YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU

RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG

JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 10/TAG-KEU/RSPB/I/2014 Gombong, 5 Januari 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva / winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Sugiyanto Rp. 78.500 rajal 13 Des ‘13

2. Tri Isnaeni Rp. 204.500 rajal 13 Des ‘13
3. Sugiyanto Rp. 158.400 rajal 17 Des ‘13
4. Ayshsachi Hatmanti P Rp. 1.299.400 ranap 17-19 Des ‘13
Rp. 1.740.800

Jumlah total biaya sebesar Rp. 1.740.800 ( Satu juta tujuh ratus empat puluh ribu delapan ratus rupiah ).

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setelah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 21/TAG-KEU/RSPB/I/2014 Gombong, 15 Januari 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva / winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Gisella Aurel Cantika Rp. 1.905.550 ranap 3 – 6 Jan ‘14

Bersama ini pula kami melampirkan sbb : Perincian biaya perawatan, Hasil pemeriksaan Laboratorium,
Pemakaian Obat , Resum Medis serta Kwitansi Bermeterai.

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 24/TAG-KEU/RSPB/I/2014 Gombong, 25 Januari 2014

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva / winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Muhamad Rojai Rp. 53.700 rajal 23 Des ‘13

2. Dhoni Widiayanto Rp. 58.800 rajal 30 Des ‘13
3. Tyas Sulistyani Rp. 105.200 rajal 31 Des ‘13
4. Gisella Aurel Cantika Rp. 134.650 rajal 03 Jan ‘14
5. Agus Eko Sunarto Rp. 99.650 rajal 06 Jan ‘14
6. Murdiyati Rp. 115.000 rajal 08 Jan ‘14
7. Windar Nugroho Rp. 74.650 rajal 09 Jan ‘14
8. Didit Saputro Rp. 83.300 rajal 15 Jan ‘14
9. Oki Irdayanti Rp. 271.000 rajal 15 Jan ‘14
10. Tri Agung Hartono Rp. 56.700 rajal 15 Jan ‘14
11. Nur Indah Winarti Rp. 98.500 rajal 18 Jan ‘14
12. Sugiyanto Rp. 308.500 rajal 18 Jan ‘14
13. Lordy Osar Rosyid Rp. 73.650 rajal 18 Jan ‘14
Rp. 1.533.300

Total tagihan sebesar Rp. 1.533.650 (Satu Juta Lima Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Enam Ratus Lima Puluh
Rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 09/TAG-KEU/RSPB/II/2014 Gombong, 5 Februari 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva / winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Adhyaksa Damarjati Rp. 80.000 rajal 21 Jan ‘14

2. Adhitya Bintang K Rp. 71.750 rajal 21 Jan ‘14
3. Fenska Pranata R Rp. 859.950 ranap 23 – 24 Jan ‘14
4. Puspa Nurani Rp. 89.100 rajal 27 Jan ‘14
Rp. 1.100.800

Total tagihan sebesar Rp. 1.100.800 (Satu Juta Seratus Ribu Delapan Ratus Rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 19 /TAG-KEU/RSPB/II/2014 Gombong, 17 Februari 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva / winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Keyza Ayuning Putri Rp. 97.050 rajal 26 Jan ‘14

2. Amirudin Rp. 147.550 rajal 29 Jan ‘14
3. Adhyaksa Damarjati Rp. 82.000 rajal 29 Jan ‘14
4. Aditiya Bintang Rp. 77.750 rajal 3 Feb ‘14
5. Wihara Rangga Pratama Rp. 57.700 rajal 5 Feb ‘14
6. Susanto SE Rp. 143.000 rajal 5 Feb ‘14
7. Okki Irdayanti Rp. 412.900 rajal 5 Feb ‘14
8. Tyas Sulistiyani Rp. 115.000 rajal 7 Feb ‘14
9. Lunang Bagyo Pujiraharjo Rp. 65.500 rajal 8 Feb ‘14
10. Dhoni Widhiyanto Rp. 155.300 rajal 8 Feb ‘14
11. Aulia Wening P Rp. 128.100 rajal 9 Feb ‘14
12. Lunang Bagyo Pujiraharjo Rp. 77.400 rajal 9 Feb ‘14
13. Lunang Bagyo Pujiraharjo Rp. 79.450 rajal 12 Feb ‘14
14. Apriyani Wulandari Rp. 58.000 rajal 12 Feb ‘14
15. Nugroho Tri Pamungkas Rp. 107.150 rajal 13 Feb ‘14
16. Aulia Wening Prameswari Rp. 81.200 rajal 13 Feb ‘14
17. M. Eko Yuli M Rp. 161.500 rajal 13 Feb ‘14
Rp. 2.046.550

