FACULDADE SANTO AGOSTINHO

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM FISIOTERAPIA COMUNITÁRIA

FICHA DE VISITA DOMICILIAR – FISIOTERAPIA

Data da visita/admissão: __/__/__

Anamnese
Nome:
Idade: Cuidador: Telefone:
Queixa principal:

História da doença atual:

Antecedentes pessoais/familiares:

Exame clínico funcional

Peso: Altura: IMC: FC: FR: PA: Temperatura:

Nível de consciência
(estado geral)
Ausculta pulmonar
Ausculta cardíaca
Pulso
Expansão torácica
Padrão respiratório
Relação cintura/quadril
Edema/úlcera/atrofias
Perimetria
Dor (EVA)
Marcha
Equilíbrio
Tônus
Sensibilidade
Coordenação
Reflexos
Força muscular
ADM
Simetria corporal

Avaliação da atividade e participação

Posições que consegue sustentar/marcha:

POSICIONAMENTO SIM NÃO POUCO TEMPO
SENTADO COM APOIO
SENTADO SEM APOIO
ORTOSTATISMO COM APOIO
ORTOTASTISMO SEM APOIO
MARCHA ESTACIONÁRIA COM APOIO
MARCHA ESTACIONÁRIA SEM APOIO
MARCHA COM APOIO
MARCHA SEM APOIO
Avaliação fatores ambientais
Escala ambiental de risco de quedas
LOCAL AVALIAÇÃO SIM NÃO OBSERVAÇÃO
ÁREAS DE Áreas de locomoção desimpedidas
LOCOMOÇÃO Revestimentos uniformes
ILUMINAÇÃO Suficiente para clarear toda a superfície de
marcha nos cômodos e degraus
Interruptores: acessíveis na entrada dos
cômodos
Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o
banheiro
Iluminação exterior: suficiente para iluminar toda
a entrada exterior
QUARTO DE Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveis;
DORMIR cômodas e baús acessíveis
Cadeira para ajudar ao vestir
Cama de boa altura (45cm)
BANHEIRO Lavabo: facilmente acessível e bem fixo
Área do chuveiro: antiderrapante
Box: abertura fácil
COZINHA Armários: baixos, sem uso de escada
Pias sem vazamento
ESCADA Revestimento antiderrapante
Corrimão bilateral
Corrimão sólido
Ambiente externo:

Exames complementares

Diagnóstico Cinesiológico Funcional

Proposta de Intervenção Terapêutica

Objetivos Conduta
 Escala de Lawton. Fonte: Ministério da saúde, 2007

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Acadêmicos

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Supervisor