PANITIA PEMEKARAN

KELURAHAN SIDOMULYO BARAT

FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RW 10

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :………………………………………………
…………
b. Jenis
Kelamin :…………………………………………………………
c. Tempat, Tanggal
Lahir :…………………………………………………………
d. Pendidikan
Terakhir :…………………………………………………………
e. Alamat :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
f. Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima
dan bersedia menjadi calon KETUA
RW 10 Kelurahan SindangjayaKecamatan Mandalajati Kota Bandung,
dengan Visi & Misi saya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….........................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RW 10

Bandung, ………………………… 2015

Yang membuat pernyataan

Matrai Rp 6.000.-

(…………………………………..)
FOMULIR B
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RW 10

1. Nama :………………………………………………
…………
2. Tempat & Tanggal
Lahir :…………………………………………………………
3. Jenis
Kelamin :…………………………………………………………
4. Agama :………………………………………………
…………
5. Pekerjaan :………………………………………………
…………
6. Alamat (Sesuai
KTP :………………………………………………………… ………………
…………………………………………….........................................
Status Perkawinan :
a. Belum / sudah / pernah kawin
b. Nama
istri/suami*) :…………………………………………………………
8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
d. ….………………………………………………………………………………………………
9. Pengalaman Organisasi :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RW 10
Bandung, ………………………… 2015
Yang membuat pernyataan
 (…………………………………..)
PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RW 10

Berdasarkan hasil musyawarah Warga RW 10 pada Hari Senin Tanggal 30

Maret untuk kegiatan peremajaan Pengurus
RW 10 Kelurahan SindangjayaKecamatan Mandalajati Kota Bandung, bahwa saya
selaku Bakal Calon Ketua RW 10, dengan ini saya menyanggupi :

“Untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kepengurusan

RW 10 sesuai dengan ketentuan yang berlaku”
Antara lain :

1. Siap memberikan pelayanan Warga/masyarakat sesuai dengan aturan dan

ketentuan yang berlaku;
2. Siap mendukung, melaksanakan dan mensukseskan program kerja Ketua
RW10 Kelurahan Sindangjaya Kecamatan Mandalajati dan Pemerintah
KotaBandung.
3. Siap menggerakkan swadaya dan kegotong royongan warga.
4. Siap berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan warga.
5. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi warga.
6. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan
warga.
7. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antar warga.
8. Siap menghadiri rapat/musyawarah pertemuan warga serta Rapat/musyawarah
ditingkat Kelurahan, Kecamatan dan Tingkat Kota Bandung
9. Tidak mendelegasikan pemberian atau penandatanganan surat pengantar atau surat
lainnya kepada keluarga, tetapi mendelegasikan kepada Pengurus RT yang lainnya
(Sekretaris atau Bendahara).
10. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam kegiatan Kerja Bakti, Jum’at Bersih
maupun kegiatan sosial lainnya.

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya

dalam keadaan sehat walafiat, tidak karena paksaan atau bujukan dari pihak
manapun.
Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam melaksanakan tugas/kesanggupan
tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Bandung, …………………………… 2015

Yang Membuat Pernyataan

Matrai Rp. 6.000.-

 (……………………………..)

SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KETUA RW 10

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Ketua RT/RW 10mengundang

Bpk/Ibu,Sdr(i) :……………………………………………………….
No. Urut dalam DPT : ……………………………………………………….
NIK/Identitas lain : …………….....................…………………………..

untuk memberikan suara pada Pemilihan Ketua RT/RW 10 yang akan dilaksanakan
pada :
 Hari : Minggu
 Tanggal : 03 Mei 2015
 Pukul : 08.00 s/d 13.00 Wib
 Tempat (TPS) : Lapangan Voli Tagog II

Bandung, ………………… 2015

PANITIA PEMILIHAN
KETUA RW 10
KETUA

(……………………………..)

gunting disini

Diterima Tgl. : …….…………………. 2015

Nama Pemilih : ............................................
No. DPT : ............................................

Yang menyerahkan Yang Menerima

(……………………………….) (……………………………….)