ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM BEHAVIOUR

“WAHAM”

SGD 2

Ni Putu Aries Susanti (0802105002)

Made Wahyu Purwaningsih (0802105006)
Putu Santhi Wagiswari Natih (0802105012)
Komang Tri Desi Lopita.R (0802105032)
Putri Anggraeni (0802105040)
Ni Wayan Putri Perdana Sari (0802105050)
I Gst Bgs Intan Wijaya Kusuma (0802105058)
Ni Made Ayu Puspita sari (0802105060)
Putu Aristiana Santi (0802105067)
Ni Luh Sukasih (0802105071)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2009
 ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM BEHAVIOUR
WAHAM

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah.
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien.
Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan,
kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. (Budi Anna
Keliat,1999).
Waham merupakan keyakinan seseorang berdasarkan penelitian realistis yang salah,
keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya (Keliat,
BA, 1998).
Waham adalah kepercayaan yang salah terhadap objek dan tidak konsisten dengan latar
belakang intelektual dan budaya (Rawlins, 1993).
Waham dibangun atas unsur-unsur yang tidak berdasarkan logika, individu tidak mau
melepaskan wahamnya, walaupun telah tersedia cukup bukti-bukti yang objektif tentang
kebenaran itu. Biasanya waham digunakan untuk mengisi keperluan atau keinginan-
keinginan dari penderita itu sendiri. Waham merupakan suatu cara untuk memberikan
gambaran dari berbagai problem sendiri atau tekanan-tekanan yang ada dalam kepribadian
penderita biasanya:
a. Keinginan yang tertekan.
b. Kekecewaan dalam berbagai harapan.
c. Perasaan rendah diri.
d. Perasaan bersalah.
e. Keadaan yang memerlukan perlindungan terhadap ketakutan.
2. Penyebab
 Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan timbulnya waham (Stuart and
Sundeen, 1995.dikutip oleh Keliat, B.A.1998) adalah:
 a. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak / Sistem saraf pusat yang menimbulkan.
1) Hambatan perkembangan otak khususnya kortek frontal, temporal dan limbik.
2) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal, perinatal, neonatus dan
kanak-kanak.
b. Psikososial
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis
dari klien. Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi seperti penolakan dan
kekerasan.
c. Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi timbulnya waham seperti
kemiskinan. Konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan) serta
kehidupan yang terisolasi dan stress yang menumpuk.
 Faktor prespitasi
Faktor prespitasi yang biasanya menimbulkan waham merupakan karakteristik umum
latar belakang termasuk riwayat penganiayaan fisik / emosional, perlakuan kekerasan dari
orang tua, tuntutan pendidikan yang perfeksionis, tekanan, isolasi, permusuhan, perasaan
tidak berguna ataupun tidak berdaya.
3. Proses Terjadi Masalah
 Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah.
Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri,
termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.
 Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai
dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata
yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya
adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
4. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang dihasilkan atas penggolongan waham (Standar Asuhan
Keperawatan Jiwa RSJP Bogor di kutip oleh RSJP Banjarmasin, 2001) yaitu:
 a. Waham dengan perawatan minimal
1) Berbicara dan berperilaku sesuai dengan realita.
2) Bersosialisasi dengan orang lain.
3) Mau makan dan minum.
4) Ekspresi wajah tenang.
b. Waham dengan perawatan parsial
1) Iritable.
2) Cenderung menghindari orang lain.
3) Mendominasi pembicaraan.
4) Bicara kasar.
c. Waham dengan perawatan total
1) Melukai diri dan orang lain.
2) Menolak makan / minum obat karena takut diracuni.
3) Gerakan tidak terkontrol.
4) Ekspresi tegang.
5) Iritable.
6) Mandominasi pembicaraan.
7) Bicara kasar.
8) Menghindar dari orang lain.
9) Mengungkapkan keyakinannya yang salah berulang kali.
5. Jenis-Jenis Waham
a. Waham Kebesaran
Penderita merasa dirinya orang besar, berpangkat tinggi, orang yang pandai sekali,
orang kaya.
b. Waham Berdosa
Timbul perasaan bersalah yang luar biasa dan merasakan suatu dosa yang besar.
Penderita percaya sudah selayaknya ia di hukum berat.
c. Waham Dikejar
Individu merasa dirinya senantiasa di kejar-kejar oleh orang lain atau kelompok orang
yang bermaksud berbuat jahat padanya.
d. Waham Curiga
 Individu merasa selalu disindir oleh orang-orang sekitarnya. Individu curiga terhadap
sekitarnya. Biasanya individu yang mempunyai waham ini mencari-cari
hubungan antara dirinya dengan orang lain di sekitarnya, yang bermaksud
menyindirnya atau menuduh hal-hal yang tidak senonoh terhadap dirinya. Dalam
bentuk yang lebih ringan, kita kenal “Ideas of reference” yaitu ide atau perasaan
bahwa peristiwa tertentu dan perbuatan-perbuatan tertentu dari orang lain (senyuman,
gerak-gerik tangan, nyanyian dan sebagainya) mempunyai hubungan dengan
dirinya.
e. Waham Cemburu
Selalu cemburu pada orang lain.
f. Waham Somatik atau Hipokondria
Keyakinan tentang berbagai penyakit yang berada dalam tubuhnya seperti ususnya
yang membusuk, otak yang mencair.
g. Waham Keagamaan
Waham yang keyakinan dan pembicaraan selalu tentang agama.
h. Waham Nihilistik
Keyakinan bahwa dunia ini sudah hancur atau dirinya sendiri sudah meninggal.
i. Waham Pengaruh
Yaitu pikiran, emosi dan perbuatannya diawasi atau dipengaruhi oleh orang lain atau
kekuatan.
6. Penatalaksanaan
Perawatan dan pengobatan harus secepat mungkin dilaksanakan karena, kemungkinan
dapat menimbulkan kemunduran mental. Tetapi jangan memandang klien dengan waham
pada gangguan skizofrenia ini sebagai pasien yang tidak dapat disembuhkan lagi atau
orang yang aneh dan inferior bila sudah dapat kontak maka dilakukan bimbingan tentang
hal-hal yang praktis. Biar pun klien tidak sembuh sempurna, dengan pengobatan dan
bimbingan yang baik dapat ditolong untuk bekerja sederhana di rumah ataupun di luar
rumah. Keluarga atau orang lain di lingkungan klien diberi penjelasan (manipulasi
lingkungan) agar mereka lebih sabar menghadapinya.
Penatalaksanaan klien dengan waham meliputi farmako terapi, ECT dan terapi lainnya
seperti: terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi somatik, terapi seni, terapi tingkah laku,
terapi keluarga, terapi spritual dan terapi okupsi yang semuanya bertujuan untuk
memperbaiki prilaku klien dengan waham pada gangguan skizoprenia.
Penatalaksanaan yang terakhir adalah rehablitasi sebagai suatu proses refungsionalisasi
dan pengembangan bagi klien agar mampu melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar
dalam kehidupan masyarakat.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Klien dengan Waham
Kasus :