Total tagihan sebesar Rp. 2.046.550 (Dua Juta Empat Puluh Enam Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 20/TAG-KEU/RSPB/II/2014 Gombong, 17 Februari 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi AIA di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. Ike Krisbianty Rp. 626.750 rajal 29 Jan ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 08/TAG-KEU/RSPB/III/2014 Gombong, 3 Maret 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Bernadeth Reni Y Rp. 86.650 rajal 15 Feb ‘14

2. Sugiyanto Rp. 269.500 rajal 16 Feb ‘14
3. Siti Fatimah Rp. 213.500 rajal 17 Feb ‘14
4. Desti Ayu Setiani Rp. 86.300 rajal 17 Feb ‘14
5. Aulia Wening Prameswari Rp. 124.350 rajal 17 Feb ‘14
6. Agus Eko Sunarto Rp. 197.300 rajal 17 Feb ‘14
7. Fenska Pranata R Rp. 219.200 rajal 20 Feb ‘14
8. Adhiyaksa D Rp. 76.750 rajal 21 Feb ‘14
Rp. 1.273.550

Total tagihan sebesar Rp. 1.273.550 (Satu juta dua ratus tujuh puluh tiga ribu lima ratus lima
puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 08.1/TAG-KEU/RSPB/III/2014 Gombong, 3 Maret 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Up. Ibu Sakidah

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan copy tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS
Palang Biru Gombong sbb :

1. Aulia Wening Rp. 4.041.198 rajal 15-21 Mei ‘13

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 29/TAG-KEU/RSPB/III/2014 Gombong, 15 Maret 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Yth. Up. Bagian Claim

PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Asmin Nur Sepiriana Rp. 108.050 rajal 25 Feb ‘14

2. Basuki Rp. 128.000 rajal 27 Feb ‘14
3. Angga Prihandung S Rp. 96.900 rajal 27 Feb ‘14
4. Faridha Listiana Rp. 232.950 rajal 28 Feb ‘14
5. Basuki Rp. 283.500 rajal 28 Feb ‘14
6. Aulia Wening Rp 3.956.250 ranap 28 Feb – 5 Mar ‘14
7. Yuni Widyaningsih Rp. 85.400 rajal 02 Mar ‘14
8. Erika Tara M Rp. 98.350 rajal 02 Mar ‘14
9. Dodi Imam Triyono Rp. 109.450 rajal 03 Mar ‘14
10. Agus Eko Sunarto Rp. 141.000 rajal 05 Mar ‘14
11. Ika Meiga Ria Rp. 105.250 rajal 05 Mar ‘14
12. Totalia Rp. 133.100 rajal 10 Mar ‘14
Rp. 5.478.200

Total tagihan sebesar Rp. 5.478.200 (Lima juta empat ratus tujuh puluh delapan ribu dua ratus rupiah )

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 08/TAG-KEU/RSPB/IV/2014 Gombong, 2 April ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Aulia Wening Rp. 74.300 rajal 17 Mar ‘14

2. Desti Ayu Setiani Rp. 95.200 rajal 17 Mar ‘14
3. Sugiyanto Rp. 151.350 rajal 15 Mar ‘14
4. Dhoni Widiyanto Rp. 107.450 rajal 19 Mar ‘14
5. Siti Fatimah Rp. 89.100 rajal 19 Mar ‘14
6. Sugiyanto Rp. 325.600 rajal 23 Mar ‘14
7. Esti Dwi Pratiwi Rp. 124.350 rajal 24 Mar ‘14
8. Apri Yani Wulandari Rp. 102.750 rajal 24 Mar ‘14
9. Desti Ayu Susanti Rp. 145.100 rajal 24 Mar ‘14
10. Ika Meiga Ria Rp. 161.350 rajal 25 Mar ‘14
11. Adhyaksa Damarjati K Rp. 59.650 rajal 25 Mar ‘14
Rp. 1.436.200

