BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan

kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan
masyarakat yang setingginya – tingginya dapat terwujud. Pembangunan kesehatan
diselenggarakan dengan berdasarkan pada perikemanusiaan, pemberdayaan dan
kemandirian, adil dan merata, serta pengutamaan dan manfaat dengan perhatian
khusus pada penduduk rentan, antara lain ibu, bayi, anak usia lanjut dan keluarga
miskin.
Pembangunan kesehatan dilaksanakan melalui peningkatan : Upaya kesehatan;
pembiayaan kesehatan; sumber daya manusia kesehatan, sediaan farmasi, alat
kesehatan dan makanan; Manajemen dan informasi kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat. Upaya tersebut dilakukan dengan memperhatikan dinamika
kependudukan, epidemiologi penyakit, perubahan ekologi dan lingkungan, kemajuan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi serta globalisasi dan demokratisasi dengan
semangat kemitraan dan kerjasama lintas sektoral. Penekanan diberikan pada
peningkatan perilaku dan kemandirian masyarakat serta upaya promotif dan preventif.
Peningkatan kerjasama lintas sektoral dapat dicapai melalui peran bersama antara
pemerintah pusat, pemerintah daerah dan masyarakat dalam menyediakan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat, baik melalui Rumah Sakit, Puskesmas, PKD maupun
Posyandu.
Upaya peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat selain diarahkan untuk
mencapai target Sustainable Development Goals (SDGs), juga harus diarahkan pada
pembudayaan pola hidup sehat bagi masyarakat melalui upaya Promotif , Preventif
dan pemberdayaan masyarakat.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka diperlukan pelayanan kesehatan yang bermutu
yang ditunjang dengan system kendali mutu yang baik. Puskesmas purwantoro I
berkomitmen untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang bermutu salah satunya
dengan penyusunan dokumen manual mutu ini yang secara garis besar menjelaskan
system manajemen mutu di Puskesmas Purwantoro I.

1. PROFIL ORGANISASI
a. Gambaran Umum Organisasi
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama dengan lebih
MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 1
mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Kedudukan puskesmas dalam sistem kesehatan kabupaten adalah merupakan
unit pelaksana teknis dinas, yang berada dibawah dan bertanggungjawab kepada
Kepala Dinas Kesehatan. Dalam urutan tingkat pelayanan kesehatan puskesmas
merupakan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
KEADAAN TENAGA
N Jenis Ketenagaan Yang Kekura Status Keteranga
o Ada ngan Kepegawaia n
n
1 Dokter 1 2 1 PNS, 1 orang
Kepala
Pusk
2 Dokter gigi 1 - PNS
3 Penyuluh 1 - PNS
Kesehatan
4 Perawat 7 - PNS
5 Perawat Gigi 1 - PNS
6 Bidan 14 - 10 PNS, 4
PTT
7 Sanitarian 2 - PNS
8 Ass. Apoteker 2 - PNS
4 Nutrisionis 2 - PNS
5 Tenaga - 1 PNS
Laboratorium
6 Pengadministrasi 1 1 PNS
7 Petugas Rekam - 2 PNS
Medis
8 Petugas 1 1 PNS
Pendaftaran
9 Petugas SIMPUS 1 PNS
10 Pengemudi 1 - PNS
11 Kebersihan 1 - WB

KEADAAN SARANA DAN PRASARANA

Kondisi
No Jenis Sarana Prasarana Jumlah Rusak Rusak Rusak
ringan Sedang Berat
A Sarana Kesehatan
1. Puskesmas Induk 1 - - -
2. Puskesmas pembantu 3 - - 2
3. 8 - - -
Polindes/Poskesdes/PKD
4. Rumah Dinas Dokter 1 - - -
5. Rumah Dinas Perawat 3 - - -
6. Rumah Dinas Bidan - - - -
7. Puskesling Roda 4 1 - - -
MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 2
 8. Sepeda motor 9 1 1
B Sarana Penunjang
1. Komputer 13
2. Mesin Ketik 2 2
3. Telepon / HP 1/1
4. OHP
5. Tape Deck 2
6. Laptop 12
B Sarana Penunjang
7.LCD PRoyektor 2
8. Layar proyektor 1
9.Generator Honda 1
10.Mega phone 1

b. VISI DAN MISI PUSKESMAS

Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas adalah
tercapainya masyarakat sehat menuju terwujudnya Indonesia Sehat. Masyarakat
Sehat adalah gambaran masyarakat masa depan yang ingin dicapai melalui
pembangunan kesehatan yakni masyarakat yang hidup dengan perilaku sehat,
memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu
secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang setinggi-tingginya

Visi Puskesmas Purwantoro I : “ Terwujudnya Masyarakat Purwantoro yang

Sehat dan Mandiri”

Misi Pembangunan Kesehatan diselenggarakan Puskesmas untuk mendukung

tercapainya Visi Pembangunan Kesehatan

Misi Puskesmas Purwantoro I :

1. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam pembangunan kesehatan

2. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan
sehat
4. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia dalam pelaksanaan
pelayanan kesehatan
5. Meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 3

 - PP No : 41/2007 : Organisasi Perangkat Daerah
- UU No : 32/2004 : Pemerintahan Daerah
- Perda Kab.Wonogiri No: 11/2008 : Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kab. Wonogiri
- Perbub Kab. Wonogiri No: 107/2008 : Uraian Tugas Jabatan Struktural Dinkes Kabupaten Wonogiri

STRUKTUR ORGANISASI UPT.PUSKESMAS PURWANTORO I

KEPALA UPT. PUSKESMAS

dr.Warseno Ismunandar, M.M.
KASUBAG TU

JABATAN FUNGSIONAL JABATAN FUNGSIONAL UMUM

KHUSUS KESLING GIZI PENGADMINISTRAS
1.ANI NURMAIDA 1.DARMINI I
2.SIGID PURNOMO 1. SUHARNO
2. SRI HARTATIK
BIDAN PUSKESMAS PENYULUH KESH BENDAHARA SIMPUS
DOKTER UMUM JURIM PENGELOLA
1. ENY ARIYANTI TRI
2. WINDARTI 1. KATMAN BARANG
ISDARINI
3. NURHAYATI 2. LILIS MARYANTI
4. ETIK LESTARI
BENDAHARA CARAKA

FISIOTERAPIS

PERAWAT
DOKTER GIGI
1. YATI PENGEMUDI
1. drg. Anik Anggara 2. SUSRIYAH SUGIYONO
3. BUDI H ASISTEN
4. IRA K APOTEKER
1. SUPRIYATUN
PERAWAT GIGI 2. ARNITA M
1. SYARIFAH
1. LABORATORIUM SUMA
RNO

BIDAN PKD PUSTU PUSTU PUSTU

PURWANTORO BAKALAN BITING GONDANG
HJ.SURATUN F.SIDIK R ASTI K 1.SRI NURYANI
BIDAN PKD BIDAN PKD BIDAN PKD MANUAL MUTU PUSKESMAS
BIDAN PKD BIDANPURWANTORO
PKD I 4
BIDAN PKD BIDAN PKD
2.TARMI
BAKALAN PLOSO KENTENG SENDANG KEPYAR BITING TEGALREJO
SRI LESTARI ARIYANTI TRIYANI DWI ASTUTI TITIK YTR ATIK M ATIK SURYANI
2. KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I

1. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan puskesmas Purwantoro I

berkomitmen untuk mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan
peningkatan kualitas secara terus menerus.

2. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan puskesmas Purwantoro I

berkomitmen untuk memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat dan
kemudahan mendapatkan informasi

3. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan puskesmas Purwantoro I

berkomitmen untuk menerapkan sistem manajemen mutu puskesmas secara
efektif dan efisien

3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan

untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibagi menjadi 2 kelompok
yaitu UKM Essensial dan UKM Pengembangan. Ukm esensial terdiri dari :

1) Upaya Promosi Kesehatan meliputi :

 Pendataan dan pembinaan PHBS tatanan Rumah Tangga, institusi
Pendidikan, institusi kesehatan, tempat-tempat umum, tempat ibadah,
Tempat kerja)
 Penyuluhan kesehatan perorangan dan kelompok
 Pembinaan posyandu
 Pembinaan poskestren (Pos Kesehatan Pesantren)
 SMD(Survei Mawas Diri)
 MMD( Musyawarah Masyarakat Desa)
 Refresing kader
 Pendataan UKBM( Upaya kesehatan Berbasis Masyarakat)

2) Upaya Kesehatan Lingkungan meliputi:

 Konseling bagi masyarakat yang mempunyai masalah lingkungan dan
masyarakat yang mempunyai penyakit yang berbasis lingkungan.
 Inspeksi kesehatan lingkungan
 Intervensi kesehatan lingkungan

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 5

 3) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana meliputi
 Kunjungan rumah neonatal risti
 Kunjungan rumah bumil risti
 Pendataan sasaran KIA
 Kelas ibu hamil dan ibu balita
 SDIDTK ( stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak)

4) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat meliputi

 Pemberian vitamin A dosis tinggi
 PMT (Pemberian Makanan Tambahan) (penyuluhan
 PMT (Pemberian Makanan Tambahan)pemulihan
 PMT(Pemberian Makanan Tambahan) bumil KEK
 PSG (Pemantauan Status Gizi) posyandu
 Palpasi gondok
 Pemantauan garam beryodium
 Kadarsi(keluarga mandiri sadar gizi)

5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit meliputi:

 P2 DBD didalamnya ada pemantauan jentik berkala, pembrantasan
sarang nyamuk
 P2 HIV yang bertugas melayani konseling dan tes HIV
 P2 diare
 P2 ispa
 P2 TB/kusta
 Imunisasi

6) Perawatan Kesehatan Masyarakat

 Kunjungan rumah pasien TB/kusta
 Kunjungan rumah Penyakit tidak menular (PTM)
 Penyelidikan epidemiologi penyakit demam berdarah
 Surveilens bencana

Selain UKM esensial ada juga UKM Pengembangan yaitu UKM yang
kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan atau bersifat
ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan , disesuaikan dengan prioritas
masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumberdaya yang

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 6

 tersedia di masing-masing puskesmas. UKM Pengembangan di Puskesmas
Purwantoro I yaitu Usaha Kesehatan Sekolah..

