SUHAN KEPERAWATAN ULKUS DIABETIKUM

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit Diabetes Mellitus (DM) sering disebut the great imitator karenapenyakit ini dapat
mengenai semua organ tubuh seperti otak (stroke), ginjal (gagal ginjal), jantung, mata, kaki
(gangren diabetik). Gejala DM dapat timbul perlahan-lahan sehingga pasien tidak menyadari
adanya perubahan pada dirinya seperti minum menjadi lebih banyak (polidipsi), buang air kecil
lebih sering (poliuri), makan lebih banyak (polifagi) ataupun berat badan menurun tanpa sebab
yang jelas (Armstrong, 2007).
Pada penyandang diabetes melitus (DM) dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan
semua tingkatan anatomik. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat pembuluh
darah kecil (mikro faskuler). Pada pembuluh darah besar, menisfestasi komplikasi kronik DM
dapat terjadi pada pembuluh darah serebral, jantung (penyakit jantung koroner) dan pembuluh
darah perifer (tungkai bawah). Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebihan terhadap
infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi saluran kemih, tuberkulosis paru dan infeksi kaki,
yang kemudian dapat berkembang menjadi ulkus/gangren diabetes (Sudoyo,2009).
Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren yang
terjadi pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer, atau keduanya (Grace
& Borley, 2005).
Berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2010, pasien diabetes mellitus
tipe 2 (kronis) di Indonesia naik dari 8,4 juta pada 2000 menjadi 21,3 juta tahun 2010.
Sedangkan International Diabetes Federation memperkirakan pada 2030 jumlah penderita
diabetes di seluruh dunia mencapai 450 juta orang (Mayfield, 2007).

B. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui asuhan keperawatan klien dengan
gangrene (ulkus kaki diabetik).

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi Kaki Diabetik
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau
busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai.
 Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren yang
terjadi pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer, atau keduanya.
Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus (Sudoyo, 2009).
Masalah khusus pada pasien ini adalah berkembangnya ulkus pada kaki dan tungkai bawah.
Ulkus terutama terjadi karena distribusi tekanan abnormal sekunder karena neuropati diabetik.
Kemungkinan lain ulkus diawali pemakaian sepatu yang tidak pas dan tertusuk benda asing
seperti jarum dan paku pada pasien dengan defisit sensori yang menghalangi pasien mengalami
nyeri (Isselbacher, 2000).

B. Anatomi Fisiologi
Pankreas adalah kelenjar berwarna merah muda keabuan dengan panjang 12 – 15 cm dan
tranversal membentang pada dinding abdomen posterior dibelakang lambung, kelenjar inilah
yang mengekresikan insulin melalui pulau langerhans yang berada dalam kelenjar pankreas.
Didalam kelenjar pankreas terdapat sel beta yang menghasilkan insulin, didalam penkreas
mengandung lebih kurang 100.000 pulau langerhans dan tiap pulau berisi 100 sel beta. Selain itu
pankreas juga terdapat sel alfa, yang bekerja sebaliknya insulin, sel ini menghasilkan glukagon
yang berfungsi untuk meningkatkan gula darah.
Insulin adalah suatu hormon yang menurunkan kadar gula darah dengan meransang
perubahan glukosa menjadi glukagen untuk disimpan dan dengan meningkatkan ambilan glukosa
selular. Insulin berfungsi memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengobservasi dan
menggunakan glukosa serta lemak. Asupan glukosa yang terdapat dalam darah dihasilkan dari
pemecahan karbohidrat dalam berbagai bentuk termasuk monosakarida dan unit-unit kimia yang
komplek, disakarida dan polisakarida. Karbohidrat dikosumsi didalam tubuh dan dipecahkan
menjadi monosakarida kemudian diserap dalam tubuh melalui duodenum dan jejunum
proksimal.
(Evelyn, 2003)

C. Etiologi Kaki Diabetik

Adapun etiologi dari kaki diabetik adalah sebagai berikut:
1. Suplay darah kurang. Jika sirkulasi terhambat akibat pembuluh darah menyempit, kaki
menjadi kurang peka terhadap gangguan seperti udara dingin, infeksi, atau luka.
2. Neuropati adalah kondisi kerusakan saraf akibat tingginya tingkat kadar gula darah sehingga
terjadi gejala kesemutan, nyeri, dan akhirnya mati rasa pada kaki dan tungkai (Sustrani dkk,
2006). Neuropati merupakan salah satu komplikasi yang sering ditemukan pada penderita
diabetes melitus yang menyebabkan penderita beresiko mengalami kaki diabetes (Sudoyo dkk,
2009). Hiperglikemia pada penderita diabetes melitus menyebabkan kerusakan pada saraf
(Sudoyo dkk, 2009). Kerusakan pada saraf membuat kaki kurang peka terhadap rasa sakit dan
 suhu. Jika kaki seseorang menjadi kurang peka, memungkinkan orang tersebut tidak mengetahui
bila terjadi luka atau infeksi sehingga memperparah luka jika tidak segera diobati (Suriadi,
2004).
3. Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih
rentan terhadap infeksi . Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih untuk membunuh
kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah diatas 200mg%.

D. Manifestasi Klinik
1. Umumnya pada daerah plantar kaki
2. Kelainan bentuk kaki; deformitas kaki
3. Berjalan yang kurang seimbang
4. Adanya fisura dan kering pada kulit
5. Pembentukan kalus pada area yang tertekan
6. Tekanan nadi pada area kaki kemungkinan normal
7. ABI normal
8. Luka biasanya dalam dan berlubang
9. Sekeliling kulit dapat terjadi selulitis
10. Hilang atau berkurangnya sensasi nyeri
11. Xerosis (keringnya kulit kronik)
12. Hyperkeratosis pada sekeliling luka dan anhidrosis
13. Eksudat yang tidak begitu banyak
14. Biasanya luka tampak merah
Gejala permulaannya adalah parestesia (rasa tertusuk-tusuk, kesemutan atau peningkatan
kepekaan) dan rasa terbakar (khususnya pada malam hari) dan bertambah lanjutnya kaki merasa
mati rasa. Di samping itu, penurunan fungsi proprioseptif (kesadaran terhadap postur serta
gerakan tubuh dan terhadap posisi serta berat benda yang berhubungan dengan tubuh) dan
penurunan sensibilitas terhadap sentuhan ringan dapat menimbulkan gaya berjalan yang
terhuyung-huyung. Penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat penderita kaki diabetes
beresiko untuk mengalami cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui (Brunner, 2001).