Nn. G, wanita 47 th. Agama budha, belum kawin, tidak tamat SD, anak pertama dari 8
bersaudara (klien anak angkat) dan merasa minder karena satu-satunya anak angkat
dikeluarganya. Klien masuk RSJ Bangli awal bulan September 2009 dengan alasan masuk
rumah sakit menurut keluarga, klien sering marah - marah , tidak tahu penyebabnya,
banting pintu, nada suara tinggi tidak jelas dan melempari rumah orang.
Keadaan klien saat ini, kadang-kadang marah, merebut barang orang lain, jika bicara mata
melotot, sering tampak tegang bicara kadang-kadang kacau, kalau lagi marah suara tinggi
dan cepat, vena jugularisnya menonjol, sambil berjalan jalan menghampiri klien lain. Bila
klien marah mengatakan ” Orang-orang disini malas-malas tidak mau bantu bersih-bersih,
inginnya enak-enakkan makan tidur saja”. Suatu hari klien mengeluh barangnya (uang dan
alat mandi) hilang, dan bajunya robek. Klien beranggapan klien E. yang mengambil.
Gigi klien kuning sudah banyak yang tanggal, kulit agak bersisik, rambut kotor banyak
ketombe, klien tampak tidak rapi, baju jarang ganti, sering duduk dan tiduran dilantai.
Setiap bertemu dengan mahasiswa klien belum mandi. Klien mandi 1x sehari kadang-
kadang tidak mandi; klien mengatakan malas mandi.
Pada tanggal 1 Oktober 2009, Klien sedang duduk dan disampingnya duduk klien M, tiba-
tiba nada suara klien seperti mengomel melihat klien M, nada suaranya tambah tinggi dan
tiba-tiba klien M dipukul lalu pergi meninggalkan klien M sambil marah-marah. Setelah di
eksplorasi klien mengatakan ” klien M mengejek”. Jika melihat orang sedang ngobrol klien
tampak menyelidik. Terkadang klien tampak pula menghindari orang-orang sekitar. Ketika
ditanya klien mengaku malas bertemu orang-orang.
 FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

