ASUHAN

KEPERAWATAN KLIEN
PERUBAHAN PERSEPSI
SENSORI: HALUSINASI

Ns Riris MKep, SpKep J

Tujuan pembelajaran
 Mampu melakukan pengkajian
 Menetapkan diagnosa keperawatan
 Melakukan tindakan keperawatan untuk
pasien
 Melakukan tindakan keperawatan untuk
keluarga
 Mengevaluasi kemampuan pasien dan
keluarga
 Mendokumentasikan hasil asuhan
keperawatan
PENGERTIAN
PERSEPSI : Identifikasi dan interpretasi
stimulus berdasarkan informasi yang diterima
melalui penglihatan, suara, rasa, sentuhan, dan
penciuman (Stuart, 2016)

Halusinasi: distorsi persepsi palsu yang terjadi

pada respon neurobiologis maladaptif
PENGERTIAN
 Pencerapan panca indra tanpa
rangsang dari luar(Maramis, 1998).
 Penghayatan yang dialami seperti suatu
persepsi melalui panca indera tanpa
stimulus eksternal; persepsi palsu
(Lubis, 1993).
 Distorsi persepsi yang muncul dari
berbagai indera (Stuart & Laraia, 2001)
Halusinasi adalah persepsi atau
tanggapan dari proses panca indera
tanpa adanya rangsangan eksternal.

Halusinasi merupakan gangguan

persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak ada.
Fase halusinasi Karakteristik
Fase comforting Klien mengalami perasaan
Ansietas sedang mendalam seperti ansietas,
Halusinasi kesepian, rasa bersalah, dan rasa
menyenangkan takut dan mencoba untuk berfokus
pada pikiran memyenangkan untuk
meredakan ansietas.
Individu mengenali bahwa pikiran-
pikiran dan pengalaman sensori
berada dalam kendali kesadran jika
ansietas dapat ditangani.
Non psikotik.
Fase II: Pengalaman sensorik menjijikan
Condemning dan menakutkan.
Ansietas berat Klien mulai lepas kendali dan
Halusinasi mungkin mencoba untuk
menjadi mengambil jarak dirinya dengan
menjijikan sumber yang dipersepsikan. Klien
mungkin mengalami dipermalukan
oleh pengalaman sensori dan
menarik diri dari orang lain
Psikotik ringan.
Perilaku klien
Tersenyum atau tertawa yang tidak
sesuai.
Menggerakan bibir tanpa suara.
Pergerakan mata yang cepat.
Respon verbal yang lambat jika
sedang asyik.
Diam dan asyik sendiri.
Meningkatnya tanda-tanda system
syaraf otonom akibat ansietas seperti
peningkatan denyut jantung,
pernafasan, dan tekanan darah.
Rentang perhatian menyempit.
Asyik dengan pengalaman sensorik
dan kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dan realita.
Fase III: Klien berhenti memberikan Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan
controlling perlawanan terhadap halusinasi dan lebih diikuti.
Ansietas berat menyerah pada halusinasi tersebut. Kesukaran berhubungan dengan orang lain.
Pengalaman sensori Isi halusinasi menjadi menarik. Klien Rentang perhatian hanya beberapa detik atau
menjadi berkuasa mungkin mengalami pengalaman menit.
kesepian jika sensori halusinasi Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat:
berhenti. berkeringat tremor, tidak mampu mematuhi
Psikotik. perintah.

Fase IV: Pengalaman sensorik menjadi

Conquering mengancam jika klien mengikuti
Panik perintah halusinasi.
Umumnya menjadi Halusinasi berakhir dari beberapa
melebur dalam jam atau hari jika tidak ada intervensi
halusinasinya. terapeutik.
Psikotik berat.
 Jenis Halusinasi
 Halusinasi pendengaran (70%)
 Halusinasi penglihatan (20%)
 Halusinasi penghidu
 Halusinasi pengecapan (10%)
 Halusinasi perabaan
Jenis halusinasi Data Obyektif Data Subyektif

Halusinasi Dengar Bicara atau tertawa sendiri Mendengar suara-suara atau

Marah-marah tanpa sebab kegaduhan.
Menyedengkan telinga ke arah Mendengar suara yang
tertentu mengajak bercakap-cakap.
Menutup telinga Mendengar suara menyuruh
melakukan sesuatu yang
berbahaya.

