NEUMONIA

ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD

AUTORES: MANUEL GONZALEZ ENGUITA

MARYNA RIABTSEVA
CS TORRE RAMONA
FECHA: 14-06-2016
 Historia de la palabra “neumonía”

 La palabra "neumonía" viene del griego πνευμονἰα derivada de

πνεύμων, πνεύμονος (pulmón) y el sufijo - ια.

 Es un equivalente más técnico del término de origen latino pulmonía

(de pulmo, pulmonis, pulmón), usado ya en griego clásico

 La palabra πνεύμων, que disigna al principal órgano respiratorio,

procede de πνευμα (soplo, respiración, a veces viento), que a su vez
se deriva del verbo πνέω (soplar, respirar).Desde Hipócrates de Cos
en el s. IV a. C. hasta aproximadamente el año 100 a.C. (fecha
delúltimo escrito del corpus hipocrático), se gesta la teoría de los
cuatro humores (χυμός en griego) que intervenían en el equilibrio
corporal.
 Definición

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es

una enfermedad inflamatoria aguda del parénquima pulmonar de
etiología infecciosa que se origina fuera del contexto hospitalario y
puede diferenciarse de la neumonía intrahospitalaria, la cual se define
como aquella que se desarrolla luego de la 48 – 72 horas de internación
y hasta los 7 días posteriores al alta médica
 Epidemiología

 Incidencia

3-8 casos/ 1000 población adulta en España

Hombres > Mujeres

Más personas con FR, en invierno, extremos de la vida

 Mortalidad

Pacientes ambulatorios 1-5% Pacientes hosp 5,7-14%

Pacientes de UCI 34-50%

 Epidemiología

90 días • 8%

1 año • 21%

5 años • 36%

Global • 10%
Etiología
Etiología
Etiología
Etiología
Etiología
Etiología
Etiología
 Etiología
 Paciente anciano: Haemophilus influenzae y neumonía por
aspiración(Anaerobios, S. aureus, H. influenzae, S.
pneumoniae )

 Paciente con EPOC: H. Influenzae y Moxarella catarrhalis, S.

pneumoniae, enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa e
infecciones mixtas

 Ingresados en la residencia y en la tercera edad: neumonía

por aspiración, H. influenzae, BEGN y S. aureus, ası como
una frecuencia menor de Legionella spp
Patogenia
Patogenia
Patogenia
 Patogenia
Fases de Neumonia
 Patogenia
Fases de Neumonia
 Factores de riesgo
 Consumo de tabaco (> 20 cigarrillos/día)

 Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías, cardiopatías,

enfermedad renal, neoplasias, EPOC)

 Malnutrición

 Demencia

 Edad avanzada

 Esplenectomía

 Tratamiento crónico con corticoides

 Factores de riesgo por sospecha de gérmenes no
habituales
 Senilidad

 Comorbilidad

 Falta de respuesta a tratamiento empírico correcto a las 48-72 horas

de iniciado

 Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual

(cavitación)

 Sospecha de aspiración

 Presentación inicial muy grave

 Factores de riesgo+ mayor mortalidad
 Edad avanzada

 Comorbilidad médica, especialmente enfermedad pulmonar crónica,

insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal
crónica, enfermedad neurológica, diabetes mellitus, neoplasia,
hepatopatía crónica, etilismo, malnutrición, esplenectomía

 Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto

 Frecuencia cardiaca > 125 lpm

 Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg o tensión arterial diastólica < 60

mm Hg
 Factores de riesgo+ mayor mortalidad
 Confusión y/o disminución del nivel de conciencia

 Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mm Hg o PaCO2 > 0 mmHg

respirando aire ambiente)

 Alteración de la función renal (creatinina > 1,2 mg/dL)

 Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/L

 Leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000 o neutropenia < 1.000

 Necesidad de intubación y ventilación mecánica

 Factores de riesgo+ mayor mortalidad
 Evidencia de sepsis o disfunción orgánica manifestada como
coagulopatía o acidosis metabólica

 Afectación bilateral o la implicación de más de un lóbulo

 Cavitación o derrame pleural

 Bacteriemia manifestada como hemocultivos positivos

 Sintomatología

Por virus

Por Por
hongos bacterias

Por
agente
etiológico
 Sintomatología

Sin
Atípica orientación
definida

Por
Típica
Aspiración
Por
clínica
Sintomatología
Sintomatología
Sintomatología
Diagnóstico
 Diagnóstico

Precisa
ingreso
hospitalario
Precisa
Ambulatorio ingreso a
UCI

Tipo de
paciente
 Diagnóstico
Hematimetría y Bioquímica sanguínea con marcadores de
inflamación, Serología

Radiología( repetir en 4 -12 semanas)

