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Introdução
A insulinorresistência própria da segunda metade da gravidez pode desencadear em certas grávidas, tidas
até então como normais, o aparecimento de formas variáveis de diminuição da tolerância oral à glicose
denominadas de diabetes gestacional. O aumento da morbilidade materna e perinatal, bem como o
aumento do risco de futura diabetes para a mãe e respectivo filho, a médio e longo prazo, torna o
diagnóstico desta situação importante em termos de saúde pública. Para a sua identificação foram
implementados programas de rastreio e diagnóstico para posterior adequada e atempada
vigilância/terapêutica. Na consulta de puerpério deve proceder-se a reclassificação diagnóstica.
Breve Historial -
* Até o início do século XX: As mulheres diabéticas sofriam de infertilidade e a rara mulher que
engravidava tinha um prognóstico sómbrio;
Diabetes Mellitus é uma das complicações clínicas mais comuns no período gestacional.
* Estima-se que 90% de todas as gestações complicadas por diabetes são devido a Diabetes
Gestacional.
Definição de Diabetes Mellitus clinico Síndrome clínico caracterizado por deficiência ou resistência à
insulina e exposição dos orgãos à hipeglicémia crónica, isto é, trata-se de uma doença metabólica crônica
caracterizada por hiperglicemia.
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ALGUMAS CONSIDERAÇOES
* O diabetes é uma condição frequente na gestação e essa frequência tende aumentar com o avanço
da obesidade e com a tendência crescente, entre as gestantes de maior idade. Segundo estudo de
O, Sullivan concluiu que a percentagem de mulheres com DMG que se tornam diabeticas mais
tarde (dentro de 15 anos) é cerca de 36%. Entretanto a incidência varia com base no curso do
DMG e se uma intervenção como a perda de peso for introduzida.
* É uma doença bastante estudada na gestação, com protocolos de condutas controversos e que se
modificam a cada ano.
Na maioria dos casos, o diabetes gestacional é descoberto com exames de rotina durante a gravidez, como
glicemia de jejum, curva glicêmica e hemoglobina glicosilada.
Caso os resultados dos exames estejam alterados, é importante a paciente procurar ajuda médica indo com
algumas informações para ajudar o medico a facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. A paciente poderá
ir com uma lista como:
sintomas e há quanto tempo eles apareceram
Histórico médico, incluindo outras condições que o paciente tenha
Levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante
Você já esteve grávida antes? Você tem diabetes gestacional durante suas gestações anteriores?
Se você teve outros filhos, qual foi o peso de cada um deles no nascimento?
Na maioria dos casos, o diabetes gestacional é descoberto com exames de rotina durante a gravidez, como
glicemia de jejum, curva glicêmica e hemoglobina glicosilada.
Caso os resultados dos exames estejam alterados, é importante a paciente procurar ajuda médica indo com
algumas informações para ajudar o medico a facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. A paciente poderá
ir com uma lista de
sintomas e há quanto tempo eles apareceram
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Histórico médico, incluindo outras condições que o paciente tenha
Levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante
Você já esteve grávida antes? Você tem diabetes gestacional durante suas gestações anteriores?
Se você teve outros filhos, qual foi o peso de cada um deles no nascimento?
Etiologia
* Condição em que a placenta produz uma quantidade elevada de hormônios que impedem a
insulina de trasportar a glicose do meio extracelular para intracelular, isto é, ocorre uma
resistência à insulina.
Classificação Etiológica
• Diabetes tipo 1 ou insulino dependente ou juvenil: prévio à gestação, ocorre por destruição
das células beta pancreáticas e ausência de produçao de insulina, não são obesas, e tem maior
tendência a cetoacidose diabetica. Complicações: cetoacidose,agravamento da tensao.trabalho de
parto pre –termo,anomalias congenitas
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valores foram correlacionados positivamente com os eventos adversos maternos e fetais (peso do recém nascido >
90° percentil, hipoglicemia neonatal, necessidade de 1ª cesariana e aumento do peptídeo C no sangue do cordão).
• Diante disso surgiu novos limites para DMG e novo protocolo. E o conceito de “Overt Diabetes”.
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Hormonas responsáveis:
Fisiopatologia
Quando a função pancreática não é suficiente para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes
mellitus gestacional.
Em suma:
A medida que a gravidez avança,verifica-se modificações do metabolismo materno:
• Resistência progressiva a acção periférica da insulina endógena,mediada por acção hormonal
hPL ( Hormona Lactogenica Placentaria) nas 14 a 16 semanas, atingindo o pico máximo nas
34semanas
• Incremento da degradação da insulina pelo rim materno e placenta
• Aumento da lipólise materna(mediada por hPL e da glicogenólise hepática)
• A gravidez é descrita como um estado diabetogénico
Manifestações Clínicas
* Geralmente assintomática ou com um quadro clínico que pode confudir-se com sintomas do
próprio estado gestacional.