RUANG RAWAT : Mawar RSJ Bangli TANGGAL DIRAWAT : 1 September 2009

. I. Identitas Klien
Inisial : Nn. G
Umur : 47 thn
Informan : Tn X
Ruang Rawat : Mawar RSJ Bangli
Tanggal di rawat : 1 September 2008
Tanggal Pengkajian : 1 Oktober 2009
No. Rekam Medik : 00001234
II. Alasan Masuk
Klien sering marah - marah , tidak tahu penyebabnya, banting pintu, nada suara tinggi
tidak jelas dan melempari rumah orang.
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ( ) ya ( v )tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
( ) berhasil ( ) kurang berhasil ( )tidak berhasil
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
( ) ya (v ) tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada
 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
IV. Fisik
1. Tanda vital : T/D : 130/80 N : 82 x/mnt S : 370C RR : 20 x/mnt
2. Ukuran TB : 165 BB : 53
3. Keluhan fisik : ( ) ya ( v ) tidak
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : tidak ada
V. Psikososial
1.Genogram

X X

4
7
7
7
Keterangan :
X : Meninggal
: Laki-Laki
: Perempuan

: Tinggal serumah
: Orang terdekat
4 : Klien berumur 47 tahun
7

Penjelasan : Klien berumur 47 tahun merupakan anak ke 1 dari 8 bersaudara, dimana klien
tidak dekat dengan keluarganya. Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu, dan saudara lelaki
kliennya.
Masalah Keperawatan : tidak ada
2. Konsep Diri
a. Citra Diri
Klien merasa nyaman dengan tubuhnya
b. Identitas Diri
Klien merupakan anak angkat di keluarganya
Klien merasa semua orang berbisik-bisik hal-hal yang jelek tentang dirinya
c. Peran
Klien tidak menikah dan tidak lulus SD
d. Ideal diri
Klien ingin diterima dimasyarakat dan tidak dipandang aneh oleh orang-orang
e. Harga diri
Klien malu karena tidak lulus SD
Klien merasa tidak dekat dengan keluarganya karena merasa dia anak angkat.
Klien selalu ingin tahu apa yang dibicarakan oleh orang lain dan selalu curiga
kepada orang bahwa orang lain membicarakannya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial :
Orang terdekat : Tidak ada
Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien tidak mengikuti kegiatan
dimasyarakat.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengalami hambatan karena
klien selalu merasa curiga dengan orang lain. Klien merasa orang lain selalu
membicarakan dirinya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir Waham
4. Spritual
Nilai dan Keyakinan : Klien menganut agama Budha.