Total tagihan sebesar Rp. 1.436.200 (Satu juta empat ratus tiga puluh enam ribu dua ratus rupiah )

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 20/TAG-KEU/RSPB/IV/2014 Gombong, 15 April ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )

Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Apri Yani Wulandari Rp. 219.350 rajal 29 Maret ‘14

2. Ina Meiria Safitri Rp. 110.900 rajal 29 Maret ‘14
3. Riyasih Rp. 90.900 rajal 30 Maret ‘14
4. Dhoni Widhiyanto Rp. 51.100 rajal 2 April ‘14
5. Tri Widji Utami Rp. 370.500 rajal 2 April ‘14
6. Tyas Sulistyani Rp. 172.550 rajal 2 April ‘14
7. Amira Revalita Putri Rp. 170.250 rajal 2 April ‘14
8. Desti Ayu Setiani Rp. 89.000 rajal 4 April ‘14
9. Dliya Aqwa Priyadi Rp. 97.950 rajal 5 April ‘14
10. Akhdan Nur Prayoga Rp. 177.950 rajal 5 April ‘14
11. Sugiyanto Rp. 259.500 rajal 5 April ‘14
12. Apri Yani Wulandari Rp. 227.900 rajal 7 April ‘14
13. Okki Irdayanti Rp. 255.500 rajal 9 April ‘14
14. Siti Fatimah Rp. 123.000
Rp. 2.416.350

Total tagihan sebesar Rp 2.416.350 (Dua juta empat ratus enam belas ribu tiga ratus lima puluh
rupiah )

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 10 /TAG-KEU/RSPB/V/2014 Gombong, 7 Mei ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12

Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Ade Irawan Rp. 175.850 rajal 12 April ‘14

2. Henricus Prihatama Rp. 94.350 rajal 12 April ‘14
3. Siti Fatimah Rp. 56.900 rajal 15 April ‘14
4. Nur Dewi Ariyanti Rp. 108.500 rajal 19 April ‘14
5. Henricus Prihatama Rp. 74.250 rajal 20 April ‘14
6. Sugiyanto Rp. 306.000 rajal 22 April ‘14
7. Apri Yani Wulandari Rp. 49.950 rajal 25 April ‘14
8. M. Eko Yuli Minarto Rp. 372.400 rajal 25 April ‘14
9. Susanto SE Rp. 165.500 rajal 26 April ‘14
10. Henricus Prihatama Rp. 141.600 rajal 27 April ‘14
11. Ayshsachi Hatmanti P Rp. 104.200 rajal 29 April ‘14
12. Nur Azizah Rp. 141.700 rajal 2 Mei ‘14
13. Eko Apriyanti Rp. 132.100 rajal 2 Mei ‘14
Rp. 1.923.300

Total tagihan sebesar Rp 1.923.300 (Satu juta sembilan ratus dua puluh tiga ribu tiga ratus rupiah )

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 25 /TAG-KEU/RSPB/V/2014 Gombong, 15 Mei ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Dhoni Widhiyanto Rp. 139.900 rajal 28 April ‘14

2. Nur Fatimah Rp. 308.450 rajal 30 April ‘14
3. Tyas Sulistyani Rp. 206.400 rajal 30 April ‘14
4. Erika Tara M Rp. 113.950 rajal 1 Mei ‘14
5. Arif Winarto Rp. 78.000 rajal 1 Mei ‘14
6. Arif Winarto Rp. 85.500 rajal 2 Mei ‘14
7. Arif Winarto Rp. 42.500 rajal 2 Mei ‘14
8. Henricus Prihatama Rp. 70.050 rajal 3 Mei ‘14
9. Angga Prihandung S Rp. 125.500 rajal 4 Mei ‘14
10. Yuni Widyaningsih Rp. 110.400 rajal 6 Mei ‘14
11. Henricus Prihatama Rp. 163.050 rajal 7 Mei ‘14
12. Aulia Wening Rp. 104.800 rajal 7 Mei ‘14
13. Tri Widji Utami Rp. 358.500 rajal 7 Mei ‘14
Rp. 1.907.000