* Sinal Cardinal: Aumento do peso.
Ocasionalmente pode causar:
1) Polifagia;
2) Polidipsia;
3) Poliúria;
4) Visão Turva.
No entanto, a própria gravidez causa essas sensações na maioria das mulheres, então isso nem sempre
significa que a mulher tem diabete;. é necessario fazer-se rastreio. No Brasil por exemplo, no Brasil o
diagnóstico do DG é feito em 2 etapas distintas: rastreamento da população de risco e confirmação
diagnóstica.
RASTREIO
Prova de O’Sullivan – medição da glicémia plasmática 1 hora após sobrecarga com 50g de glicose
diluída em 2 dl de água, independentemente da grávida estar ou não em jejum.
a) a todas as grávidas entre as 24 e 28 semanas
b) no 1º trimestre em grávidas com factores de risco:
idade 35 anos
obesidade (índice de massa corporal 30)
multiparidade 4 partos
2 abortos espontâneos
nados mortos ou morte perinatal anterior, sem causa definida
antecedentes de macrossomia fetal (peso a 4000g )
diabetes gestacional em gravidez anterior
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DIAGNÓSTICO
Na maioria dos casos, a diabetes gestacional é descoberta com exames de rotina durante a gravidez, como
glicemia de jejum, curva glicêmica e hemoglobina glicosilada.
Para o diagnóstico é muito importante o Rastreamento nas consultas pré-natais,
principalmente no 1° Trimestre de Gestação.
Teste de Glicémia em Jejum(GJ);
Teste Oral de Tolerância a Glicose(TOTG):
NB: OS TESTES DEVEM SER ASSOCIADO AOS FACTORES DE RISCO E A CLÍNICA.
1 Hora 190mg/dl
2Horas 165mg/dl
3Horas 145mg/dl
* Teste Padrão de Ouro para diagnóstico de DMG.
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Prova de tolerância oral à glicose (positiva quando 2 valores estão elevados*)
Se PTOG 100 for negativa e rastreio positivo: no início gravidez repetir PTOG 100 às 24-28
semanas; e às 32 semanas.
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A (gestacional) Actual - Nenhuma Dieta
F - - Nefropatia Insulina
T - - Transplante Insulina
Esta classificação foi proposta pela Dra Priscilla White há 70 anos. Trata-se de um sistema de
classificação para as mulheres diabéticas antes da gravidez e baseado em factores que poderiam ser
identificados na primeira consulta pré-natal. Esperava-se que com esta classificação pudesse ser utilizada
para prognosticar a maneira como as mulheres passariam a gravidez e para oferecer directrizes para o
tratamento de acordo com o grau de severidade da doença. Apesar de o tratamento das pacientes nas
várias classes sem nefropatia não ser significativamente diferente, o risco de hipertensao e da
prematuridade realmente variam pela classe. A maioria dos centros continuam a usar esta classficação
com propósitos estatísticos e para comparar seus desfechos com outros centros.
ALTO RISCO
* Idade superior a 30 anos
* Histórico familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
* Diabetes gestacional em gravidez anterior
* Bebês de gestações anteriores que nasceram com mais de 4 kg
* Gestações anteriores com bebê natimorto inexplicável
* Antecedentes de filho com anomalias congenitas
* Tolerância à glicose diminuída ou glicemia de jejum alterada (níveis de açúcar no sangue altos,
mas não o suficiente para ser diabetes)
* Aumento do líquido amniótico (polidrâmnio)
* Obesidade materna
* Ganho excessivo de peso na gravidez
BAIXO RISCO
* Idade materna menor que 25 anos
* Raças negra, hispânica, indígena ou asiática.
* Sem historia familiar de DM
* Sem historia de DM gestacional
* Sem antecedentes de morte fetal ou macrossomia fetal em gestação anterior
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Riscos associados a gravidez na mulher diabética
• Anamnese:
1. Idade de início do diabetes
2. Hábitos nutricionais
3. Atividades físicas
4. Controle glicêmico
5. Frequência e gravidade de episódios de hipoglicemia
6. Complicações do diabetes
7. Associação com hipertensão
8. Doença periodontal
9. Medicamentos utilizados
Exame físico: estatura, peso, IMC, PA, palpação de tireóide e avaliação dos pés.
Avaliação Fetal
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• Dose do desjejum: 2/3 de insulina NPH e 1/3 de insulina regular
• Dose da noite: ½ da dose com insulina regular antes do jantar e ½ da dose de insulina NPH
antes de deitar
Os valores servem de referência para o início de tratamento e o ajuste é feito com o endocrinologista
I. Dieta:
Deverá ser fracionada em 6 a 7 refeições diárias com controle de ingestão calórica diária 25 a 40 Kcal/kg
– ¯ dos lipidos
• O uso de adoçantes artificiais podem ser ingeridos durante a gestação com moderação, sendo
preferido o aspartane.
