1.

INTRODUCCION

Autopsia es conocida también como necropsia significa ver por uno mismo.
Este es un examen del cuerpo de una persona para determinar la causa de la
muerte o para verificar dicho diagnóstico. La autopsia es un procedimiento
médico que emplea la decisión, con el fin de obtener información anatómica de
la causa, naturaleza extensión y complicaciones de la enfermedad que sufrió
en vida el sujeto autopsiado.
La Necropsia es aquel estudio realizado a un cadáver con la finalidad de
investigar y determinar las causas de su muerte, por lo general, el término
utilizado como sinónimo de necropsia, ya que en ambos casos se procede al
estudios de cadáveres, sin embargo, se puede acotar que la necropsia es
usada en el área de criminalística más que en cualquier otra rama de la
investigación ya que la necropsia comprende todo lo relacionado al lugar del
hecho, todo lo concerniente a los indicios y herramientas que se usaron para
realizar el asesinato y su posterior levantamiento del lugar.

La necropsia también puede incluir la disección del cuerpo, ya que en algunos

casos no se contempla a simple vista las razones por las que sucedió el hecho.
La etimología de la palabra nos indica que proviene de la combinación de
griegos “Nekrós” que significa “Cadáver” y de “Opsis” haciendo referencia a
“Observar“, sin embargo, esto nos da a entender que la necropsia además de
ser un proceso de visualización, es también un análisis completo en el que se
establecen parámetros de investigación para que la escena se mantenga
siempre limpia, tal cual como quedo desde el momento de la muerte de la
persona. Las causas de una muerte se puede esclarecer lo suficiente con el
ambiente en el que se encuentre el cadáver, la búsqueda de pistas, ADN y
cualquier indicio que lleve a la materialización del crimen pueden conducir a
mucho más que una simple escena, en la necropsia se toma todo tipo de
muestras, fotos, y objetos como pruebas para así analizar la necropsia más
elaboradamente. Respecto a las necropsias nos encontramos también un
tópico interesante, existen culturas, religiones o focos de la sociedad que
impiden las disecciones de los cadáveres, por considerarlo una ofensa a
cualquier deidad que ellos alaben. Hay sociedades con creencias extremas que
amparan rituales para los muertos por lo que las autoridades en ciertos casos
respetan esto y evitan que una necropsia se realice, sin embargo, en casos de
seguridad pública, estas costumbres deben ser suprimidas por las medidas que
se deben ejecutar por el bien de todos. Esto abre un capítulo de choque entre
culturas realmente extenso.

2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Los orígenes de la anatomía se pierden en el tiempo, los griegos se ocuparon
de la anatomía de los animales. La disección anatómica empezó a ser
frecuente en el siglo XIII, limitadas a cuerpos de animales, efectuándose
autopsias para descubrir las causas de la muerte especialmente cuando se
sospecha algún acto delictivo, que eran responsabilidad del cirujano. Recién a
mediados del siglo XV la disección anatómica fue lo suficiente frecuente para
motivar la creación de un anfiteatro especial en Padua.

La palabra autopsia proviene del griego autos que significa uno mismo, y de
ophis que significa vista ( mirar u observar), por tanto se trata de observar o
mirarse uno mismo.

En un pasado remoto el trabajo médico- quirúrgico se veía limitado por el

escaso conocimiento que se tenía sobre conceptos anatómicos.

En el antiguo Egipto existen algunos de los primeros escritos médicos

conocidos, papiros en los que se hace referencia a medicina, cirugía,
obstetricia, ginecología y veterinaria. La tercera parte del arte de la medicina
es la que cura con la mano.

En el siglo XII se inicia el renacimiento de la medicina y cirugía, considerando a

la cirugía decadente por dos motivos, uno el separarse de la medicina y el
segundo olvidarse del estudio de la anatomía. Durante el siglo XIV se inicia un
renovado interés por el estudio de la anatomía.

Fue Ambrosio pare nacido en 1510, que conoció la medicina como aprendiz de
barbero- cirujano quien aprendió anatomía y cirugía y empezó a desarrollar su
extraordinaria destreza manual y los grandes conocimientos de medicina de su
tiempo, en la cura de las heridas por arma de fuego, e insistía en la importancia
del conocimiento de anatomía

El renacimiento de la anatomía ocurre en el siglo XV con el interés por la forma

humana de los artistas, iniciándose la reproducción de ilustraciones para el
conocimiento anatómico.

En 1543 Andreas Vasalius, publico <<De Humani Corporis Fábrica>>, en base

a su dedicación a la investigación de la estructura del hombre.

En el siglo XVIII se desarrolló la patología moderna y la cirugía experimental,

con John Hunter. Giobanni Battista Morgagni en 1761 escribe, <<Sobre
localización y causas de la enfermedad>> investigadas según la anatomía,
Morgagni insistía en la correlación de la observancia clínica con los
descubrimientos de necropsia.

Las escuelas de anatomía adquirieron categoría legal en Inglaterra en 1745

iniciándose la era de las investigaciones en el cuerpo humano.

La técnica egipcia de preparación de las momias incluía una evisceración

sencilla y era efectuada por trabajadores modestos que no se preocupaban por
el estudio de la medicina, aunque el estudio de la anatomía era mínimo, el
autor de Papiro Smith observado lo suficiente, para describir en forma clara y
eficaz lo que debía hacerse en muchos casos.

Los conceptos cambiantes de la patología durante el siglo XIX influyeron

mucho en la medicina quirúrgica. El patólogo Rodolfo Virchow, historiador
además de médico, publicó en 1858 <<Patología Celular>>, texto en el que
hacía referencia a la <<Idea anatómica>>, vale decir, la localización progresiva
de la vida y de enfermedad en el cuerpo, localizando los procesos infecciosos
dentro de la célula.

