JU Medicinska škola „Bihać“

Obrazovanje odraslih

Armin Gudžević
Laboratorijska dijagnostika i liječenje
gljivičnih oboljenja

Nastavni predmet: Mikrobiologija

Predmetni profesor:
Prof. Ibrahim Ćehić
Učenik:
Armin Gudžević
___________________

2019.
Sadržaj:

1. Uvod u laboratorijsku dijagnostiku ....................................................................................................... 3

2. Gljivične infekcije .................................................................................................................................. 4
2.1 Liječnje gljivičnih infekcija – lijekovi u terapiji .................................................................................... 5
2.2 Antigljivični antibiotici......................................................................................................................... 6
Literatura ................................................................................................................................................ 10
 1. Uvod u laboratorijsku dijagnostiku

Medicinska laboratorijska dijagnostika je zdravstvena i naučna oblast vezana za medicinske

laboratorije različitih specijalnosti i profila u zdravstvenim institucijama i institucijama koje
nisu u skupu zdravstva, a povezane su sa medicinskom laboratorijskom dijagnostikom.

Za uspješno liječenje bolesnika neophodna je brza i tačna dijagnostika bolesti. Laboratorijska

dijagnostika ima vrlo značajnu ulogu u konačnom postavljanju dijagnoze, i bez nje je
nezamisliva suvremena medicina. Nalaz pruža usluge iz oblasti biohemije, imunologije,
mikrobiologije i citologije. Glavno polje rada nalaza je oblast mikrobiologije i imunologije.

Laboratorijska dijagnostika gljivičnih bolesti obuhvata konvencionalne metode kao što su

mikroskopski pregled kliničkih uzoraka, kultivacija i identifikacija poraslih gljiva, te novije
metode detekcije gljivičnih antigena i nukleinskih kiselina od kojih se u budućnosti mnogo
očekuje. Za detekciju gljiva mikroskopskim pregledom kliničkih uzoraka najčešće se
primjenjuje bojenje fluorescentnom metodom calcoflour white, bojenje po Gramu i po
Giemsi, a za detekciju P jirovecii i bojenje metenamin-srebrom po Gomoriju (GMS) i
fluorescentna mononuklonska antitijela. Za kultivaciju gljiva najčešće se upotrebljava
Sabouradova hranjiva podloga.

Identifikacija gljiva, odnosno tačno utvrđivanje roda i vrste kojoj uzročnik gljivične bolesti
pripada, važna je jer izravno utječe na prognozu bolesti i donošenje odluke o bolesnikovom
liječenju.

Identifikacija kvasaca do razine roda i vrste uključuje mikroskopski pregled poraslih

kolonija, te utvrđivanje fizioloških i biohemijskih osobina. Konačna identifikacija plijesni se
temelji gotovo isključivo na njihovoj mikroskopskoj morfologiji.

Testovi za detekciju različitih antigena i metabolita gljiva, njihovih nukleinskih kiselina još
se uvijek većinom izvode u referentnim laboratorijima ili u istraživačke svrhe.

3
 2. Gljivične infekcije

Gljivične infekcije, odnosno mikoze, mogu se podijeliti na površinske gljivične infekcije

(infekcije kože, noktiju, kose ili sluzokože) i sistemske gljivične infekcije (infekcije
unutrašnjih organa i sistema).

Kandidijaza, gljivična infekcija izazvana gljivicom iz grupe kvasnica, najčešća je sistemska

mikoza u Velikoj Britaniji. Mnogo teže sistemske mikoze su: kriptokokni meningitis ili
endokarditis, plućna aspergiloza i rinocerebralna mukormikoza. Invazivna plućna
aspergiloza danas je vodeći uzrok smrti bolesnika nakon transplantacije koštane srži.
Kolonizacija pluća bolesnika sa astmom ili cističnom fibrozom sojevima gljivice Aspergillus
može dovesti do sličnog poremećaja koji se naziva alergijska bronhopulmonalna aspergiloza.
Iako svaki čovjek može da podlegne gljivičnoj infekciji, neki ljudi su u većem riziku. Stariji
bolesnici, dijabetičari, trudnice i bolesnici sa opekotinama skloniji su gljivičnim infekcijama,
posebno razvoju kandidijaze.