No mínimo 3 vezes por semana, com duração de 30 minutos (caminhada e hidroginástica). Obs: DM tipo
1 só tem indicação se monitorada por profissional capacitado
III. Insulinoterapia:
Deverá ser iniciada quando há 20% dos valores alterados do perfil glicêmico.
• Insulina
– 20 – 30 U/dia antes do pequeno almoço (2/3 ins intermédia, 1/3 ins de acção curta)
– supervisão da glicemia com o glucometro (jejum 70 a 90 mg/dl e 1h pós prandial < 130
mg/dl)
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Pré-almoço 70 mg/dL 100 mg/dL
Tratamento: hipoglicemiantes
O emprego de hipoglicemiantes orais na gravidez ainda não devem ser usados na prática clínica apesar
de estudos. E as mulheres que estiverem usando devem interrompê-los ao engravidar.
• A2: com hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl e/ou pós prandial > 120 mg/dl insulina
Entretanto há dados insuficientes sobre segurança e eficácia para o uso da metformina no DMG
• INDUÇÃO DE TP
– as 40 semanas em pacientes que não tiverem tido Trabalho de parto (TP) espontâneo
– Pacientes que estejam a fazer insulina, dar insulina regular 25 U/250 ml, 0.5 a 2 U/h.
As mulheres que recebem terbutalina para o trabalho de parto pré-termo têm maior risco de
desenvolver DMG? Sim. os estudos indicam que a intolerância a glicose induzida pela terbutalina é
dose-independente, mediada pelo glucagon e causada pela diminuiçao da sensibilidade à insulina. O
índice de massa corporal é directamente correlacionado às medidas após o teste da insulina, razão
insulina: glucagon e polipeptídeo pancreático, mas não com outros parâmetros.
• CTG desfavorável
• Diabetes prévia com complicações vasculares ou lesões de órgãos alvo, macrossomia e polidramnio : 38
semanas
Puerpério
• Pacientes com DM tipo 1 e 2 retornarão com a dose habitual de insulina e hipoglicemiantes orais de
forma gradativa. SEMPRE discutir com endocrinologia.
• O aleitamento natural deve ser estimulado. Cuidado com as hipoglicemias após as mamadas,
principalmente nas pacientes diabéticas tipo 1.
• As pacientes com DMG voltam a receber dieta para não diabéticos e a insulinoterapia é suspensa. O
perfil glicêmico deverá ser mantido por 48 horas para verificar a manutenção da intolerância à glicose.
No puerpério deverá realizar novo TOTG 75g 6 semanas após o parto (2ª consulta de puerpério).
Como a paciente com DMG deve ser acompanhada após o parto? Entre 5-20% das mulheres com
DMG continuarao a ter diabetes ou tolerancia diminuida da glicose apos o parto; presumivelmente o
mesmo problema ja existia antes da gravdez. Portanto recomenda-se que 6 semanas apos o parto deve ser
realizado um TOTG oral de 2horas, com sobrecarga de 75g de glicose
* Macrossomia fetal
* Síndrome de stress respiratório
* Hipocalcémia
* Hiperbilirrubinémia
* Hipoglicémia
Como se deve tratar uma reacçao à insulina? Deve ser um tratamento que restaure o nivel de glicémia
normal sem provocar hiperglicémia. Se a reacção é leve a moderado e a paciente está desperta e alerta o
suficiente para comer alguma coisa, qualquer solução contendo glicose pode ser dada. A medida adequada
é entre 110 e 170ml de sumo de fruta ou refrigerante. Se for dado mais pode ocorrer hiperglicémia. Se a
paciente está em coma ou se for dificil acordá-la, uma dose de glucagon pode ser facilmente administrada
por um amigo ou parente que estiver por perto. Todas as pacientes que requerem insulina devem receber
uma prescrição de glucagon, que deve ser colocado e mantido na geleira para quando for preciso. As
gestantes diabéticas devem ser educadas a respeito dos sintomas iniciais de hipoglicémia, como náuseas,
irritabilidade, fadiga e diaforese.