Al observar retrospectivamente la historia de la medicina, predomina el

progreso, e íntimamente relacionado con este progreso, ha sido la
especialización creciente en medicina.
2.1. HISTORIA DE LA MEDICINA LEGAL EN BOLIVIA

Desde la creación de las universidades (1825) de nuestro país, se reconocida a

la medicina legal como una practica empírica , y no era considerada como una
especialidad incorporada a la actividad diaria, hoy es una disciplina reconocida
y esta acorde al nivel de ciencia en el concepto legal y medico del mundo.
En diciembre de 1825 son creadas las universidades en cada capital de
departamento, se fundan 7 carreras, en las que se encuentra la carrera de
"Medicina", que consta de 5 años de estudio, incluyendo en su enseñanza de
ultimo año la "Medicina Legal y Salud Publica", para este eran escogidos los
jóvenes entre 12 y 20 años huérfanos de revolución e indigentes. El primer
director de carrera fue el médico español, con formación en Francia José
Passaman, que se inició en Chile y Perú, es también el primer médico Legista
en América, ingreso a nuestro país, juntamente al Mariscal Andrés de Santa
Cruz, y permaneció en el país durante 7 años publicando varios trabajos sobre
suicidio, exhumaciones cadavéricas, entre otros, estos avances llevaron a
Passaman a ser considerado el padre de la Medicina en Bolivia.' El decreto ley
del 8de enero de 1827 marca un hito en el dispone en su articulo 67:"Los
médicos cirujanos o peritos en cualquier arte u oficio, que fueran convocados
por el juez para comprobar el cuerdo de algún delito, deberán concurrir el acto
y sin excusa con multa de 10 a 50 pesos o prisión de 8 a 10 días. El 9 de enero
de este mismo año se dictó el plan de estudios para la carrera de Medicina,
dividiendo la enseñanza en 7 partes, siendo la 7ma. la materia de Medicina
Legal y Pública. En febrero de 1928 el Mariscal de Ayacucho y su Ministro
Facundo Infante firman en Sucre el decreto ley 1522, que indica al personal
medico denunciar de manera inmediata al juez el ingreso al hospital de un caso
que involucre violencia.
Por decreto del 8 de abril de 1830, se crea el Protomedicato Medico Nacional,
con su Tribunal Nacional y sus dependencias departamentales; que ejercían
algunas funciones medico legales. La reglamentación de la ley de 31 de
octubre de 1933 establece la enseñanza médica en el país, en cursos de cinco
años. En el quinto, la posología y el arte de formular, la terapéutica, la medicina
legal y la clínica. En julio de 1837 se dispone el reconocimiento de para juzgar
la mala practica medica y el daño a terceros, y en agosto del año 1843 se
modifica este reglamento, asignándose al Tribunal del Protomedicato
funciones, específicamente medico legales. Por primera vez se trata de
sancionar la poca preparación, la impericia y la inmoralidad profesional, con
severas sanciones que la describen en los artículos 9, 10,11 y 12 de este
decreto.
Según decreto de 23 de abril de 1859, durante la presidencia de Linares, ante
la necesidad de difundir los estudios medico forenses, son reglamentadas las
academias de practica forense y según articulo 16 de referido reglamento ,los
practicantes juristas debían recurrir a dichas academias. El presidente
Melgarejo, en 1865 fija los derechos que debían percibir los profesionales al
ejercer funciones de medico legista, con una escala de acuerdo al caso. El
decreto del 23 de abril obligo a los médicos titulares a dar lecciones de
Medicina Legal a los practicantes juristas.
Aniceto Arce, dicta el 24 de Diciembre de 1889, un nuevo estatuto de
enseñanza en las facultades de medicina, y en el 7° año, año se incluyo
Medicina Legal y Toxicología.
La orden de enero de 1893 declara obligatorio a todos los médicos sin
excepción, presentar por turno semanal, los servicios de forense. La ley de 4 de
diciembre de 1893 del presidente Mariano Baptista, creo los tribunales
Médicos, incluyendo una disposición en cada capital de departamento donde
haya tribunal medico, sustituyendo al Protomedicato Nacional. Cada tribunal
medico contaba con tres vocales propietarios y dos suplentes nombrados por el
cuerpo médico de cada capital, asociado al concejo Universitario, debiendo el
Ejecutivo expedir pos nombramientos respectivos. El artículo 17 de dicha ley,
es la primera disposición legal que se reconoce en el país y que se trata de
remunerar. Entre los años 1905 y1906 se desconoce la importancia de los
informes forenses y se delega el trabajo del medico forense a los médicos de
sanidad provincial, esta medida ocasiono muchos problemas, haciendo
necesaria una nueva ley mas coactiva que se dicta el 25 de octubre de 1907,
que luego sufre algunas modificaciones en los años 1909 y 1910 que continua
en vigencia actualmente.
2.2. PRACTICA ACTUAL DE LA MEDICINA LEGAL EN BOLIVIA
.
Lo profesionales médicos, particularmente los que se encuentren insertos en
los servicios públicos de salud, independiente de su especialidad y en cualquier
momento de su actividad cotidiana pueden ser, y de hecho son, requeridos por
la justicia en forma directa o a través del propio paciente para exponer su
opinión sobre determinados hechos cuya apreciación no puede ser llevada a
cabo por quienes como el, (o ella) son poseedores de conocimientos
especiales. En este marco, los contenidos de la medicina legal constituyen la
unión entre la medicina y el derecho permitiéndola aplicación de conocimientos
médicos y jurídicos con el objeto de lograr respuestas a cuestiones legales. A
partir del 9 de octubre de 1999 con la publicación de la tercera edición del
Código Penal, quedan establecidas diferentes normativas jurídicas actualmente
en vigencia, otorgan responsabilidades y obligaciones a profesionales médicos
y personal de salud, por las cuales deben incursionar dentro del campo de la
medicina legal sin necesariamente ser especialistas forenses. La Legislación
Boliviana, tipifica delitos contra la integridad corporal, contra la vida y la libertad
sexual, el Código Penal de Procedimiento Penal, que determina el accionar del
medico/a como perito y como testigo técnico, así como el manejo del cadáver
por muerte violenta. El Código Civil y el Código de Procedimiento Civil, dentro
los cuales se identifica la pericia medica y determinación de la capacidad civil,
La Ley en “Contra la Violencia en la familia o domestica ", refiere para los casos
de violencia intrafamiliar la obligatoriedad del medico/a de otorgar certificado
medico gratuito en casos de violencia intrafamiliar y su valor probatorio en los
juzgados, estableciendo asimismo, la denuncia obligatoria por parte del
personal de salud. La Ley 2026 "Código del niño, niña y adolescente ", que
establece la obligación de denuncia de casos de maltrato y obligación de
protección por parte de profesionales de salud. La Ley 1008 del "Régimen de la
Coca y Sustancias controladas" donde se encuentra un listado de las
sustancias controladas, que el personal de salud esta obligado a conocer. 3En
la actualidad la practica de la Medicina Legal a cobrado vital importancia , de tal
manera, que en marzo del 2005, la Fiscalía General de La Republica creó el
Instituto de Investigaciones Forenses en la ciudad de La Paz ,dicho instituto
presta los siguientes servicios: laboratorio de toxicología ,biología ,química
,genética, documentologia, balística, tanatología, etc. La enseñanza de la
Medicina Legal, se la realiza en el 5 to. Año de la carrera de Medicina de
nuestra facultad, por renombrados docentes entendidos en la materia.
Determinada de esta manera, la historia de la Medicina Legal en Bolivia y su rol
protagónico en la práctica medica actual, es muy probable que en el presente
articulo se haya hecho omisión de algunos trabajos producidos por las
diferentes facultades medicas de Bolivia, lo cual no significa un hecho
intencional, pido se tome este trabajo para realizar los complementos
necesarios.

