PRONTUÁRIO FISIOTERAPÊUTICO

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: Características sexuais F M
Idade: Data nascimento / / Altura Peso Cor
Residência: Cidade Tel/Cel
Estado civil: Escolaridade:
Ocupação: Atividade física: Frequência
Diagnóstico clínico:
Comorbidades
HAS DM Etilismo Tabagismo Cardiopatia FA Obesidade Sedentarismo
Insuf. Renal Outros?

Solicitante: Telefone
Exames | RX | US | RM...

Data da AV: / /
Dominância D E

HISTÓRIA CLÍNICA
Queixa | Principal

História da doença atual:

EXAME CLÍNICO-FÍSICO
Investigar
Cicatrizes Cirurgias realizadas Acidentes Artrodeses Fraturas

ADM’s
Direito Esquerdo

MMSS

MMII
Tônus muscular

MMSS

MMII

Força Muscular
MRC: MSD ( ) + MSE ( ) + MID ( ) + MIE ( )=( /60)

Teste Posturo Estático

Romberg Clássico | Pés separados confortavelmente

Normal (Até duas falanges | sem deslocamento )

Deslocamento Posterior Deslocamento Anterior

OBJETIVOS

PLANO TERAPÊUTICO