Cultivo de esputo y Gram, otros cultivos de material

biológico

Los hemocultivos

Antígenos en la orina

TAANs
 Diagnóstico
Cuando investigar la etiología:
 Sospecha de un agente patógeno, en base a datos clínicos y
epidemiológicos, cuya sensibilidad antibiótica no está incluida en el
tratamiento empírico estándar

 Ante repercusiones epidemiológicas, como ha sucedido con el

síndrome respiratorio agudo grave (SARS), la gripe pandémica por
(H1N1) en 2009, la gripe aviar, posibles brotes por Legionella o
agentes asociados a bioterrorismo

 En casos de sospecha de tuberculosis

 Diagnóstico
 Cuando la historia previa del paciente (viajes, exposición a
animales, alcoholismo, adicción a drogas por vía parenteral –ADVP–,
comorbilidad, etc.), haga sospechar la existencia de un agente
etiológico no habitual

 Si existe una epidemia de neumonía causada por agentes patógenos

que no son endémicos en el área

 En estudios diseñados para conocer la sensibilidad antibiótica de las

bacterias implicadas en la etiología

 En presencia de criterios de ingreso hospitalario

Diagnóstico radiológico
 Diagnóstico radiológico

Aspiración
 Diagnóstico radiológico

Histoplasma
 Diagnóstico radiológico

Infiltrado parenquimatoso
En LSD, con imágenes
cavitadas y brónqios de
paredes engrosadas

Pseudomona
Valoración pronostica DE LA GRAVEDAD. Manejo del paciente con nac .

 Valoración inicial de la gravedad.

 Objetivar la probabilidad de fallecimiento (estratificar riesgo de muerte).

 Decidir el lugar más apropiado donde tratar al paciente.

 Estimar la posibilidad de ingreso hospitalario.

 Exploraciones complementarias a solicitar.

 Iniciar diferentes tipos de tratamiento según la gravedad.

 EVALUACION DE LA GRAVEDAD. ESCALAS
PRONOSTICAS

 Escala de FINE o Pneumonia Severity Index (PSI)

 Escala CURB-65 (British Thoracic Society, BTS)

 Capacidad de discriminación similar

escala cURB-65. PUNTUACION
Acrónimo de:

Confusión (desorientación T/E) +1

Urea > 7 mmol/l (41 mg/dl) +1

Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm +1

PAS < 90 mmHg o PAD <60 mmHg +1

Edad > 65 años +1

 Grupos de riesgo según escala CURB-65

Grupos riesgo Puntuación Probabilidad mortalidad Actitud

1 0-1 < 3% Tratamiento ambulatorio

2 2 9,2 % Ingreso U.C.E.
3 3-5 31 % Ingreso hospitalario/UCI

Variante: CRB-65 (Utilidad en Atencion primaria)

 ESCALA CURB-65
Estratificación de Opción de
Valoración Tratamiento
Riesgo

Confusión Mortalidad Tratamiento

(desorientación temporo- Baja
espacial) Ambulatorio
(0-1) (1.5%)

Urea (> 41 mg/dl)

Mortalidad Tratamiento
Respiratory rate Intermedia
( ≥30 rpm) Hospitalario
(2) (9.2%)

Blood Pressure
(PAS < 90 mm Hg, PAD < 60
mm Hg).
Mortalidad Unidad de
Elevada Cuidados
65 años o más. (≥3) (22%) Intensivos
ESCALA
FINE
 ESCALA FINE ó PSI
FINE: clasifica a los pacientes en 5 clases segun su riesgo de mortalidad.
 Criterios de ingreso en la uci
Se han desarrollado diferentes escalas pronósticas:

 Escala ATS/IDSA (American Thoracic Society / Infectious Diseases Society

of America). Mayor validación.

 Escala SMART-COP

 Escala SCAP (Severity Community Acquired Pneumonia)

 Escala ATS/IDSA

ESCALA ATS / IDSA ( UCI )

Se recomienda ingreso (neumonía grave) si: 1 criterio mayor o 3 criterios menores

CRITERIOS PARA NAC GRAVE
Escala SMART-COP (UCI)
ESCALA SCAP (Severity Community Acquired Pneumonía)
 Tratamiento.
cONSIDERACIONES GENERALES
 Primera dosis a administrar: inicio temprano (primeras 6-8 horas de su llegada
a Urgencias). Disminuye la mortalidad. Acorta la estancia media.

 Si traslado a planta de hospitalización, administrar en Urgencias la primera

dosis.

 Inicialmente: tratamiento antibiótico empírico (tras valorar gravedad,

etiologias más probables y prevalencia de microorganismos).

 Duración pauta estándar: 7-10 días.