U drugim dijelovima svijeta najčešće sistemske gljivične infekcije su blastomikoza,

histoplazmoza, kokcidomikoza i parakokcidomikoza; to su najčešće primarne infekcije,
tj.nisu posljedica smanjenog imunog odgovora ili promjene bakterijska flore domaćina.

Površinske gljivične infekcije dijele se na dermatomikoze (dermatomycosis) i kandidijazu

(cadidiasis).

Dermatomikoze su infekcije kože, kose i noktiju i najčešće su izazvane gljivicama familija

Trychophyton, Microsporum i Epidermophyton spp. koje izazivaju različite tipove
“dermatofitoza” ili tinea.

Tinea capitis izaziva infekciju poglavine, Tinea cruris prepona, Tinea pedis stopala (izaziva
atletsko stopalo), a Tinea corporis infekciju kože tijela. Površinska kandidijaza izazvana je
gljivom iz grupe kvasnica koja inficira kožu i sluznice usta.

Lijekovi koji se koriste u terapiji gljivičnih infekcija ću ukratko opisati u daljnem tekstu, a u
tabeli ću prikazati njihovu kliničku upotrebu.

4
2.1 Liječnje gljivičnih infekcija – lijekovi u terapiji

Antimikotici su sredstva za liječenje mikoza tj. oboljenja izazvanih patogenim gljivicama.

Mikoze se dijele na površinske (koža, dlaka, nokti) i duboke ili sistemske (organske).

Amfotericin je prvi antigljivični lijek i otkriven je prije 50 godina. Od tada je otkriveno mnogo
antigljivičnih lijekova, čime se ova grupa lijekova razlikuje od antiprotozoalnih lijekova i
antihelmintika, za koje je posljednjih decenija pronađeni mali broj novih lijekova.

Bolest Lijekovi

Sistemske gljivične infekcije

Sistemska kandidijaza Amfotericin ± flucitozin, flukonazol

Kriptokokoza (meningitis) Amfotericin ± flucitozin, flukonazol,

itrakonazol
Sistemska aspergiloza Itrakonazol, amfotericin

Blastomikoza Itrakonazol, amfotericin

Histoplazmoza Amfotericin ± flucitozin, flukonazol

Kokcidomikoza Flukonazol, itrakonazol, amfotericin

Parakokcidomizoa Flukonazol, itrakonazol, amfotericin

Mukormikoza Amfotericin ± flucitozin

Diseminovana sporotrihoza Amfotericin, itrakonazol

Tabela 1a: Shema primjene antigljivičnih lijekova

5
 Bolest Lijekovi

Površinske gljivične infekcije

Dermatomikoze

Tinea pedis (atletsko stopalo) Lokalno azoli, ili oralno itrakonazol

Kriptokokoza (meningitis) Lokalno azoli, oralno terbinafin ili oralno

itrakonazol
Sistemska aspergiloza Lokalno azoli, oralno terbinafin ili oralno
itrakonazol
Blastomikoza Oralno itrakonazol

Histoplazmoza Oralno ili lokalno terbinafin, lokalno

amorolfin
Kandidijaze

Kože Lokalno azoli, lokalno nistatin

Usta Lokalno azoli ili nistatin, oralno flukonazol

Vagine Lokalno azoli, oralno flukonazol

Hronična mukokutana kandidijaza Flukonazol, ketokonazol

Tabela 1b: Shema primjene antigljivičnih lijekova

2.2 Antigljivični antibiotici

AMFOTERICIN
Amfotericin je makrolidni antibiotik čiju kompleksnu strukturu karakteriše veliki broj
ugljenikovih atoma vezanih u prstenove.

6
Mehanizam djelovanja
Amfotericin se vezuje za ćelijsku membranu čime mijenja permeabilnost i transportne
funkcije membrane. Amfotericin stvara poru u membrani, a hidrofilno jezgro molekula
stvara transmembranski jonski kanal. Jedna od posljedica ovog dejstva amfotericina jeste
gubitak intraceluralnog K+. Amfotericin je efikasan za većinu plijesni i kvasnica.

