LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E
DENGAN ULKUS DIABETIKUM

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Prempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Kp. Pangkalan RT 01/09, Ds. Tenjowaringin.
Salawu
Nomor Telepon :-
Diagnosa Penyakit : Ulkus Diabetik DM
Tanggal Masuk : 19 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 20 Januari 2018
Rujukan Dari : IGD
Pemberi Jaminan : Multi Guna
Sumber Data : Klien dan Keluarga
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan Dg Klien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Kp. Pangkalan RT 01/09, Ds. Tenjowaringin.
Salawu
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan ada luka di ibu jari kaki sebelah kiri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan satu bulan sebelum masuk RS, klien jatuh tersandung
batu, jari kaki sebelah kiri luka dan luka tidak kering (membasah). Saat
datang ke IGD klien mengeluh mual-mual dan muntah sejak 3 hari, dan
akhirnya dirawat di ruang perawatan Arafah SR SMC Tasikmalaya.
Pada saat dikaji, klien mengeluh lemas, dan masih mual, tetapi sudah
tidak muntah-muntah.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki penyakit kronik pada masa kanak-kanak, tidak
pernah mengalami trauma, tidak ada riwayat pernah dirawat ataupun
operasi ataupun melakukan transfusi darah, tidak ada allergi, tidak
memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkohol, tetapi klien
memiliki penyakit hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit menular,
ataupun riwayat penyakit keturunan.
e. Pola Aktivitas Sehari-hari
No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Nutrisi : Makan 3x sehari, porsi sedang, lebih 3x sehari, setengah porsi, diit
suka makanan yang manis rendah gula rendah garam

Minum 4-5 gelas sehari 3-4 gelas sehari

2. Eliminasi : BAB 1x/hari, padat, bau khas Belum BAB

BAK 3-4x/hari, kuning pekat, bau 2-3x/hari, kuning pekat, bau

amoniak amoniak
3. PH : Mandi 2x/hari, di kamar mandi 2x/hari hanya di lap
Keramas 2 hari sekali Belum Pernah
 Gosok Gigi 2x/hari setiap mandi 2x/hari
4. Istirahat / Tidur Tidur Malam + 8 jam Tidur Malam + 6 jam
5. Latihan / Olahraga Jarang Berolahraga Tidak Pernah Olahraga
6. Gaya Hidup Klien sangat senang berkebun Klien hanya ada di ruang
perawatan

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
 Tingkat kesadaran : Compos mentis
 Penampilan secara umum : Penampilan tidak rapi
 Berat badan : 60 kg
 Tinggi badan : 150 cm
 Tekanan Darah : 160/100 mmHg
 Frekuensi Nafas : 20 x/menit
 Nadi : 92 x/menit
 Suhu : 36,30C
b. Kulit, rambut, kuku
 Kulit : Tidak terdapat lesi, kulit kering, hangat, tidak ada pitting
edema
 Rambut : Kusut, kering
 Kuku : Akral hangat, tidak ada clubbing finger, CRT < 2 dt, kuku
panjang dan kotor
c. Mata
Simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, gerakan bola mata
mengikuti jari pemeriksa, reflek pupil mengecil saat terkena rangsangan
cahaya, tidak ada nyeri palpebra, tidak ada edema.
d. Hidung
Simetris, tidak ada lesi, keadaan bersih, tidak ada sekret, tidak terdapat
PCH, tidak terdapat nyeri tekan pada sinus etmoidal dan sinus
splenoidale
 e. Mulut
Kebersihan baik, mukosa bibir kering, warna pucat, tidak terdapat
stomatitis, gigi lengkap, terdapat karies gigi, gusi berwarna merah muda,
tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat pembesaran tonsil, palatum
utuh, lidah bersih, tidak ada nyeri tekan palpasi lidah, fungsi pengecapan
baik.
f. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran tiroid dan KGB, tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada kesulitan menelan, tidak ada gangguan pada
pergerakan leher.
g. Thorax
Postur simetris tidak ada kelainan postur, tidak ada lesi, pengembangan
dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostal, tidak terdapat ictus
cordis, suara nafas vesikuler, suara jantung S1 dan S2, vocal premitus
seimbang.
h. Abdomen
Bentuk cekung, tidak ada lesi, terkstur kering, BU = 15 x/menit, tidak
ada nyeri tekan pada palpasi, tidak terdapat pembesaran organ dalam
abdomen, tidak terdapat distensi abdomen.
i. Ekstremitas Atas
Sejajar, tidak ada lesi, tekstur kering, terdapat IV Line Nacl pada tangan
kiri, tonus otot 4/4, ROM tidak ada hambatan.
j. Ekstremitas Bawah
Sejajar, terkstur kering, terdapat ulkus diabetikum pada digiti 4 dan 5 di
ekstremitas bawah sinistra, luka basah dan bau, tonus otot 4/4, ROM
pada ekstremitas sinistra mengalami hambatan.
k. Genetalia
Tidak ada kelainan
5. Data Psikologis
a. Status Emosi : Emosi klien dalam keadaan stabil
b. Kecemasan : Klien mengatakan cemas dengan kondisinya
c. Pola Koping : Klien banyak bertanya kepada petugas kesehatan
 d. Komunikasi : Orientasinya jelas, pembicaraan nyambung,
menjawab pertanyaan dengan terbuka
e. Gambaran Diri : Klien tahu bahwa dirinya sakit, tapi ia tidak tahu
kenapa ia bisa sakit seperti ini
f. Harga Diri : Klien tidak malu dengan kondisi dirinya
g. Peran : Klien senang berperan aktif dalam kegiatan
masyarakat, seperti gotong royong membersihkan masjid
h. Identitas Diri : Klien memiliki 3 orang anak dan satu orang istri
i. Ideal Diri : Klien ingin penyakitnya segera sembuh dan
kembali pulang ke rumah.
6. Data Sosial
Banyak keluarga yang menjenguk klien, dan keluarga secara bergantian
mendampingi klien.
7. Data Spritiual
Klien beragama islam, ia melaksanakan sholat 5 waktu dan selalu berdoa
kepada Allah memohon kesembuhan, klien juga percaya pada tindakan-
tindakan yang dilakukan tim medis.
8. Data Penunjang
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
1 Darah Lengkap :
 Hemoglobin 9,2 Gr / dl
 Hematokrit 27 %
 Leukosit 18.800 10^3/UL
 Trombosit 221.000 10^3/UL
2. Ginjal :
 Ureum 79 Mg/dl
 Kreatinin 4,37 Mg/dl
3. GDA Stick
 06.00 461 Mg/dl
 9. Program dan Rencana Pengobatan
 Ganti Verban sehari sekali
 Cek GDS dan GDNPP setiap hari
 Amlodipin tablet 1 x 5 mg
 Ondansentron tablet 2 x 5 mg
 Novorapid 3 x 10 Unit
 Mereponem 3x 7 unit
 IVFD Nacl / 6 jam
 Antibiotik 3 x 2 gr