Halusinasi Penglihatan Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar, bentuk

tertentu geometris, bentuk kartoon,
Ketakutan dengan pada sesuatu melihat hantu atau monster
yang tidak jelas.

Halusinasi Penghidu Mengisap-isap seperti sedang Membaui bau-bauan seperti bau

membaui bau-bauan tertentu. darah, urin, feses, kadang-
Menutup hidung. kadang bau itu menyenangkan.

Halusinasi Pengecapan Sering meludah Merasakan rasa seperti darah,

Muntah urin atau feses

Halusinasi Perabaan Menggaruk-garuk permukaan Mengatakan ada serangga di

kulit permukaan kulit
Merasa seperti tersengat listrik
Faktor predisposisi
1. Faktor genetik
Secara genetis skizoprenia diturunkan melalui kromosom-
kromosom tertentu. diduga letak gen schizophrenia ada di
kromosom nomor 6, dengan kontribusi genetik ditambah nomor
4,8,15,,dan 22 (Buchanan & Carpenter, 2000).
Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami
schizophrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami
schizophrenia, sementara bila kedua orang tuany schizophrenia
maka peluang menjadi 35%.

2. Faktor neourbiologi
Ditemukan bahwa korteks prefrontal dan kortek limbic pada
klien schizophrenia tidak pernah berkembang penuh.
Ditemukan juga pada klien schizophrenia terjadi penurunan
volume dan fungsi otak yang abnormal.
Neurotransmiter juga ditemukan tidak normal, khususnya
dopamine, serotonin, dan glutamat.
3. Studi neurotransmitter
Schizophrenia diduga juga disebabkan oleh adanya
ketidak seimbangan neurotransmitter. Dopamine
berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotonin.

4. Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ke –3 kehamilan
dapat menjadi faktor predisposisi schizophrenia.

5. Psikologis
Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor
predisposisi schizophrenia antara lain yang diperlakukan
oleh ibu yang pencemas, terlalu melindungi, dingin dan
tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak
dengan anaknya.
Faktor presipitasi
Faktor-faktor pencetus respon neurobiolgi meliputi:
1. Berlebihnya proses informasi pada system syaraf
yang menerima dan memproses informasi di
thalamus dan frontal otak.

2. Mekanisme penghantaran listrik di syaraf

terganggu (mekanisme gating abnormal).

3. Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan,

lingkungan, sikap, dan perilaku.
Faktor Presipitasi
Riwayat penyakit infeksi, penyakit kronis atau
kelainan struktur otak
Kekerasan dalam keluarga
Kegagalan-kegagalan dalam hidup
Kemiskinan
Adanya aturan atau tuntutan di keluarga atau
masyarakat yang sering tidak sesuai dengan
pasien
Konflik antar masyarakat
Tidak patuh minum obat
Mekanisme Koping
 Regresi
 Proyeksi
 Isolasi sosial
Proses Keperawatan Halusinasi

Pengkajian

Implementasi/ Dx Keperawatan
evaluasi

Perencanaan
 Isi halusinasi:
 Mendengar atau melihat apa?
 Suaranya berkata apa?

Waktu terjadinya halusinasi:

 Kapan halusinasi terjadi?
Pengkajian
Frekuensi halusinasi:
 Seberapa sering halusinasi muncul?
 Berapa kali dalam sehari?

Situasi pencetus:
 Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?

Respon thd halusinasi:

 Bgm perasaan pasien kalau ada halusinasi?
 Apa yg dilakukan jika halusinasi muncul?
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan:
 Isi halusinasi :
…………………………………………………………….
 Waktu terjadinya:
………………………………………………………….
 Frekuensi halusinasi:
………………………………………………………
 Respon pasien:
…………………………………………………………….
 Masalah keperawatan:
…………………………………………………………….
 Masalah keperawatan
1. Perubahan sensori persepsi: halusinasi …..
2. Risiko Perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial

Pohon Masalah
Risiko Perilaku kekerasan

Perubahan sensori persepsi:

