Antipsicóticos en Atención Primaria

José Sanfélix Genovés* Raquel Benavent Campos** Hilario Benlloch Nieto***

*Médico de familia. Centro de Salud “Nazaret”. Valencia **Residente 3er año Medicina Familiar y
Comunitaria. Centro de Salud “Nazaret”. Valencia ***Médico de familia. Servicio de Urgencias
Hospital Clínico Universitario. Valencia

Introducción

La utilización de agentes psicoactivos, ha sido desde siempre una práctica común del ser humano
y se ha venido utilizando, en general, para modificar la conducta con dos fines: para aliviar
trastornos mentales o, con fines religiosos, lúdicos etc. A partir de la mitad del decenio de 1950, a
raíz de la síntesis de la clorpromazina por Charpentier, se marca el punto de partida de la
psicofarmacología moderna, se establece la eficacia clínica de muchos de estos agentes,
surgiendo una etapa revolucionaria en la terapéutica psiquiátrica que se prolongó durante más de
un decenio y que ha venido experimentado una innovación sostenida hasta la actualidad. Los
antipsicóticos, más conocidos como neurolépticos y mal llamados tranquilizantes mayores, son un
grupo heterogéneo de fármacos con la capacidad de sedar, tranquilizar y atenuar la conducta
agresiva y que, manteniendo intactas las funciones intelectuales superiores, mejoran la agitación,
el pensamiento y la conducta extraña del paciente psicótico. Al mismo tiempo, y
lamentablemente, estos fármacos reducen la iniciativa y el interés por el ambiente, y disminuyen
las manifestaciones de emociones y afecto. El termino neuroléptico se acuñó para diferenciar los
efectos de la clorpromazina y la reserpina con relación a otros depresores del SNC, estableciendo
como síndrome neuroléptico la supresión de los movimientos espontáneos y de las conductas
complejas en pacientes psiquiátricos, a la vez que conservan intactos los reflejos raquídeos y las
conductas nociceptivas de evitación no condicionadas. Los antipsicóticos pese a la
heterogeneidad de su naturaleza química poseen un mecanismo de acción común bloqueando
los receptores D2 dopaminérgicos cerebrales e inactivando la neurotransmisión de dopamina en
la porción anterior del encéfalo. Algunos antipsicóticos, sobretodo, los más recientes, también
interactúan con los receptores 5-HT2 serotoninérgicos y a-adrenérgicos, lo que le confieren
algunas características diferenciales de los antipsicóticos clásicos. Si bien, los antipsicóticos son,
en general, prescritos por primera vez por los psiquiatras, sus especiales características en
relación a su uso crónico, cumplimiento terapéutico, efectos adversos e interacciones, confieren al
médico de familia un papel relevante en el manejo adecuado de este tipo de fármacos.

Clasificación

La acción antipsicótica y los efectos secundarios extrapiramidales han sido clásicamente

(típicamente) relacionados con el bloqueo de los receptores D2 dopaminérgicos de los
neurolépticos. Al aparecer nuevos fármacos antipsicóticos con características propias, entre ellas
los pocos efectos extrapiramidales, se les ha agrupado bajo la denominación de antipsicóticos
atípicos. Sería un error incluir en los atípicos, clásicos antipsicóticos sin efectos extrapiramidales
como las ortopramidas, por tanto, y de acuerdo a la clasificación que hace el Consejo Oficial del
Colegio de Farmacéuticos, entenderemos como antipsicótico atípico aquel que bloquea
simultáneamente otros receptores además de los dopaminérgicos D2, como son los
serotoninérgicos 5HT2, muscarínicos, a-adrenérgicos, H1 de la histamina , etc., y de los que cabe
esperar:

Efectos extrapiramidales mínimos o nulos

Acción sobre los síntomas positivos (como los típicos) y negativos de la esquizofrenia*.

