You are on page 1of 6

ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS

Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Pengkajian :
Jam :

I. BIODATA PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Usia :
Status pernikahan :
No RM :
Diagnosis Medis :
Tanggal Masuk RS :
Alamat :

II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB


Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

30
III. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway

2. Breathing

3. Circulation

4. Disability

5. Exposure

6. Foley katheter

7. Hearht Monitor

8. Gastro intestinal

PENGKAJIAN SEKUNDER
Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…
Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR : ….x/mnt HR : …. x/mnt
□ axilla □ teratur □ lengan kiri □ normal □ teratur
□ rectal □ tidak teratur □ lengan kanan □ cyanosis □ tidak teratur
□ oral □ kuat □ berbaring □ cheynestoke
□ lemah □ duduk □kusmaul
Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.
Body Systems:

31
Pernapasan (B1: Breathing)
Pernafasan : □ spontan (YA/TIDAK) □ Reguler □ Ireguler

Frekuensi nafas :..............................x/menit

Tipe pernafasan : □ Perut □ kussmaul □ Dada □ Cheynestokes □ Biot

Sesak Nafas ; □ Ya □ tidak

Orthopneu pernafasan : □ Ada □ Tidak

Sianosis : □ Bibir □ Kuku/ jari-jari □ Tidak ada

Bentuk dada ; □ simetris □ Tidak simetris

Gerakan pernafasan : □ Cuping hidung □ See saw □ Retraksi Intercostal □ retraksi


Subklavikula

Pola nafas : □ cepat □ Dangkal/ Dalam

Batuk : □ Berdahak □ kering □ Darah □ Tidak

Suara Nafas : □ vesikuler □ Ronkhi (kiri/kanan) □ rales Frition □ Rub

□ Weezing (Kiri/ kanan)

Alat bantu nafas : □ Canul nasal □ Masker biasa □ Masker rebhriting

□ Non Rebhriting □ ETT □ Trakeostomi □ ventilator □ Lainnya

- Masalah Keperawatan :

kardiovaskuler (B2: Bleeding)


Eye : warna kulit, kulit kering/ lembab, tidak sianosis, turgor

Look : oedem

Cardiovaskuler

- Frekuensi pols : TD :...............mmHg


Nadi :.............x/mnt
Suhu;.............C

32
□ Reguler □ Ireguler
- JVP:..........................cmH2O
- Iclus cordis : ICS :........
- Bunyi jantung : BJ1 : □ DBN □ Abnormal
BJ2 : □ DBN □ Abnormal
BJ3 : □ DBN □ Abnormal
BJ4 : □ DBN □ Abnormal
- Keadaan saat ini :□ nyeri dada □ pusing □ pingsan □ perdarahan
□ edema □ kardiomegali
- Ekskremitas : □ hangat □ dingin □ sinosis
- Bibir : □ normal □ anemis
- Kulit :□ kering □ lembab □ hangat □ dingin
Masalah Keperawatan :
........................................................
Persyarafan (B3: Brain)
□ composmentis □ apatis □ somnolent □ sopor □ koma □ gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. M : ……… V: ……… Nilai total : ……..
Orientasi : □ waktu □ tempat □ orang □ bingung

Sifat : □ senang □ sedih □ cemas □ mudah marah □ cepat tersinggung

Berbicara : □ sesuai/ teratur □ tidak sesuai □ aphasia □ kacau

Kontak mata ; □ ya □ tidak

Pupil : □ ishokor □ anisokor □ dilatasi □ bereaksi □ tidak bereaksi

Pemeriksaan fungsi saraf kranial :

- SK I ( olfaktorius/ penciuman) : □ bisa membedakan bau □ tidak bisa membedakan bau


- SK II ( optikus ): ketajaman penglihatan : □ pergerakan bola mata kesegala arah
□ Kebutaan □ DBN

Periksa lapang pandang : □ jarak pandang terbatas □ DBN

Inspeksi diskus optikus ; □ papiledema □ Artropi optikus □DBN

- SK II, III (Optikus dan Okulomotorius/ pupil terhadap cahaya) : □ normal □ abnormal
- SK II, IV dan VI ( okulomotorius, troklear dan abdusen/ gerakan ekstraokuler ) :
□ strabismus □ Nistagmus □DBN
33
- SK V ( trigeminal) : - raba kontraksi temporal dan otot-otot maseter :
□ hilangnya sensori atau motorik □ DBN
- refleks kornea : □ normal □ abnormal
- uji sensasi sentuhan ringan dan nyeri diwajah : □ DBN
□ nyeri saat mengunyah □ tidak peka terhadap panas dan dingin
- SK VII FASIALIS (angkat alis, cemberut, menutup mata dengan rapat, memperlihatkan
gigi, tersenyum, mengembungkan pipinya) : □ mimik wajah tidak simetris □ gerakan bibir
tidak simetris □ tidak mampu menutup mata dengan kuat □ DBN
- SK VIII Akustik : pendengaran : □ hilangnya sensorinueral □ DBN
Uji weber : □ DBN □ abnormal
- SK IX dan X Glosofaringeus dan Fagus
Kesulitan dalam menelan : □ kelemahan langit-langit □ refleks menelan normal
□ refleks menelan abnormal □ refleks muntah □ DBN
Dengarkan tehadap suara : □ Serak/ suara hidung □ DBN
Awasi naikan langit-langi lunak dg “Ah” : □ paralisis paretal □ DBN
Uji refleks ga pada kedua sisi : □ hilang reflek □ DBN

- SK XI Aksesoris Spinal
Otot trapesius,gerakan involunter dan kekuatan mengangkat bahu : □ Atrofi □ Fasikulasi
□ Kelemahan □ DBN
Otot sternomastoid, kaji kekuatan kepala berputar terhadap tangan anda :
□ kelemahan □ DBN
- SK XII Hipoklosal
Dengarkan terhadap artikulasi pasien : □ Disatria□ DBN
Inspeksi seluruh lidah : □ Atrofi □ Fasikulasi □ DBN
Inspeksi lidah yang dijulurkan : □ penyimpangan kesisi lemah/ pello □ tidak mampu
melawan tahanan pemeriksa □ DBN
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................

34
........................................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan ..............................................................................
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
.........................................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
........................................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................
........................................................................................................................
2) Rasa ingin pingsan/pusing ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
3) Sakit kepala : lokasi nyeri ....................................................................................
Frekuensi ..............................................................................................................
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
5) Kejang ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
Cara mengatasi .....................................................................................................
6) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ....................................................................................................
7) Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
8) Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................

b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) .......................................
respon verbal
Respon motorik (m) ................................. .....................................
3) Terorientasi/disorientasi : waktu ......................... tempat ....................................

35