INSTRUMEN ANGKET

DI MTs MIFTAHUSSA’ADAH KELURAHAN WONOLOPO

KECAMATAN MIJEN KOTA SEMARANG

Oleh :
KELOMPOK RW IX

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SEMARANG
2018
 FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS UKS
DI MTs MIFTAHUSA’ADAH WONOLOPO KECAMATAN MIJEN
KOTA SEMARANG

I. Nama Sekolah : MTs Miftahussa’adah

Alamat : Jln. Kauman, Wonolopo. Nomor : 01
Kelurahan : Wonolopo
Kecamatan : Mijen
Kab/Kota : Semarang
Provinsi : Jawa Tengah
No.Telepon : 02470309596
Kode Pos : 50215
Jumlah Siswa pada tahun akademik 2018/2019
a. Laki –laki … orang
b. Perempuan … orang
c. Jumlah keseluruhan 230 orang

II. Kegiatan UKS

A. Pendidikan kesehatan
1. Adakah pemeriksaan pada siswa secara berkala
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, dilakukan dalam jarak berapa lama :
3. Jenis pemeriksaan apa yang pernah diberikan ke siswa :
4. Siapa yang melakukan pemeriksaan : .......
5. Adakah pemeriksaan secara rutin
a. Ya b. Tidak
6. Berapa kali melakukan penimbangan berat badan dalam 3 bulan terakhir? .....
7. Berapa kali melakukan pengukuran tinggi badan dalam 3 bulanterakhir? .....
8. Adakah kegiatan lomba kebersihan antar kelas di dalam sekolah
a. Ada b. Tidak ada
9. Jika ya, kapan lomba dilakukan ......
10. Adakah kegiatan kerja bakti kebersihan di sekolah?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ada, kapan waktunya?
 a. Seminggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. Lebih dari 2 minggu
13. Apakah peralatan UKS disekolah lengkap
a. Ya b. Tidak
B. Pelayanan Kesehatan
1. Apakah sudah pernah ada penyuluhan kesehatan
a. Ya b. Tidak
2. Jika pernah, penyuluhan dilakuakan oleh siapa ? .......
3. Apakah pernah dilakukan penjaringan/screening terhadap siswa terkait kesehatan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, berapa jumlah siswa yang terjaring/screening kesehatan.....
5. Siapa yang melakukan penjaringan / screening?
a. Puskesmas
b. Mandiri sekolah bekerjasama dengan fasilitas non pemerintah
c. Mandiri sekolah bekerjasama dengan institusi pendidikan kesehatan
6. Berapa kali dalam setahun dilakukan screening?
a. 1x/tahun b. 2x/tahun
7. Jenis imunisasi apa yang diberikan pada siswa ? ..........
8. Berapa jumlah siswa yang telah di imunisasi?
a. Kelas 1 …… siswa
b. Kelas 2 …… siswa
c. Kelas 3 …… siswa
9. Apakah ada pemeriksaan kesehatan berkala
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, berapa jumlah siswa yang melakukan pemeriksaan.....
11. Adakah pengobatan siswa yang dirujuk
a. Ya b. Tidak
12. Jika ya, berapakah jumlah siswa yang dirujuk ? …..
13. Apakah ada siswa disekolah yang mendapatkan konseling
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya , berapa jumlah siswa yang mendapatkan konseling…
C. Dampak Pelaksanaan UKS Terhadap Siswa
1. Bagaimana kebersihan siswa secara umum
a. Baik b. Sedang c. Kurang
2. Bagaimana kebersihan kuku
a. Bersih b. Tidak bersih
3. Bagaimana kebersihan mulut
a. Bersih b. Tidak bersih
4. Bagaimana kebersihan gigi
a. Bersih b. Tidak bersih
5. Adakah gangguan Pertumbuhan pada siswa sekolah
a. Ya b. Tidak
6. Berapakah jumlah persentase rata-rata siswa sakit dalam 3 bulan terakhir?
7. Dalam 3 bulan terakhir adakah siswa yang sakit
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, apa jenis sakitnya?
a. Panas c. ISPA
b. Diare d. Lainnya, sebutkan....
9. Jika ya siswa di bawa kepusat pelayanan kesehatan manakah ?
a. Puskesmas/pustu
b. Klinik
c. Dokter praktik
d. Perawat praktik
e. Bidan praktik
D. Pengelolaan UKS
1. Tim pelayanan UKS?
a. Terbentuk b. Belum terbentuk
2. Siapa saja yang terlibat dalam UKS ?
3. Berapa kali rapat rutin koordinasi kegiatan UKS dilakukan ?
4. Berapa kali rapat kerja penyusunan program UKS ?
5. Berapa kali bimbingan dan pengarahan program UKS ?
6. Berapa kali menerima kunjungan atau supervisi Tim pembina UKS ?
7. Berapa kali mengikuti rapat koordinasi ?
8. Berapa kali dilakukan pemeriksaan kebersihan sekolah ?
 9. Berapa kali pembuatan laporan triwulan ?