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) yaitu suatu kegiatan

dan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan
akibat penyakit dan pemulihan kesehatan perseorangan. Kegiatan UKP terdiri
dari:
1) Pelayanan pemeriksaan umum, meliputi;
 Pemeriksaan fisik (SOAP)
 Tindakan medis/bedah minor
2) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut meliputi :
 Pemeriksaan gigi
 Pencabutan gigi
 Penambalan gigi
 Pembersihan karang gigi
3) Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKP meliputi:
 Pemeriksaan ibu hamil
 Pelayanan KB
 Konseling kesehatan reproduksi
 MTBS (Manejemen Terpadu Balita Sakit)
 MTBM(Manejemen Terpadu Bayi Muda)
4) Pelayanan gawat darurat,
5) Pelayanan gizi yang bersifat UKP yaitu konsultasi gizi
6) Pelayanan kefarmasian meliputi : pelayanan farmasi klinik, manejemen
pengelolaan obat, pemberian informasi obat.
7) Pelayanan laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi, pemeriksaan urin
rutin, pemeriksaan imunologi, pemeriksaan kimia darah.
8) Pelayanan Imunisasi
9) Pelayanan Kesling yang bersifat UKP yaitu konseling bagi masyarakat yang
mempunyai masalah lingkungan dan masyarakat yang mempunyai penyakit
berbasis lingkungan.

B. RUANG LINGKUP

Lingkup manual mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

puskesmas yang meliputi:

1. Persyaratan umum

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 7

 2. Sistem Manajemen mutu
3. Tanggung jawab manajemen
4. Manajemen Sumberdaya
5. Proses Penyelenggaraan Pelayanan ( UKM dan UKP)

Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran /

pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

C. TUJUAN
Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu di Puskesmas Purwantoro I baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun penyelenggaraan UKP.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014

tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi
3. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 514 tahun 2015
tentang Panduan Praktik Klinis bagi dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Farmasi di Puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
6. Keputusan Menkes RI No.HK 02.02/Menkes/62/2015 Panduan Praktik Klinik
bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
7. Perda Kab. Wonogiri No.11 th 2008 tentang Susunan Organisasi Dinas
Daerah Kabupaten Wonogiri

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab
tertentu membeli barang atau jasa organisasi (https://id.m.wikipedia.org)

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 8

2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan yang
dialami pelanggan ketika mengkonsumsi / menggunakan produk/jasa yang
dikeluarkan oleh produsen (http://efisitek.wordpress.com)
3. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan
medis(http://id.m.wikipedia.org)
4. Koreksi
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan(kbbi.web.id)
5. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian (konsultaniso.web.id)
6. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak
dikehendaki(konsultaniso.web.id)
7. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.(Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama)
8. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi (https:id.m.wikipedia.org)
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa suatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan
(zulkiflinasution.blogspot.com)
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas, dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase
target yang dicapai makin tinggi efektivitasnya (https://dansite.wordpress.com)
11. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan
masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain
penggunaan yang sebenarnya (https://dansite.wordpress.com)
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 9

13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktifitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajeman perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi (konsultaniso.web.id)
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud
dan tujuan
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 10

 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan sistem pelayanan klinis Puskesmas Purwantoro I menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan dengan
standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik upaya Puskesmas maupaun pelayanan klinis,
yang meliiputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraaan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perncanaan yang
berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal
maupun eksternal, verifikasi terhadapa rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan dan terhadapa proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pengendalian dokumen di Puskesmas Purwantoro I dilakukan dalam bentuk :
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku
c. Menelaah dan memperbarui jika diperlukan dan persetujuan ulang
pemberlakuan dokumen
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional
sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan
PENGKODEAN DOKUMEN

1. Petugas menetapkan jenis dokumen / rekaman

Kepala Puskesmas / Pemegang Program / Koordinator Unit / Menetapkan
jenis dokumen dan rekaman terkendali, meliputi : Manual Mutu, Pedoman