E. Patofisiologi
Penyakit neuropati dan vaskular adalah faktor utama yang mengkontribusi terjadinya luka.
Masalah luka yang terjadi pada pasien dengan diabetik terkait dengan adanya pengaruh pada
saraf yang terdapat pada kaki. Pasien dengan diabetik juga mengalami gangguan pada sirkulasi.
Efek sirkulasi inilah yang menyebabkan kerusakan pada saraf yang sering disebut neuropati dan
berdampak pada sistem saraf autoimun yang mengontrol fungsi otot-otot halus, kelenjar dan
organ viseral. Gangguan pada saraf autonomi pengaruhnya adalah terjadi perubahan tonus otot
yang menyebabkan abnormalnya aliran darah, dengan demikian kebutuhan akan nutrisi dan
 oksigen maupun pemberian antibiotik tidak mencukupi atau tidak dapat mencapai jaringan
perifer, dan atau untuk kebutuhan metabolisme pada lokasi tersebut. Efek pada autonomi
neuropati ini akan menimbulkan kulit menjadi kering, anhidrosis yang memudahkan kulit
menjadi rusak dan luka yang sukar sembuh, dan dapat menimbulkan infeksi dan mengkontribusi
untuk terjadinya gangren. Dampak lain adalah karena adanya neuropati perifer yang
mempengaruhi pada saraf sensori dan sistem motor yang menyebabkan hilangnya sensasi rasa
nyeri, tekanan dan perubahan temperatur.

F. Klasifikasi
Menurut Edmond 2004-2005 dalam Sudoyo (2009) klasifikasi kaki diabetes berdasarkan pada
perjalanan alamiah kaki diabetes terbagi menjadi 6 stage, yaitu:
1. Stage 1= normal foot
tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw”
2. Stage 2 = High Risk Foot
ulkus superfisial terbatas pada kulit
3. Stage 3 = Ulcerated foot
ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang
4. Stage 4 = Infected foot
abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
5. Stage 5 = Necrotic foot
gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis

6. Srage 6 = Unsalvable foot

gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Untuk stage 1 dan stage 2, peran pencegahan primer sangat penting dan semuanya dapat
dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh podiatrist/chiropodist maupun oleh
dokter umum atau dokter keluarga.
Stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang
lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik. Untuk stage 5, apalagi 6
jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat
erat, dimana harus ada dokter bedah, terutamanya dokter ahli bedah vaskuler atau ahli bedah
plastik dan rekonstruksi (Sudoyo, 2009)
Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya iskemik
yang dimodifikasi oleh Brodsky dara klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner, yaitu:
 Kedalaman luka Defenisi
0 Kaki berisiko, tanpa ulserasi
1 Ulserasi superficial, tanpa infeksi
2 Ulterasi yang dalam sampai mengenai tendon
3 Ulserasi yang luas/ abses

Luas daerah iskemia Defenisi

A Tanpa iskemia
B Iskemia tanpa gangrene
C Patial gangrene
D Complete foot gangrene
(Handaya, 2009)

G. Evaluasi Diagnostik (Pemeriksaan Penunjang)

1. Gula darah meningkat: 200-1000 mg/dl atau lebih.
2. Aceton plasma: positif secara mencolok
3. Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol
4. Osmolalitas serum: <330 dl="" mos="" span="">
5. Elektrolit
• Natrium: Meningkat / menurun
• Kaium: Normal/meningkat
• Fosphor: Lebih sering meninggi
• GDA: Biasanya menunjukkan pH rendah dan menurun pada HCO3 dengan kompensasi
alkalosis respiratorik.
• Darah:
– Trombosit darah: H+ mungkin meninggi (dehidrasi)
– Ureum kreatinin: Meningkat atau normal
Insulin darah: Pada tipe I mungkin menurun atau tidak ada. Pada tipe II mungkin normal.
• Urin
– Gula dan aseton +, berat jenis menurun.
– Kultur dan sensivitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih.

H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1. Medis
 Menurut Soegondo (2006), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus
meliputi:
a. Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1) Pemicu sekresi insulin.
2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
3) Penghambat glukoneogenesis.
4) Penghambat glukosidase alfa.
b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
1) Penurunan berat badan yang cepat.
2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
3) Ketoasidosis diabetik.
4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian
dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
2. Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain dengan
antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan
klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1:500
mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat
merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM.
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes
Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka
panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam
penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
a. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua unsur
makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan
menurunkan kadar lemak.
b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar
glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian
kadar insulin.
c. Pemantauan
 Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada
penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.

I. Pemeriksaan Sensitifitas Kaki DM

1. Monofilamen
Pemeriksaan dengan monofilamen ini adalah untuk mengevaluasi tekanan sensasi pada kaki
pasien dengan diabetes. Cara melakukan pemeriksaan monofilamen adalah dengan memberikan
sentuhan nilon monofilamen pada sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal
dan tumit) dan sisi dorsal.
Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk
mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan
neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan
sentuhan nilon monofilamen (Suriadi, 2004).
2. Refleks Hammer

Reflex Hammer/palu refleks adalah alat medis yang

digunakan oleh dokter untukmenguji refleks tendon dalam/lutut. Pengujian refleksitas
pasien merupakan bagianpenting dari pemeriksaan fisik neurologis untuk mendeteksi kelainan
pada sistem sarafpusat atau perifer.
Cara pemeriksaan reflek hammer adalah sebagai berikut:
a. Pasien tidur terlentang atau duduk.
 b. Bila pasien tidur terlentang pemeriksa berdiri dan bila pasien duduk pemeriksa jongkok disisi
kiri pasien.
c. Bila pasien tidur terlentang lutut fleksi 90 derajat dan disilangkan diatas kaki berlawanan, bila
pasien duduk kaki menggelantung bebas.
d.Pergelangan kaki dorsofleksikan dan tangan kiri pemeriksa memegang/ menahan kaki pasien.
e. Carilah tendon achiles diantara 2 cekungan pada tumit yang terasa keras dan makin tegang bila
posisi kaki dorsofleksi.
f. Ayunkan refleks hammer diatas tendon achiles.

3. Pemeriksaan biotesiometer

Biotesiometer merupakan instrumen yang dirancang untuk mengukur sederhana dan akurat
ambang apresiasi getaran pada subyek manusia. Biotesiometer digunakan sebagai alat penelitian
di penyakit saraf banyak. Pada dasarnya Biotesiometer adalah sebuah “garpu tala listrik” yang
amplitudonya dapat diatur untuk setiap tingkat yang telah ditentukan atau yang amplitudonya
dapat ditingkatkan secara bertahap sampai ambang sensasi getaran tercapai.
Sebaliknya, amplitudo dapat diturunkan sampai getaran tidak terlihat lagi dilihat.
Biotesiometer tidak hanya jauh lebih unggul garpu tala dalam akurasi, namun akan mendeteksi
perubahan neurologis yang tidak diungkapkan dengan garpu tala.

