7.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
KALA I
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00256) Nyeri persalinan Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
perawatan selama 2 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri klien dapat secara komprehensif
terkontrol dengan
2. Observasi TTV
kriteria hasil :
3. Anjurkan teknik relaksani
- Klien Mampu
dan distraksi
mengontrol nyeri
4. Berikan posisi yang
- Tingkat
nyaman
ketidaknyamanan
berkurang

KALA II
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00256) Nyeri persalinan Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
perawatan selama 1 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri klien dapat terkontrol 2. Observasi ttv
dengan (TD,RR,Suhu,Nadi)
kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik nafas
 Klien Mampu dalam
mengontrol nyeri (Dengan cara menarik
 Tingkat nafas melalui hidung
ketidaknyamanan diamkan selama 3 detik
berkurang lalu hembuskan melalui
mulut secara perlahan)
4. Anjurkan ibu untuk
mengedan dengan kuat

KALA III
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00206) Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital
perdarahan keperawatan selama 2 (TD,RR,Suhu,Nadi)
jam, resiko perdarahan 2. Monitor tanda-tanda
tidak terjadi, dengan perdarahan
kriteria hasil: 3. Pastikan plasenta tidak
 Kehilangan darah yang ada yang tertinggal
terlihat 4. Kolaborasi dengan tim
 Tanda-tanda vital medis untuk pemberian
dalam batas normal cairan melalui IV
 Tidak ada perdarahan
pervagina
 KALA IV
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00093) Keletihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
keperawatan selama 2 jam, 1. Kaji penyebab kelelahan
ibu tidak mengalami pasien
keletihan : 2. Intervensi untuk
 Kelelahan dan mengurangi kelelahan
kelesuan teratasi 3. Anjurkan peningkatan
 Kualitas istirahat jumlah waktu istirahat
terpenuhi pasien
 Kualitas tidur
terpenuhi

2. (00004) Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan teknik aspesis

keperawatan selama 2 pada pasien yang beresiko
jam, resiko perdarahan  Inspeksi kulit dan
membran mukosa
tidak terjadi, dengan
terhadap kemerahan,
kriteria hasil: panas, drainase
 Klien bebas dari tanda  Inspeksi kondisi luka /
dan gejala infeksi insisi bedah
 Mendeskripsikan  Dorong masukkan nutrisi
proses penularan yang cukup
penyakit, faktor yang  Dorong masukan cairan
mempengaruhi  Dorong istirahat
penularan serta  Instruksikan pasien untuk
penatalaksanaannya minum antibiotik sesuai
 Menunjukkan resep
kemampuan untuk  Ajarkan pasien dan
mencegah timbulnya keluarga tanda dan gejala
infeksi infeksi
 Jumlah leukosit dalam  Ajarkan cara menghindari
batas normal infeksi
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat

8. IMPLEMENTASI
KALA I
Jam
No Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 21.12.2018 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat
komprehensif proses persalinan
23.00 2. Observasi TTV Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
WITA 3. Anjurkan teknik relaksasi dan R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang,
distraksi sampai ke paha
4. Berikan posisi yang nyaman S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : klien meyakini nyeri akibat dari
kontraksi selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen
nyeri,klien berharap nyeri turun pada skala
0
2. TTV
TD : 110/80 mmHg
 N : 80x/m
T : 36,5°c
R : 22
3. Setelah diberikan terapi relaksasi pasien
mengatakan nyeri berkurang

KALA II
Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 22.12.2018 1. Melakukan pengkajian nyeri meliputi 1. P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat
PQRSTUV pengeluaran janin
2. Menobservasi tekanan darah, nadi, Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
03.30 suhu dan pernafasan R:nyeri terasa di semua bagian abdomen
WITA 3. Mengajarkan teknik nafas dalam sampai ke pinggang
(Dengan cara menarik nafas melalui S: nyeri skala 4 dari 0-5
hidung diamkan selama 3 detik lalu T : nyeri secara terus menerus
hembuskan melalui mulut secara U: klien meyakini nyeri akibat dari proses
perlahan) pengeluaran janin
4. Mengajarkan ibu untuk mengejan V:pada saat di lakukan managemen nyeri,
klien berharap nyeri turun pada skala 3
2. Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/menit
R : 25 x/menit
T : 36,5oC
3. Klien melakukan teknik nafas dalam
4. Klien mengedan dengan baik