3. CAPITULO II POLICIA NACIONAL E INSTITUTO DE

INVESTIGACIONES FORENSES

Artículo 74º.- (Policía Nacional). La Policía Nacional en la investigación

de los delitos, se encargará de la identificación y aprehensión de los
presuntos responsables, de la identificación y auxilio a las víctimas, de
la acumulación y aseguramiento de las pruebas y de toda actuación
dispuesta por el fiscal que dirige la investigación; diligencias que serán
remitidas a los órganos competentes.

Artículo 75º.- (Instituto de Investigaciones Forenses). El Instituto de

Investigaciones Forenses es un órgano dependiente administrativa y
financieramente de la Fiscalía general de la República. Estará
encargado de realizar, con autonomía funcional, todos los estudios
científico – técnicos requeridos para la investigación de los delitos o la
comprobación de otros hechos mediante orden judicial. Los Directores y
el personal del Instituto de Investigaciones Forenses serán designados
mediante concurso público de méritos y antecedentes. Cuando la
designación recaiga en miembros activos de la Policía Nacional, éstos
serán declarados en comisión de servicio sin afectar su carrera policial.
 La organización y funcionamiento del Instituto de Investigaciones
Forenses serán reglamentados por la Fiscalía General de la Republica.

4. Artículo 178°.- (Autopsia o necropsia).

El fiscal ordenará la autopsia o necropsia conforme a las reglas de la
pericia y bajo esas formalidades podrá ser introducida al juicio por su
lectura. Si el fiscal no ha ordenado la realización de la autopsia, las
partes podrán solicitar al juez que la ordene de conformidad a los
artículos 307 y siguientes de este Código.

5. Según el código procesal penal artículo: 179

Técnicas de autopsia:
La autopsia deberá comprender siempre la apertura de las cavidades
craneal, pectoral y abdominal. También se extenderá, en los casos
necesarios, a juicio del juez instructor y siempre que sea practicable a la
cavidad raquídea y cuales quiera órganos que deberán examinarse
detallada y metódicamente, conforme a las indicaciones científicas.
Cuando se trata de la autopsia de un recién nacido, se examinara si a
vivido después o durante el nacimiento, si había llegado al completo
desarrollo y si nació en condiciones de viabilidad.

6. OBJETIVOS:
La necropsia médico legal tiene por objetivo demostrar la causa de la
muerte, en casos que interesen a la justicia, facilita el estudio
comparativo entre las inducciones de la clínica y los hallazgos hechos
en el examen del cadáver; pero hoy día, no se limita al examen de los
órganos que las citadas inducciones clínicas suponen enfermos, sino
que pone además al descubierto, como la médico legal, el resto de los
órganos, desenmascarando en muchos casos lesiones no sospechosas
 y extensiones y correlaciones de los órganos y procesos patológicos
que sin su ayuda, hubieran quedado desconocidos

7. REQUISITOS DE UNA NECROPSIA MEDICO LEGAL:

Son condiciones del perito patólogo forense “un espíritu naturalmente

observador, preparado en la técnica y en posesión de los conocimientos
teóricos precisos, a fin de estar en condiciones de interpretar adecuadamente
los hallazgos que durante la operación necropsia se hagan” decía Pérez de
Petinto.

Son requisitos para la práctica de la necropsia:

1. Realización por peritos experimentados
2. La práctica de la necropsia es dispuesta por autoridad competente fiscal
o juez.
3. En todos los casos de muerte violenta o cundo existe sospecha de
criminalidad por cualquier causa.
4. Con el objeto de establecer las causas de la muerte y sus circunstancias.
5. Debe realizarse en las oficinas medico legales.
6. El procedimiento debe ser ejecutado por dos médicos forenses o quien
hagan sus veces.
7. El procedimiento debe ser completo, con la apertura de todas las
cavidades y examen de su contenido sistemático y detallado de su
contenido.

8. DEFECTOS EN LA PRÁCTICA DEL PROCEDIMIENTO DE

NECROPCIA
1. Impericia técnica.
2. Inobservancia de reglamentos.
3. Designación accidental de peritos.
4. Incompetencia de peritos.
5. Instrumental deficiente e inadecuado.
6. Omisión en la descripción del protocolo
 7. Omisión de métodos especiales necesarios para el hallazgo de ciertos
procesos, como la embolia gaseosa.
8. Examen deficiente o incompleto.

9. PRINCIPALES TÉCNICAS DE LA NECROPSIA

Conjunto de operaciones que tienen por objeto facilitar la exteriorización de los

órganos y tejidos para su examen.
El fundamento de la necropsia se encuentra en la estrecha relación existente
entre los síntomas de la enfermedad y las lesiones anatopatologicas que las
producen, de modo que la comprobación de tales lesiones permite llegar al
diagnóstico de la enfermedad padecida en vida y la causa de la muerte.
Es necesario conocer la anatomía normal y patológica, forma y estructura de los
órganos y vísceras y relaciones tipográficas entre los sistemas y aparatos.

9.1 Método de Morgagni:

Procedimiento clásico utilizado por morgagni en 1761, quien reunió la

experiencia de épocas primitivas y realizo la necropsia con método y un
orden sistematizado.

7.2 Método Rokitanski:

En 1842, fundador de la escuela vienesa de anatomía patológica,

describió el primer método ordenado y completo de necropsias,
realizando un examen y disección in situ, de las vísceras.

7.3 Método de Ghon:

En 1890 modifico la técnica de Rokitanski introduciendo la extracción de

los órganos cadavéricos formando bloques.