J. Prosedur Perawatan Luka Kaki Diabetik

Peralatan
- Nampan balutan balutan steril (gunting, forsep, bantalan kasa jika perlu)
- Balutan kasa steril
- Mangkok steril
- Plaster 2 inchi
- Sarung tangan steril
- Sarung tangan bersih
- Handuk atau alas linen
- Bola kapas dan lidi kapas (jika perlu)
- Salin irigasi atau air steril
- Swab iodin povidon (betadin)
- Salep bakterio statik
- Kantong kertas, kantong plasik

Tujuan
1. Menghilangkan sekresi yang tera kumulasi dan jaringan mati dari luka atau tempat
insisi.
2. Menurunkan pertumbuhan mikroorganisme pada luka atau tempat insisi.
3. Meningkatkan penyembuhan luka
No Tindakan Rasional
1 Cuci tangan dan atur peralatan Menurunkan perpindahan mikroorganisme
Meningkatkan efisiensi

2 Jelaskan prosedur dan bantuan yang Menurunkan ansietas

diminta dari klien Meningkatkan kerjasama

Kaji tingkat nyeri klien dan tunggu Menurunkan ketidaknyamanan karena

sampai medikasi menunjukkan penggantian balutan
efeknya, sebelum prosedur dimulai

3 Tempatkan alat-alat di samping tempat Memudahkan penatalaksanaan steril dan

tidur dekat area luka. benda-benda
Siapkan alat-alat:
- Tempatkan alat-alat disamping tempat - Mempercepat tindakan
tidur

- Plaster kantong kertas atau kantong - Mempermudah pembuangan sisa bahan

sampah di samping tempat tidur. yang terkontaminasi

- Buka sarung tangan

sterilmenggunakan bagian
dalamkemasan sarung tangan sebagai
area steril.

- Buka kemasan kasa dan jatuhkan - Memfasilitasi penggunaan bahan tanpa

 beberapa kasa ke dalam area steril, kontaminasi
biarkan sisa kasa dalam wadah plastik.

- Buka nampan balutan dan mangkok.

- Buka cairan dan basahi dua kasa

dengan salin normal dalam wadah - Memungkinkan kasa dalam keadaan basah
plastik dan basahi 4 kasa dengan
betadin.

- Buka swab betadin, jika digunakan,

untuk memajankan ujung lidi plastik.

- Tempatkan beberapa lidi kapas steril

dan bola kapas pada area steril
- Mencegah perpindahan organisme dari
tempat tidur ke benda
Gunakan sarung tangan bersih
Menghindari kontaminasi
4
Tempatkan handuk atau alas di bawah
area luka Menjaga kebersihan alas kasur
5
Kendurkan plaster dengan menarik ke
arah luka dan lepaskan balutan yang Memungkinkan observasi luka dan
6 kotor, perhatikan penampilan balutan memajankan tempat untuk pembersihan
dan luka. Basahi balutan dengan salin
normal jika melekat pada luka dan
kemudian tarik dengan perlahan

Masukkan balutan kotor dalam

kantong kertas. Menghindari kontaminasi
7
Buang sarung tangan dan cuci tangan.
Mencegah penyebaran mikroorganisme
8
Gunakan sarung tangan steril (jika
 perlu)
9
Ambil balutan yang dibasahi salin
dengan forsep dan bentuk swab besar
10
Gunting dan buang jaringan mati yang
terdapat pada luka Memudahkan terbentuknya jaringan baru
11
Bersihkan debris dan drainase dari
luka, dengan menggerakkan swab dari Mencegah kontaminasi luka oleh organisme
12 bagian tengah ke luar dan gunakan permukaan kulit
swab baru untuk setiap area yang Mempertahankan sterilitas alat-alat
dibersihkan, buang swab lama
menjauhi benda steril

Usap luka dengan swab yang dibasahi

betadin, mulai dari bagian tengah luka Mengurangi pemindahan mikroorganisme
13 ke luar, buang forsep Menghindari kontaminasi silang

Oleskan saleb bakterio statik pada area

luka Mencegah pertumbuhan bakteri pada luka
14
Letakkan balutan di atas luka sampai
luka tertutup rapat Memungkinkan udara mencapai luka
15
Tempel plaster pada kasa yang
menutup luka. Memberikan fiksasi
16
Buang sarung tangan dan cuci tangan
Mencegah penyebaran mikroorganisme
17
Posisikan klien untuk kenyamanan
Memberika kenyamanan pada klien
18 Catat tanggal dan waktu penggantian
balutan Dokumentasi
19
 Sumber: Johnson (2005)

K. Pencegahan komplikasi yang dapat dilakukan

1. Gagal ginjal kronik
a) Pengendalian kadar gula darah (olahraga, diet, obat anti diabetes).
b) Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam). Pembatasan asupan garam adalah
4 sampai 5 gram/hari.
c) Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein). Asupan protein hingga 0,8
g/kg/bb/hari.
d) Mengendalikan kadar lemak dan mengurangi obesitas
e) Melakukan gaya hidup yang sehat meliputi olahraga rutin, diet, menghentikan
merokok serta membatasi konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang dianjurkan
adalah berjalan 3 sampai 5 km/hari dengan kecepatan sekitar 10 sampai 12
menit/km, 4 sampai 5 kali seminggu.

2. Retinophaty
a) Lakukan pemeriksaan mata setiap setahun sekali atau lebih sering lagi oleh dokter spesialis mata
yang harus dimulai 5 tahun sesudah diagnosis diabetes tipe I ditegakkan atau pada tahun ketika
diagnosis diabetes tipe II ditegakkan.
b) Lakukan terapi laser dini disertai dengan pengendalian glukosa dan tekanan darah yang baik
dapat mencegah kehilangan penglihatan akibat retinopati.
c) Kenali gejala hipoglikemia dan hiperglikemia sebagai dua keadaan yang menyebabkan
penglihatan kabur.

3. Cardiovaskuler
a) Pengendalian kadar glukosa darah dalam tingkat normal atau mendekati normal melalui terapi
insulin.
b) Menjaga status gizi.
c) Menjaga kadar kolesterol.
d) Pola hidup sehat.
e) Menjaga tekanan darah.