Nakon oralne primjene amfotericin se slabo resorbuje; oralni način primjene lijeka
preporučje se samo kod gljivičnih infekcijagastrointestinalnog trakta. Ovaj lijek se može
primijeniti i lokalno. Amfotericin se dobro vezuje za proteine plazme i dokazana je visoka
koncentracija ovog lijeka u zapaljenskim eksudatima. Amfotericin u normalnim okolnostima
slabo prolazi krvno-moždanu barijeru, dok je prolazak lijeka olakšan kod zapaljenja
moždanih ovojnica. Eliminiše se veoma sporo preko bubrega i tragovi amfotericina se mogu
naći u urinu i 2 mjeseca po prestanku primjene lijeka.

Neželjena dejstva
Nefrotoksičnost je najčešće i najteže neželjeno dejstvo primjene amfotericina. Određeni
stepen oštećenja bubrežne funkcije dešava se kod 80% liječenih amfotericinom; iako se
funkcija oporavlja nakon prekida liječenja, neke promjene u glomerularnoj funkciji mogu
ostati trajno. Hipokalijemija se javlja kod 25% bolesnika i neophodna je nadoknada kalijuma
preparatima kalijum-hlorida. Ostala neželjena dejstva su: poremećena funkcija jetra,
trombocitopenija i anafilaktička preosjetljivost. Nakon injekcije, česta je pojava drhtavice,
povišene temperature, zujanje u ušima i glavobolja.

Nistatin
Nistatin je polienski makrolidni antibiotik strukturno veoma sličan amfotericinu sa istim
mehanizmom dejstva. Ne resorbuje se preko kože i sluzokoža. Koristi se za gljivične infekcije.

Grizeofulvin
Grizeofulvin je usko spektralni antigljivični lijek. Usporava razmožavanje gljivica, pošto
vezivanjem za mikroturbule sprečava mitozu. Koristi se za liječenje dermatofitnih infekcija
kože ili noktiju i uspješnost liječenje važno je da se lijek koristi dugo. Grizeofluvin se
primjenjuje oralno i slabo se rastvara u vodi.

Sintetski antogljivicni lijekovi

Azoli
Azoli su sintetski antigljivični lijekovi sa širokim spektrom dejstva. Najvažniji lijekovi iz ove
grupe su: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, mokonazol i ekonazol.

7
Ketokonazol

Ketokonazol se može primijeniti oralno sa ciljem liječenja sistematskih gljivičnih infekcija.

Efikasan je u liječenju nekoliko vrsta mikoza. Međutim on je vrlo toksičan i česti su relapsi
bolesti po prestanku uzimanja lijeka. Dobro se resorbuje iz digestivnog trakta i dobro
distributira u tkiva i tkivne tečnosti. Izlučuje se u žuči u urinu.

Glavno neželjeno desjstvo je hepatotoksničnost, koja se javlja rijeto ali može da bude fatalna.
Ostala neželjena dejstva su gastrointestinalne tegobe i svrab.

Flukonazol

Može se primijeniti oralno ili intravenski Postiže velike koncentracije u očnoj vodici i može
bili lijek izbora kod većeg broja gljivičnih menangitisa. U urinu se izluči 95% nepromjenjenog
lijeka, dok se 10% izlučuje fecesom.

Neželjena dejstva su blaga, a najčešće mučnina, glavabolja i bol u stomaku. Hepatitis, mada
rijetko, može da se javi kod primjene u terapijskim dozama.

Mikonazol

Primjenjuje se oralno za infekcije gastrointestinalnog trakta. Doza se mora ponavljati svakih

8 sati. Inaktivira se u jetri i može se primijeniti lokalno.

Neželjena dejstva su relativno rijetka i bolesnici se žale na gastrointestinalne tegobe, svrab,

krvne poremećaje i hiponatrijemiju. Čest je razvoj poremećaja srčanog ritma i groznice.