Halusinasi dengar

Isolasi sosial
Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi:
halusinasi ........
TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Untuk pasien:
 Pasien mengenali halusinasinya
 Pasien dapat mengontrol halusinasi
 Pasien mengikuti program pengobatan
secara optimal
TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK
PASIEN
 Bina hubungan saling percaya
 Bantu pasien mengenali halusinasi
 Latih klien mengontrol halusinasi.
 Fasilitasi klien menggunakan obat
Membina Hubungan saling Percaya
 Mengucap salam
 Berkenalan dg klien
 Buat kontrak asuhan yang jelas
 Dengarkan ungkapan klien dg empati
Mendengar keluhan
Tdk membantah atau menyokong
Segera menolong jika pasien
membutuhkan perawat
Bantu mengenal halusinasi
 Jika klien tdk sedang mengalami halusinasi:
Diskusikan isi, waktu, frekuensi
Diskusikan hal yg menimbulkan atau tdk
menimbulkan halusinasi
 Jika pasien sedang halusinasi:
Tanyakan apa yg didengar atau dilihat
Katakan perawat tdk dengar atau lihat hal
serupa
 Diskusikan apa yg dilakukan jika halusinasi timbul
 Diskusikan dampak jika klien menikmati halusinasi
 Diskusikan perasaan klien saat mengalami
halusinasi
Melatih klien mengontrol halusinasi
 Identifikasi
cara yg dilakukan klien untuk
mengendalikan halusinasi
 Diskusikan cara yg digunakan, bila adaptif
berikan pujian
 Diskusikan cara mengendalikan halusinasi
Menghardik halusinasi
Berbincang dg orang lain
Mengatur jadwal aktivitas
Menggunakan obat secara teratur
Menghardik halusinasi
 Dilakukan saat sedang mengalami halusinasi.
 Katakan pada diri “Saya tak mau dengar/ lihat
kamu”
 Untuk meningkatkan kendali diri; tidak
mengikuti isi halusinasi

Tindakan:
 Jelaskan cara menghardik
 Memperagakan cara menghardik
 Meminta pasien memperagakan ulang
 Memantau penerapan cara ini
Berbincang dg orang lain
 Dilakukan menjelang halusinasi
muncul (tanda-tanda awal
halusinasi)
 Berbicara dg org lain memaparkan
pada stimulus eksternal.
 Menurunkan fokus perhatian pada
stimulus internal (halusinasi)
Mengatur jadwal aktivitas
 Halusinasi terjadi karena banyak waktu luang.
 Mengatur jadwal aktivitas; meminimalisasi
waktu luang
 Membuat jadwal harian, menepati jadwal.

Tindakan:
 Jelaskan pentingnya aktivitas teratur
 Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan
 Melatih pasien melakukan aktivitas
 Menyusun jadwal aktivitas
 Memantau pelaksanaan aktivitas
Melatih pasien menggunakan obat
secara teratur
 Jelaskan pentingnya penggunaan obat.
 Jelaskan akibat bila tdk menggunakan
obat sesuai program
 Jeaskan akibat putus obat
 Jelaskan cara mendapatkan obat
 Jelaskan 5 benar cara menggunakan
obat
TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK
KELUARGA:
Tujuan: Keluarga dapat merawat di rumah
dan menjadi sistem pendukung yg efektif

Tindakan Keperawatan:
Tahap I: menjelaskan masalah
Tahap II: melatih merawat
Tahap III: melatih merawat langsung
Penkes Keluarga untuk Merawat
Klien Halusinasi
 Buat kontrak
 Jelaskan:
 Pengertian halusinasi?
 Tanda dan gejala halusinasi
 Proses terjadinya
 Cara merawat pasien:
 Komunikasi
 Pemberian obat
 Aktivitas
 Sumber-sumber pelayanan kesehatan
EVALUASI
 Untuk pasien:
 Percaya dengan perawat
 Menyadari halusinasinya
 Mampu mengontrol halusinasi
 Untuk Keluarga:
 Menjelaskan masalah halusinasi
 Menjelaskan cara merawat
 Memperagakan cara merawat
 Menjelaskan fasilitas kesehatan
 Melaporkan keberhasilan merawat