7.4 Método de Letulle:

 En 1900, consistía en una gran incisión oval de la cara anterior del tórax
y abdomen para conseguir una visión amplia del conjunto de vísceras en
estas cavidades, extracción en masa de las vísceras realizando el
examen fuera del cadáver. Thoinot perfecciono este método.

10. TIPOS DE NECROPSIAS

10.1 NECROPSIA CLÍNICA

Es aquella necropsia que es realizada con interés de investigación científica, en

los servicios de necropsias de los hospitales, que evalúan la enfermedad y la
atención medico hospitalaria y que es requerida la autorización por los
familiares directos para su realización.

A. Necropsia en adultos

La secuencia recomendada a seguir es la siguiente:

a) Descripción externa incluyendo peso y talla
b) Examen radiográfico
c) Incisión primaria en Y
d) Remoción del material del abdomen para estudio microbiológico
e) Colección de efusiones y exudados abdominales.
f) Medición de la altura del diafragma y nivel del hígado.
g) Búsquedas de hernias.
h) Incisión de la musculatura abdominal anterior y mamas.
i) Búsqueda de neumotórax.
j) Corte de las costillas bajas, liberación del peto torácico para
recolección de efusiones pleurales o exudados.
k) Remoción del peto torácico
l) Remoción del timo
m) Colección del contenido pericárdico
 n) Remoción del corazón y sangre periférica para estudios
microbiológicos y bioquímicos.
o) Identificación de la carótida, subclavia y femoral, arterias para
embalsamar.

B. Necropsia pediátrica

Hay numerosas técnicas descritas en autopsias pediátricas. La mayoría

de los patólogos aplican la técnica descrita por Potter para el examen
postmortem de perinatos.
Examen externo, particularmente de fetos y nacidos se concentran en la
búsqueda de malformaciones congénitas; el paladar hundido, atresia de
cloanas, estenosis y atresia del ano y vagina. Cara ojeras o manos
pueden mostrar cambios morfológicos, en Síndrome de Down agenesia
renal o gargolismo. La placenta y el cordón umbilical deben ser
estudiadas en todas la necropsias.
En niños la cavidad torácica completa debe ser bajo agua para
demostrar neumotórax. En fetos e infantes, la técnica de remoción en
masa es la preferida de tal manera que ciertas raras malformaciones
puedan preservarse, como anomalías de las conexiones venosas
pulmonares.

C. Necropsia post- operatorias

Pocas autopsias representan más dificultades que aquellos pos

operados. El patólogo tiene a menudo que evaluar problemas con
implicancias medico legales, como complicaciones, de 9ntervenciones
quirúrgicas, anestesia o administración de drogas. Deben seguirse las
siguientes reglas.
a. Si varios patólogos están disponibles el más experimentado debe
realizar el procedimiento de una autopsia postoperatoria, con la
ayuda de un asistente patólogo.
b. El patólogo debe insistir que un cirujano o un asistente
participante de la operación asista al procedimiento de autopsia.
 c. Antes de comenzar la autopsia el patólogo debe de conocer el
reporte operatorio, la historia clínica y los resultados de los
estudios radiológicos y de laboratorio. No debe desarrollarse el
procedimiento sin el conocimiento de toda la información
necesaria.
d. La técnica de autopsia debe cambiarse de acuerdo a cada caso
individual. No deben realizarse incisiones a través de heridas
operatorias. Deben observarse todos los aspectos externos e
internos de las heridas operatorias antes de la abertura e
inspección. Para determinar el tiempo de la dehiscencia
desarrollada antes o después de la muerte, la región de la sutura
debe ser ampliamente extraída y fijada para la apropiada
orientación de los cortes histológicos, para la evaluación de las
reacciones vitales. En todos los casos en embolismo gaseoso
debe sospecharse radiografías de tórax u otras pruebas para
neumotórax deben desarrollarse.
e. Vistas de todas las fases decisivas de la autopsia deben ser
documentadas por fotografías.
f. Protocolo de autopsias postoperatorias deben ser dictadas
durante la inspección y disección de órganos así como los
hallazgos significativos. El volumen del fluido libre debe ser
medido en centímetros y pesado en gramos.
g. Durante la necropsia, el patólogo debe describir los hallazgos
pero no interpretarlos o comentarlos. Al final de la autopsia el
patólogo debe puntualizar cuales son los hallazgos que requieren
confirmación histológica.

D. Necropsia inmediata

La autopsia inmediata es definida como una autopsia en la cual los

tejidos son obtenidos inmediatamente después de la muerte somática.
La autopsia se desarrolla en dos fases, un rápido muestreo en el cual los
tejidos son obtenidos prontamente para estudios estructurales y
 funcionales y una fase de rutina que involucra el uso de la disección
estándar, fijación y procedimiento de parafina.
A pocos minutos de la constatación de la muerte, se inicia la fase de
muestreo precoz después que el cuerpo ha sido abierto en “y” se toman;
corazón, pulmón, hígado, riñón, glándula adrenal, páncreas, musculo
esquelético, aorta, colon, próstata y mama. La perfusión intracraneal se
inicia paralelamente a la disección. Los tejidos son fijados para
microscopia de luz y electrónica en solución 4% buffer fosfato
formaldehido 1% glutaraldehido.
La sangre colectada es analizada en los siguientes componentes: urea
nitrogenada, glucosa, sodio, potasio, cloro, amilasa, TGO,
creatinfosfatasa, deshidrogenasa láctica, calcio, fosfato, fosfatasa
alcalina, albuminas, proteínas, ácido úrico, bilirrubina.

E. Necropsia restringidas

 Incisión de piel restringida

Una autorización para necropsia puede especificar que solo sea
realizada una incisión abdominal y a través de esta pueden
removerse todos los órganos del tórax, cuello y abdomen, órgano
por órgano, en bloque o masa. Pero Mallory opina que no es legítimo
para el patólogo, de no tener un permiso especial, solo deben ser
removidos los órganos de la cavidad autorizada.

 Necropsia a través de heridas quirúrgicas

 Necropsia a través del ano o vaginal : técnica solo de interés

histórico

 Necropsia por aspiración por aguja

La autorización puede especificar los órganos a punzados. Se
Recomienda las agujas de Vim- Silverman,Terry sugiere usar una
aguja de 15 cm de longitud con un espesor de orificio de 3 mm y de
15 a 20 cm de jeringa. Con trocar aplanado hacia un lado que
 proyecte 1cm la punta de aguja. El hígado, el corazón, pulmón y
riñones, son los órganos elegidos que mejor permiten la técnica.