Ser eficaces en cuadros esquizofrénicos refractarios a antipsicóticos típicos

Además de esta clasificación en antipsicóticos típicos y atípicos, existen otras, atendiendo a su
estructura química y /o a su potencia. Clasificaciones de escaso valor clínico, ya que, debido a la
gran variabilidad individual en la respuesta a los antipsicóticos típicos, el criterio de elección del
fármaco se debe basar fundamentalmente en la familiaridad del médico prescriptor con el
antipsicótico y el antecedente de buena respuesta del paciente o familiares a un antipsicótico
determinado, ajustando posteriormente la dosis en función de la respuesta clínica y de la
intensidad de los efectos extrapiramidales. Los antipsicóticos atípicos deberían sólo utilizarse ante
el fracaso de al menos dos antipsicóticos típicos, bien por falta de respuesta clínica o por la
aparición de efectos extrapiramidales severos, los más conocidos son: la clozapina, la olanzapina
y la risperidona. El principal problema de la clozapina es que puede producir neutropenia o
agranulocitosis (1%) y que requiere, por tanto, un seguimiento especial. La risperidona no parece
producir agranulocitosis y con la olanzapina solo se ha observado algún caso de leucopenia. No
obstante, hay poca experiencia clínica y no es posible hacer comparaciones fiables entre ellos.
Con los antipsicóticos típicos, hay más experiencia, sus principales efectos, así como los de los
atípicos, viene reflejados en la tabla 1.
Efectos adversos

Los antipsicóticos son agentes con un alto índice terapéutico, y, por tanto, su uso puede
considerarse muy seguro, aunque no están exentos de numerosos efectos adversos que suelen
deberse a sus múltiples acciones farmacológicas (SNC, aparato.cardiovascular, SNA, funciones
endocrinas). Estos efectos han sido parcialmente reflejados en la tabla 1 y ahora pasamos a
revisarlos más detalladamente.

Síndromes neurológicos (tabla 2)

Son particularmente relevantes durante el tratamiento con agentes de alta potencia. El no

prevenir los síndromes neurológicos nos va a complicar enormemente el empleo de estos
fármacos.
Efectos anticolinérgicos

Se producen tanto por el uso de los propios neurolépticos como por los anticolinérgicos asociados
para evitar los efectos extrapiramidales. En la tabla 1 aparece reflejada su frecuencia de
aparición. Los más importantes son disminución de salivación, sudoración, secreciones
bronquiales y motilidad intestinal, alteraciones de la micción, midriasis y alteraciones de la
acomodación, trastornos de la concentración, atención y memoria.

Hipotension Ortostática
 Producida por bloqueo a1-adrenérgico. Está contraindicada la adrenalina para tratar los casos
graves de hipotensión arterial porque es agonista a y b, y en presencia de bloqueo a sólo se
manifestaría el efecto b, agravándose la hipotensión.

Discrasias sanguíneas

Puede aparecer leucocitosis, leucopenia, eosinofilia y, en los casos más graves, agranulocitosis,
en particular, cuando se administra clozapina y, menos a menudo, con las fenotiacinas de baja
potencia.

Reacciones cutáneas

Son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad a las fenotiacinas entre la 1ª y 8ª semanas de

tratamiento, que desaparecen al suspenderlo y pueden no reaparecer con la reintroducción.
También aparecen reacciones de fotosensibilidad que semejan quemaduras solares graves. En
tratamientos crónicos con fenotiacinas de escasa potencia a altas dosis se induce pigmentación
gris azulada.

Reacciones oculares

En tratamientos prolongados con clorpromazina, se observa con frecuencia queratopatía epitelial

y opacidades en la córnea y cristalino, que tienden a desaparecer con lentitud tras la interrupción
del fármaco. Con dosis de tioridazina superiores a 1000mg/día se han informado casos de
retinopatía pigmentaria.

Ictericia

Es una manifestación de hipersensibilidad descrita fundamentalmente con la clorpromazina y

producida por una infiltración eosinófila del hígado, pudiendo existir fenómeno de
desensibilización con la utilización repetida, y pudiendo no reaparecer, en caso de reintroducción
del fármaco.

Efectos cardíacos

Pueden aparecer alteraciones electrocardiográficas del intervalo QT y de la onda T, siendo la

Tioridazina el agente más cardiotóxico. Se han informado casos de arritmia y muerte súbita en
tratamientos antipsicóticos.

Efectos endocrinos

Con el uso de fenotiacinas, ortopramidas y pimozida puede aparecer hiperprolactinemia,

manifestada como ginecomastia, galactorrea, amenorrea, aumento ponderal, disminución de la
líbido o impotencia. Además la Tioridazina puede producir priapismo y eyaculación retrógrada
dolorosa.