VI. Status Mental

1. Penampilan
(v ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian
(v ) Cara pakaian tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Gigi klien kuning sudah banyak yang tanggal, kulit agak bersisik, rambut kotor
banyak ketombe, klien tampak tidak rapi, baju jarang ganti. Setiap bertemu dengan
mahasiswa klien belum mandi. Klien mandi 1x sehari kadang-kadang tidak mandi; klien
mengatakan malas mandi.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
(v ) Cepat ( ) Apatis
( ) Kasar ( ) Lambat
( ) Gagap ( ) Membisu
( v ) Inkoherensi ( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Bila bicara mata klien melotot, klien marah nada suaranya tinggi, cepat, dan tidak
jelas, Vena jugularis klien membesar
Masalah Keperawatan : Prilaku Kekerasan (PK)
3. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Gelisah ( ) Tik ( ) Tremor
(v ) Tegang ( ) Agitasi ( ) Grimasem ( ) Kompulsif
Jelaskan : Klien sering tampak tegang
Masalah Keperawatan : Prilaku Kekerasan (PK)
4. Alam Perasaan
( ) Sedih ( ) Putus asa ( ) Gembira berlebihan
( ) Ketekutan ( ) Kuatir
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Afek/ Emosi
( ) Datar ( ) Tumpul ( v) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : Klien tiba-tiba mengomel ketika melihat klien M, dengan nada suara tinggi serta
tiba-tiba memukul klien M lalu pergi meninggalkan klien M sambil marah-marah
Masalah Keperwatan : Prilaku Kekerasan (PK)
6. Interaksi selama wawancara
( ) Bermusuhan ( ) Mudah tersinggung ( ) Defensif
( ) Tidak kooperatif ( ) Kontak mata langsung (v ) Curiga
Jelaskan : Klien suka melihat orang sedang mengobrol dengan tatapan tampak menyelidik
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir Waham
7. Persepsi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( )Pengecapan ( ) Penciuman
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
8. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas bloking ( ) Pengulangan pembicaraan/presevarasi
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
9. Isi pikir
( ) obsesi ( ) Hipokandria ( ) Ide yang terkait
( ) Phobia ( ) Depersonalisasi ( ) Pikiran magis

Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( v) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip piker ( ) Siar piker ( ) control piker
Jelaskan :Klien menuduh Klien E yang mengambil bajunya, Klien merasa Klien M mengejek
dirinya
Masaalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir Waham
10. Tingkat Kesadaran
( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
( ) Disorientasi
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
11. Memori
( ) Gangguang daya ingat jangka panjang ( ) Gg, daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabilasi
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keparawatan : tidak ada
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
13. Kemampuan Penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
14. Daya Tilik Diri
( ) Mengingkari penyakit yang diderita
( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

VII. Kebetuhan Persiapan Pulang

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( )Bantuan total
2. Defekasi/ berkemih
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
( ) tidur siang lama :……..s/d……..
( ) tidur malam lama :……..s/d…….
( ) aktivitas sebelum/sesudah tidur :………s/d…….
 6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan () ()
Sistem pendukung () ()
8. Aktivitas dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makan () ()
Menjaga kerapian rumah () ()
Mencuci pakaian () ()
Mengatur keuangan () ()
9. Aktivitas luar rumah
Ya Tidak
Belanja () ()
Transportasi () ()
Lain-lain () ()

Masalah Keperawatan : tidak ada

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alcohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Relaksasi lambat berlebihan
( ) Teknik relokasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas kontruktif (v ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ( ) Lainnya
Alasan : klien selalu curiga dengan orang lain, sehingga klien selalu tampak menyelidik.
Klien juga tampak menghindari orang lain, ketika ditanya klien mengatakan malas bertemu
dengan orang-orang di sekitarnya.
Masalah keperawatan : Koping Individu tidak efektif