10.2 NECROPSIA MÉDICO LEGALES

Es el estudio de un cadáver o restos humanos con el fin de informar a la

autoridad judicial de las causas y circunstancias de su muerte en los
casos de violencia o sospecha de criminalidad. Es realizado por el
médico forense

a. EXAMEN EXTERNO

 Examen externo de las ropas.- las ropas deben ser cuidadosamente

examinadas, en muchos casos las injurias por arma de fuego en las
ropas deben ser guardadas como evidencias importantes.

 Examen externo de la superficie corporal.- consignar el peso, talla,

complexión, sexo, morfológico, edad estimada y aproximada, descripción
de cabeza cabello, cara, ojos, pabellones auriculares, nariz, boca, frente,
distribución pilosa.

Descripción de la piel, estado de hidratación, de nutrición, masas

musculares, deformaciones, malformaciones asimétricas.

Descripción de escaras, tatuajes, marcas, punturas, agujas

hipodérmicas, heridas en fase de regeneración, cicatrices, laceraciones,
mutilaciones. Apariencia y contenido de los orificios naturales y aspecto
de pies y manos particularmente uñas.
Este examen debe ser más minucioso, detallado, completo y sistemático
que en las autopsias ordinarias.
b. EXAMEN INTERNO

El examen debe ser completo siguiendo la técnica de Virchow, para la

disección de los órganos de la cabeza, cuello, tórax, y abdomen.
Radiografías de todas las partes del cuerpo deben practicarse o al
menos de las áreas sospechosas de trauma y cuerpos extraños. En
casos de estrangulamiento la incisión debe modificarse extendiéndose
hasta la barriga, que permite la remisión cuidadosa de los órganos del
cuello.
Pruebas para neumotórax y para determinar la presencia de embolismo
son particularmente de importancia en casos de aborto. Trauma o pos-
operatorios. Evitar la laceración de las venas torácicas superiores, solo
los ¾ inferiores de la pared del tórax deben ser removidos. Las
cavidades cardiacas deben ser punzadas debajo del agua, el volumen
de gas que escapa debe ser medido.
Sangre cardiaca, sangre periférica, bilis y orina deben ser colectados en
apropiados recipientes para examen químico y toxicológico. Si se ha
desarrollado una prueba para embolismo, debe cuidarse que el agua
contenida en el saco pericardio no se mezcle con la muestra.
En todos los casos en que la causa de la muerte no es observable desde
el inicio de la autopsia, los órganos del cuerpo que deben ser
examinados son los siguientes en orden:

 Corazón especialmente vasos coronarios

 Arterias pulmonares y pulmones
 Cerebro, externamente y con un corte a través de protuberancia.
 Laringe y tráquea
 Los demás órganos

La razón de este orden es que en más del 95% las muertes súbitas y en
la mayoría de las insospechadas las causas están en el corazón, cerebro
o tracto respiratorio.
 11. NECROPSIA EN CASOS DE MUERTE VIOLENTA

Es necesario pues constatar la muerte y determinar el tiempo trascurrido de

esta, para la realización inmediata del procedimiento medico de necropsia,
orden o por el fiscal del turno.
Ingresado el cadáver al establecimiento de la división médico legal conducido
por la delegación policial y acompañado del oficio del fiscal de turno
Disponiendo la realización de la necropsia y del acta del levantamiento del
cadáver, esta debe realizarse inmediatamente.
La necropsia debe realizarse en presencia del fiscal o de su adjunto, pudiendo
asistir los defensores de los sujetos procesales e incluso acreditar perito de
parte.

LOS SUJETOS PROCESALES E INCLUSO ACREDITAR PERITO DE

PARTE.

Es necesario la obtención de la información en el lugar de la muerte durante la

diligencia del levantamiento del cadáver y/o de la historia clínica donde fue
asistido.

Debe realizarse la identificación médico legal del cadáver a ser autopsiado

mediante el retrato hablado, , con la descripción de las ropas y superficie
corporal, mediciones antropométricas, obtención del dactilograma,
odontograma y fotografía.

Descripción de las lesiones corporales en el examen externo e interno durante

el examen macroscópico. Así como descripción de características de
normalidad y alteración patológica en el examen microscópico externo interno.
Documentado los hallazgos con fotografías.

Toma de muestras para examen anatomopatológico de órganos y tejidos de

rutina de todos los órganos que muestren aparente normalidad y de aquellos
tejidos que presenten patología, así como de los tejidos alterados por la
violencia, para examen microscópico y ser conservados como pruebas; y toma
de muestra de tejidos y fluidos para examen quimicotoxicológico.
Descripción del examen microscópico de las muestras de tejidos obtenidos y
procesados para observación histopatológica, el cual servirá para verificar
diagnóstico macroscópicos presuntivos y/o detectar patologías no visibles.

Establecer las causas de muerte y sus mecanismos de producción, integrando

toda la información obtenida y concluyendo con el pronunciamiento inscrito en
el protocolo de la autopsia.

10 NECROPSIA TOXICOLÓGICO

Esta necropsia es una modalidad de autopsia médico legal en los casos en los
que no se observa violencia externa durante el examen externo y existen
indicios de envenenamiento toxicidad.
La primera etapa del procedimiento requiere la obtención de la información
orientada al conocimiento de sustancias extrañas que hubiera estado en
contacto con el individuo previamente a la muerte y en lugar en que esta se
produce para el planeamiento del trabajo a seguir y selección de las muestras
para la realización del examen toxicológico y anatomopatológico respectivo.
Es información necesaria adicional a la información del acta de levantamiento
del cadáver y de los datos de filiación, la siguiente:
 Fecha, sexo, edad y peso aproximado del fallecido.
 Fecha y tiempo aproximado antes de la muerte en que fue visto en su
usual estado de salud.
 Fecha y hora de la muerte si esto se conoce.
 Si el tiempo de la muerte no es conocido, cuando fue encontrado muerto
y data aproximada del tiempo de la muerte.
 Si murió súbitamente dar detalles del tiempo de la última comida u otra
ingesta
 Si recibió atención asistencial hospitalaria y que sobrevida tuvo, en que
día y en qué tiempo ingreso y murió.
 Detalles del tipo y cantidad de la sustancias sospechosas causante de la
muerte.
  Detallar si tomo pastillas, medicamentos u otros en los días anteriores a
la muerte.
 Nombre de las medicinas, píldora, antibióticos dados en el hospital si es
posible dar cantidades y tiempo de administración u otros.
 Tomar información sobre los siguientes síntomas o signos encontrados
(diarrea, vómitos, sed, ceguera, etc.)
 Datos y tiempos con mayor precisión posible
 Esto debe ser apreciado por el patólogo en el informe de los hallazgos
pos- mortem.
 Nombre y dirección del médico que realiza la autopsia.
 La información adicional complementaria a un requerimiento de examen
toxicológico en los casos de muerte súbita.
Es claro que la información requerida debe ser aportada por el examen de
necropsia, el policía investigador a cargo, por los médicos tratantes y demás
personas en contacto con el fallecido. Menos requerimientos serán suficientes
si la naturaleza de la sustancia toxica incriminada es conocida.
Con agua destilada, secados y almacenados en un lugar protegido.