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 11

 pelayanan, Panduan pelayanan, Prosedur Kerja / SOP, Kerangka Acuan
Kegiatan dan Formulir
2. Petugas membuat dokumen dan rekaman
Tim Akreditasi Puskesmas menetapkan sistematika pembuatan dokumen
sebagai berikut :
Prosedur Kerja terdiri dari : pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, alat dan
bahan, langkah - langkah, diagram alir (jika diperlukan), Hal yang perlu
diperhatikan, unit terkait, dokumen terkait, rekam historis dan daftar tilik
3. Petugas memberi identitas pada dokumen
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan identitas
dokumen yang berisi : judul dokumen, nomor kode dokumen, terbitan (
dua digit ), revisi ( dua digit ), ganggal mulai berlaku dan halaman
4. Kepala Puskesmas mengesahkan dokumen dan rekaman
Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan
pengesahan dari Kepala Puskesmas
5. Kepala Puskesmas menyerahkan dokumen kepada Tim Akreditasi
6. Sekretaris akreditasi memberi penomoran pada dokumen
Setelah disahkan, sekretariat Akreditasi memberi nomor dokumen :
a) Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1) Administrasi Manajemen dengan kode : A
I. Bab I : A/I
II. Bab II : A/II
III. Bab III : A/III
2) Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
I. Bab IV : B/IV
II. Bab V : B/V
III. Bab VI : B/VI
3) Pelayanan Klinis dengan kode : C
I. Bab VII : C/VII
II. Bab VIII : C/VIII
III. Bab IX : C/IX
4) Manual Mutu dengan kode MM
5) Pedoman dengan kode PD
6) Panduan dengan kode PAND
7) Kebijakan dengan kode Kb
8) Surat Keputusan dengan kode SK
9) Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
10) Standar Operasional Prosedur dengan kode SOP
MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 12
 11) Dokumen ekternal disingkat: Dek,
12) Audit Internal dengan kode AI
13) Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannya a.l :
a) KIA / KB : Kesehatan Ibu, Anak dan KB
b) Gizi : Pelayanan Gizi
c) P2P : Pencegahan dan Pemberantasan
penyakit
d) Promkes : Promosi Kesehatan
e) Kesling : Kesehatan Lingkungan
f) P2P : Pengendalian Penyakit
g) BPU : Pelayanan BP Umum
h) BPG : Pelayanan BP Gigi
i) FAR : Pelayanan Obat
j) Lab : Laboratorium
k) RR : Pendaftaran
l) Konsul : Konsultasi
m) Imun : Imunisasi
n) UP : Upaya pengembangan
o) JP : Jejaring Puskesmas

a. Penomoran Manual mutu, Pedoman dan Panduan

1) Bagian I menunjukkan jenis dokumen
a) MM = untuk manual mutu
b) PD = untuk pedoman pelayanan
c) PAND = untuk panduan pelayanan
d) FORM = untuk formulir
2) Bagian II
menunjukkan unit yang membuat dokumen menunjukkan nomor urut
penerbitan dokumen, dengan 3 digit menunjukkan tahun penerbitan dengan 2
digit
Contoh penomoran dokumen: PD / UKP / 001/ II / 2016
Artinya :
PD = Jenis dokumen Pedoman Pelayanan
UKP = Upaya Kesehatan Perorangan
001 = nomor urut dokumen
II = bulan penyusunan dokumen
2016 = tahun penyusunan
MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 13
 b. Penomoran SOP
Contoh : A / I / SOP / 001 / III / 2016
Artinya :
A = Jenis Upaya Admen
I = BAB I
SOP = Jenis Dokumen
001 = nomor urut dokumen
III = Bulan penyusunan
2016 = Tahun penyusunan

6. Sekretaris akreditas menerbitkan, memperbanyak dan mendistribusikan dokumen

a. Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan

pengesahan dari Kepala Puskesmas
b. Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh Sekretariat Akreditasi kepada
semua pihak yang berkepentingan dengan mengisi Formulir Bukti Penerimaan
Dokumen.
c. Sekretariat bertanggung jawab menyimpan dokumen dan memelihara Daftar
Induk Prosedur Kerja dan formulir yang ada pada penanggung jawab upaya
dan pelaksana
d. Untuk menunjukkan Salinan dokumen tersebut terkendali diberi cap
“TERKENDALI” dengan persetujuan Ketua Tim Akreditasi

7. MEREVISI DOKUMEN DAN REKAMAN

Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:
a. Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi kepada Kepala Puskesmas
b. Permintaan revisi disetujui pejabat yang berwenang
c. Revisi dicatat dalam rekaman historis perubahan pada tiap dokumen

8. MENERBITKAN ULANG DOKUMEN DAN REKAMAN

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
a. Terjadi perubahan sistem mutu
b. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
c. SOP sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
d. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 14

9. MELAKUKAN PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN DAN REKAMAN
a. Ketua Tim Akreditasi menarik salinan dokumen dan rekaman yang sudah
tidak berlaku dari peredaran dengan menggunakan formulir bukti penarikan
dokumen
b. Salinan dokumen dan rekaman yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara
dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen
c. Dokumen dan rekaman asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi cap ‘ TAK
TERKENDALI’ , dan disimpan oleh Ketua Tim Akreditasi sebagai arsip
d. Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh Ketua Tim
Akreditasi