L. Kolaborasi
Berikan diet kira-kira 60% karbohidrat, 20% protein, dan 20% lemak dalam penataan makan/
pemberian makanan tambahan. Kompleks karbohidrat (seperti jagung, wortel, brokoli, buncis
 gandum, dan lain-lain) menurunkan kadar glukosa/ kebutuhan insulin, menurunkan kadar
kolesterol darah dan meningkatkan rasa kenyang. Pemasukan makanan akan dijadwalkan sesuai
karakteristik insulin yang spesifik (misal efek puncaknya) dan respon pasien secara individual.
Catatan : makanan tambahan dari kompleks karbohidrat terutama sangat penting (jika insulin
diberikan dalam dosis terbagi) untuk mencegah hipoglikemia selama tidur (Doenges, 2000).
Daftar menu makanan seimbang bagi pasien kaki diabetes
Makanan seimbang akan membantu mengontrol diabetes dan menjamin pengobatan berjalan
efektif. Tabel di bawah ini berisi contoh makanan yang sebaiknya dikonsumsi.
Sarapan Makanan Ringan
1. Susu krim atau semi krim 1. Roti, pasta, atau kentang dengan isi rendah
2. Pemanis buatan sebagai pangganti gula lemak, seperti seiris daging, kacang-
3. Sereal kaya akan serat kacangan, keju rendah lemak, atau ikan
4. Roti dari beras atau tepung kalengan
5. Mentega tak jenuh atau low fat 2. Buah segar atau kalengan dengan jus alami
6. Selai dengan sedikit gula 3. Sayuran atau salad
7. Buah
Makanan Utama Kue-Kue Diantara Waktu Makan
1. Makanan dari tepung, kentang, pasta, nasi,
1. Hindari makan terlalu banyak kue-kue jika
atau roti ingin mengurangi berat tubuh, dan
2. Sedikitnya dua porsi sayuran, dan termasuk menggantinya dengan buah
kacang polong dan kacang-kacangan 2. Roti panggang dengan isi rendah lemak
sesering mungkin 3. Semangkuk sereal atau bubur
3. Seporsi kecil daging iris atau ikan tanpa4. Keripik rendah lemak
lemak, dang hindari digoreng 5. Biskuit tawar
4. Buah segar atau kalengan dalam jus alami,
tidak manis, jeli tidak manis
5. Yogurt tanpa lemak
Sumber: Bilous, (2008)
M. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan yang Mungkin Muncul secara Teoritis
1. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan gangren kaki
diabetik menurut Ismail (2008) adalah sebagai berikut:
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/ menurunnnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstremitas.
c. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.
d. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
e. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan
yang tidak adekuat.
f. Potensial terjadinya penyebaran infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
g. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
h. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
i. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

2. Intervensi
No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1 Gangguanperfusi TJ: mempertahankan 1. Ajarkan pasien untuk 1. Dengan
jaringan b.d
sirkulasi perifer tetap melakukan mobilisasi mobilisasi
menurunnya
aliran darah ke normal 2. Ajarkan tentang faktor- meningkatkan
daerah gangren KH: faktor yang dapat sirkulasi darah
akibat adanya 1. Denyut nadi perifer meningkatkan aliran
obstruksi
teraba kuat dan reguler darah: tinggikan kaki 2. Meningkatkan
pembuluh darah
2. Warna kulit disekitar sedikit lebih rendah dari dan melancarkan
luka tidak pucat/sianosis jantung (posisi elevasi aliran darah
3. Kulit sekitar luka teraba pada waktu istirahat), sehingga tidak
hangat hindari penyilangan terjadi oedema.
4. Oedem tidak terjadi dan kaki, hindari
luka tidak bertambah penggunaan bantal di
parah belakang lutut dan
5. Sensorik dan motorik sebagainya, hindari
membaik balutan ketat
3. Ajarkan tentang
modifikasi faktor-faktor
resiko berupa: hindari
diet tinggi kolesterol,
teknik relaksasi,
menghentikan kebiasaan 3. Kolesterol tinggi
merokok, dan dapat
penggunaan obat mempercepat
vasokontriksi. terjadinya
arterosklerosis,
merokok dapat
menyebabkan
4. Kolaborasi dengan tim terjadinya
 kesehatan lain dalam vasokontriksi
pemberian vasodilator,
pembuluh darah,
pemeriksaan gula darah
secara rutin dan terapi relaksasi untuk
oksigen. mengurangi efek
stres.

4. Pemberian
vasodilator akan
meningkatkan
dilatasi
pembuluh darah
sehingga perfusi
jaringan dapat
diperbaiki,
sedangkan
pemeriksaan
gula darah
secara rutin
dapat
mengetahui
perkembangan
dan keadaan
pasien, terapi
oksigen untuk
memperbaiki
oksigenisasi
daerah
ulkus/gangren
2 Ganguan TJ: Tercapainya proses 1. Kaji luas dan keadaan 1. Pengkajian yang
integritas
penyembuhan luka. luka serta proses tepat terhadap
jaringan
berhubungan KH: penyembuhan. luka dan proses
dengan adanya 1. Berkurangnya oedema penyembuhan
gangren pada sekitar luka. akan membantu
ekstrimitas.
2. Pus dan jaringan dalam
berkurang 2. Rawat luka dengan baik menentukan
3. Adanya jaringan dan benar : tindakan
granulasi. membersihkan luka selanjutnya.
4. Bau busuk luka secara abseptik 2. Merawat luka
berkurang.
menggunakan larutan dengan teknik
yang tidak iritatif, aseptik, dapat
angkat sisa balutan yang menjaga
 menempel kontaminasi
pada luka dan nekrotomi luka dan larutan
jaringan yang mati. yang iritatif akan
3. Kolaborasi dengan merusak
dokter untuk pemberian
jaringan
insulin, pemeriksaan
kultur pus granulasi tyang
pemeriksaan gula darah timbul,
pemberian anti biotik. sisa balutan
jaringan nekrosis
dapat
menghambat
proses granulasi.

3. Insulin akan
menurunkan
kadar gula
darah,
pemeriksaan
kultur
pus untuk
mengetahui jenis
kuman dan anti
biotik yang tepat
untuk
pengobatan,
pemeriksaan
kadar gula
darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.
3. Gangguan rasa Tujuan : Setelah
1. 1.
Kaji tingkat, frekuensi, untuk
nyaman (nyeri) dilakukan tindakan dan reaksi nyeri yang mengetahui
berhubungan keperawatan selama 4 x dialami pasien. berapa berat
dengan iskemik 24 jam rasa
2. Jelaskan pada pasien nyeri yang
jaringan. nyeri hilang/berkurang tentang sebab-sebab dialami pasien.
Kriteria hasil : timbulnya nyeri.
a. Penderita secara verbal 2. pemahaman
mengatakan nyeri pasien tentang
berkurang atau hilang. penyebab nyeri
b. Penderita dapat yang terjadi akan
melakukan metode atau mengurangi
tindakan untuk ketegangan
mengatasi nyeri. pasien dan
c. Elspresi wajah klien memudahkan
rileks. pasien untuk
d. Tidak ada keringat 3.Ciptakan lingkungan diajak
dingin, tanda vital yang tenang. bekerjasama
dalam batas normal.(S : dalam
36 – 37,50 C, N: 60 – 80 melakukan
x /menit, T 4.: Ajarkan teknik distraksi tindakan.
120/80mmHg, RR : 18 dan relaksasi. 3. Rangsang yang
– 20 x /menit ). berlebihan dari
lingkungan akan
5. Atur posisi pasien memperberat
senyaman mungkin rasa nyeri.
sesuai keinginan pasien.
4. Teknik distraksi
dan relaksasi
dapat
mengurangi rasa
nyeri yang
6. Lakukan massage saat dirasakan pasien.
rawat luka . 5. Posisi yang
nyaman akan
7. Kolaborasi dengan membantu
dokter untuk pemberian memberikan
analgesik. kesempatan pada
otot untuk
relaksasi
seoptimal
mungkin.
6. Massage dapat
meningkatkan
vaskulerisasi dan
pengeluaran pus
7. Obat-obat
analgesik dapat
 membantu
mengurangi
nyeri pasien

