No : …………..

Pas Photo

Terbaru

3x4
FORMULIR KEIKUTSERTAAN
PELATIHAN BAHASA JEPANG
( UNTUK PARA LULUSAN D3 atau S1/KEPERAWATAN )
Perhatian :
a. Peserta masing-masing mengisi formulir ini dengan lengkap dan dengan sebenar-benarnya.
b. Apabila keterangan yang diberikan di bawah ini tidak sesuai dengan kenyataan, maka aplikasi akan
dibatalkan.
c. Formulir yang sudah diisi dengan lengkap dan benar harap dikirimkan melalui email Yayasan BIMA.
d. (Formulir diketik dalam bentuk file word tanpa tanda tangan) < alamat email Yayasan BIMA :
binamandiriasean@gmail.com >
e. Formulir yang telah diprint dan ditandatangani harap diserahkan beserta dokumen persyaratan yang
lainnya pada saat seleksi

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : _________________________________________________________
Nama Panggilan : _________________________________________________________
Tempat dan tanggal lahir : _________________________________________________________
(Pada tgl.1 Juni 2019 harus sudah berumur 21 bagi calon CW dan 23 bagi calon perawat)

Alamat (Sesuai KTP ) : _________________________________________________________

_________________________________________________________
Alamat korespondensi : _________________________________________________________
______________________________________ Kode Pos __________
Telepon : _________________________ Handphone:______________________
E-mail : _________________________________________________________
Agama : _________________________________________________________
Warga Negara/suku bangsa : _____________________________/__________________________
K.T.P : No : _____________________________________________________
Tgl berlaku : _____________________ s/d ______________________
Kelurahan / Desa:________________ Kecamatan: ________________
Kab/Kota:____________________ Propinsi:_____________________
S.I.M. Jenis _____ : No : _____________________________________________________
Tgl berlaku : _____________________ s/d ______________________
Dikeluarkan oleh : _________________________________________________________

LKP Bina Mandiri Asean (LKP BIMA)

 B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN (pilih yang sesuai, beri tanda check “√” pada kotak )
1. Status Pernikahan :  Lajang
 Bertunangan sejak tanggal _______________________________
 Menikah sejak tanggal __________________________________
 Bercerai sejak tanggal __________________________________

2. Susunan Keluarga (istri/suami dan anak-anak) :

NAMA L/P TEMPAT
PENDIDIKAN PEKERJAAN
TGL.LAHIR
ISTRI/SUAMI
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3

Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

3. Rumah/tempat tinggal : ( Beri tanda check “√” pada kotak ).

 Rumah pribadi.  Rumah orang tua/mertua.
 Lainnya…………………………………………

4. Susunan Keluarga (ayah, ibu dan saudara sekandung, termasuk saudara)

NAMA L/P TEMPAT/TGL PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR
AYAH
IBU
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
ANAK 4
ANAK 5
ANAK 6
ANAK 7
ANAK 8
ANAK 9
ANAK 10
Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

Alamat orang tua/wali : ______________________________________________________________

______________________________________________________________
Telepon : _________________________ Handphone : __________________________

LKP Bina Mandiri Asean (LKP BIMA)

 5. Referensi
Sebutkan orang yang dapat kami hubungi untuk mendapatkan keterangan atau referensi mengenai
saudara ( Selain orang tua dan saudara kandung anda)

NO NAMA PEKERJAAN & ALAMAT/TELP HUBUNGAN

JABATAN DGN.SDR

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1.Pendidikan formal (Jelaskan pada kolom keterangan apakah memperoleh ijazah atau tidak)

NAMA SEKOLAH JURUSAN TEMPAT TAHUN KET

SD s/d

SMP s/d

SLTA s/d

s/d

PERGURUAN
TINGGI

Sebutkan prestasi saudara selama di sekolah :

2.Pendidikan non formal

KURSUS/TRAINING YANG DARI SAMPAI
NO TEMPAT KETERANGAN
PERNAH DIIKUTI TAHUN

3
4

3. Pengalaman belajar Bahasa Jepang (SMA, Kursus non formal dll.)

NO TEMPAT DARI SAMPAI NAMA BUKU TEKS KETERANGAN
TAHUN (s/d Bab berapa ) (kemampuan membaca,
(frekuensi) menulis )

D. RIWAYAT PEKERJAAN
LKP Bina Mandiri Asean (LKP BIMA)
 Pengalaman kerja (selain peraktik)
NO DARI SAMPAI NAMA KETERANGAN KERJA
TAHUN/BULAN PERUSAHAAN/RS TUGAS /PURAN DAN PENGALAMAN

E. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN

1. a. Tinggi badan __________ Cm
b. Berat badan __________ Kg

2. Tanda sejak lahir  Tidak ada  Ada , Jika ada sebutan :

3. Pernahkah saudara menderita sakit yang lama sembuh / menahun ?

 Tidak pernah  Pernah, jika ada sebutkan :
NO NAMA PENYAKIT …S/D…. AKIBATNYA

4. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap / sering mengganggu saudara ? (sebutkan)
__________________________________________________________________________
5. Apakah saudara memiliki alergi ? Tidak,  Ya_______________________________
6. Apakah saudara merokok?  Tidak,  Ya ( Jumlah______ batang / hari )
7. Apakah ada keluarga saudara yang sering mendapat gangguan kesehatan ?
 Tidak ada  Ada, jika ada sebutkan :

NO HUBUNGAN KELUARGA PENYAKIT

F. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Jawab dengan jelas, jika ruang yang disediakan untuk menjawab kurang, saudara dapat menjawab di
halaman sebaliknya.

1. Apa kegiatan sehari-hari saudara selama satu tahun terakhir ini (selain kuliah)?

………………………………………………………………………………………………………

LKP Bina Mandiri Asean (LKP BIMA)

2. Bagaimana saudara mengisi waktu luang selama ini ? (hobi dll.)

………………………………………………………………………………………………………
3. Sebutkan kelebihan (strong point) yang terdapat pada diri saudara:

………………………………………………………………………………………………………
4. Sebutkan kekurangan (weak point) yang terdapat pada diri saudara :

………………………………………………………………………………………………………
5. .Sebutkan keunggulan saudara (seperti pintar tari Bali , pintar masak dll)

……………………………………………………………………………………………
6. Kenapa anda memilih jurusan keperawatan?

…………………………………………………………………………………………………
7. Apa cita-cita saudara (yang terukur/konkrit) ?

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. Sebutkan alasan saudara ingin mengikuti Pelatihan LKP BIMA?
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
9. Apa yang anda ketahui tentang Negara Jepang?
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
10. Apa yang anda ketahui tentang profesi careworker atau perawat di Jeapng?
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
11. Jelaskan motivasi anda ke Jepang?
……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
12. Berapa lama ingin bekerja di Jepang melalui program pemerintah (IJ-EPA) ?
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
13. Apakah anda bisa menyesuaikan diri dengan lingkungan baru? ( pola hidup, mesim,cara kerja,
agama dll.)

………………………………………………………………………………………………………
14. Bagaimana anda menyikapi keterbatasan melaksanakan ibadah? (solat jumat dsb.)
………………………………………………………………………………………………………

LKP Bina Mandiri Asean (LKP BIMA)

16. LAIN-LAIN ( Beri tanda check “√” di kolom . )

a. Bersedia di-DO (Drop Out) bila kemampuan bahasa Jepang saudara atau sikap saudara selama
mengikuti pelatihan Bahasa Jepang dianggap tidak memenuhi kualifikasi yang kami tetapkan.
Ya, Tidak
b. Apakah saudara bersedia untuk mengikuti pelatihan Bahasa Jepang LKP BIMA selama 10
bulan? (pada prinsipnya tidak diperbolehkan pulang tanpa izin.)
Ya, Tidak
c. Apakah saudara mengerti dan memahami program beasiswa yang diselenggarakan oleh
Yayasan BIMA ?
Ya, Tidak

Demikian aplikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata ditemukan hal-hal yang
bertentangan, maka aplikasi ini akan dibatalkan.

………………, ……..……………….2018

( ……………………………………………. )
Tandatangan & nama jelas
CATATAN !
Aplikasi ini harus dilengkapi dengan :

CHECK
NO DOKUMEN JUMLAH LIST
“√”
1 Formulir pendaftaran (telah diprint dan dilengkapi dengan pas foto dan tandatangan) 1 lembar

2 Fotocopy KTP 1 lembar

Surat Ijin Asli dari Orang Tua/Wali/Suami/Istri yang menyatakan bahwa saudara
sudah mendapatkan izin untuk mengikuti pelatihan Bahasa Jepang LKP BIMA dan
3 bekerja di Jepang 1 lembar

(Mohon melihat Contoh)

Fotocopy ijazah pendidikan terakhir, D3/D4/S1 Keperawatan

4 1 lembar
(Jika sudah ada)

Fotocopy transkrip nilai

5 (Jika sudah ada. Jika belum ada, mohon diserahkan fotokopi KHS dari 1 lembar
semester 1 sampai semester terakhir)

Catatan : Disusun berurutan dari no 1 s.d 5 masukan dalam amplop coklat tertutup. Mohon diserahkan ke
Yayasan BIMA pada saat seleksi.

LKP Bina Mandiri Asean (LKP BIMA)