Depósitos de polietileno son usados ampliamente y son preferibles en muchas

situaciones, sin embargo las sustancias volátiles pueden difundir a través del
plástico, por lo que no deben usarse cuando existe la sospecha de sustancias
volátiles.

Vario juegos de depósitos deben estar listos en la sala de necropsia, cuatro

grandes, dos medianos de 1lt. Seis pequeños para sangre cardiaca, sangre
periférica, orina, bilis y cabellos. Los depósitos para casos de sospecha de
plomo requieren especial preparación.

La identificación de cada recipiente debe registrarse en cada envase: fecha y

hora del recojo de la muestra, nombre completo, edad peso y números de
autopsia e Historia clínica de la víctima; numero, naturaleza de la muestra,
origen de la muestra (vena, arteria, cavidad), cantidad y aspecto del material
toxicológico; tipo y cantidad de persevante, tamaño del contenedor y tipo de
estructura (screw, cap, cork, bakelita, plástico) e identificación del personal e
institución. Si el contenido es infeccioso debe resaltarse.
Todas las personas a través de las que pasa la muestra deben ser
consignadas. Las muestras deben ser colocadas en refrigeración o congeladas.

10.1 RUTINA DEL MUESTREO DEL MATERIAL TOXICOLOGICO

Cuando la natura del toxico es desconocida, en todos los casos fluidos y tejidos
del cuerpo deben ser muestreados, es necesario analizar el contenido gástrico
para establecer el tiempo en que ha ocurrido el envenenamiento en un caso
dado.

Se debe determinar que el tracto gastrointestinal no es solo la vía de entrada

del veneno. Sin embargo un significativo periodo de 4 a 6 horas trascurrido
desde la ingesta hasta la muerte o tratamiento, el veneno ha dejado el
estómago. El veneno también puede haber sido introducido en el estómago
después de la muerte para enmascarar un homicidio.

Es importante conocer la distribución post-morten del toxico en los diferentes

fluidos y tejidos organismo, distinguiendo la inhalación de la ingestión por el
patólogo, distinción de importancia vital para el punto de vista médico legal.

Sangre, bilis y orina deben ser refrigeradas. Puede adicionarse sodio-flurorado

como un preservativo a algunas muestras (250mg/30ml de fluido). Si los tejidos
han sido almacenados en un fijador al toxicológico. Para largos periodos de
almacenamiento el material debe guardarse en congelación profunda.

LCR: debe ser removido por puntura suboccipital o Lumbar, antes de la

realización del examen interno. Con preservante sodio-fluoride . 250 mg/30 ml
de fluido.

Humor vítreo puede ser usado para determinación del alcohol y otros
exámenes toxicológicos particularmente cuando otros fluidos no pueden ser
utilizados 2 a 3 ml de uno o ambos ojos son aspirados del ángulo lateral con
una jeringa de 10 cc. Puede ser almacenado en refrigeración a 4 C por mas de
48 horas.
La sangre debe ser removida en condiciones estériles de una aurícula derecha
y de vena periférica. Una técnica anaeróbica es importante para evitar
evaporación de sustancias volátiles. Debe cuidarse que exista poco espacio
entre el nivel de la muestra y la tapa del recipiente.

Si la sangre cardiaca esta coagulada, la vena cava o la aorta deben ser

punzadas. Si no puede ser obtenida sangre periférica, muestras del lado
derecho e izquierdo del corazón deben ser obtenido separadamente. En casos
de ahogamiento, 10 cc debe ser removida de cada lado del corazón por
separado, para determinaciones de sodio, cloro y magnesio.

En intoxicaciones son barbitúricos y etanol, examen de sangre de la vena aorta

puede ser de interés. Algún anticoagulante como la heparina puede ser usado.
La bilis es mejor removida por puntura de la vesícula biliar en situ.

Tracto gastrointestinal: el estomago puede ser guardado con su contenido con

ligaduras alrededor del estómago distal y duodeno proximal. Otros prefieren
abrir el estomago para la observación del contenido. Después del examen de la
pared para el examen de tejidos, puede guardarse fraccionadamente con su
contenido. Este método puede ser el preferido, excepto en casos de
envenenamiento por fosforo amarillo, el cual puede sospecharse en presencia
de hígado graso, en estos casos el estomago el estomago debe ser abierto
bajo nitrógeno justamente antes del análisis. Varias porciones del intestino
delgado y grueso cada 60 cm son tomados con dobles ligaduras

Cabello tomado del cuero cabelludo, no cortado, una gran muestra de 10 gr

puede ser colectada y colocada sobre algodón, de tal manera que se
consérvenlas raíces y su contenido

Orina es mejor colectarla con aguja estéril a través del fondo vesical. Cuando la
vejiga aparece vacía la uretra debe ser clampada, y abierta para colectar unas
pocas gotas de orina. Debe ser guardada en una cantidad de 50 mm alícuota.
El persevante es sodium fluoride, 350 mg/30 ml del fluido.
11 NECROPSIA EN CASOS DE MUERTE DE CAUSAS NATURALES

No todas las autopsias medico legales son violentas o no naturales. Las causas
naturales ocurren súbitamente inesperadamente o de una manera inusual. Son
las mas frecuentes las enfermedades cardiovasculares e infecciosas
respiratorias y la mayor incidencia ocurre entre los 45 y 54 años.

