Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 250814040419P000086

FKTP

Kabupaten / Kota
:

:
SAVANA JAYA(25081404)
250814040419P000086
KAB. BURU(0358)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSUD DR M HAULUSSY

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AGUSWARDANI Umur : 31 Tahun : 19-Aug-1987

No. Kartu BPJS : 0002249734814 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Other orthopaedic follow-up care (Z47)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 27 April 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Apr-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00 dr. PARAMITHA RIZKY KHAHATIE

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Jul-2019