Total tagihan sebesar Rp 1.907.000 (Satu juta sembilan ratus tujuh ribu rupiah )

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih

No : 09/TAG-KEU/RSPB/VI/2014 Gombong, 2 Juni 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Bernadete Reni Y Rp. 3.895.700 ranap 11-14 Mei ‘14

2. Henricus Prihatama Rp. 107.400 rajal 12 Mei ‘14
3. Erika Tara Rp. 148.400 rajal 13 Mei ‘14
4. Henricus Prihatama Rp. 227.100 rajal 14 Mei ‘14
5. Henricus Prihatama Rp. 103.900 rajal 15 Mei ‘14
6. Sulis Riptiono Rp. 162.100 rajal 15 Mei ‘14
7. Shindu Roeswin D Rp. 94.350 rajal 18 Mei ‘14
8. Erika Tara M Rp. 245.450 rajal 24 Mei ‘14
9. Yuni Widyaningsih Rp. 200.450 rajal 24 Mei ‘14
10. Zulima Khoirunisa Rp. 73.700 rajal 27 Mei ‘14
11. Henricus Prihatama Rp. 100.300 rajal 27 Mei ‘14
12. Aulia Wening P Rp. 136.750 rajal 27 Mei ‘14
Rp. 5.495.600

Total tagihan sebesar Rp 5.495.600 (Lima juta empat ratus sembilan puluh lima ribu enam ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih)

No : 24/TAG-KEU/RSPB/VI/2014 Gombong, 15 Juni 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Henricus Prihatama Rp. 268.200 rajal 21 Mei ‘14

2. Aulia Wening Prameswari Rp. 144.500 rajal 21 Mei ‘14
3. Akhmad Ashror Rp. 111.200 rajal 29 Mei ‘14
4. Desti Ayu Setiani Rp. 487.000 rajal 30 Mei ‘14
5. Keyza Ayuning Putri R Rp. 44.050 rajal 30 Mei ‘14
6. Aysel Kineta Putri A Rp. 115.750 rajal 30 Mei ‘14
7. Aulia Wening Prameswari Rp. 116.800 rajal 30 Mei ‘14
8. Aulia Wening Prameswari Rp. 2.642.700 ranap 30 Mei – 2 Juni ‘14
9. Keyza Ayuning Putri R Rp. 109.900 rajal 31 Mei ‘14
10. Henricus Prihatama Rp. 97.800 rajal 01 Juni ‘14
11. Yuni Widyaningsih Rp. 295.050 rajal 04 Juni ‘14
12. Tyas Sulistyani Rp. 152.400 rajal 04 Juni ‘14
13. Aulia Wening Prameswari Rp. 99.600 rajal 05 Juni ‘14
14. Andi Mulyono Rp. 82.250 rajal 06 Juni ‘14
15. Sugiyanto Rp. 380.000 rajal 07 Juni ‘14
16. Puspa Nurani Rp. 72.600 rajal 07 Juni ‘14
17. Susanto Rp. 73.900 rajal 09 Juni ‘14
18. Eko Apriyanti Rp. 137.800 rajal 09 Juni ‘14
19. Marisa Rp. 120.750 rajal 10 Juni ‘14
Rp. 5.552.250

Total tagihan sebesar Rp 5.552.250 (Lima juta lima ratus lima puluh dua ribu dua ratus lima puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih)

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 04/TAG-KEU/RSPB/VII/2014 Gombong, 2 Juli 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