10. MELAKUKAN PENINJAUAN ULANG DOKUMEN

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap tiga tahun sekali

11. MELAKUKAN PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

Koordinator Unit/Pemegang program mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi
dokumen eksternal dengan formulir daftar dokumen eksternal. Bila suatu dokumen
eksternal sudah tidak digunakan, Ketua Tim Akreditasi menarik dokumen eksternal
tersebut dan dicatat dalam formulir daftar dokumen eksternal

PENATAAN DOKUMEN
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu / akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing BAB / Kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap criteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan otner yang sudah disepakati
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan criteria dalam instrument
4. Penyimpanan dokumen ada di setiap UKM/UKP/ADMEN dan untuk dokumen
mutu disimpan di secretariat (Admen,Yanis,Program) dan dikelola oleh masing-
masing penanggungjawab
5. Dokumen SOP / SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana / upaya dibuat
rangkap tiga (Untuk Tim Admen dan untuk pelaksana / upaya)

PENYIMPANAN DOKUMEN / ARSIP

1. Semua dokumen mutu / akreditasi aktif / terkendali, memiliki masa berlaku
selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. (direvisi, diganti, atau tidak
terkendali)

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 15

2. Dokumen rekam medic inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya tiga tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
dalam jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
3. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan untuk jangka waktu 3 tahun.
4. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan system penyimpanan
dokumen / arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Wonogiri.
5. Penyimpanan dokumen mutu / akreditasi yang terkendali disimpan di masing-
masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
6. Untuk Prosedur Kerja yang masih terkendali masih bisa digunakan. Selanjutnya
apabila Prosedur Kerja tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format
sesuai pedoman penyusunan dokumen akreditasi (Standar Operasional
Prosedur).

PENGENDALIAN REKAMAN
Catatan / rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan. Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan / rekaman implementasi
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 16

 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penangung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab upaya kesehatan perorangan dan
seluruh karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. FOKUS PADA SASARAN / PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
1. Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab manajemen mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
2. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penaggungjawab
Upaya kesehatan puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan mutu /
kinerja yang berkesinambungan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab
Upaya kesehatan Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan
berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasana
pelanggan, keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu / kinerja
pelayanan secara berkelanjutan.
4. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumberdaya
yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan.
5. Penanggung jawab menejemen mutu memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis dan ndicator penyelenggaraan

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 17

 upaya puskesmas.Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan kefarmasian
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Kepala Puskesmas :
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Manajemen Mutu dengan
kejelasan tugas pokok dan fungsinya.
2. Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Mutu dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas
3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan upaya Puskesmas, serta mengambil langkah tindak ;lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Wakil Manajemen Mutu / Penanggungjawab Mutu
1. Merumusksan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen mutu di tingkat
Puskesmas
2. Menyusun rencana manajemen mutu setiap tahunnya.
3. Menyusun peraturan dan standar pelayanan yang digunakan di Puskesmas
(standar input, standar proses, standar output).
4. Memberikan pelatihan standar pelayanan ke setiap unit pelayanan.
5. Menyusun ceklist yang akan digunakan dalam monitoring dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan.
6. Menetapkan petugas pelaksana atau yang bertanggungjawab dalam monitoring
pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan secara monitoring
silang.
7. Melaksanakan monitoring dan evaluasi silang antar unit pelayanan dengan
menggunakan ceklist yang telah ditetapkan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 18

 8. Melaksanakan evaluasi mutu pelaynaan terhadap pelanggan eksternal, melalui
pengelolaan aduan / keluhan dan survey kepuasan pelanggan / masyarakat.
9. Menganalisis data hasil monitoring dan evaluasi antar unit, maupun hasil
evaluasi dari pelanggan eksternal.
10. Melaksanakan pertemuan rutin pembahasan hasil monitoring mutu secara
berkala, lengkap dihadiri pihak manajemen Puskesmas.
11. Menyusun rekomendasi peningkatan mutu pelayanan baik aspek input, proses,
maupun output terhadap manajemen puskesmas untuk mendapatkan kebijakan
sebagai rencana tindak lanjut.
12. Menyusun rencana tindak lanjut bersama dengan Tim Perencana Tingkat
Puskesmas (PTP).
Penanggungjawab UKM / UKP
1. Berperan aktif dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
2. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pencapaian indicator mutu/kinerja yang
telah ditetapkan secara periodic (mulai pengumpulan data hingga analisis)
3. Melakukan analisis penyebab masalah, dan menggali umpan balik dari
masyarakat / pelanggan tentang mutu pelayanan.
4. Memberikan masukan kepada tim manajemen mutu masalah yang ditemukan
sebagai masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
5. Mengikuti RTM secara aktif dan melaksanakan tindak lanjut terhadap hasil /
masalah yang tidak sesuai.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU / PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemn mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran / pasien.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 19

