TP2: Construcción de la clínica psiquiátrica II: El surgimiento de la psicopatología como

ciencia. El caso de la esquizofrenia.

 Tercer paradigma: grandes estructuras psicopatológicas.

Lanteri-Laura delimita este paradigma en el periodo de entre-guerra, particularmente después
de los años 30 de Francia. Este tercer paradigma de la psiquiatría moderna entiende por
“grandes estructuras” la oposición entre neurosis y psicosis con sus subdivisiones internas.
Esta oposición resulta por un lado, de la influencia del psicoanálisis a partir del modo
especifico en que Freud había delimitado su clínica, pero también de la repercusión de
determinadas teorías psicológicas de principio de siglo así como de los cambios que se habían
operado en el campo de la neurología concernientes al funcionamiento del cerebro y del
sistema nervioso central. Es necesario destacar asimismo la influencia del pensamiento
fenomenológico en la psiquiatría ya que logra renovar el significado del término
“psicopatología” (Jaspers).

Los autores de este paradigma entienden a la Psicopatología como disciplina que franquea las
preocupaciones de la semiología y la asistencia, emplea con respecto a la psiquiatría clínica un
metalenguaje que da cuenta de ella como no podría hacerlo ella misma. Es decir, es una
disciplina diferenciada aunque complementaria de la semiología psiquiátrica.

Por otro lado, critican la idea de personalidad como cúmulo de facultades e inauguran la
noción de estructura, entendiéndola como un conjunto organizado y no como una mera suma
de facultades. Esta concepción se desprende de la Psicología de la forma y de aportes de las
teorías globalistas de la neurología, que se distanciaban de las teorías localizacionistas y de la
Psicología experimental de Wundt. Afirmaban que el cerebro funciona como una estructura,
como totalidad articulada, en la que los efectos de una lesión repercuten en la globalidad de su
funcionamiento; por lo tanto hay un decline de las localizaciones cerebrales.

Este periodo, tuvo pregnancia especialmente en Francia.

Bleuler: precursor del 3er paradigma.

Frente a la noción clásica de Kraepelin sobre la entidad clínico-evolutiva apareció un grupo

dentro del que se encontraba Bleuler, que atacaba tanto al criterio clínico-evolutivo como a la
perspectiva etiológica para resaltar el costado dinámico de la enfermedad mental y privilegiar
la vertiente psicopatológica como criterio diagnostico.

Esta nueva perspectiva es denominada “psicodinamismo” que contrae una nueva manera de
entender el concepto mismo de psicopatología en la que se combinan perspectivas
asociacionistas y dinámicas. Estas últimas vinculadas a una especial utilización del psicoanálisis.
Bleuler pertenecía a la escuela de Zúrich, junto con Jung, y traen al campo de la psiquiatría las
ideas de Freud de una manera muy particular, extrapolando sus conceptos para explicar la
sintomatología de la paranoia y de la esquizofrenia. Si bien hacen una traspolación deformada
y un uso “sui generis” la entrada del psicoanálisis en el campo de la psiquiatría produce una
ruptura en la manera de pensar las causas de la patología mental; hace que se desmorone el
edifico psiquiátrico construido sobre la base de las ideas del paralelismo psicofísico.

Si bien Bleuler sigue pensando que la causa ultima esta en lo orgánico, comienza a considerar
factores psicógenos los cuales tienen una relación con el funcionamiento psíquico y nada
tienen que ver con la causa orgánica. Por lo tanto, se comienza a hablar de síntomas psíquicos
con causas psíquicas, no orgánicas; dando importancia a un valor diferenciado en la
presentación clínica, en la medida en que se considera de fundamental importancia distinguir
los síntomas directamente relacionados con procesos mórbidos o la incidencia de la
constitución como condicionante de aquellas reacciones del enfermo ante situaciones que
resultan intolerables.

La paranoia de Kraepelin suscitó un gran debate que llevo a críticas y redefiniciones en torno a
las causas y su evolución.