B. ANALISA DATA
No. Data Senjang Interpretasi Data Masalah
1. DS: Klien mengatakan mual, Protein dan lemak dibakar Ketidakseimbangan
tapi tidak muntah, terkadang nutrisi kurang dari
nafsu makan hilang Merangsang Hipotalamus kebutuhan
DO : Makan hanya habis ½
porsi, perut cekung, mukosa Menekan pusat lapar dan haus
bibir kering, BU =
15x/menit GDA Stick Intake tidak adekuat
 06.00 = 280
 11.00 = 207 Ketidakseimbangan nutrisi
 17.00 = 206 kurang dari kebutuhan
 22.00 = 250
2. DS : Klien mengatakan luka Neoropati sensori perifer Kerusakan
pada kakinya tidak kunjung integritas kulit
sembuh Nekrosis luka
DO : Terdapat ulkus dm
pada digiti 4 dan 5 Gangrene
ekstremitas bawah sinistra,
luka basah dan bau Kerusakan integritas kulit
 3. DS : - Terganggunya fungsi pankreas Resti infeksi
DO : TD 160/100, rr 20x/m,
nadi 92x/m, s 36,3oc. Terganggunya produksi insulin
Leukosit 12,2 10^3/ul, GDA
Stick 06.00=280, Peningkatan glukosa darah
11.00=207, 17.00=206,
22.00=250 Resti infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangrene pada ekstremitas
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa darah.

D. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakseimbangan Setelah  Kaji status nutrisi  Mengetahui tentang
nutrisi kurang dari dilakukan dan kebiasaan keadaan dan kebutuhan
kebutuhan tubuh tindakan makan nutrisi pasien sehingga
berhubungan keperawatan dapat diberikan tindakan
dengan intake yang selama 3x24 dan pengaturan diet yang
tidak adekuat jam kebutuhan adekuat.
nutrisi  Anjurkan untuk  Memperbaiki peristaltik
terpenuhi makan sedikit usus
secara adekuat tapi sering
dengan kriteria  Anjurkan kepada  Meningkatkan selera
hasil : klien untuk makan, serta mencegah
 Berat badan segera makan, terjadinya keram usus
tidak turun makanan dalam karena keadaan usus yang
kurang dari keadaan hangat kosong
 10%  Timbang berat  Berat badan merupakan
 Porsi makanan badan klien setiap salah satu indikator
habis satu minggu penentuan diet
 Tidak terjadi sekali
hiperglikemi /  Kolaborasi  Insulin sebagai pengobatan
hipoglikemi pemberian untuk menrunkan kadar
theraphy insulin gula dalam darah, anti
dan anti emetik emetik sebagai pengobatan
rasa mual.
2. Kerusakan Setelah  Observasi  Hasil yang didapatkan dapat
integritas jaringan dilakukan karakteristik luka menentukan tindakan
berhubungan tindakan keperawatan selanjutnya
dengan adanya keperawatan yang tepat
gangrene pada selama 5x24  Lakukan teknik  Perawatan luka yang tepat
ekstremitas jam tercapai septic dan aseptic dapat mempercepat proses
penyembuhan pada perawatan penyembuhan
luka dengan luka
kriteria hasil :  Kolaborasi  Antibiotik sebagai
 Luka dalam pemberian pengobatan anti infeksi
keadaan bersih theraphy
tidak antibiotik
terkontaminasi
 Pus dan
jaringan mati
berkurang
 Terdapat
jaringan
granulasi
 Bau pada luka
berkurang
3. Resti infeksi Setelah  Observasi tanda-  Penigkatan suhu tubuh
berhubungan dilakukan tanda vital dapat menjadi salah satu
dengan tindakan indikatorterjadinya proses
peningkatan kadar keperawatan inflamasi
glukosa darah selama 3x24  Anjurkan pada  Diet yang tepat, latihan fisik
jam infeksi pasien agar yang cukup dapat
tidak terjadi. menaati diet, meningkatkan daya tahan
Dengan latihan fisik, tubuh, pengobatan yang
kriteria hasil : pengobatan yang tepat, mempercepat
 Tidak ada ditetapkan penyembuhan sehingga
tanda-tanda memperkecil kemungkinan
infeksi terjadi penyebaran infeksi
 Suhu tubuh  Observasi gula  Memantau kadar gula
normal (36o- darah dalam darah, sehingga
o
37 ) dapat menentukan
 Keadaan luka intervensi selanjutnya yang
baik tepat
 Kadar gula  Kolaborasi  Antibiotik sebagai
darah dalam pemberian pengobatan anti infeksi dan
batas normal theraphy insulin sebagai pengobatan
antibiotik dan menurunkan kadar gula
insulin dalam darah sehingga
mempercepat proses
penyembuhan luka.
E. PELAKSANAAN – EVALUASI
No. Hari / Diagnosa Pelaksanaan Evaluasi
Tanggal Keperawatan Tindakan
Keperawatan
1. Senin , 21 Ketidakseimbangan  Mengkaji S:
Januari nutrisi b/d intake status nutrisi Klien mengatakan mual,
2018 yang tidak adekuat klien dan kadang-kadang tidak
 Menganjurkan nafsu makan
klien untuk O :
makan sedikit BB = 60kg, makanan
tapi sering hanya habis ½ porsi, sudah
 Menganjurkan diberikan
klien untuk obat ondansentron tab,
segera makan, novorapid, dan
makanan mereponem, klien dapat
dalam keadaan menjelaskan kembali yang
hangat sudah dijelaskan perawat

 Menimbang untuk mengatasi rasa

berat badan mualnya

klien setiap A :
satu minggu Masalah teratasi sebagian

sekali P:

 Memberikan Pertahankan intervensi

theraphy I :

insulin dan  Kaji intake dan output

anti emetik nutrisi klien

Novorapid 3 x  Timbang berat badan

10 Unit, klien satu minggu sekali
Mereponem 3x  Kolaborasi therapy
7 unit, insulin dan anti emetik
Ondansentron
 tablet 2 x 5 mg
2. Senin , 21 Kerusakan  Mengobservasi S:
Januari integritas jaringan keadaan luka Klien mengatakan luka
2018 b/d gangrene pada  Melakukan pada kakinya tidak sembuh
ekstremitas bawah perawatan luka sudah 1 bulan
 Berkolaborasi
pemberian O:
theraphy Terdapat ulkus diabetik
antibiotik pada digiti 4 dan 5
Ceftriaxone 3 x ekstremitas bawah sinistra,
2gr luka basah dan bau,
terdapat pus, sudah diganti
verban
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
 Pertahankan intervensi
 Observasi keadaan luka
 Lakukan perawatan luka
dengan prinsip septic
dan aseptic
 Kolaborasi pemberian
antibiotik
3. Senin , 21 Resiko tinggia. Mengobservasi S:-
Januari infeksi tanda-tanda vital O:
2018 berhubungan b. Melakukan TD 160/100 mmHg, RR
dengan observasi gula 20x/m, Nadi 92 x/m, S
peningkatan kadar darah sewaktu 36,3oc. GDA Stick 06.00 =
gula darah c. Memberikan 280, 11.00 = 207, 17.00 =
penkes agar klien 206, 22.00 = 250
menaati diet yang A :
telah ditentukan Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi
I:
 Observasi tanda-tanda
vital
 Observasi kadar gula
darah klien
 Kolaborasi insulin,
antibiotik