Struktur Organisasi Tim Mutu Puskesmas Purwantoro I

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 20

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Mutu,
Penanggungjawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan
mengikutsertakan seluruh karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan
sekali.
3. Apel pagi yang dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas atau Petugas lain
sesuai pendelegasian wewenang pimpinan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 21

 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara

manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait
dengan implementasi system manajemen mutu, pencapaian sasaran / indicator
mutu dan kinerja serta umpan balik masyarakat / pelanggan tentang mutu / kinerja
Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit
kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional
yang dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun) maupun incidental
sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang
terjadi dalam penerapan system manajemen mutu secara periodik juga perlu
dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau
pertemuan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen
adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan system
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak
yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

B. INPUT TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil audit internal

2. Umpan balik pelanggan

3. Kinerja proses

4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indicator-indikator kinerja

5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan

6. Tindak lanjut terhadap hasil tijauan manajemen yang lalu/sebelumnya

7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya Puskesmas

8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu / system

pelayanan penyelenggaraan upaya Puskesmas

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 22

C. OUTPUT TINJAUAN MANAJEMEN

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :

1. Peningkatan efektifitas system manajemen mutu dan system pelayanan

2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan

3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada system manajemen

mutu maupun system pelayanan

4. Penyediaan sumberdaya yang perlu dilakukan agar system manajemen mutu

dan system pelayanan efektif

Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen :

1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu / Penanggungjawab Mutu

2. Arahan dari Kepala Puskesmas

3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu

4. Perubahan hasil audit internal

5. Umpan balik/keluhan pelanggan

6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan

7. Hasil Penilaian kinerja

8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan system

manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)

9. Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada system

manajemen mutu maupun system pelayanan (UKP dan UKM).

10. Rekomendasi untuk perbaikan

11. Penutup

Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen:

1. Penanggungjawab Manajemen Mutu bersama Kepala Puskesmas

mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi : rencana waktu;
tempat; agenda dan siapa saja yang akan diundang

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 23

2. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan tinjauan
menejemen

3. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen

: melakukan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama
pertemuan berlangsung.

4. Penanggungjawab manajemen mutu memberikan umpan balik/kesimpulan

kepada peserta rapat.

5. Penanggungjawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan

sesudah pertemuan tinjauan manajemen.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 24

 BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi : alat
kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP.

1. Alat Kesehatan

a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan

yang harus dimilki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketersediaan yang ada di Puskesmas

b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan yang kemudian diusulkan kepada

Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri untuk rencana pengadaan atau
pengadaaan sendiri oleh Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku.

c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh bendahara
barang (Buku inventaris dan kartu inventaris Barang)

d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara

penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP
pemeliharaan dan jadwal pemeliharaan)

2. Obat dan perbekalan kesehatan

Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis

kegiatan dan besarnya sasaran/target yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
UKM maupun UKP/Layanan Klinis. Besarnya kebutuhan disulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Wonogiri melalui Gudang Farmasi Kabupaten Wonogiri,
dan atau melalui pembelian sendiri oleh puskesmas sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Perencanaan

Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan

berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 25

 ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun
kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi)

2. Proses Pemenuhan Kebutuhan

Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas sehingga

kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Wonogiri. Untuk pemenuhan tenaga kesehatan termasuk proses kredensial,
pelatihan atau peningkatan kompetensi yang seharusnya menjadi kewenangan
Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri.

3. Pengorganisasian

Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi

masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara struktural seperti tertuang dalam struktur
organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan Bupati Wonogiri.

4. Pengarahan dan Pengendalian Petugas

Pengarahan dan Pengendalian Petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring

dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan tugas masing-masing
pegawai dalam kegiatan mini lokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka
meningkatkan kordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun
antar unit kerja/pelayanan.

C. INFRASTRUKTUR

Manajemen infrastuktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan

pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, meubeler dan alat
kantor lainnya oleh teknisi, dan gedung perkantoran serta sejenisnya oleh tenaga
kebersihan. Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah
melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadwal tersebut sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.

D. LINGKUNGAN KERJA

Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau dan bersih serta
mengupayakan penghemetan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus
kebersihan yang telah diberikan uraian tugas dan jadwal kegiatan yang jelas.
Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist
kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 26

Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggungjawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban dan keamanan lingkungan Puskesmas.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 27

 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja

Perencanaan kegiatan UKM :

a. Berdasarkan pencapaian indicator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan

balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan /inovasi dan kebijakan kapubaten/provinsi.

b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggungjawab

UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM

c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H
(What, Who, Why, When, Where, How).

d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perncanaan tingkat Puskesmas

oleh Tim PTP.

e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,

dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas
yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan.

f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA
bulanan.