Maternas fetais
Hipertensão arterial sistêmica Abortos, mortes fetais tardias
Lesões vasculares: retinopatia e
nefropatia diabética Malformações: SNC, sistema digestivo,
Aumento da incidência de pré sistema urinário, aparelho musculoesquelético
eclâmpsia e cardíacas (mais incidentes)
Aumento na incidência de ITU Macrossomia
Aumento da incidência de Distócia de espáduas
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candidíase vaginal Polidrâmnios
Atraso de crescimento intra-uterino (CIUR)
Prematuridade
Sofrimento fetal
Hipoglicemia neonatal, Sd. da angústia
respiratória, hipocalcemia, policitemia,
hiperbilirrubinemia, risco de diabetes na vida
futura
Como a via do parto deve ser determinada no DMG?Os fetos macrossómicos de gestantes diabéticas
tem maior risco para distócia de ombro durante o parto vaginal. Neste caso dá-se consideração séria a
cesariana para qualquer feto com peso estimado de 4kg ou mais. Os fetos com menos quilos merecem
uma tentativa de parto vaginal. A ocorrência de diabetes por si só nao é indicaçao para cesariana.
Quandodeve ser realizado o parto? A decisão sobre o momento do parto deve levar em consideração o
rsico da sindrome de angústia respiratória (SAR), o colo favorável (bishop maior que 6), o tamanho do
feto e a exposiçao actual para o risco de feto morto. A SAR é mais frequente nos recém-nascidos com
idade gestacional relativamente tardia. Deve-se ter em conta a maturação pulomonar para qualquer feto
que terá seu parto electivo, antes de completar 39 semanas. As pacientes com mau controle de diabetes e
com fetos macrossómicos têm maior risco para morte fetal e devem ter o parto um pouco antes das 37
semanas e a maturidade pulmonar deve ser assegurada. As pacientes com bom controle e com feto de
tamanho normal podem esperar até a maturidade cervical. Não se recomenda que a gestaçao passe das 40
semanas.
Quais os tipos de contracepçao recomendados para uma paciente diabética? Não há contra-
indicaçoes especificas às formas disponiveis de contracepção
Aborto espontâneo
Malformações
Morte fetal intra uterina
Hidrâmnios
Angustia respiratória
Hipoglicemia
Hiperbilirrubinemia
Hipertrofia cardíaca
Macrossomia
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Nefropatia diabética
Retinopatia
Pré-eclâmpsia
Cetoacidose
Infecções
Diabetes pre-gestacional
Complicações crónicas
Macrovasculares(doenca vascular perferica,coronariopatia)
Microvasculares (nefropatia,retinopatia)
Complicações maternas
Infeccao,hipoglicemia,cetoacidose,parto pré-termo)
Complicações fetais e neonatais
Prematuridade,asfixia intra uterina,morte fetal,macrossomia
Retinopatia
• Há um aumento da prevalência desta, proporcionalmente a duração da DM.
• A retinopatia diabética considera-se - benigna quando apresenta apenas como microaneurismas
ou exsudado duros (deposito de lipidos na retina) e maligna ou proliferativa quando apresenta
neovascularização que pode levar a hemorragia do corpo vítreo ou descolamento da retina com
consequente perda da acuidade visual.
Nefropatia
• Define-se na ausência da infecção urinária pela presença de albuminúria superior a
300mg/24horas ou proteinúria superior a 500mg/24horas, correspondente a classe F.
Infecçoes maternas
• é a causa mais frequente de dificuldade de controlo da glicémia. A situação mais frequente é a
infecção urinária a qual deverá sempre ser sistematicamente pesquisada e tratada de forma rápida
e agressiva.
Hipoglicémia
• Mais frequente na Diabetes tipo 1 sobretudo no primeiro trimestre e causa maior indice de
malformações congênitas.
• A causa mais frequente é a administrção excessiva e mal controlada de insulina num fase em que
o estado de náuseas e vómitos habituais na gestação diminuem o aporte calórico.
Cetoacidose
• Ocorre sobretudo em grávidas com DM tipo 1 como consequência ou intercorrência que obriga
ao aumento das necessidades diárias de insulina (traumatismo, cirurgia) ou de falência na
administração hormonal em dose aquequada (por negligência ou porque a doente tem
dificuldades em cumprir a dieta discrita).
• Situação de elevado risco porque está relacionado com eventual alteração neurofisiológica
neonatal e défice intelectual da criança devido ao acúmulo de B-hidroxibutirato.
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Hidrâmnios
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Anomalias congénitas
• Embora haja maior risco de aborto, há uma incidência de 5%-10% de malformações, sendo estas
as cardíacas e do sistema nervoso central.
• A sua acorrência está associada a um mau controlo metabólico prévio a gestação.
Conduta pré-concepçao
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Conduta no 1º trimestre de gravidez
• Monotorização da glicémia
• Dieta
• Insulina
• NÃO USAR hipoglicemiantes orais. Podem causar hiperinsulinémia
• Medição AFP(alfa feto-proteina) entre 16-20 semanas
• Ecografia morfológica nas 18-20 semanas
Conduta no 3º trimestre
• Monitorização da glicémia
• Avaliar risco HTA, PE
• Ecografias seriadas
Conduta no parto
BIBLIOGRAFIA
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