 Reevaluación clínica a las 48-72 h (sin modificación del tratamiento, salvo

empeoramiento importante o datos de sensibilidad antibiótica que así lo indique).
 NAC TRATADA DE FORMA AMBULATORIA

 Debe cubrir principales etiologías: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C.

pneumoniae y L. pneumophila.

 España: resistencias del neumococo a macrólidos:25%  NO SE RECOMIENDA

SU USO EN MONOTERAPIA.

 Aconsejable dosis elevadas de beta-lactámicos (1-2 g amoxicilina v.o.):

alcanzar niveles séricos que actúen eficazmente en caso de resistencias.
 NAC TRATADA DE FORMA AMBULATORIA. EsQUemas
terapeuticos
 PSI clase I-II/CURB-65 grupo 1 (0-1 puntos). Vía oral, 5-7 días.

 Terapia combinada: Amoxicilina (1 g/8h, v.o.) ó Amoxi-clavulánico (875/125

mg cada 8h) + Macrólido (azitromicina 500 mg/24h, 3-5 días o Claritromicina
500 mg/12 h, 7días).

 Alternativa (monoterapia): Levofloxacino 500 mg/24h ó moxifloxacino 400

mg/24h (7 días).

 Alternativa: Cefditorén v.o. 400 mg/12h, (7 días) + Azitromicina ó

Claritromicina.
 NAC tratados en hospital pero sin criterios de gravedad

 Escala pronóstica: PSI clase III/CURB-65 grupo 2 (2 puntos).

 Levofloxacino 750 mg/24 h (V.O. ó I.V.) durante 5 días ó 500 mg/24 h

durante 10 días, o bien Moxifloxacino 400 mg/24 h

 Terapia combinada: Cefa. 3ª g (cefotaxima 2 g/6-8 h o Ceftriaxona

2g/24 h) ó Amoxicilina-ác. Clavulánico i.v.(1-2 g/8 h) + Macrólido
(azitromicina o claritromicina)
 To ambulatorio
NAC que precisan hospitalizacion. EsQUema terapeutico

 Escalas: PSI clase IV-V/ CURB-65 grupo 3 (3-5 puntos). Vía i.v, 7-10 días.

 Criterios de gravedad terapia antibiótica más agresiva. Aconsejable:

terapia combinada vs monoterapia.

 Cubrir empíricamente las diferentes etiologías: S.pneumoniae (con mayor

probabilidad de que sea resistente) como BGN entéricos. Y tener presente a
patógenos atípicos, incluída L. pneumophila.

 Terapia combinada: Cefa. 3ª g con actividad frente a neumococo

(cefotaxima, 2 g/6-8 h ó ceftriaxona 2 g/24 h) ó amoxi-clavulánico (1 g/200
mg/8 h) + un macrólido (azitromicina 500 mg/24 h ó claritromicina 500
mg/12 h)

 Alternativa (monoterapia I.V.): Levofloxacino 750 mg/24h (7-10 días) ó

moxifloxacino 400 mg/24h (7-10 días)
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DE LA NAC
 Dosis y vias de administracion
Fármaco Vía Dosis Imagen

Amoxicilina Oral 500 mg cada 8 h

Amoxicilina-ác.clavulánico Oral 875/125 mg cada 8 h

I.V. 1 g cada 8 h

Azitromicina Oral/I.V. 500 mg al día

Claritromicina Oral/I.V. 500 mg cada 12 h

Ceftriaxona I.V. 1-2 g cada 24 h

Cefditoreno Oral 400 mg cada 12 h

 Dosis y vias de administracion
Fármaco Vía Dosis Imagen

Levofloxacino Oral /I.V. 500 mg/12-24 h

Moxifloxacino Oral 400 mg al día

Imipenem I.V. 1 g cada 8 h

Meropenem I.V. 1 g cada 8 h

Ertapenem I.V. 1 g cada 24 h

 SOSPECHA DE NAC POR
P. AERUGINOSA
 Factores de riesgo: bronquiectasias graves, EPOC avanzada (FEV<30%),
antibioterapia de amplio espectro en el último mes, corticoterapia,
hospitalización reciente.

 Esquema terapéutico I.V.: Cefa. antipseudomónica (Cefepime), o

piperacilina-tazobactam o carbapenémico (imipenem/meropenem) +
fluoroquinolona (ciprofloxacino, 400 mg/12 h/levofloxacino, 500 mg/12 h)
 Alternativa: los aminoglucósidos (amikacina, tobramicina) y la colistina pueden ser
una alternativa.
 SOSPECHA de NAC POR SAMR

 Es infrecuente en España y Europa.

 También proporcionar cobertura para S. pneumoniae y L. Pneumophila.

 Esquema: linezolid o vancomicina + levofloxacino.