Akses UKM :

a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA

disosialisasikan/dikomunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan
minilokakarya bulanan / lintas program, pertemuan lintas sector tingkat
kecamatan, atau melalui media (brosur, leaflet/papan pengumuman)

b. Kepastian palaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan dan

menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.

c. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui

sms, kotaksaran, SMD/MMD, survey kepuasan atau wawancara langsung
setelah pelaksanaan kegiatan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 28

 Pengukuran kinerja UKM:

a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indicator-indikator kinerja yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing-masing UKM di
Puskesmas, mengacu kepada SPM Kabupaten dan Kebijakan Dinkes
Kabupaten Wonogiri.

b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana

perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerjaUKM dilaksanakan secara berkesinambungan.

c. Pelaksanan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan leh

PJ UKM epada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan maksimal 1
minggu sebelum pelaksanaan minilokakarya bulanan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

a. Penetapan persyaratan sasaran

Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program

masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta maslah berbasis
wilayah ( by name by address).

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan

sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran
kegiatan. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera
melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran, atau tindakan korektif pada kegiatan berikutnya.

c. Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

UKM terhadap asyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan
koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms
atau telpon.

3. Pembelian

4. Penyelenggaraan UKM

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 29

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

 Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan

pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.

 Penanggungjawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai

dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang
telah disusun dan berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat /
sasaran

 Penanggungjawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas

pelaksana yang kompeten.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

 Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada

Penanggungjawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.

 Penanggungjawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan

kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.

 Secara sampling dan berkala Penanggungjawab melakukan observasi

pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan ceklist/daftar tilik.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Penanggungjawab dan pelaksana upaya bertanggungjawab atas proses

perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan
termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggungjawab dan
pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas
seluru kegiatan masing-masing upaya, baik telusur system maupun telusur
dokumen.

d. Hak dan kewajiban sasaran

Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan

kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puksesmas.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 30

 f. Manajemen resiko dan keselamatan

Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalakn resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh.
Manajemen resiko dilakukan untuk meminimalisir kemungkinan terjadinya
resiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.

Proses manajemen resiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan

lingkup manajemen dengan criteria 3 H 1 P (High risk, High Volume, High
Costt, Potensial Problem), kajian resiko/risk assessment (identifikasi resiko,
analisis resiko, evaluasi resiko). Hasil evaluasi resik untuk menentukan perlu
atau tidaktindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa
perbaika input, proses atau perbaikan output.

Analisis resiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,

dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Resiko yang telah
teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum

Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan sebuah indicator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu
kondisi sebenarnya dari hasil kegiatan.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan

Kepuasan Pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran

setiap UKM secara berkala minimal satu tahun sekali. Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek
kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM
melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data dioalah dan
dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM.Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasanagan di papan informasi.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 31

 2) Audit Internal

Audit Internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap

prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan
yang diprioritaskandan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal
dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang
ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu minimal 2 tahun.
Tahapan pelaksanaan audit internal adalah penjadwalan, penetapan
petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data dan
pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindaklanjut audit internal
menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.

3) Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang

kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acucan dan SOP upaya
yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat
monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak
tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan metode,
sasaran, SOP dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif
sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tercapai.

Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,

melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya
lintas sektor (3 bulan sekali) dengan menggunakan indicator kinerja
proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.

4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan

indicator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah
target tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian
tahun sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Apabila terdapat indicator/hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan
penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan memperhatikan
rencana lima tahunan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 32

 d. Analisis Data

Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternative pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan maslaah yang akan direncanakan untuk tahun
berikutnya, melalui mekanisme penyusunan perncanaan tingkat puskesmas.

e. Peningkatan Berkelanjutan

Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan penigkatan

berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan / siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis dan tindak lanjut untuk semua
penyellenggaraan secara terus menerus.

f. Tindakan korektif

Hasil audit internal, hasil monitoring indicator kinerja dan indicator mutu dapat
dilakukan dengan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.

g. Tindakan preventif

Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebeb kegagalan tahun

sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif
agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. PELAYANAN KLINIS ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Perencanaan kegiatan pelayanan klinis :

a. Berdasarkan pencapaian indicator kinerja tahun sebelumnya, umpan balik

masyarakat, analisis kebutuhan masyarakat.

b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggungjawab

Yanis dan pelaksana Yanis untuk menyusun usulan kegiatan Yanis

c. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perncanaan tingkat Puskesmas

oleh Tim PTP.

d. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,

dilakukan bersama antara PJ Yanis dan pelaksana dengan skala prioritas
yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 33

 e. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK Yanis yang disertai POA
bulanan.

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :

3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

a. Proses Pembelian

b. Verifikasi barang yang dibeli

c. Kontrak denan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan Layanan Klinis

a. Pengendalian proses layanan klinis

 Pengendalian proses Layanan Klinis dilakukan dengan perencanaan

Penanggungjawab Manajemen Mutu dan Koordinator Layanan Klinis
yang termuat dalam alur pelayanan di Puskesmas Purwantoro I.