 CAUSAS: el delirio de querulancia que surge de un perjuicio real se vuelve polémico

por el postulado de las causas internas en la lógica de Kraepelin. A partir de las críticas
recibidas, Kraepelin extrae del campo de la paranoia a dicho delirio y éste pasa a ser
parte de las enfermedades psicógenas, que tienen una predisposición que determina
la forma pero también hay un factor vivencial reactivo que hace que detone tal
predisposición.
 EVOLUCION: le critican que no todos los delirios paranoicos son inquebrantables o
incurables, hay oscilaciones en su curso. Gaut plantea paranoia abortivas o benignas.

Bleuler lee a la demencia precoz de Kraepelin a partir de la extrapolación parcial de los

conceptos freudianos considerando solo los afectivos, dejando de lado la sexualidad como
causa y plantea 3 críticas principales:

1- Critica a la concepción misma de demencia precoz, ya que para Bleuler no siempre se trata
de demencia (deterioro) y cuando lo hay, no siempre es precoz.
2- Categoría aplicada a todos los caso, es decir, incluía pacientes que no eran dementes ni
habían tenido un deterioro temprano.
3- Nombre del cuadro clínico: nombra sólo a la enfermedad y no al enfermo, no se puede un
adjetivo. Básicamente critica cuestiones vinculadas a la nominación de la enfermedad: no
siempre se trata de demencia y no siempre es precoz.
Rebautiza el cuadro clínico con un neologismo: ESQUIZOFRENIA, que etimológicamente
significa escisión de la inteligencia. Considera que la disociación de las funciones psíquicas
es lo que mejor caracteriza al cuadro. La esquizofrenia desplazo al término demencia
precoz en las nosografías actuales y es así que prevalece y se sostiene en el tiempo.
4- Pese a las críticas, Bleuler retoma la división de síntomas fundamentales y accesorios
realizada en el plano de la clínica por Kraepelin.

Define a la esquizofrenia como “un grupo de psicosis de curso a veces crónico, a veces
marcado por ataques intermitentes, que puede detenerse, retroceder pero que nunca permite
un “restitutio al integrum” de la personalidad, es decir, nunca se vuelve al estado anterior una
vez que se produjo el proceso esquizofrénico”.

Desde el punto de vista clínico, Bleuler utiliza un criterio psicopatológico descriptivo

basado en el asociacionismo, esto le sirve para organizar el cuadro de la esquizofrenia. Se deja
de lado el criterio clínico- evolutivo y lo diacrónico, para pasar a una perspectiva sincrónica.
Conserva la división kraepeliniana de los síntomas entre fundamentales y accesorios que le
permitirá hacer el diagnostico, aunque introduce unas variaciones en ellos.

Síntomas fundamentales para el diagnostico:

 Parte de los trastornos de asociación: las asociaciones que organizan el pensamiento
pierden su continuidad, los hilos asociativos se rompen y el pensamiento se vuelve
ilógico y extravagante. Involucra diferentes graduaciones que van desde la
incoherencia y la confusión a asociaciones por deslizamiento metonímico.
Comprenden tanto el fenómeno de la intercepción del pensamiento como el de la
obstrucción.

 Trastorno de afectividad: (similar a Kraepelin) implica deterioro emocional,

indiferencia afectiva, extinción de los afectos y discordancia entre la expresión del
afecto y la situación.

 Ambivalencia: dotar a los diversos actos psíquicos de valores contradictorios (positivos

y negativos). Se encuentra a nivel de las 3 esferas.

 Autismo: no es la mera indiferencia, sino el predominio del mundo interior por sobre
el exterior. Hay una predominancia de los afectos ya que el enfermo se encierra en sus
anhelos, temores y les da consistencia de realidad, no puede disociar realidad y
fantasía.

Síntomas accesorios para el diagnostico:

 Ideas delirantes.
 Tendencia a las alucinaciones.
 Variaciones del humor.
 Cortejo de síntomas físicos: perturbaciones hormonales o secretoras; si bien es el
menos importante para el diagnostico, le permite presumir una causa de índole
orgánica.

Bleuler considera que la memoria, la orientación, inteligencia y percepción están conservadas.