IX. Masalah Psikososial dan Kelompok

( ) Masalah dengan dukungan Kelompok :
Sebelum : Klien memang tidak memiliki seseorang yang dekat untuk berbagi
Sesudah : Di RSJ, Nn. G belum bisa berinteraksi dengan orang-orang di sana. Klien
pernah memukul Klien M karena curiga Klien M mengejeknya.
( ) Masalah dengan Lingkungan :
Sebelum : Klien pernah melempari rumah tetangga di lingkungan rumahnya.
Sesudah : Klien belum bisa beradaptasi dengan lingkungannya. Klien sengaja
menghindari karena malas bertemu orang-orang di sekitarnya.
( ) Masalah dengan Pendidikan :
Sebelum : klien tidak lulus SD
Sesudah : klien merasa rendah diri karena tidak lulus SD
( ) Masalah dengan pekerjaan : klien tidak memiliki pekerjaan
( ) Masalah dengan perumahan : klien merasa tidak dekat dengan orang tua dan
saudaranya karena merasa satu-satunya anak angkat
( ) Masalah dengan ekonomi : tidak ada
( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan : tidak ada
( ) Masalah lainnya : tidak ada

X. Pengetahuan Kurang Tentang :

( ) Penyakit jiwa
( ) Faktpr presipitasi
( ) Koping
( ) Lainnya
( ) Sistem pendukung
( ) Penyakit fisik
 ( ) Obat-obatan
Masalah keperawatan : tidak ada

XI. Aspek Medik

 Diagnosa Medik : tidak ada
 Diagnosa Multiaxial : tidak ada

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Prilaku kekerasan (PK)
2. Gangguan Proses Pikir Waham
3. Koping Individu tidak efektif
4. HDR
5. Defisit Perawatan Diri

XIII. Diagnosis Keperawatan

1. Prilaku kekerasan (PK)
2. Gangguan Proses Pikir Waham
3. Koping Individu tidak efektif
4. HDR
5. Defisit Perawatan Diri
 Perencanaan
TGL DX PERENCANAAN

TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

EVALUASI
1 2 3 4 5
Prilaku Klien mampu : Setelah 1 kali SP 1 (…..)
Kekerasan  Mengidentifikasi pertemuan klien  identifikasi penyebab,
(PK) penyebab dan mampu : tanda dan gejala, serta
tanda yang  Menyebutkan akibat perilaku kekerasan.
mengarah pada penyebab, tanda,  Latih cara fisik 1
perilaku kekerasan gejala, dan akibat  Tarik nafas dalam
 Menyebutkan cara
perilaku  Masukkan dalam jadwal
mengontrol emosi kekerasan harian pasien.
sehingga tidak  Memperagakan
mengarah pada cara fisik I untuk
perilaku mengontrol agar
kekerasan. klien tidak
 Mengontrol emosi
berisiko
agar tidak melakukan
mengarah pada perilaku
perilaku kekerasan kekerasan
secara
1. Fisik
2. Sosial/Verbal
3. Spiritual
4. Terapi
psikofarmaka
(patah obat)

Setelah 2 kali SP. 2 (….)