 Tiap unit menyediakan instruksi kerja setiap produk dan proses yang
dipandang kritis.

 Instruksi kerja dibuat untuk membimbing petugas pealksana agar dapat

melaksanakan layanan klinis sesuai dengan output yang direncanakan.

 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan klinis dilakukan oleh

kordinator layanan klinis dengan system sampling yang telah diatur oleh
coordinator layanan klinik. Pengendalian hasil produk yang tidak sesuai
dilakukan sebelum produk didkirim ke proses berikutnya / ke pelanggan.

b. Validasi proses pelayanan klinis

 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa

proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan.

 Kriteria / persyaratan yang akan digunakan untuk validasi harus terlebih

dahulu ditetapkan oleh koordinator yanis

 Personil yang akan bekerja dipastikan memenuhi persyaratan kualifikasi

yang telah ditetapkan.

 Prosedur untuk validasi dipastikan tersedia

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 34

  Validasi layanan klinis dilakukan dengan membuat informed consent
untuk layanan klinis yang disetujui oleh pelanggan.

c. Identifikasi dan ketelusuran

 Semua tahap-tahap layanan klinis dipastikan teridentifikasi secara jelas

 Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi

 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau

ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.

 Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan/ pengukuran

dan pemantauan terhadapa proses/produk.

d. Hak dan kewajiban pasien

 Puskesmas dalam menyelenggarakan layanan klinis menetapkan hak dan

kewajiban pasien sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
Penetapan hak dan kewajiban pasien disusun bersama dan ditetapkan
dengan SK Kepala Puksesmas.

 Puskesmas melakukan sosialisai tentang hak dan kewajiban pasien baik

kepada petugas maupun kepada pasien itu sendiri yang dibuktikan
dengan bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

 Barang milik pelanggan adalah barang yang bukan milik puskesmas

namun berada di wilayah tanggung jawab puskesmas

 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati-hati untuk mencegah

hal yang tidak diinginkan.

 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah kartu berobat pasien,

spesimen, rekam medis, dll)

f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh.
Manajemen resiko dilakukan untuk meminimalisir kemungkinan terjadinya
resiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 35

 Proses manajemen resiko dalam pelayanan UKM meliputi : menetapkan
lingkup manajemen dengan kriteria 3 H 1 P (High risk, High Volume, High
Costt, Potensial Problem), kajian resiko/risk assessment (identifikasi resiko,
analisis resiko, evaluasi resiko). Hasil evaluasi resiko untuk menentukan
perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa
berupa perbaikna input, proses atau perbaikan output.

Analisis resiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,

dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Resiko yang telah
teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.

5. Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan pasien

a. Penilaian indicator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen resiko

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum

Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan sebuah indicator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu
kondisi sebenarnya dari hasil kegiatan.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan

Kepuasan Pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap

pelanggan setiap subbagian dari Yanis secara berkala minimal satu
tahun sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu
layanan klinis dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan
kepada pelanggan melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan
usai. Data dioalah dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan
pelanggan .Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 36

 pada saat pertemuan/kegiatan Puskesmas atau melalui pemasangan di
papan informasi.

2) Audit Internal

Audit Internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap

prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan
yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal
dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang
ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu minimal 2 tahun.
Tahapan pelaksanaan audit internal adalah penjadwalan, penetapan
petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data dan
pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindaklanjut audit internal
menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.

3) Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang

kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acucan dan SOP upaya
yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat
monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak
tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan metode,
sasaran, SOP dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif
sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tercapai.

Pemantauan dilakukan secara berkala da terintegrasi lintas program,

melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya
lintas sektr (3 bulan sekali) dengan menggunakan indicator kinerja proses
yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas apada awal tahun.

4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan

indicator kinerja klinik dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah
target tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian
tahun sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 37

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Apabila terdapat indicator/hasil layanan klinik yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan.

d. Analisis Data

Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternative pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan maslaah yang akan direncanakan untuk tahun
berikutnya, melalui mekanisme penyusunan perncanaan tingkat puskesmas.

e. Peningkatan Berkelanjutan

Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan penigkatan

berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan / siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis dan tindak lanjut untuk semua
penyellenggaraan secara terus menerus.

f. Tindakan korektif

Hasil audit internal, hasil monitoring indicator kinerja dan indicator mutu dapat
dilakukan dengan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.

g. Tindakan preventif

Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebeb kegagalan tahun

sbelemunya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif
agar kegagalan tidak terulang kembali.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 38

 BAB VII

PENUTUP

Demikian manual mutu ini disusun sebagai pedoman bagi semua unit terkait dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. Saran dan kritik yang
membangun sangat diharapkan untuk upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Purwantoro I yang lebih baik lagi ke depannya.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANTORO I 39