1. Hendricus Prihatama Rp. 2.259.950 ranap 4-6 Juni ‘14

2. Esti Dwi Pratiwi Rp. 93.500 rajal 11 Juni ‘14
3. Aulia Wening P Rp. 103.100 rajal 13 Juni ‘14
4. Esti Dwi Pratiwi Rp. 243.100 rajal 13 Juni ‘14
5. Muhamad Rojai Rp. 119.000 rajal 16 Juni ‘14
6. Ika Meiga Ria Rp. 151.600 rajal 18 Juni ‘14
7. Aulia Wening P Rp. 53.350 rajal 18 Juni ‘14
8. Septo Purbo Setyanto Rp. 118.100 rajal 20 Juni ‘14
9. Ikhwan Nurhadi Rp. 138.200 rajal 21 Juni ‘14
10. Dliya Aqwa Priyadi Rp. 151.850 (no. claim 34428180) rajal 21 Juni ‘14
11. Nazhif Rased P Rp. 101.950 rajal 23 Juni ‘14
12. Aulia Wening Rp. 122.950 rajal 25 Juni ‘14
13. Hanam Ichi Hanum P Rp. 99.450 rajal 25 Juni ‘14
14. Dliya Aqwa Priyadi Rp. 105.000 rajal 25 Juni ‘14
15. Tyas Sulistyani Rp. 198.600 rajal 26 Juni ‘14
16. Faisal Kristiono Rp. 213.600 rajal 26 Juni ‘14
Rp. 4.273.300

Total tagihan sebesar Rp 4.273.300 (Empat juta dua ratus tujuh puluh tiga ribu tiga ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih)

No : 36/TAG-KEU/RSPB/VII/2014 Gombong, 15 Juli 2014

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Diyah Habsari Rp. 97.750 rajal 27 Juni ‘14

2. Tri Widji Utami Rp. 271.000 rajal 27 Juni ‘14
3. Dliya Aqwa Priyadi Rp. 97.950 rajal 27 Juni ‘14
4. Aulia Wening Prameswari Rp. 175.450 rajal 27 Juni ‘14
5. Diyah Habsari Rp. 214.000 rajal 28 Juni ‘14
6. Aulia Wening Prameswari Rp. 123.700 rajal 29 Juni ‘14
7. Angga Prihandung S Rp. 115.300 rajal 29 Juni ‘14
8. Tyas Sulistyani Rp. 111.100 rajal 29 Juni ‘14
9. Desti Ayu Setiani Rp. 4.042.600 ranap 29 Jun – 3 Juli ‘14
10. Agus Prasetyo Rp. 114.500 rajal 30 Juni ‘14
11. Nathanael Shine Irawan Rp. 111.600 rajal 01 Juli ‘14
12. Nathanael Shine Irawan Rp. 121.300 rajal 03 Juli ‘14
13. Yustina Susanti Rp. 86.900 rajal 03 Juli ‘14
14. Gisella Aurel Cantika Rp. 120.000 rajal 05 Juli ‘14
15. Diyah Habsari Rp. 77.500 rajal 05 Juli ‘14
16. Desti Ayu Setiani Rp. 492.000 rajal 11 Juli ‘14
Rp. 6.372.650

Total tagihan sebesar Rp 6.372.650 (Enam juta tiga ratus tujuh puluh dua ribu enam ratus lima
puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih)

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 05/TAG-KEU/RSPB/VIII/2014 Gombong, 4 Agustus ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Amira Revalita Putri Rp. 60.000 rajal 12 Juli ‘14

2. Joni Supriyanto Rp. 179.950 rajal 16 Juli ‘14
3. Diyah Habsari Rp. 189.000 rajal 16 Juli ‘14
4. Tyas Sulistyani Rp. 171.200 rajal 16 Juli ‘14
5. Amira Revalita Putri Rp. 89.050 rajal 17 Juli ‘14
6. Henricus Prihatama Rp. 159.600 rajal 29 Juli ‘14
7. R. Tri Nugroho Budi S Rp. 96.900 rajal 30 Juli ‘14
Rp. 945.700

Total tagihan sebesar Rp. 945.700 (Sembilan ratus empat puluh lima ribu tujuh ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih)

No : 21/TAG-KEU/RSPB/VIII/2014 Gombong, 15 Agustus ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Fenska Pranata Rosyid Rp. 124.250 rajal 26 Juli ‘14

2. Diyah Habsari Rp. 171.750 rajal 26 Juli ‘14
3. Sakirin Rp. 89.050 rajal 26 Juli ‘14
4. Ghinayu Putri Nabila Rp. 73.790 rajal 31 Juli ‘14
5. Rahayu Iswanti Rp. 106.550 rajal 31 Juli ‘14
6. Tofan Hermawan Rp. 252.300 rajal 02 Agustus ‘14
7. Nabila Lutfia Az Zahra Rp. 83.900 rajal 04 Agustus’14
8. Kustinah Rp. 43.500 rajal 04 Agustus ‘14
9. Amira Revalita Putri Rp. 114.150 rajal 07 Agustus ‘14
10. Kustinah Rp. 71.350 rajal 09 Agustus ‘14
Rp. 1.130.590