Drugi azoli: Klorimazol, ekonazol, tiokonazol i sulkonazol su azolni antigljivični lijekovi

koji se koriste isključivo lokano. Koriste se u liječenju velikog broja mikoza, uključujući i
kandidijazu.

Flucitozin
Flucitozin je sintetski antigljivični lijek koji se primjenjuje oralno i efikasan je u terapiji
velikog broja sistemskih mikoza, uglavnom onih izazvanih gljivama iz grupe kvasnica.
Ukoliko se primjeni samo flucitozin, moguć je razvoj rezistencije pa se kod teških infekcija,
npr. Kriptokoknog meningitisa, obično kombinuje sa amfotericinom.

Flucitozin se primjenjuje putem intravenske infuzije, ali se može dati i oralno. Dobro se
distribuira u tjelesne tečnosti. Oko 90% lijeka izlučuje se urinom u nepromjenjenom obliku.
Poluživot u plazmi je 3-5 sati. Neželjena dejstva su rijetka. Uracil ublažava toksična dejstva
lijeka na koštanu srž, a ne utječe na desjtvo lijeka.

Veliki broj gljivica je rezistentan na postojeće antigljivične lijekove. Srećom, rezistencija se

ne prenosi između gljivica što olakšava izbor lijeka kod bolesnika zaraženih rezistentnim

8
slojevima. Dodatni problem predstavljaju novi slojevi saprofitnih gljivica koje su razvile
patogenost. Učestalost gljivičnih infekcija raste i traže se bolji, novi antigljivični lijekovi.
Ohrabrujuće je da se trenutno ispituju novi lijekovi sa drugačijim mehanizmom dejstva od
postojećih.

Razvoj lijekova koji djeluju na integritet ćelijskog zida gljivica također je važan predmet
istraživanja. Pradimicin i njemu slični lijekovi ispoljavaju antigljivično dejstvo vezivanjem
na manozide, važne sastojke ćelijskog zida gljivica. Sinteza gljivičnih proteina može da bude
važan cilj dejstva antigljivičnih lijekova, s obzirom na to da proteini gljivica imaju elongacioni
faktor koji nedostaje u humanoj ćeliji.

Sordarin je efikasan protiv kvasca, dejstvo ostvaruje inhibicijom gljivičnog elongacionog

faktora 2, neophodnog za sintezu gljivičnih proteina.

Mogućnost razvoja antigljivične vakcine prvi put je razmatrana 1960-tih. Gljivice su nekoliko
puta složenije od bakterija ili virusa, za koje su dostupne vakcine. I pored nekih rezultata
pojedinih studija nad životinjama, za sada ne postoji efikasna antigljivična vakcina
upotrebljiva u kliničkoj praksi.

Budući da su gljivične infekcije kože višestruko češće od sustavnih mikoza, trebalo bi

poraditi na njihovoj prevenciji. Održavanje kože suhom i čistom te dobra higijena ključ je
prevencije kožnih infekcija. Osim toga, zbog zarazne prirode tih bolesti važno je nakon
svakog duljeg kontakta bilo s ljudima bilo sa životinjama temeljito oprati ruke. Redovito
mijenjanje čarapa i donjeg rublja, izbjegavanje uske odjeće i obuće za vrijeme vrućih ljetnih
mjeseci, kao i pažljivi pregled noktiju samo su još neke mjere kako bi uspješno proveli zadaću
sprječavanja gljivičnih infekcija. A ako se infekcija i javi, to nije nešto čega bi se trebali sramiti
- uz adekvatnu terapiju problem će biti puno manji.

9
Literatura

Knjige:

1. Farmakologija – Peto izdanje (H. P. Rang, M. M. Dale)

2. Opšta i specjalna farmakologija sa toksikologijom (Seid Huković, Dubravka Potkonjak, Irfan Zulić)

Internet:

3. Medicinska laboratorijska dijagnostika: https://ozs.unist.hr/studijski-programi/preddiplomski-

programi/med-lab-dijagnostika
4. Laboratorijska dijagnostika gljivičnih oboljenja: https://www.bib.irb.hr/660294

10