pertemuan klien  Evaluasi kegiatan yang
mampu : lalu (SP 1)
 Latih cara fisik 2 :
 Menyebutkan
- Latih klien jika
kegiatan yang
 sudah dilakukan merasakan sesuatu
 Memperagakan yang merangsang
cara fisik untuk emosi, latih untuk
mengontrol agar menyalurkan emosi
klien tidak tersebut dengan
berisiko memukul
melakukan kasur/bantal.
perilaku Masukan dalam jadwal
kekerasan harian klien.
Setelah 3 kali SP. 3 (…..)
pertemuan klien  Evaluasi kegiatan yang
mampu : lalu (SP 1 & 2)
 Latih kemampuan sosial
 Menyebutkan
dan verbal klien dalam
kegiatan yang
mengendalikan emosi :
sudah dilakukan
- Menolak sesuatu
 Memperagakan
dengan baik
cara sosial/verbal - Meminta sesuatu
untuk mengontrol dengan baik.
- Mengungkapkan
risiko perilaku
sesuatu kepada orang
kekerasan.
lain dengan baik.
- Masukan dalam
jadwal harian klien.
 Setelah 4 kali SP. 4 (…..)
pertemuan klien  Evaluasi kegiatan yang
mampu : lalu (SP 1,2 & 3)
 Latih kemampuan
 Menyebutkan
mengendalikan emosi
kegiatan yang
klien dengan kegiatan
sudah dilakukan
spiritual :
 Memperagakan
 Berdoa sesuai dengan
cara spiritual
agamanya.
untuk
 Masukkan dalam jadwal
 mengontrol harian klien.
risiko perilaku
kekerasan.
 Setelah 5 kali SP. 5 (…..)
pertemuan klien  Evaluasi kegiatan yang
mampu : lalu (SP 1,2,3 & 4)
 Latih patuh obat :
 Menyebutkan
 Minum obat secara
kegiatan yang
teratur dengan prinsip 5 B
sudah dilakukan  Susun jadwal minum obat
 Memperagakan secara teratur.
cara patuh obat  Masukan dalam jadwal
harian klien.
Keluarga mampu : Setelah 1 kali SP.1 (…..)
merawat pasien di pertemuan keluarga  Identifikasi masalah
rumah mampu : yang dirasakan keluarga
a. Menjelaskan dalam merawat klien.
penyebab,  Jelaskan tentang Risiko
tanda/gejala, PK dari:
akibat serta  Penyebab
mampu  Akibat
memperagakan  Cara merawat
cara merawat
 Latih 2 cara merawat
klien.
klien
 RTL keluarga/Jadwal
keluarga untuk merawat
klien
Setelah 2 kali SP.2 (…..)
pertemuan keluarga  Evaluasi SP.1
mampu :  Latih (simulasi) 2 cara
 Menyebutkan lain untuk merawat klien
kegiatan yang  Latih langsung ke klien
 sudah dilakukan  RTL Keluarga/Jadwal
dan mampu keluarga untuk merawat
merawat serta klien
membuat RTL
Setelah 3 kali SP.3 (…..)
pertemuan keluarga  Evaluasi SP.1 & 2
mampu :  Latih langsung ke klien
Menyebutkan  RTL Keluarga/Jadwal
kegiatan yang keluarga untuk merawat
sudah dilakukan klien
dan mampu
merawat serta
membuat RTL
Setelah 4 kali SP.4 (…..)
pertemuan keluarga  Evaluasi SP.1, 2 & 3
mampu :  Latih langsung ke klien
Melaksanakan  Rencana tindak lanjut
Follow Up dan keluarga :
Rujukan serta  Follow Up
mampu melakukan  Rujukan
kegiatan yang
dilakukan.
Gangguan Pasien Mampu : Setelah pertemuan SP 1 (.....)
Proses  Berorientasi pasien dapat  Identifikasi
Pikir kepada realitas memenuhi kebutuhan Pasien
Waham secara bertahap kebutuhannya  Bicara Konteks
 Mampu realita (tidak mendukung
berinteraksi atau membantah waham
dengan orang pasien)
lain &  Latih pasien untuk
lingkungan memeuhi kebutuhannya
 Menggunak  Masukkan dalam
an obat dengan jadwal harian pasien
prinsip 6 benar
Setelah pertemuan SP 2 (.....)
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang
 Menyebutka lalu ( SP 1)
n kegiatan yang  Identifikasi potensi/
sudah dilakukan kemampuan yang
 Mampu dimiliki
menyebutkan  Pilih dan latih potensi/
serta memilih kemampuan yang
kemampuan dimiliki
yang dimiliki  Masukkan dalam jadwal
kegiatan pasien
Setelah pertemuan SP 3 ( ......)
pasien dapat  Evaluasi kegiatan yang
menyebutkan lalu ( SP 1 & SP 2)
kegiatan yang  Pilih kemampuan yang
sudah dilakukan dapat dilakukan
dan mampu  Pilih dan latih potensi
memilih kemampuan lain yang
kemampuan lain dimiliki
 yang dimiliki  Masukkan dalam jadwal
kegiatan pasien.

Keluarga Mampu: Setelah pertemuan SP 1 (.....)