 PROBLEMAS ESPECIALES

1. Adherencia entre las asas intestinales.

2. Hernias deben ser diagnosticadas por palpación cuidados a en todos los
lugares potencialmente posibles. Se aplica la técnica de Melcher para
demostrar la hernia del hiato.
3. Lesiones de cara, brazos y manos, por constituir la piel el limite de la
autopsia al patólogo, requiriéndose un permiso especial para la
remoción por la desfiguración a producir, debiendo preverse con prótesis
adecuadas.
4. Neumotórax, Neumomediastino, enfisema subcutáneo y aire libre en el
abdomen. Se realiza la incisión del tórax sumergiendo el cadáver en
agua para diagnosticar Neumotórax. Los niños pueden ser sumergidos
totalmente. Puede también explorarse la cavidad torácica a través de la
pleura parietal después de la desinserción de los músculos intercostales
y aspirar el aire con una jeringa en la pared del tórax, se observa el
burbujeo en el agua.

12. CAUSAS DE LA MUERTE VIOLENTA

Son todas aquellas en las que interviene un acto violento, cuyo agente es un
objeto, instrumento o acto, y estos son aplicados desde el exterior al
organismo.
Es necesario establecer las causas de la muerte, nominadas inmediatas,
mediatas, básicas y agente causal. Siendo la causa inmediata aquella causa
terminal o ultima que determina la muerte. Son consideradas causa terminales
aquellas que determinan la detención de las funciones vitales: circulatoria,
respiratoria y/o nerviosa.

La detención de la circulación esta determinada por la paralización del corazón,

que constituye la bomba impelente del fluido circulante sangre y/o la falta del
fluido sangre en el circuito circulatorio por ruptura de algunos de los vasos
arteriales o venosos. Un traumatismo directo al corazón abierto o cerrado, y/o
la lesión de los vasos sanguíneos que provocan una pérdida de sangre al
interior del organismo o al exterior.

La detención de la respiración por interrupción del fluido de aire a través de las

vías respiratorias por algún impedimento mecánico externo o interno o toxico,
causa una asfixia y la muerte.

La detención del sistema nervioso por parálisis de los centros nerviosos vitales
bulbares cardíaco, respiratorio, lesión del tronco cerebral o inhibición refleja del
sistema vagal conduce a la muerte inmediata.

Las causas mediatas son aquellas que determinan disfunción de los sistemas
y aparatos, por alteración o daño de la estructura que los conforman
determinando alteración de una función que repercute en la funciones
integrales y vitales del organismo: podemos citar algunas de las deficiencias
que se producen por daño directo o indirecto de las estructuras que los
conforman: insuficiencia cardíaca, insuficiencia circulatoria, insuficiencia
ventilatoria, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia hormonal.

Las causas básicas son aquellas que producen el daño estructural o funcional
inicial de un órgano, aparato o sistema, cuya incapacidad funcional o
disfunción, determina el menoscabo o deterioro de otras funciones. Aquí
tenemos contusiones, fracturas, heridas, tóxicos o enfermedades.

Los agentes causales o instrumentos que debemos considerar: elementos

mecánicos como contusiones, vehículos en tránsito, armas blancas, armas de
fuego, elementos constrictores, elementos físicos calor, fuego, electricidad,
presión, explosiones, elementos químicos como tóxicos y venenosos.

CAUSAS: Son todas aquellas condiciones patológicas existentes en el

individuo en el momento de sufrir una violencia, que pueden determinar su
agraviamiento.

13. PROCEDIMIENTO TÉCNICO DE NECROPSIA

 AMBIENTE
a) Sala de necropsias
b) Depósito de cadáveres, con cámara de conservación en frío y sala de
exposición a efectos de reconocimiento de los cadáveres no
identificados.
c) Laboratorios para análisis anatomopatológicos, químicos
microbiológicos.
d) Sala de rayos X
e) Ambientes para conservación del material de autopsia.

 CONDICIONES:
a) Normas de Higiene
b) Ventilación garantizada mediante extractores de aire que aseguren la
renovación de aire
c) Iluminación suficiente
d) Ventanas provistas de telas metálicas.
e) Piso y paredes de la sala de necropsias deben ser lisos y pulimentados
para su lavado fácil. Con inclinación para suficiente para un drenaje
rápido y completo del agua de limpieza.

 EQUIPO E INSTRUMENTAL:
A. Mesa de autopsia de piedra o acero inoxidable.
Con sistema de ranuras para el drenaje.

a) Mesa anexa para colocar el instrumental.

b) Mesa auxiliar para exámenes de órganos.

B. El operador debe usar ropas de protección:

a) Batas, gorros, botas
b) Delantales de goma y guantes.

C. Instrumentos para secciones de tejidos blandas y semiduros:

a) Cuchillos: grandes y pequeños condrótomos, crebrótomo, mielótomo,
escalpelos.
b) Tijeras: grandes y pequeñas para bronquios, vasos y conductos,
abotonados, especiales para corazón, intestinos, etc.

D. Instrumentos para sección de huesos:

a) Costótomo, legras, sierras( de arco, de lomo, de hilo, de cadena,
eléctrica), escoplo (recto, T, bayoneta)
b) Martillos, pizas de huesos, etc.

E. Instrumento de prensión:
a) Pinzas de disección, con y sin dientes de ratón
b) Pinzas de forcipresión, clamps o enterostatos, erinas.

F. Instrumentos de medición:
a) Regla graduada, doble centímetro
b) Compás de espesor
c) Cono mensurador de los orificios valvulares cardíacos.
d) Cucharones, copas graduadas, balanza de 5 kg.
e) Calibrador.

G. Medios de satura:
a) Agujas rectas y curvas
b) Hilo.
 H. Instrumentos accesorios:
a) Sonda acanalada, estilete
b) Lente de aumento
c) Zócalos de madera
d) Frascos para recoger vísceras, portaobjetos
e) Asas de platino, tubos de ensayo estériles.
f) Medios de cultivo

I. Medios de reproducción audiovisual:

1. Equipo fotográfico
2. Videograbadora
3. Grabador

14. REGLAS GENERALES

1. Conjunto de operaciones destinadas a investigar lesiones capaces de haber

producido la muerte. Por tanto requiere de técnica anatómica minuciosa. Deben
respetarse toda anomalía y toda lesión que se encuentren, hasta que se hayan
estudiado completamente.