4 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1. Kaji dan identifikasi 1. Untuk

mobilitas fisik
mencapai tingkat tingkat kekuatan otot mengetahui
berhubungan
dengan rasa nyeri kemampuan aktivitas pada kaki pasien. derajat kekuatan
pada luka di kaki. yang optimal. otot-otot kaki
KH: 2. Beri penjelasan tentang pasien.
1. Pergerakan paien pentingnya melakukan
bertambah luas. aktivitas untuk menjaga 2. Pasien mengerti
2. Pasien dapat kadar pentingnya
melaksanakan aktivitas gula darah dalam aktivitas
sesuai dengan keadaan normal. sehingga dapat
kemampuan (duduk, kooperatif
berdiri, berjalan). 3. Anjurkan pasien untuk dalam tindakan
3. Rasa nyeri berkurang. menggerakkan/mengang keperawatan.
4. Pasien dapat memenuhi kat ekstrimitas bawah
kebutuhan sendiri secara
sesui
bertahap
sesuai dengan kemampuan. 3. Untuk melatih
kemampuan. 4. Bantu pasien dalam otot – otot kaki
memenuhi sehingg
kebutuhannya. berfungsi
dengan baik.
5. Kerja sama dengan tim
kesehatan lain : dokter (
pemberian analgesik )
dan 4. Agar kebutuhan
tenaga fisioterapi. pasien tetap
dapat terpenuhi.
5. Analgesik dapat
membantu
mengurangi rasa
nyeri, fisioterapi
untuk melatih
pasien
melakukan
aktivitas secara
bertahap dan
benar.
5 Gangguan TJ: Kebutuhan nutrisi 1. Kaji status nutrisi dan 1. Untuk
pemenuhan
dapat terpenuhi kebiasaan makan. mengetahui
nutrisi (kurang
dari) kebutuhan KH: tentang keadaan
tubuh 1. Berat badan dan tinggi dan kebutuhan
berhubungan badan ideal. nutrisi pasien
dengan intake
2. Pasien mematuhi 2. Anjurkan pasien untuk sehingga dapat
makanan yang
kurang. dietnya. mematuhi diet yang diberikan
3. Kadar gula darah dalam telah diprogramkan. tindakan dan
batas normal.
pengaturan diet
3. Timbang berat badan yang adekuat.
setiap seminggu sekali. 2. Kepatuhan
terhadap diet
dapat mencegah
4. Identifikasi perubahan komplikasi lebih
pola makan. lanjut.
3. Mengetahui
perkembangan
5. Kerja sama dengan tim berat badan
kesehatan lain untuk pasien (berat
pemberian insulin dan badan
diet merupakan salah
diabetik. satu indikasi
untuk
menentukan
diet).
4. Mengetahui
apakah pasien
telah
melaksanakan
program diet
yang
ditetapkan.
5. Pemberian
insulin akan
meningkatkan
pemasukan
glukosa ke
 dalam jaringan
sehingga gula
darah
menurun,pember
ian diet yang
sesuai
dapat
mempercepat
penurunan gula
darah dan
mencegah
komplikasi.

6 Potensial TJ: menggurangi infeksi1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui

terjadinya yang terjadi infeksi dan peradangan sejauh mana
penyebaran KH: seperti demam, infeksi telah
infeksi b/ddengan1. Tanda-tanda infeksi kemerahan, adanya pus terjadi.
tingginya kadar tidak ada. atau luka.
guladarah 2. Tanda-tanda vital dalam
batas normal (T: 36- 2. Tingkatkan upaya
37,50C). pencegahan dengan
3. Keadaan luka baik dan melakukan cuci tangan 2. Mencegah
kadar gula darah yang baik pada semua timbulnya
normal. orang yang infeksi silang
berhubungan dengan (infeksi
pasien termasuk nosokomial)
pasiennya sendiri.

3. Kolaborasi Lakukan
pemeriksaan kultur dan
sensitifitas sesuai
dengan indikasi.
3. Untuk
4. Kolaborasi Berikan obat mengidentifikasi
antibiotik yang sesuai organisme
sehingga dapat
memilih
 memberikan
terapi antibiotik
yang terbaik.
4. Penanganan
awal dapat
membantu
mencegah
timbulnya
sepsis.

7 Cemas Tujuan : setelah 1.Kaji tingkat kecemasan 1. Untuk

berhubungan dilakukan tindakan yang dialami oleh menentukan
dengan keperawatan selama 3 x pasien. tingkat
kurangnya 24 jam rasa kecemasan yang
pengetahuan cemas berkurang/hilang. dialami pasien
tentang penyakit.Kriteria Hasil : sehingga
a. Pasien dapat perawat bisa
mengidentifikasikan memberikan
sebab kecemasan. 2. Beri kesempatan pada intervensi yang
b. Emosi stabil, pasien pasien untuk cepat dan tepat.
tenang mengungkapkan rasa
2. Dapat
c. Istirahat cukup. cemasnya. meringankan
. beban pikiran
3. Gunakan komunikasi pasien
terapeutik.
3. Agar terbina
rasa saling
percaya antar
perawat-pasien
sehingga pasien
4. Beri informasi yang kooperatif dalam
akurat tentang proses tindakan
penyakit dan anjurkan keperawatan.
pasien untuk ikut serta
dalam tindakan4. Informasi yang
keperawatan. akurat tentang
 penyakitnya dan
5. Berikan keyakinan keikutsertaan
pada pasien bahwa pasien dalam
perawat, dokter, dan tim melakukan
kesehatan lain selalu tindakan dapat
berusaha memberikan mengurangi
pertolongan yang beban pikiran
terbaik dan seoptimal pasien.
mungkin.
6. Berikan kesempatan 5.
Sikap positif
pada keluarga untuk dari
mendampingi pasien
timkesehatan
secara bergantian. akan membantu
menurunkan
7. Ciptakan lingkungan kecemasan yang
yang tenang dan dirasakan pasien.
nyaman.