 Mengidentifikasi keluarga mampu :  Identifikasi masalah
waham pasien  Mengidentifika keluarga dalam merawat
 Menfasilitsi si masalah pasien
pasien untuk menjelaskan  Jelaskan proses
memenuhi cara merawat terjadinya waham
kebutuhannya pasien  Jelaskan tentang cara
 Mempertahankan merawat pasien waham
program  Latih (simulasi) cara
pengobatan merawat
pasien secara  RTL Keluarga / Jadwal
maksimal merawat pasien

Setelah pertemuan SP 2 (.....)

keluarga mampu :  Evaluasi kegiatan yang
 Menyebutkan lalu (SP 1)
kegiatan yang  Latih keluarga cara
sesuai dilakukan merawat (langsung ke
 Mampu pasien)
memperagakan  RTL keluarga
cara merawat
pasien
Setelah pertemuan SP 3 (.....)
Keluarga mampu :  Evaluasi kemampuan
 Mengidentifikasi keluarga
masalah dan  Evaluasi kemampuan
mampu pasien
menjelaskan cara  RTL Keluarga :
 merawat pasien - Follow up
- Rujukan

Implementasi
Nama : Nn. G Ruangan : Mawar No. Rekam Medis : 00001234
Hari/tgl/Jam No. Diagnosa/TUK Implementasi Evaluasi Formatif
Kamis, 1/10/09 No. Dx 1  Mengidentifikasi S : Klien mengatakan
Pk 10.00 (PK) penyebab, tanda, penyebab prilaku
SP 1 Klien dan gejala serta kekerasan karena
akibat perilaku Klien M mengejeknya
kekerasan fisik
 Melatih cara O: Klien tampak
fisik 1 : tegang dan menjawab
- Menganjurkan pertanyaan
tarik nafas menggebu-gebu.
dalam Klien tampak
mencoba menarik
nafas dalam
Kamis, 1/10/09 SP 2 Klien  Mengevaluasi S : Klien mengatakan
Pk. 12.00 kegiatan yang masih ingat kegiatan
lalu lalu yang dilakukan
 Melatih cara
fisik 2: O: Klien tampak
- memukul kasur/ mencoba menarik
bantal nafas dalam
Klien tampak
mencoba memukul
kasur dan bantal
dikamarnya
Kamis, 1/10/09 No Dx 2  Mengidentifikasi S : Klien mengatakan
Pk. 10.00 (Gangguan Proses kebutuhan ingin dekat dengan
Pikir Waham) pasien keluarganya
SP 1 Klien  Berbicara Klien mengatakan
dengan klien ingin orang-orang
sesuai konteks disekitarnya tidak
realita memandang dirinya
 Melatih pasien aneh
untuk memenuhi
kebutuhannya O : Klien tampak
menatap menyilidik
saat perawat datang.
 Evaluasi
Hari/tgl/jam No. Diagnosa/TUK Evaluasi Sumatif Paraf
Kamis, 1/10/09 No Dx 1 (PK) S: Klien mengatakan
Pk 13.00 Sp 1 Klien penyebab prilaku
kekerasan karena
Klien M mengejeknya

O: Klien tampak
 tegang dan menjawab
pertanyaan
menggebu-gebu.
Klien tampak
mencoba menarik
nafas dalam
Klien tampak
mencoba memukul
kasur dan bantal
dikamarnya

A: Sp 1 Klien dan SP
2 klien tercapai

P: U/klien :
memberikan motivasi
untuk melakukan
jadwal kegiatan yang
sudah disusun
U/Perawat :
melanjutkan SP 3
klien dan
mengevaluasi SP 1
dan SP 2 klien
Kamis, 1/10/09 No. Dx 2 (Gangguan S : Klien mengatakan
Pk. 13.00 Proses Pikir Waham) ingin dekat dengan
SP 1 Klien keluarganya
Klien mengatakan
ingin orang-orang
disekitarnya tidak
memandang dirinya
aneh

O: Klien tampak
menatap menyilidik
saat perawat datang.

A: SP 1 klien terrcapai

P : U/Klien :
memotivasi klien
untuk berorientasi
kepada realitas secara
bertahap.
U/Perawat :
Melanjutnya SP 2
klien dan
mengevaluasi SP 1
Klien