15. CASOS EN LA QUE LA NECROPSIA MEDICO LEGAL ES OBLIGATORIA:

 Todas las muertes violentas: homicidios, suicidios, accidentes.

 Muertes súbitas.
 Muerte natural sin tratamiento médico reciente.
 Muerte natural con tratamiento médico, pero ocurrida en circunstancias
sospechosas.
 Muertes de madres con abortos sospechosos de ser provocados.
 Productos de aborto sospechoso.
 -Víctima del infanticidio.
 Muerte de personas detenidas.
 Muerte de persona en que exista litigio por riesgo profesional.
 Cadáveres para ser inhumados en el extranjero.
16. CADENA DE CUSTODIA:

En la bibliografía consultada he encontrado que hacían mucha diferencia, a un

punto al que llamaban ¨cadena de custodia¨, el cual me pareció interesante, y
comenzando a investigar, me encontré, con que consistía en el conjunto de
procedimientos que permiten el seguimiento y control de los elementos
materia de Prueba y la Información, con el fin de garantizar la integridad,
identidad, preservación, seguridad y aptitud de los mismos a lo largo del
proceso investigativo.

Ellos hacen posible certificar que el elemento o la evidencia es la misma

desde su obtención hasta su valoración en la etapa del juicio y que en los
análisis se refleja, de la manera más precisa posible, lo ocurrido en el
momento del hecho.

El registro de la cadena de custodia debe permitir demostrar el curso

seguido por los elementos materia de prueba (o evidencias en este contexto)
durante su procesamiento, preservando su autenticidad, de tal forma que
sea posible precisar el momento y condiciones en que ocurrió su
reconocimiento, recolección, marcación, preservación, cambios de
custodio y modificaciones introducidas por ellos.

17. ESPECIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO DEL RETIRO DEL

CADAVER

En casos de ausencia del Funcionario responsable de la Sede Regional

o Departamental o Distrital Médico Legal, asume la responsabilidad en su
reemplazo el Médico Legista encargado por delegación o responsable de la
Guardia, para firmar el Recibo de Inhumación u otro documento indispensable
para la salida del cadáver, previa autorización del Fiscal encargado del caso.

El retiro del cadáver será efectuado por familiares con parentesco directo
(padres, esposos, abuelos, tíos, hermanos e hijos) previa presentación de su
Documento Nacional de Identificación (DNI) u otro documento personal oficial
original probatorio de su condición y con la autorización del Fiscal
correspondiente.

En los casos que el retiro del cadáver sea solicitado por una tercera
persona que no sea familiar directo, éste le será entregado de acuerdo a lo
previsto en este manual y previa presentación de la autorización del Fiscal de
Turno.

Para la salida de cadáveres el familiar ingresará a un área

acondicionada para tal actividad con la Constancia para Inhumación,
acompañado de sólo dos personas para su retiro.

El Médico Responsable de la División en coordinación con el personal

de vigilancia, implementará medidas de control a efecto de que personas
ajenas al Instituto de Medicina Legal, no ingresen a la Sala de Necropsias
sin autorización, para lo cual deberán registrarse e identificarse de manera
adecuada, debiendo portar de manera visible el carnet de visitante.

Las prendas de vestir u objetos pertenecientes al cadáver ingresado, serán

almacenados en un ambiente adecuado para tal fin en la sala de Necropsia
o un área aledaña, los que serán entregados a los familiares al
momento del retiro del cadáver, por parte del personal administrativo
designado para esta función, se exceptúan de esta norma las prendas
materia de investigación criminal.

Cuando sea necesario el estudio de las prendas de vestir, éstas se remitirán

al laboratorio correspondiente.

El personal administrativo encargado de la administración será el

responsable de recibir, registrar y asegurar la custodia, de los proyectiles de
bala extraídos a los cadáveres, en el proceso de la Necropsia, los cuales
previo registro, serán remitidos a la Policía Nacional, con Oficio por parte del
responsable de la Sede de Medicina Legal para el estudio correspondiente.
 18. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN:

Certificado de Defunción es la constancia expedida por el Médico Legista en

un formato especial diseñado y aprobado por el Ministerio de
Salud, donde se indica la causa básica del fallecimiento de una persona;
tiene categoría de documento público.

El Certificado de Defunción tiene la finalidad de:

- Registrar oficialmente la muerte.
- Ser la fuente primaria de las estadísticas de mortalidad.
- Dejar constancia de la muerte si es de causa natural o de causa
violenta.
- El Certificado de Defunción está diseñado para obtener información
y facilitar la selección de la causa básica de la muerte.

19. USO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION.

-El Certificado de Defunción se elaborará una vez finalizada la necropsia para

lo cual, de ser posible, los datos requeridos en el formato deberán ser
otorgados por los familiares.

-El llenado del Certificado de Defunción deberá hacerse con letra imprenta
clara y legible. No deberá usarse abreviaturas.

-El Certificado de Defunción se llenará en original y dos (2) copias al

finalizar la necropsia médico legal.

- El Certificado de Defunción original será entregado al familiar directo y la

copia quedará conjuntamente con el Protocolo de Necropsia.

-En caso de occiso no identificado (N.N.), el Certificado de Defunción se

entregará a la autoridad competente después del quinto día de ingresado el
cadáver.
-En la parte superior del formato se consignará la causa básica de la muerte,
es decir, la enfermedad o lesión que inicia la cadena de acontecimientos que
condujo directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violenta
que produjeron la lesión fatal.

-La causa básica de muerte consignada claramente en la parte

correspondiente del Certificado.

-Para el llenado de las causas de muerte, el Médico Legista seguirá las

recomendaciones del Instructivo de Llenado de Certificado de Defunción
recomendado por la Organización Mundial de la Salud y del Ministerio de
Salud.

-Cuando las autoridades judiciales, fiscales, policiales y/o familiares

requieran los Diagnósticos de Causa de Muerte se les remitirá en los
Certificados de Defunción.

-En las exhumaciones, seguidas de necropsias, el Médico Legista

elabora el Certificado de Necropsia.

-Los Médicos que realicen la necropsia son los encargados de la elaboración

del Certificado de Defunción.

En su ausencia (por estar de vacaciones, u otros) será elaborado por el

Gerente de la Sede Regional o el encargado de Sede Departamental donde
se realice la necropsia.
ANEXOS