Interacciones

Antipsicóticos típicos

FARMACOS INTERACTUANTES EFECTOS ADVERSOS

Ortopramidas Depresores del S.N.C. Potencia la acción sedante
(sulpiride) Sales de litio Se potencia la toxicidad de ambos
 Sucralfato y antiácidos con Disminuye su absorción oral
aluminio magnesio
Fenotiacinas Alcohol Se puede potenciar la toxicidad de ambos
Antiácidos Disminuyen su absorción
Anticolinérgicos Disminuyen el efecto de las fenotiacínas
Antidepresivos (ISRS) Pueden potenciar la toxicidad de los antipsicóticos
Antidepresivos tricíclicos Pueden potenciar la acción y la toxicidad de los
antidepresivos tricíclicos
Antidiabéticos orales Disminuyen la acción de los ADO
Barbitúricos Disminución del efecto fenotiacínico
Betabloqueantes Se potencia la toxicidad de ambos
Cimetidina Potencia la acción de los antipsicóticos
Fenitoina Pueden potenciar la toxicidad de la fenitoina
Levodopa Disminuyen el efecto de ambos
Litio Aumento de la neurotoxicidad y disminución del efecto
fenotiacínico
Metildopa Disminuye el efecto de la metildopa
Metoclopramida Priapismo con la tioderazina
Valproico, ácido Aumento de la toxicidad del valproico
Vitamina C Disminución del efecto fenotiacínico
Butirofenonas Alcohol Pueden potenciar la toxicidad del haloperidol
(Haloperidol) Anticolinérgicos Disminuyen el efecto del haloperidol y pueden aumentar
la toxicidad de los anticolinérgicos
Antidepresivos (ISRS) Pueden potenciar la toxicidad del haloperidol
Antidepresivos tricíclicos Pueden potenciar la acción y la toxici dad de los
antidepresivos tricíclicos
AINE (indometacina) Pueden potenciar la toxicidad del haloperidol
Barbitúrico Disminución del efecto del haloperidol
Betabloqueantes Hipotensión grave
Carbamazepina Disminución del efecto del haloperidol
Fenitoina Disminución del efecto del haloperidol
Isoniazida Potenciación de la toxicidad del haloperidol
Litio Se puede potenciar la toxicidad de ambos
Metildopa Pueden potenciar la toxicidad del haloperidol
Metoclopramida Distonía y parkinsonismo al disminuir o interrumpir la
dosis de metoclopramida
Rifampicina Disminución del efecto del haloperidol
Pimozida Antidepresivos (ISRS-fluoxetina) Pueden potenciar la toxicidad de la pimozida
Trimetroprim-sulfametoxazol Disminución del efecto de la pimozida A

Algunas peculiaridades en el manejo terapéutico

• Elegir de entre los antipsicóticos aquel con el que más experiencia se tenga.
• Elegir el antipsicótico con el que mejor respuesta obtengamos en el paciente o
familiar.
• Los antipsicóticos átipicos no deben considerarse, por el momento, como fármacos
de primera elección.
 • Individualizar la dosis. Utilizar dosis adecuadas y no excesivas.
• La dosis óptima, para evitar recaídas, es de aproximadamente el 20% de la dosis
máxima que fue necesaria para mejorar la fase aguda de los síntomas psicóticos.
• Los antipsicóticos no producen tolerancia ni dependencia.
• En los psicóticos en fase aguda puede encontrarse mejoría a las 48 horas del inicio
del tratamiento.
• En los psicóticos en fase crónica los beneficios máximos podemos encontrarlos
entre las 6 semanas y los seis meses de iniciar el tratamiento.
• Los pacientes deben mantenerse con la mínima dosis que pueda prevenir la
reaparición de síntomas agudos.
• Los periodos de descanso farmacológico para prevenir la discinesia tardía no son
aconsejables.
• Suele ser innecesario el uso sistemático de antiparkinsonianos para evitar las
reacciones extrapiramidales tempranas dado que incrementaría la complejidad, los efectos
adversos y los gastos ocasionados por el régimen terapéutico.
• Las benzodiacepinas pueden utilizarse en periodos breves al inicio del tratamiento
antipsicótico. Carecen de utilidad en tratamientos prolongados y pueden ser causa de
interacción farmacológica.
• No hay evidencia científica de que la combinación de antipsicóticos sea útil.
• Puede ser útil la combinación de antipsicóticos y antidepresivos. Valorar la posible
interacción farmacológica.
• Ante fiebre, malestar general o infección de vías respiratorias superiores en
paciente en tratamiento antipsicótico se debe realizar recuento hematológico completo.
• Es indispensable prescribir un filtro solar eficaz en pacientes tratados con
fenotiacinas en periodo estival.
La vía intramuscular es útil en situaciones urgentes y en pacientes poco cumplidores.
• No utilizar fármacos depot a dosis plenas si no se conoce previamente la tolerancia
del paciente a la medicación.
• Debemos observar especial cuidado en el uso de antipsicóticos en pacientes
epilépticos son tratamiento anticonvulsivante, por su capacidad de disminución del umbral
convulsivo.

Bibliografía