Desde el punto de vista causal, Bleuler introduce la división entre síntomas primarios y
secundarios que intenta dar respuesta al interrogante planteado en relación a la causa de la
esquizofrenia. La verdadera novedad que introduce Bleuler se encuentra en el plano de la
explicación causal, es decir, la teoría de los síntomas.
Síntomas primarios para a causa: conjunto de síntomas que son efecto directo de una causa
orgánica, si bien no se sabe exactamente cual, Bleuler la supone. Las manifestaciones que
paradójicamente no son las más importante para el diagnostico (síntomas accesorios) son la
mayor parte de los síntomas primarios desde el punto de vista de la causa.

Hay solo un síntoma que es fundamental para el diagnostico y primario para la causa:
perturbación primaria generadora. Ésta consta de un relajamiento de las asociaciones, un
déficit en la capacidad de asociar que encuentra una causa orgánica. Esta “SPALTUNG” o
división es este trastorno que está en la base de la distribución de los síntomas en una
perspectiva clínica.
Una vez que esto se produce, la psique por una causa orgánica se vuelve incapaz de organizar,
jerarquizar y subordinar las ideas, así entra en juego otro orden causal, una patogenia distinta
de la organica que le permite a Bleuler explicar la sintomatología secundaria.

El criterio psicopatológico dinamico, basado en la teoría freudiana que le va a permitir explicar

la sintomatología secundaria apela a estos conceptos:
o Mecanismos de condensación, desplazamiento y represión.
o Complejo emocional: como conjunto de representación, recuerdos y afectos, que en
su totalidad tienen la fuerza para incidir en los pensamientos y conductas del sujeto.

Por ejemplo: obstrucción del pensamiento- represión.

Autismo- complejos afectivos.

Los síntomas secundarios se manifiestan solo cuando el sujeto reacciona ante lo que lo afecta
o refieren a aquellos que se derivan indirectamente de la causa orgánica. Es decir, tienen una
patogenia psicógena. Constituyen una sintomatología reactiva que incluye a los síntomas
fundamentales para el diagnóstico.

El concepto de reacción da cuenta de una patogenia psicógena. Si la psique tiene que

reaccionar, la esquizofrenia puede existir sin síntomas fundamentales que permitan hacer el
diagnostico, es decir latente. Los esquizofrénicos latentes no son un grupo separado sino que
esta esquizofrenia latente esta a la base de de cualquier tipo de esquizofrenia. Pero Bleuler
sostiene que en esta forma podemos ver en germen a todos los síntomas y a todas las
combinaciones de síntomas.

Postula así que los síntomas de la esquizofrenia son de causa mixta, tanto orgánicos como
mixtos, y que también en la psique puede haber reacción tanto a cuestión internas y/o
externas. Bleuler defiende que la esquizofrenia es una afección fisiógena, de base orgánica,
pero posee no obstante tal superestructura psicógena, que la gran mayoría de los síntomas
manifiestos de esta afección conciernen a factores y mecanismos psicológicos.

Desde el punto de vista clasificatorio, Bleuler conserva los tres tipos presentes en la
demencia precoz de Kraepelin como agrupaciones estadísticamente frecuentes pero introduce
una 4ta categoría: esquizofrenia simple, en la que incluye a todos aquellos con rasgos de
excentricidad, esto es vagabundos, borrachos, ambulantes, esposa insoportable.
Consecuencias de sus desarrollos:

En el plano de la clínica se produjo un sobre-diagnostico, hay una extensión abusiva de la

categoría que comienza a proliferar, “todo va a parar a la esquizofrenia”.

En el plano de las causas, el término las esquizofrenias remite a la pluralidad relacionada con la
variedad de causas en juego, tanto orgánica como psíquica. Esto produce una ruptura parcial
con el paralelismo Psico-físico, ya que admite una causa ultima orgánica pero introduce el
orden psicógeno. Esto es lo que Henry Ey llama “hiato clínico etiológico”, es decir, una corte,
separación entre el plano de la clínica y el de la causa. La causa orgánica ya no produce efectos
psicológicos directos, no hay una causalidad lineal ya que en el medio empiezan a ponerse en
juego factores vivenciales (reacción). Al ser la causalidad indirecta, allí entra en juego toda la
teorización freudiana, que sirve para llenar ese agujero.