 SOSPECHA de NAC POR Anaerobios y neumonia
aspirativa

 Recomendación: admon empírica de amoxicilina-ác. clavulánico

(dosis elevadas: 2 g/200 mg cada 8 h), ó clindamicina + cefa. 3ª
generación (Cefotaxima o Ceftriaxona) ó piperacilina-tazobactam.

 Alternativa: monoterapia con moxifloxacino (400 mg/24 h) ó

ertapenem (1 g/24 h).
 EVOLUCION. Estabilidad clinica
 Rta adecuada al tto: mejoría clínica a los 2-3 días no modificar pauta
antimicrobiana antes de 72 h (salvo antibiograma determinante o
deterioro clínico significativo).

 Criterios de estabilidad clínica:

 Frecuencia cardiaca < 100 lpm
 Frecuencia respiratoria < 24 rpm
 Temperatura axilar máxima al día < 37.2ºC
 PAS > 90 mmHg
 SaO2 >90% ó pO2>60 mmHg
 Buen nivel de conciencia. Recuperación del estado mental basal.
 Tolerancia a la vía oral. Capacidad para alimentarse.

 Signos Rx: regresan mucho más lentamente que el cuadro clínico.

 EVOLUCION. COMPLICACIONES.
NAC NO RESPONDEDORA.

 Si no respuesta adecuada al tto: sospechar es incorrecto,

aparición de complicaciones del proceso infeccioso o se trate de
un proceso pulmonar no infeccioso dd con estos cuadros
clínicos y realizar estudios complementarios adicionales.

 Reevaluación completa reconsiderando el diagnóstico de NAC y

reevaluación microbiológica.
NAC NO RESPONDEDORA.
NAC NO RESPONDEDORA.
 PREVENCION NAC

 Vacuna antineumocócica
 Vacuna polisacárida-23 valente
 Vacuna conjugada
 Vacuna antigripal: previene infección por virus influenzae (eficacia
70-90%) evita la mayor parte de casos de neumonías
ocasionadas por el virus influenzae.

 Medidas higiénicas: lavado frecuente de manos, higiene oral

 Abandono hábito tabáquico.

 PREVENCION NAC
 Vacuna neumocócica polisacarida 23-valente:

 A partir de antígenos polisacáridos capsulares de 23 serotipos más

fr causantes de infección neumocócica comunitaria.

 Eficaz para disminuir severidad de la neumonía neumocócica en

adultos inmunocompetentes  menor incidencia de neumonía
invasiva (bacteriemia)  menor mortalidad.

 Acs: disminución progresiva tras 3-10 añosse recomienda una

revacunación en pacientes vacunados antes de los 65 años.
 PREVENCION NAC
 Vacuna neumocócica conjugada 13-valente:

 Recomendación y uso preferencial (Sociedad Española de

Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene).

 Altamente inmunógena (respuesta inmune más potente) y de

larga duración (mayor memoria inmunológica que la
polisacárida).

 Indicación grupos de riesgo:

 Inmunodeficiencias primarias y secundarias
 Asplenia (anatómica y funcional)
 Enfermedades crónicas respiratorias (EPOC, asma, fibrosis pulmonar).
 Enfermedades cardiovasculares (cardiopatía coronaria crónica, ICC, ACV).
 Enfermedades hepáticas (cirrosis).
 Diabetes Mellitus.
 Tabaquismo
 Enolismo crónico
 Antecedente de enfermedad neumocócica invasiva.
Bibliografía:
1. Alvarez Gutierrez E.J., Díaz Baquero A, Medina Gallardo JF, Romero Falcón A.
Neumonías adquiridas en la comunidad. Medicine 2010;10(67):4573-81.

2. Mora Cuesta VM, Agüero Balbín R, Ciorba C, Martínez Meñaca A, Espinoza

Pérez JA. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la
comunidad en Urgencias. Criterios de ingreso. Medicine 2014; 11(66):3966-71

3. Julián-Jiménez A, Timón Zapata J, Laserna Mendieta EJ, Parejo Miguez R, Flores

Chacartegui M, Gallardo Schall, P. Med Clín (Barc) 2014; 142(7):285-292

4. Fluixá Carrascosa C, Abaurrea Ortiz P. Guía terapéutica: neumonía adquirida

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5. LLor Vilá C, Moragas Moreno A, Bayona Faro C. Infecciones del tracto

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6. Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez

A. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento
de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc) 2013; 140(5):223.e1-
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7.- González del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, LLinares P, Menéndez R, Mujal A,

Navas E, Barberán J. Guía de consenso para el abordaje de la neumonía adquirida
en la comunidad en el paciente anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014; 49(6):279-
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8.- R. Menéndez et al. Arch Bronconeumol 2010; 46(10):543–558