6. Pasien akan
merasa lebih
tenang bila ada
anggota keluarga
yang menunggu.

7. lingkungan yang
tenang dan
nyaman dapat
membantu
mengurangi rasa
cemas pasien.

8 Gangguan Tujuan : setelah1.Kaji perasaan/persepsi

1. Mengetahui
gambaran diri
dilakukan tindakan pasien tentang adanya rasa
berhubungan
dengan keperawatan selama 4 x perubahan gambaran negatif pasien
perubahan bentuk 24 jam Pasien diri berhubungan terhadap dirinya.
salah satu dapatmenerima dengan keadaan anggota
anggota tubuh perubahan bentuk salah tubuhnya yang kurang
satu anggota tubuhnya berfungsi secara normal.
secar positif. 2. Lakukan pendekatan dan
Kriteria Hasil : bina hubungan saling
a. Pasien mau percaya dengan pasien.
berinteraksi dan3. Tunjukkan rasa empati,
beradaptasi dengan perhatian dan
2. Memudahkan
lingkungan. Tanpa rasa penerimaan pada pasien dalm menggali
malu dan rendah diri. 4.Bantu pasien untuk permasalahan
mengadakan hubungan pasien.
b. Pasien yakin akan dengan orang lain
kemampuan 4yang 3. Pasien akan
dimiliki. 4. . merasa dirinya
di hargai.
5. Beri kesempatan kepada 4. .
pasien untuk4.dapat
mengekspresikan meningkatkan
perasaan kehilangan. kemampuan
6. Beri dorongan pasien dalam
untuk berpartisipasi
mengadakan
dalam perawatan diri
dan hargai pemecahan hubungan
masalah yang dengan
konstruktif dari pasien. orang lain dan
menghilangkan
perasaan
terisolasi.

5.Untuk
mendapatkan
dukungan dalam
proses
berkabung yang
normal.

6.Untuk
meningkatkan
 perilaku yang
adiktif dari
pasien.

9 Gangguan pola TJ: Gangguan pola tidur1. Ciptakan lingkungan 1. Lingkungan

tidur
pasien akan teratasi. yang nyaman dan yang nyaman
berhubungan
dengan rasa nyeri KH: tenang. dapat membantu
pada luka di kaki.1. Pasien mudah tidur meningkatkan
dalam waktu 30 – 40 2. Kaji tentang kebiasaan tidur/istirahat.
menit. tidur pasien di rumah. 2. mengetahui
2. Pasien tenang dan perubahan dari
wajah segar. hal-hal yang
3. Pasien mengungkapkan merupakan
dapat beristirahat
kebiasaan
dengan cukup.
3. Kaji adanya faktor pasien ketika
penyebab gangguan tidur akan
pola tidur yang lain mempengaruhi
seperti cemas, pola tidur
efek obat-obatan dan pasien.
suasana ramai. 3. Mengetahui
faktor penyebab
4. Anjurkan pasien untuk gangguan pola
menggunakan pengantar tidur yang lain
tidur dan teknik dialami dan
relaksasi. dirasakan pasien.

5. Kaji tanda-tanda 4. Pengantar tidur

kurangnya pemenuhan
akan
kebutuhan tidur pasien.
memudahkan
pasien dalam
jatuh dalam
tidur, teknik
relaksasi akan
mengurangi
ketegangan dan
rasa nyeri.
5. Untuk
 mengetahui
terpenuhi atau
tidaknya
kebutuhan tidur
pasien akibat
gangguan pola
tidur sehingga
dapat diambil
tindakan yang
tepat.

BAB III
KASUS

A. Uraian Kasus
Seorang laki-laki berusia 42 tahun datang ke RS dengan keluhan kaki kanan membusuk.
Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu setelah tertusuk paku. Luka berbau, keluar nanah dan
mengeluarkan darah. Awalnya kaki kiri terluka karena tertusuk kayu, namun lama-kelamaan
luka semakin bertambah parah. Riwayat berobat ke puskesmas, diberi obat pil untuk membuat
luka kering, luka sudah dikompres dengan air hangat dan diberi madu ada perubahan pada luka,
luka menjadi agak kering. Berat badan menurun sejak 2 bulan ini. Riwayat sakit diabetes melitus
sejak  5 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan sering merasa haus, cepat lapar, banyak buang air
kecil, penglihatan kabur sejak 3 tahun yang lalu, kadang merasa kesemutan di tangan dan kaki.
Rutin berobat di Puskesmas dan mendapat obat Glibenclamid. Pada ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra tampak ulkus, pus dan hiperemis. Pemeriksaan gula darah sewaktu
332 mg/dL, mata kelihatan cekung dan terlihat lingkaran hitam di sekitar mata, pasien
mengalami kesulitan tidur sejak dirawat dan anoreksia dan mual. Pasien hanya makan 2-3
sendok. BP: 130/90 mmHg, P:75 x/i, RR: 26 x/i, T: 36,4 C. Pasien terlihat putus asa dan
murung, khawatir dengan keadaannya.

B. Pengkajian
Data Objektif:
1. Luka berbau, keluar nanah, dan mengeluarkan darah.
2. Keluhan kaki kanan membusuk
3. Ekstremitas inferior dextra tampak udem, pedis dextra tampak ulkus, pus, danhiperemis.
4. Gula darah: 332 mg/dL.
5. Kreatinin : 1,74 mg/dl (Normalnya: 0,6-1,3 )
6. Hb: 7,7 % (normal:12-16)
7. Konjungtiva anemis
8. BB :58 kg (BB awal :63 kg, TB: 160 cm)
9. Mata kelihatan cekung dan terlihat lingkaran hitam disekitar mata.
10. BP: 130/90 mmHg .
11. P: 75 x/i.
12. RR: 26 x/i.
13. T: 36,4 .
14. Pasien terlihat putus asa dan murung, khawatir dengan keadaannya.

Data Subjektif:
1. Keluhan dirasakan sejak satu bulan yang lalu karena tertusuk paku.
2. Awalnya kaki kiri terluka karena tertusuk kayu namun lama kelamaan luka semakin bertambah
parah.
3. Berat badan menurun sejak dua bulan ini
4. Klien sering merasa haus, cepat lapar, banyak buang air kecil.
5. Penglihatan kabur sejak sejak 3 yang lalu.
6. Pasien mengalami kesulitan tidur sejak dirawatdan anoreksia dan mual.
7. Kadang-kadang merasa kesemutan pada di tangan dan kaki.
8. Pasien hanya makan 2-3 sendok.
9. Rutin berobat di puskesmas dan mendapat obat Glibenclamid.