KALA III
Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 22.12.2018 1. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, 1. Tanda-tanda vital:
dan pernafasan TD : 120/70 mmHg
03.33 2. Mengamati tanda-tanda perdarahan N : 124 x/menit
WITA 3. Memastikan kembali plasenta tidak R : 22 x/menit
ada yang tertinggal T : 36,5°C
4. Melakukan kolaborasi dengan tim 2. Ada perdarahan pada area vagina tetapi
medis untuk pemberian cairan tidak aktif
melalui IV 3. Sudah dipastikan tidak ada plasenta yang
tertinggal
4. Klien diberikan infus RL

KALA IV
Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 22.12.2018 1. Melakukan pengkajian penyebab Hasil pengkajian kelelahan :
kelelahan pasien 1. Kelelahan disebabkan karena nyeri selama
03.40 2. Melakukan intervensi untuk persalinan
mengurangi kelelahan 2. Setelah dilakukan intervensi dapat
WITA
3. Menganjurkan peningkatan jumlah mengurangi kelelahan
waktu istiraha 3. Setelah dianjurkan peningkatan istirahat
pasien terpenuhi
 2 22.12.2018
1. Pertahankan teknik aspesis pada Hasil Pengkajian:
03. 50 pasien yang beresiko 1. Tidak ada tanda tanda infeksi
2. Inspeksi kulit dan membran mukosa 2. Pasien mau untuk minum makan untuk
WITA terhadap kemerahan, panas, drainase memenuhi cairan dan nutrisi nya
3. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah 3. Klien mau untuk istirahat
4. Dorong masukkan nutrisi yang
4. Keluarga memahami apa yang sudah
cukup
dijelaskan
5. Dorong masukan cairan
6. Dorong istirahat
7. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeks
9. Ajarkan cara menghindari infeksi

9. EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Jam Respon Analisa Masalah Perencanaan
No Respon Objektif (O)
Evaluasi Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
1. 22.12.2018 Klien Klien sudah tidak Masalah nyeri Lanjutkan intervensi :
mengatakan merasakan kontraksi teratasi sebagian (teknik distraksi dan
06.00 sudah tidak uterus relaksasi, kaji nyeri,
WITA merasa nyeri kolaborasi pemberian
lagi analgetik)
2. 22.12.2018 Klien Pasien sudah tidak Masalah teratasi Lanjutkan intervensi :
mengatakan merasakan lagi nyeri sebagian (teknik distraksi dan
06.30 masih nyeri saat persalinan relaksasi, kaji nyeri,
WITA namun sudah kolaborasi pemberian
berkurang, skala analgetik)
nyeri 3 (sedang)
3. 22.12.2018 Klien Perdarahan tidak Masalah sudah Intervensi dihentikan
mengatakan melebihi 500 cc (250- teratasi
07.00 tidak merasa ada 300 cc)
WITA darah yang TTV:
keluar secara - TD : 100/70 mmHg
berlebihan - N : 96 x/menit
- R : 22x/menit
- T : 36,7°C
4. 22.12.2018 Klien Pasien sudah tidak Masalah kelelahan Lanjutkan intervensi :
mengatakan tampak lemas teratasi sebagian untuk mengurangi
07. 10 masih merasa Wajah pasien sudah kelelahan
WITA lemas tetapi tidak lelah
tidak seperti
sebelumnya

22.12.2018 Tidak ada tanda tanda Lanjutkan intervensi :

infeksi mencegah terjadinya
07.20 resiko infeksi
WITA
 Pelaihari, 28 Desember 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Yuliani Budiarti, Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.Mat) (Eka Freda Yunita, S.ST)