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Sarana prasarana UKS
a. Memiliki ruang UKS 3m x 4m .....
b. Tempat tidur = ada. Jumlah 1 Kondisi .....
c. Meja ............ jumlah ......... Kondisi .....
d. Kursi ............ Jumlah ........ kondisi .....
e. Almari .......... jumlah .......... Kondisi .....
f. Catatan kesehatan siswa ......
g. Perlengkapan P3K, sebutkan ......,
h. Tandu ..... jumlah …. Kondisi ….
i. Tensimeter ..... Jumlah… kondisi….
j. Thermometer ...... jumlah…. Kondisi…..
k. Timbangan berat badan..... jumlah…. Kondisi…
l. Pengukuran tinggi badan .... jumlah… kondisi….
m. Tempat sampah ..... Jumlah…. Kondisi…
n. Tempat cuci tangan.... jumlah ..... kondisi .....
o. Jam dinding .... jumlah ..... kondisi .....

2. Lingkungan sehat
a. Identifikasi masalah
1) Adakah sampah yang berserakkan di lingkungan sekolah
a) Ya b) Tidak
2) Apakah ada tempat khusus cuci tangan disekolah
a) Ya b) Tidak
3) Apakah ada kantin sekolah
a) Ya b) Tidak
4) Jika ya, bagaimana kondisi kantin
a) Bersih b) Tidak bersih
5) Apakah ada saluran air tertutup atau terbuka disekolah yang menimbulkan bau
a) Ya b) Tidak
6) Apakah ruang kelas memiliki ventilasi permanen
a) Ada b)Tidak ada
 7) Apakah ruang kelas memiliki ventilasi non-permanen?
a) Ada b)Tidak ada
8) (Jika ada) apakah berfungsi?
a) Ya b)Tidak
9) Apakah ruang kelas mendapatkan pencahayaan yang cukup pada siang hari?
a) Ya b) Tidak
10) Apakah toilet / wc memenuhi standar kebersihan sekolah
a) Ya b) Tidak
11) Berapa jumlah toilet / WC yang ada disekolah? .....

b) Intervensi
1) Apakah ada tong sampah/tempat sampah di lingkungan sekolah?
a) Ya b)Tidak
2) Apakah ada tempat cuci tangan dilingkungan sekolah?
a) Ya b)Tidak
3) Jika ya, bagaimana kondisinya? .....
4) Jika ya, apakah berfungsi atau tidak? .....
5) Apakah ada kantin sehat dilingkungan sekolah?
a) Ya b)Tidak
6) Apakah ada saluran air tertutup atau terbuka dilingkungan sekolah?
a) Ya b)Tidak
7) Apakah ada ventilasi dan pencahayaan yang cukup dilingkungan sekolah?
a) Ya b)Tidak
8) Apakah ada toilet/ wc yang memenuhi standar kebersihan sekolah?
a) Ya b)Tidak

3. Dampak pelaksanaan UKS terhadap siswa

a. Observasi kebersihan siswa secara umum
1) baik
2) sedang
3) kurang
b. Observasi kebersihan kuku
1) bersih 2) Tidak bersih
 c. Observasi kebersihan mulut
1) bersih 2) Tidak bersih
d. Observasi kebersihan gigi
1) bersih 2) Tidak bersih

PELAYANAN KESEHATAN
1. Apakah ada pemeriksaan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi badan dan
berat badan
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku UKS
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di UKS terdapat pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan caries gigi?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah dilakukan pemeriksaan jentik seminggu sekali?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila ada yang sakit, apakah pihak sekolah menyediakan rujukan ke puskesmas/rumah
sakit?
a. Ya
b. Tidak