Total tagihan sebesar Rp. 1.130.590 (Satu juta seratus tiga puluh ribu lima ratus sembilan puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih)

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 17/TAG-KEU/RSPB/IX/2014 Gombong, 2 September ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :
1. Aulia Wening Prameswari Rp. 120.000 rajal 10 Agustus ‘14
2. Nabila Lutfina Az Zahra Rp. 166.550 rajal 12 Agustus ‘14
3. Oki Irdayanti Rp. 8.000.000 ranap 13-16 Agustus ‘14
4. Dhoni Widiyanto Rp. 105.400 rajal 14 Agustus ‘14
5. Nabila Lutfina Az Zahra Rp. 112.100 rajal 14 Agustus ‘14
6. Kustinah Rp. 74.900 rajal 14 Agustus ‘14
7. Afifah Nurfildzah Rp. 75.000 rajal 14 Agustus ‘14
8. Apri Yani Wulandari Rp. 58.500 rajal 16 Agustus ‘14
9. Delia Agustina Rp. 282.800 rajal 16 Agustus ‘14
10. Zulima Khoirunnisa Rp. 242.750 rajal 16 Agustus ‘14
11. Sad Toto Edy Rijanto Rp. 85.500 rajal 19 Agustus ‘14
12. Aulia Wening Prameswari Rp. 135.500 rajal 19 Agustus ‘14
13. Tyas Sulistyani Rp. 171.200 rajal 20 Agustus ‘14
14. Nabila Lutfina Az Zahra Rp. 171.500 rajal 21 Agustus ‘14
15. Eko Apriyanti Rp. 101.400 rajal 24 Agustus ‘14
16. Zulima Khoirunnisa Rp. 98.300 rajal 25 Agustus ‘14
17. Faridha Listiana Rp. 80.100 rajal 26 Agustus ‘14
Rp. 10.081.500

Total tagihan sebesar Rp. 10.081.500 (Sepuluh juta delapan puluh satu ribu lima ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih)

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 29/TAG-KEU/RSPB/IX/2014 Gombong, 15 September ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :
1. Tofan Hermawan Rp. 105.500 rajal 27 Agustus ‘14
2. Tofan Hermawan Rp. 85.000 rajal 29 Agustus ‘14
3. Arfan Maulana Rp. 98.250 rajal 30 Agustus ‘14
4. Figho Alfidho Rp. 98.100 rajal 30 Agustus ‘14
5. Fajar Priyanto Rp. 88.100 rajal 31 Agustus ‘14
6. Amira Revalita Putri Rp. 88.250 rajal 02 September ‘14
7. Esti Dwi Pratiwi Rp. 180.450 rajal 02 September ‘14
8. Zulima Khoirunnisa Rp. 74.450 rajal 02 September ‘14
9. Nabila Lutfia Az Zahra Rp. 173.450 rajal 02 September ‘14
10. Sugeng Riyanto Rp. 83.900 rajal 03 September ‘14
11. Tofan Hermawan Rp. 90.400 rajal 03 September ‘14
12. Susanto Rp. 88.000 rajal 05 September ‘14
13. Nur Fatimah Rp. 448.000 rajal 05 September ‘14
14. Esti Dwi Pratiwi Rp. 78.200 rajal 05 September ‘14
15. Zulima Khoirunnisa Rp. 133.750 rajal 05 september ‘14
16. Imtiyas Tsania R Rp. 191.650 rajal 06 September ‘14
17. Shindu Roeswin D Rp. 157.600 rajal 06 September ‘14
18. Nathania Aura Cinta P Rp. 52.750 rajal 06 September ‘14
19. Riyasih Rp. 105.900 rajal 12 September ‘14
20. Esti Dwi Pratiwi Rp. 58.500 rajal 12 September ‘14
21. Zulima Khoirunnisa Rp. 104.450 rajal 12 September ‘14
Rp. 2.584.650