C. Analisa data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: Gangguan perfusi
1. Keluhan dirasakan sejak Riwayat DM jaringan
satu bulan yang lalu karena
tertusuk paku.
2. Awalnya kaki kiri terluka Disfungsi endotel
karena tertusuk kayu makrovaskuler
namun lama kelamaan luka
semakin bertambah parah. Aterosklerosis
Makroangiopati

DO: Penyakit pembuluh

1. Gula darah: 332 mg/dL. darah kapiler
2. Keluhan kaki kanan
membusuk
3. Luka berbau, keluar Ulkus
 nanah, dan mengeluarkan
darah.
4. Kadang-kadang merasa
Gangren
kesemutan pada di tangan
dan kaki.
Gangguan perfusi
5. Kreatinin : 1,74 mg/dl
jaringan
(Normalnya: 0,6-1,3 )

2 DS: Neuropati perifer Gangguan mobilitas

1. Kadang-kadang merasa fisik
kesemutan pada di tangan
dan kaki.
Neuropati sensorik
DO:
1. Ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra
tampak ulkus, pus, dan
hiperemis. Hilang rasa
2. Luka berbau, keluar
nanah, dan mengeluarkan Trauma : tertusuk paku
darah.

Ulkus

Gangguan mobilitas fisik

3 DS: Ulkus Gangguan pemenuhan
1. Pasien mengalami nutrisi kurang dari
anoreksia dan mual. kebutuhan tubuh
2. Pasien hanya makan 2-3
sendok.
Kecemasan Keningkat
3. Berat badan menurun
sejak dua bulan ini

DO: -Pasien tampak lemah

- Hb: 7,7 % (normal:12-16)
- Konjungtiva anemis HCL meningkat
- BB :58 kg
(BB awal :63 kg,
TB: 160 cm)
Anoreksia

Gangguan Pemenuhan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
4 DS: Hiperglikemia Gangguan integritas
1. Keluhan kaki kanan jaringan
membusuk.
Aterosklerosis
2. Keluhan dirasakan sejak
satu bulan yang lalu karena
Nutrisi dan oksigen tidak
tertusuk.paku.
sampai ke jaringan
3. Kadang-kadang merasa
perifer
kesemutan pada di tangan
dan kaki.

DO: Gangguan integritas

1. Luka berbau, keluar jaringan
nanah, dan mengeluarkan
 darah.
2. Ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra
tampak ulkus, pus, dan
hiperemis.
3. Gula darah: 332 mg/dL.

5 DO : Insulin menurun Infeksi

1. Luka berbau, keluar
nanah, dan mengeluarkan
darah.
2. Ekstremitas inferior dextra
Sel PNM tidak bekerja
tampak udem, pedis dextra
dengan baik
tampak ulkus, pus, dan
hiperemis.

DS:
1. Keluhan kaki kanan
membusuk Fagositosis
2. Keluhan dirasakan sejak Lambat terjadi
satu bulan yang lalu karena
tertusuk paku.
3. Awalnya kaki kiri terluka
karena tertusuk kayu Infeksi
namun lama kelamaan luka
semakin bertambah parah.
6 DO: Hiperglikemi Gangguan pola tidur
1. Ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra
tampak ulkus, pus, dan
hiperemis.
2. Mata kelihatan cekung dan
Glukosoria
terlihat lingkaran hitam
disekitar mata.
DS:
1. Keluhan kaki kanan
membusuk Diaresis osmotik
 2. Awalnya kaki kiri terluka
karena tertusuk kayu
namun lama kelamaan luka
semakin bertambah parah.
3. Pasien mengalami
Poliuria polidipsi
kesulitan tidur sejak
dirawat.

gengguan pola tidur

D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan b.d menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya
obstruksi pembuluh darah
2. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
4. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
5. Infeksi b.d perlukaan, luka yang sukar sembuh, dan gangguan pada autonomi neuropati
6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki

E. Asuhan keperawatan

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional

keperawatan Hasil
1 Gangguanperfusi TJ: mempertahankan1. Ajarkan pasien untuk 1. Dengan
jaringan b.d
sirkulasi perifer melakukan mobilisasi mobilisasi
menurunnya
aliran darah ke tetap normal meningkatkan
daerah gangren KH: sirkulasi darah
akibat adanya 1. Denyut nadi perifer 2. Ajarkan tentang faktor-
obstruksi
teraba kuat dan faktor yang dapat 2. Meningkatkan
pembuluh darah
reguler meningkatkan aliran dan melancarkan
2. Warna kulit darah: tinggikan kaki aliran darah
disekitar luka tidak sedikit lebih rendah dari sehingga tidak
pucat/sianosis jantung (posisi elevasi terjadi oedema.
3. Kulit sekitar luka pada waktu istirahat),
teraba hangat hindari penyilangan
4. Oedem tidak terjadi kaki, hindari
 dan luka tidak penggunaan bantal di
bertambah parah belakang lutut dan
5. Sensorik dan sebagainya, hindari
motorik membaik balutan ketat

