo y mantenimiento del
hogar.

3. EXAMEN DE CONCIENCIA (Observación General de Conducta)

Atención (neglect) SI NO
orientación temporal espacial
lenguaje
FCS
FCC
4. EVALUCIÓN MOTORA SENSOPERCEPTIVA

Tono muscular Rango de MovimientoEESS IZQ

EESS DER
SEGMENTO
Hipertonía Fuerza
Hipotonía DER IZQ DER IZQ
Distonía A P A P
Hombro
Eutonía
Flexo-Elevación
Evaluación Motora Logra No Observaciones
Extensión
De Tronco Logra
Rotación Externa
Alineación Postural
Rotación Interna
Control Estático
Abducción –
Control Dinámico
Elevación
Codo
FUNCIÓN MANUAL
Gruesas ESD ESI Observaciones
Flexo-Extensión
Cilíndrica
Antebrazo
Esferica
pronación
Enganche
supinación
Agarre
Muñeca
Finas
Flexo-Extensión ESD ESI Observaciones
Terminoterminal
Dedos
Sub terminal
Flexo-Extensión
Trípode
Pinza lateral

SENSIBILIDAD Ausente Alterada Normal

Sens. Superficial
Sens. Profunda
Estereognosia
Parestesias
Disestesias
Dolor
otro

5. EVALUACIÓN EMOCIONAL Y CONTEXTUAL

Ayudas Técnicas _________________________________________________________________
Intereses ________________________________________________________________________

Familia con la cual vive ___________________________________________________________

Redes sociales ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Metas de rehabilitación
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
UNIDAD DE REHABILITACIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA
TERAPEUTA OCUPACIONAL
Katherin Lüer S