Total tagihan sebesar Rp. 2.584.650 (Dua juta lima ratus delapan puluh empat ribu enam ratus
lima puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih)

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 08/TAG-KEU/RSPB/X/2014 Gombong, 02 Oktober ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :
1. Tri Wiji Utami Rp. 8.000.000 ranap 12-15 Sept ‘14
2. Agus Prasetyo Rp. 105.900 rajal 12 September ‘14
3. Adhyaksa Damarjati Rp. 93.400 rajal 15 September ‘14
4. Henricus Prihatama Rp. 111.900 rajal 17 September ‘14
5. Aulia Wening Prameswari Rp. 82.600 rajal 17 September ‘14
6. Esti Dwi Pratiwi Rp. 157.750 rajal 18 September ‘14
7. Zulima Khoirunisa Rp. 79.950 rajal 18 September ‘14
8. Septi Triyas Rp. 86.000 rajal 20 September ‘14
9. Adhitya Bintang K Rp. 70.450 rajal 20 September ‘14
10. Adhyaksa Damarjati Rp. 110.350 rajal 20 September ‘14
11. Adhitya Bintang K Rp. 97.750 rajal 22 September ‘14
12. Angga Prihanding Santosa Rp. 100.500 rajal 23 September ‘14
13. Amira Revalita P (no. klaim 36317652) Rp. 60.000 rajal 23 September ‘14
14. Zulima Khoirunisa Rp. 248.000 rajal 23 September ‘14
15. Yuni Widyaningsih Rp. 148.700 rajal 27 September ‘14
16. Faizal Aziz Rp. 95.850 rajal 28 September ‘14
17. Nabila Lutfia Az Zahra Rp. 99.750 rajal 28 September ‘14
Rp. 9.748.850

Total tagihan sebesar Rp 9.748.850 (Sembilan juta tujuh ratus empat puluh delapan ribu delapan
ratus lima puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih)

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 30/TAG-KEU/RSPB/X/2014 Gombong, 15 Oktober ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Amirudin Rp. 97.900 Rajal 28 September ‘14

2. Aulia Wening Prameswari Rp. 140.900 Rajal 30 September ‘14
3. Amira Revalita Putri Rp. 107.350 Rajal 30 September ‘14
4. Henricus Prihatama Rp. 81.500 Rajal 02 Oktober ‘14
5. Hasya Rafany Alifah Rp. 112.000 Rajal 03 Oktober ‘14
6. Agus Prasetyo Rp. 125.900 Rajal 03 Oktober ‘14
7. Juli Kristanto Rp. 146.700 Rajal 07 Oktober ‘14
8. Tyas Sulistyani Rp. 206.400 Rajal 08 Oktober ‘14
9. Figho Alfidho Rp. 102.200 Rajal 08 Oktober ‘14
10. Arfan Maulana Rp. 155.300 Rajal 08 Oktober ‘14
11. Arfan Maulana Rp. 81.100 Rajal 09 Oktober ‘14
12. Adhyaksa Damarjati A Rp. 89.500 Rajal 10 Oktober ‘14
13. Figho Alfidho Rp. 356.000 Rajal 10 Oktober ‘14
14. Figho Alfidho Rp. 49.000 Rajal 11 Oktober ‘14
15. Arfan Maulana Rp. 85.400 Rajal 13 Oktober ‘14
16. Figho Alfidho Rp. 98.350 Rajal 13 Oktober ‘14
Rp. 2.035.500

Total tagihan sebesar Rp 2.035.500 (Dua juta tiga puluh lima ribu lima ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih)

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 12/TAG-KEU/RSPB/XI/2014 Gombong, 03 Nopember ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Amira Revalita Putri Rp. 115.550 rajal 14 Oktober ‘14