3. Ajarkan tentang
modifikasi faktor-faktor 3. Kolesterol tinggi
resiko berupa: hindari dapat
diet tinggi kolesterol, mempercepat
teknik relaksasi, terjadinya
menghentikan kebiasaan arterosklerosis,
merokok, dan merokok dapat
penggunaan obat menyebabkan
vasokontriksi. terjadinya
vasokontriksi
pembuluh darah,
relaksasi untuk
4. Kolaborasi dengan tim mengurangi efek
kesehatan lain dalam
stres.
pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah
secara rutin dan terapi 4. Pemberian
oksigen. vasodilator akan
meningkatkan
dilatasi
pembuluh darah
sehingga perfusi
jaringan dapat
diperbaiki,
sedangkan
pemeriksaan
gula darah
secara rutin
dapat
mengetahui
perkembangan
dan keadaan
pasien, terapi
oksigen untuk
memperbaiki
oksigenisasi
daerah
 ulkus/gangren
2 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1. Kaji dan identifikasi 1. Untuk
mobilitas fisik
mencapai tingkat tingkat kekuatan otot mengetahui
berhubungan
dengan rasa kemampuan pada kaki pasien. derajat kekuatan
nyeri pada luka aktivitas yang otot-otot kaki
di kaki. optimal. 2. Beri penjelasan tentang pasien.
KH: pentingnya melakukan
1. Pergerakan paien aktivitas untuk menjaga 2. Pasien mengerti
bertambah luas. kadar pentingnya
2. Pasien dapat gula darah dalam aktivitas
melaksanakan keadaan normal. sehingga dapat
aktivitas sesuai kooperatif
dengan dalam tindakan
kemampuan (duduk, keperawatan.
berdiri, berjalan). 3. Anjurkan pasien untuk 3. Untuk melatih
3. Rasa nyeri menggerakkan/mengang otot – otot kaki
berkurang. kat ekstrimitas bawah sehingg
4. Pasien dapat sesui berfungsi
memenuhi
kemampuan. dengan baik.
kebutuhan sendiri
secara bertahap
sesuai dengan 4. Bantu pasien dalam
kemampuan. memenuhi 4. Agar kebutuhan
kebutuhannya. pasien tetap
dapat terpenuhi.
5. Analgesik dapat
5. Kerja sama dengan tim membantu
kesehatan lain : dokter ( mengurangi rasa
pemberian analgesik ) nyeri, fisioterapi
dan untuk melatih
tenaga fisioterapi. pasien
melakukan
aktivitas secara
bertahap dan
benar.
3 Gangguan TJ: Kebutuhan 1. Kaji status 1. Untuk
pemenuhan nutrisi dapat nutrisi dan kebiasaan mengetahui
nutrisi (kurang terpenuhi makan. tentang keadaan
dari) kebutuhan KH: dan kebutuhan
tubuh 1. Berat badan dan nutrisi pasien
berhubungan tinggi badan ideal. sehingga dapat
dengan intake 2. Pasien mematuhi diberikan
makanan yang dietnya. tindakan dan
kurang. 3. Kadar gula darah pengaturan diet
dalam batas normal. 2. Anjurkan pasien untuk yang adekuat.
mematuhi diet yang 2. Kepatuhan
telah diprogramkan. terhadap diet
dapat mencegah
komplikasi lebih
3. Timbang berat badan lanjut.
setiap seminggu sekali. 3. Mengetahui
perkembangan
berat badan
pasien (berat
badan
merupakan salah
4. Identifikasi perubahan satu indikasi
pola makan. untuk
menentukan
diet).
5. Kerja sama dengan tim 4. Mengetahui
kesehatan lain untuk apakah pasien
pemberian insulin dan telah
diet melaksanakan
diabetik. program diet
yang
ditetapkan.
5. Pemberian
insulin akan
meningkatkan
pemasukan
glukosa ke
dalam jaringan
sehingga gula
darah
menurun,pember
ian diet yang
 sesuai
dapat
mempercepat
penurunan gula
darah dan
mencegah
komplikasi.

4 Ganguan TJ: Tercapainya 1. Kaji luas dan keadaan 1. Pengkajian yang

integritas
proses penyembuhan luka serta proses tepat terhadap
jaringan
berhubungan luka. penyembuhan. luka dan proses
dengan adanya KH: penyembuhan
gangren pada 1. Berkurangnya akan membantu
ekstrimitas.
oedema sekitar luka. dalam
2. Pus dan jaringan menentukan
berkurang 2. Rawat luka dengan baik tindakan
3. Adanya jaringan dan benar : selanjutnya.
granulasi. membersihkan luka 2. Merawat luka
4. Bau busuk luka secara abseptik dengan teknik
berkurang.
menggunakan larutan aseptik, dapat
yang tidak iritatif, menjaga
angkat sisa balutan yang kontaminasi
menempel luka dan larutan
pada luka dan yang iritatif akan
nekrotomi jaringan yang merusak
mati. jaringan
granulasi tyang
timbul,
sisa balutan
3. Kolaborasi dengan jaringan nekrosis
dokter untuk pemberian
dapat
insulin, pemeriksaan
kultur pus menghambat
pemeriksaan gula darah proses granulasi.
pemberian anti biotik. 3. Insulin akan
menurunkan
kadar gula
darah,
pemeriksaan
 kultur
pus untuk
mengetahui jenis
kuman dan anti
biotik yang tepat
untuk
pengobatan,
pemeriksaan
kadar gula
darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.
5 Infeksi b.d TJ: menggurangi 1. Observasi tanda- 1. Mengetahui
perlukaan, luka infeksi yang terjadi tanda infeksi dan sejauh mana
yang sukar KH: peradangan seperti infeksi telah
sembuh, dan 1. Tanda-tanda infeksi demam, kemerahan, terjadi.
gangguan pada tidak ada. adanya pus atau luka.
autonomi 2. Tanda-tanda vital
neuropati dalam batas normal 2. Tingkatkan upaya
(T: 36-37,50C). pencegahan dengan
3. Keadaan luka baik melakukan cuci tangan 2. Mencegah
dan kadar gula darah yang baik pada semua timbulnya
normal. orang yang infeksi silang
berhubungan dengan (infeksi
pasien termasuk nosokomial)
pasiennya sendiri.

3. Kolaborasi Lakukan
pemeriksaan kultur dan
sensitifitas sesuai
dengan indikasi. 3. Untuk
mengidentifikasi
organisme
sehingga dapat
memilih
memberikan
4. Kolaborasi Berikan terapi antibiotik
obat antibiotik yang yang terbaik.
 sesuai
4. Penanganan
awal dapat
membantu
mencegah
timbulnya sepsis

6 Gangguan pola TJ: Gangguan pola 1. Ciptakan 1. Lingkungan

tidur
tidur pasien akan lingkungan yang yang nyaman
berhubungan
dengan rasa teratasi. nyaman dan tenang. dapat membantu
nyeri pada luka KH: meningkatkan
di kaki. 1. Pasien mudah tidur 2. Kaji tentang kebiasaan tidur/istirahat.
dalam waktu 30 – 40 tidur pasien di rumah.
2. mengetahui
menit.
perubahan dari
2. Pasien tenang dan
hal-hal yang
wajah segar.
3. Pasien merupakan
mengungkapkan kebiasaan
dapat beristirahat pasien ketika
3. Kaji adanya faktor
dengan cukup.
penyebab gangguan tidur akan
pola tidur yang lain mempengaruhi
seperti cemas, pola tidur
efek obat-obatan dan pasien.
suasana ramai.
3. Mengetahui
faktor penyebab
gangguan pola
4. Anjurkan pasien untuk
tidur yang lain
menggunakan pengantar
dialami dan
tidur dan teknik
dirasakan pasien.
relaksasi.

4. Pengantar tidur
akan
memudahkan
5. Kaji tanda-tanda pasien dalam
kurangnya pemenuhan jatuh dalam
kebutuhan tidur pasien.
tidur, teknik
relaksasi akan
mengurangi
ketegangan dan
rasa nyeri.

5. Untuk
mengetahui
terpenuhi atau
tidaknya
kebutuhan tidur
pasien akibat
gangguan pola
tidur sehingga
dapat diambil
tindakan yang
tepat.