2. Adhyaksa Damarjati Rp. 70.950 rajal 17 Oktober ‘14
3. Nathanael Shine Irawan Rp. 139.500 rajal 23 Oktober ‘14
4. Amira Revalita Putri Rp. 135.250 rajal 23 Oktober ‘14
5. Aulia Wening Prameswari Rp. 53.950 rajal 27 Oktober ‘14
6. Susanto Rp. 98.500 rajal 29 Oktober ‘14
7. Ika Mega Ria Rp. 95.750 rajal 29 Oktober ‘14
8. Tri Widji Utami Rp. 122.400 rajal 29 Oktober ‘14
9. Mima Muthammimah Rp. 69.500 rajal 30 Oktober ‘14
Rp. 901.350

Total tagihan sebesar Rp 901.350 (Sembilan ratus satu ribu tiga ratus lima puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih)

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 23/TAG-KEU/RSPB/XI/2014 Gombong, 15 Nopember ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Amiddana Hikmah Rp. 294.000 rajal 31 Oktober ‘14

2. Diyah Habsari Rp. 64.300 rajal 01 Nopember ‘14
3. Lunang Bagyo Pujiraharjo Rp. 103.900 rajal 04 Nopember ‘14
4. Dhoni Widhiyanto Rp. 134.250 rajal 04 Nopember ‘14
5. Tri Maryanti Rp. 105.050 rajal 07 Nopember ‘14
6. Amirudin Rp. 76.850 rajal 10 Nopember ‘14
7. Helmy Ardi Rusdiansyah Rp. 189.900 rajal 10 Nopember ‘14
8. Aulia Wening P(no klaim 37490294) Rp. 105.600 rajal 12 Nopember ‘14
9. Pramarista Rp. 125.000 rajal 12 Nopember ‘14
Rp. 1.198.850

Total tagihan sebesar Rp 1.198.850 (Satu juta seratus sembilan puluh delapan ribu delapan ratus lima
puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih)

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 08 /TAG-KEU/RSPB/XII/2014 Gombong, 03 Desember ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Erika Tara Marsela Rp. 96.300 rajal 16 Nopember ‘14

2. Laily Machdani (no klaim 37558621) Rp. 298.300 rajal 17 Nopember ‘14
3. Dhoni Widiyanto Rp. 158.350 rajal 19 Nopember ‘14
4. Pramarista Rp. 125.000 rajal 19 Nopember ‘14
5. Tyas Sulistyani Rp. 487.500 rajal 19 Nopember ‘14
6. Erika Tara Marsela Rp. 196.850 rajal 20 Nopember ‘14
7. Nathanael Shine Irawan Rp. 152.000 rajal 20 Nopember ‘14
8. Fefi Febrian Indah Sari Rp. 15.400 rajal 24 Nopember ‘14
9. Henricus Prihatama Rp. 82.000 rajal 25 Nopember ‘14
10. Sugeng Riyanto Rp. 447.750 rajal 26 Nopember ‘14
11. Hanamichi Hanum Rp 112.550 rajal 26 Nopember ‘14
Rp. 2.172.000

Total tagihan sebesar Rp 2.172.000 (Dua juta seratus tujuh puluh dua ribu rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih)

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 26 /TAG-KEU/RSPB/XII/2014 Gombong, 15 Desember ‘14

Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Aviva/ Winterthur di RS Palang
Biru Gombong sbb :

1. Henricus Prihatana Rp. 139.350 rajal 01 Desember ‘14

2. Dhoni Widiyanto Rp. 75.800 rajal 03 Desember ‘14
3. Jayanti Rp. 86.500 rajal 04 Desember ‘14
4. Aulia Wening Prameswari Rp. 137.100 rajal 05 Desember ‘14
5. Yeni Rachmawati Rp. 2.233.300 ranap 5 – 6 Desember ‘14
6. Trio Febrianto Rp. 63.900 rajal 08 Desember ‘14
7. Sunarto Rp. 86.900 rajal 08 Desember ‘14
8. Ade Irawan Rp. 86.900 rajal 08 Desember ‘14
9. Aulia Wening Prameswari Rp. 174.150 rajal 10 Desember ‘14
10. Lunang Bagyo Puji R Rp. 489.400 rajal 10 Desember ‘14
11. Aulia Wening Prameswari Rp. 163.200 rajal 11 Desember ‘14
Rp. 3.736.500

Total tagihan sebesar Rp 3.736.500 (Tiga juta tujuh ratus tiga puluh enam ribu lima ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email,
fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih)