APROXIMACION HISTÓRICA DEL MÉTODO CLÍNICO- HISTORIA CLÍNICA

Y SITUACIÓN ACTUAL

INTRODUCCIÓN

En la época pre-moderna, específicamente en la época de la Medicina Hipocrática, se

habló de que Hipócrates y su escuela, sistematizó el método de la historia clínica, aporte
valioso para la medicina de la época, pues dicha creación constituyó un orden en la relación
enfermedad, médico-paciente; sin embargo, no se ha hablado con mucha frecuencia del
modo en que se realizó dicha creación.

El presente trabajo tiene como objetivo explicar y dar a conocer cuál fue la conformación
histórica del método clínico, a través del cual se llegó a la creación de la Historia Clínica
como se le conoce en la actualidad, su valor histórico en la práctica médica, su modo de
utilización, y un breve pero sustancioso recorrido desde su origen hasta la utilización del
método en la actualidad. Para llegar a lo anterior, se realizó investigación en libros y
artículos e investigaciones relacionados con el tema. El resultado a obtener de toda esa
síntesis, será aclarar los aspectos más importantes de dicho concepto, los elementos que lo
configuran o sus componentes más relevantes y una aproximación al estado actual, desde la
creación en la medicina pre- modera Hipocrática, hasta como se le conoce al método
clínico hoy en día.

Las conclusiones a las que se ha llegado son que el Método Clínico se creó apoyándose de
lo que se llamó como anamnesis, un concepto que será explicado en el transcurso del
trabajo. El método clínico debe entenderse como el método científico de la ciencia clínica,
que tiene como objetivo de estudio el proceso salud-enfermedad. Dicho esto, la práctica
médica no sería lo suficientemente profesional sin el ejercicio de éste método, porque esto a
fin de cuentas ayuda a los profesionales, a los residentes y estudiantes a encontrar un actuar
mucho más científico y hasta humano, y sobre todo profesional en su ejercicio, pues la
práctica de manera correcta de dicho método, les va a facilitar su trabajo, además de
generar una relación de médico a paciente, generando un correcto diagnóstico y humanismo
en la profesión.

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 DESARROLLO

En el camino histórico de la medicina, se ha observado que la misma ha tenido grandes

transformaciones y aportes, entre ellas factores o elementos tales como la importancia del
científico, el buen ejercicio médico y con ello el humanismo médico, sin embargo, para
poder realizar una unión adecuada de todos estos elementos, se mostró en la época pre-
moderna de la medicina, la necesidad de establecer un método para comprender una
realidad que giraba en torno al ejercicio médico.

Hipócrates fue la figura más destacada en los primeros pasos de la Medicina como ciencia,
enfatizó en la influencia del estilo de vida en la salud. En una de sus referencias más
remotas afirmaba: "El discurso médico debe abordar al hombre como un ser físico
concreto, que tiene relación con lo que come, con aquello que bebe y con su régimen de
vida, además de analizar las consecuencias que se derivan de cada caso para cada uno". Vio
al hombre como un ser biopsicosocial en estrecha relación con el medio natural, social y
cultural, determinó la identidad moral del médico expresada en su juramento que es un
resumen de los valores que debe caracterizar un médico. Garrinson dijo de Hipócrates: "Es,
por encima de todo, el modelo de aquel estado mental flexible, crítico y bien preparado,
siempre en busca de fuentes de errores, que es la escuela misma del espíritu científico".
(Posada, Rodríguez, Broche y Cobo, 2013, p, 3).

Históricamente, en la medicina pre-moderna Hipocrática, se comenzó a hablar del concepto

del cuerpo, el médico hipocrático ve al cuerpo con materialidad, ven en el cuerpo su color,
su temperatura, la ubicación del dolor y en general toda la tipología del cuerpo. En esta
medicina fue cuando se empieza a organizar la historia del cuerpo a través de un relato
llamado Anamnesis y con Hipócrates y su escuela, surge así la historia clínica; y así, fue la
medicina Hipocrática, quien a finales del siglo VI a.C permitió comenzar el estudio de la
estructura humana sin necesidad de que tuviera relación con algo espiritual, el pecado, la
divinidad o el castigo.

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El método clínico fue fundado por Hipócrates (460-376 ane), de la Escuela de Cos,; este
método debe ser entendido como el método científico de la ciencia clínica, que tiene como
objetivo de estudio el proceso salud-enfermedad. Precisamente fue un método porque se
atendía a todos los casos de la misma forma y un método es una forma de abordar un
problema o un fenómeno. Hipócrates y los miembros de su Escuela daban mucha
importancia a la observación por el médico de su paciente; interrogaban al enfermo y sus
familiares, con mucho detenimiento y acuidad; lo inspeccionaban, procedían a palparle y
tocar cualquier parte del cuerpo y aún auscultaban directamente el tórax si era necesario; lo
visitaban a diferentes horas del día y confeccionaban un registro de lo que iban hallando y
hacían. En los libros Epidemias I y III, atribuidos a Hipócrates, hay varias decenas de
registros (historias clínicas) magníficos. Interpretaban la enfermedad guiándose por su
teoría humoral y lo trataban con medios naturales, sin invocación ni hacer intervenir a lo
sobrenatural. (Moreno, 2014, p, 1).

En ese momento, el método clínico consistía en: formulación (el enfermo decía sus quejas
de salud), información (el médico interrogaba y examinaba), hipótesis (el médico daba su
diagnóstico) y en algunos casos una discutible y nebulosa, comprobación, por medio del
tratamiento. El mismo Hipócrates lo dijo: "La observación, la anamnesis, el examen, el
análisis, es pues necesario, es imprescindible, todo lo cual debe hacerse con un régimen
riguroso de examen prolijo, a fin de robustecer vuestra cada vez mayor experiencia"
(Moreno, 2014, p, 1).

La medicina Hipocrática, como ya se dijo anteriormente, fue la base para la creación del
método clínico, pues Hipócrates consideraba que existía la necesidad de resolver muchos
conflictos a través de la utilización de tres elementos como lo son: la exploración de los
sentidos, la comunicación verbal y el razonamiento; todos estos elementos debían unirse a
través de un dialogo que lograra tenerse con el paciente, dicho dialogo cumpliría dos
funciones, una comunicativa y una exploratoria que le permitiría al médico obtener material
para su diagnóstico efectivo. Básicamente la Escuela Hipocrática propugnó por el

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aprendizaje y práctica de la clínica, el método de aprendizaje estaba basado en el
empirismo y el sistema de ensayo.

El período más intenso de la actividad de Hipócrates coincidió con la época de Pericles,

Tucídides, Fidias, Sófocles, Esquilo y otros hombres de la etapa más gloriosa de la Grecia
Antigua; Karl Marx la caracterizó como "el florecimiento supremo interior de Grecia".
Hacia la segunda mitad del siglo II se desarrolla una ciencia que pudiera llamarse creadora,
protagonizada por Galeno, médico hábil y experimentado, se hizo el médico de moda
siendo médico de los césares Lucio Vero, Marco Aurelio y Cómodo, asimiló todo el
conocimiento médico de la época considerándose el gran recopilador de los conocimientos
hasta el momento existentes, su obra marca una etapa significativa en la historia de la
Medicina de la antigüedad, su pensamiento evoluciona en el sentido de demostrar que la
Medicina, en cuanto a ciencia implica procedimientos teóricos y método lógico, hace una
ordenación más clínica, menos deductiva y directamente surgida de la experiencia del
médico junto a la cabecera del enfermo y relaciona los síntomas con la especie morbosa a la
que pertenece. (Posada, Rodríguez, Broche y Cobo, 2013, p, 3).

Claramente, hubo muchos médicos que contribuyeron a reforzar esa figura del método
clínico, como Galeno, Andrés Vesalio, quien era anatomista y ayudó a fortalecer la base
propuesta por Galeno en sus escritos que trataban de experiencia y conocimiento científico,
partiendo de la base descriptiva del cuerpo humano, aportando al método clínico pero desde
el punto de vista anatómico. Posteriormente entre el siglo XV y finales del XVI, se empezó
a utilizar el experimento integrado a manos de Galileo. Condillac, colaboró con un análisis
de descripción, descomposición y recomposición de lo real en los síntomas del paciente.
Finalmente Laennec, aportó la auscultación clínica con un método que aún en la actualidad
se practica, y es el de escribir cada detalle encontrado en el paciente.
Desde Hipócrates, la influencia del maestro ha sido esencial en la enseñanza del método
clínico, el conocimiento de la historia eleva significativamente la cultura científica de
estudiantes, residentes y otros profesionales que se encargan de la atención del paciente y la
formación de las nuevas generaciones a favor del bienestar integral de los enfermos.

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El método clínico seguiría integrado por los cinco pasos: Formulación (por el enfermo);
Información (anamnesis y examen físico, por el médico); Hipótesis diagnósticas
presuntivas; Contrastación (casi siempre a través de exámenes complementarios) y
finalmente, Comprobación o no de las hipótesis presuntivas. En el método clínico las
diferentes etapas están unidas como los eslabones de una cadena y cada etapa guía a la que
viene después. De esta forma, los síntomas y signos guían las hipótesis diagnósticas y estas
a su vez guían la indicación de los análisis a realizar. Si esto es así, entonces nunca se
insistirá bastante en que la información que se obtenga del enfermo, por el interrogatorio y
el examen físico, debe ser lo más completa y precisa posible. Los hechos deben ser
recogidos, como decían los educadores de la antigua Roma ad pedem litter (al pie de la
letra). (Moreno, 2014, p, 1).

En párrafos anteriores, se mencionó un término poco conocido llamado Anamnesis, dicho

concepto está íntimamente relacionado con el tema de la historia clínica y con el relato que
se realiza para construir la misma, pues la historia clínica no es el relato simple de una
enfermedad, en realidad esta es una biografía biológica y anatómica de una persona, en
donde se plasman las costumbres de vida, la herencia, su estado físico, factores diarios
como su trabajo, su fisiología y psicología, su medio ambiente y las posibles causas o
factores que hayan podido generar una enfermedad; todo lo anterior es importante para que
en el ejercicio de la práctica médica se haga un buen diagnóstico, pronóstico y tratamiento,
la anamnesis en sí, registra la capacidad y sabiduría del médico, y al ser un elemento tan
relevante en la práctica médica, se hace necesario hacer una breve síntesis en relación con
la historia de la medicina

La anamnesis era ese interrogatorio unido a la observación, palpación y auscultación del

paciente, dicho interrogatorio pretendía ser muy específico, no solamente respecto del
ámbito físico de la persona, sino también de los gustos y deseos del paciente, así, se hacía
una correlación para determinar la existencia o no de una posible enfermedad. Así, con
ayuda de este elemento, la historia clínica se convierte en una fuente de información de
gran aporte sobre los conocimientos médicos de cada época; un elemento importante que se
remonta desde la época Hipocrática, fue el registro de todos esos elementos de manera

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escrita, así generar un registro del caso concreto, sino un antecedente para otros casos
similares.

Las catástasis, historias clínicas hipocráticas, tomaban en consideración al ser humano en

su totalidad. Abarcaban su medio ambiente y la época de su vida. El paciente era
examinado minuciosamente y se determinaba el tiempo de inicio del padecimiento y su
motivo a través del "juicio y razonamiento". A lo largo de 17 siglos sus escritos, con 42
casos clínicos, fueron muy consultados y aún mantienen vigencia sus descripciones sobre
"la nariz afilada, ojos hundidos, sienes deprimidas, orejas frías y contraídas y semblante
oscuro o lívido" de los enfermos agudos graves que presentan la facies hipocrática, que
todo estudiante de medicina reconoce. Rhazés, quien escribió más de 200 textos de
medicina, filosofía, matemática y astronomía, marcó la diferencia con sus colegas. El
ejerció la medicina hipocrática e incluyó en sus textos historias clínicas que denotaban un
profundo estudio de los casos. En su descripción de la viruela sostiene que la erupción "es
precedida de fiebre continua, dolor de espalda, comezón nasal y terrores durante el sueño"
(Rojas, Gómez y Janco, 2014, p, 59).

El valor histórico de la anamnesis y su trascendencia ha sido tan alta, que ya hay una
estructura sobre los interrogantes que una historia clínica debería tener: quién?, qué?,
cuándo?, dónde?, cómo? Y porqué?. Se entiende que al iniciar el interrogatorio, lo primero
que se evacúa son aquellas preguntas que pueden dar cuenta de sus molestias más recientes
y el motivo de la consulta; lo que en palabras de medicina hipocrática la enfermedad actual
con las palabras del paciente y que el médico se ocupará de traducir a descripción clínica.
Posterior a ello se haría una breve investigación de la historia familiar o antecedentes de
enfermedades familiares o personales. Luego viene la indagación o identificación de fallas
que se puedan correlacionar con ello, un examen físico y un diagnóstico con base a ello.
Las anamnesis de hoy en día contienen más datos que los mencionados anteriormente,
como asuntos relacionados sobre el estado mental y emocional del paciente, temas socio
económicos, laborales, prácticas del paciente, si bebe si fuma o si no lo hace etc, todo ello
para dejar todo por escrito y conformar una historia clínica completa y adecuada, cada
detalle puede ser de gran valor en la construcción de la misma.

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Hay componentes del método clínico que son de vital importancia para tener un buen
ejercicio médico, componentes ya mencionados anteriormente como el interrogatorio, el
examen físico y el diagnóstico médico; ese, es el primer acto de comunicación entre el
médico y el enfermo, todo esto requiere tiempo, dedicación, capacidad para investigar
información del paciente y dejándolo que se exprese libremente, una vez el médico obtenga
la confianza del paciente, a él le corresponde observar cuales son las características de cada
síntoma y ordenarnos de manera cronológica.

La entrevista para el interrogatorio médico se define como el encuentro, con objetivos

profesionales, del facultativo con el enfermo y constituye el marco temporal, espacial y
metodológico en el que se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial en el ámbito de
la salud. Los objetivos de la anamnesis no se limitan a la obtención de información
biopsicosocial para diagnosticar una enfermedad nosológica, sino también para diagnosticar
la enfermedad del paciente y lograr un acercamiento afectivo al mismo sin cometer
iatrogenia, todo lo que tiene efecto psicoterapéutico y establece una comunicación
bidireccional, clara y organizada, enmarcada en un estilo de entrevista centrado en el
paciente; un interrogatorio correcto se asocia a mayor certeza diagnóstica (Bacallao y
Bello, 2014, p, 133). El examen físico complementa al interrogatorio, y se recomienda
realizarlo después de la entrevista con el paciente, pues puede servir de guía para encontrar
signos que puedan evidenciar una posible enfermedad.

En cuanto al diagnóstico, básicamente para realizarlo, se considera que se toman siete

etapas:
1- Formulación del problema o alteración de la salud de la persona
2- Información primaria derivada del interrogatorio y el examen físico
3- Formulación de hipótesis o conjeturas realizadas por el médico tratante
4- Comprobación o negación de hipótesis
5- Exposición de resultados
6- Instituir la terapéutica en el sentido de observar si procede o se reinicia el proceso
7- Exposición y evaluación de resultados finales (Bacalao y Bello, 2014, p, 134).

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Si bien la anamnesis es uno de los instrumentos que más ha aportado en la evolución del
conocimiento de la medicina, está en la actualidad está siendo desplazada por instrumentos
que desintegran el núcleo persona enfermo (Rojas, Gómez y Janco, 2014, p, 60).

Uno de los instrumentos a los cuales con anterioridad se hace referencia, es la tecnología
como aporte al tema de la historia clínica, sin embargo este instrumento lo que ha mostrado
es que en algunas ocasiones se ha mal utilizado y no mejora la práctica médica. El error
comienza cuando el médico asume la falsa idea de que la tecnología lo exime de tener que
hacer una aplicación cuidadosa de la clínica. De resultas, solo recogerá del enfermo un
mínimo de síntomas y signos, con poca información, aquellos que considere
imprescindibles para guiar la indicación de análisis y a partir de ahí es muy posible que el
paciente no pueda pronunciar una palabra más. La pobreza de los datos clínicos se intentará
resolver con una indicación indiscriminada de análisis, muchos de los cuales serán
innecesarios. No pocos de esos análisis tendrán que ser repetidos, algunos más de una vez,
cuando comiencen a aparecer los resultados falsos negativos y falsos positivos y los
informes sin definición diagnóstica sin datos clínicos, frente a todo lo cual la respuesta no
será volver al enfermo, que ya no cuenta y ya no será consultado en busca de mejores
definiciones, sino indicar nuevos análisis; lo anterior implicaría exámenes
complementarios.

Hay otras posturas que establecen que el tema tecnológico puede aportar mayor seguridad y
hasta entendimiento, pues muchas veces las cosas que se ven escritas a mano, no se
comprenden y así es más difícil tratar al paciente por falta de entendimiento en los síntomas
y lograr un buen diagnóstico. Hay que oponerse y combatir el uso irracional, el mal uso, el
abuso de la tecnología diagnóstica. Hay que oponerse a la tendencia actual a convertir el
ejercicio de la medicina clínica y la relación médico-paciente en una fría e impersonal
relación médico-tecnología diagnóstica, altamente tecnificada y deslumbrante, pero
despojada de sus atributos humanos o peor aún, en una relación "proveedor-cliente", que es
lo que está pasando en la actualidad.

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Para finalizar, se observa que el método clínico ha tenido un deterioro universal, por
muchos factores, algunos ya explicados con anterioridad, otros próximos a describir; no sin
antes hacer la claridad que todos esos factores lo que hacen es quebrar la relación entre el
médico y el paciente.

Hoy en día se considera que hay deterioro en las habilidades de los médicos para interrogar
con afectación en el proceso de atención médica, no se aprovechan las oportunidades
empáticas al interrogar y se hace con rapidez; el mejor instrumento, que es la silla, no se
utiliza de forma adecuada (Bacalao y Bello, 2014, p, 133). En cuanto al examen físico,
como con anterioridad se dijo que era recomendable realizarlo después del interrogatorio,
se derivaría alguna relación entre ellos dos, pues el éxito del buen interrogatorio que se
haya realizado va a depender el examen físico y llevarlo a cabo con eficacia. Con respecto
al tema del diagnóstico, si no se configuran los siete pasos mencionados en párrafos atrás,
será muy difícil que el paciente mejore por ausencia de elementos estructurales a la hora de
tratar su enfermedad.

En la actualidad, existen factores como el menosprecio que muchas veces en el ejercicio

médico se le hace al interrogatorio, o al examen físico, o a la excesiva confianza que le han
dado los médicos a la tecnología cuando ésta en algunas ocasiones puede ser errónea. El
método clínico debe entenderse como el método científico de la ciencia clínica que tiene
como objeto de estudio el proceso salud- enfermedad, es así que toda práctica médica que
no se base en el método clínico, sería ajena a la ciencia clínica y en gran práctica sería la
responsable de una mala práctica dentro del ejercicio médico.

La relación médico-paciente es el aspecto más sensible y humano de la medicina y requiere

de una buena comunicación del médico con el enfermo, de sentir y mostrar un interés real
por su problema, tratarlo con dignidad y con respeto y saber escuchar, lo que equivale a
dejar al enfermo expresar libremente sus quejas. Un interrogatorio adecuado es vital para el
diagnóstico clínico; sin embargo, el estilo médico actual en la entrevista es de un alto
control. El médico habla más que el paciente y realiza un interrogatorio muy dirigido sobre
la base de preguntas directas, mientras que, con frecuencia, el paciente se limita a decir sí o

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no. Las entrevistas tienen un bajo contenido terapéutico, no permiten que se obtengan datos
primarios de valor, la información para el diagnóstico es incompleta, se dejan de abordar
problemas activos y, al final, se cometen errores en el diagnóstico. Greca plantea que lo
más importante en la conversación con el paciente es que se sepa escuchar “con un oído
inocente, es decir, sin imaginar ni dar por supuesta o descontada una determinada
respuesta”. En el momento actual se trabaja para rescatar la aplicación del método clínico
de muchas maneras (Bacalao y Bello, 2014, p, 136) y no solo eso, gran parte de los
problemas en la actualidad recaen en que no hay una buena enseñanza sobre el estudiantado
que inicia su camino en la medicina.

Es necesario enseñar al estudiante este método como expresión de la aplicación del método
científico al estudio del proceso salud-enfermedad en el individuo. El método de enseñanza
(método de enseñanza-aprendizaje) a priorizar no ha de centrarse entonces
predominantemente en escuchar las conferencias de los profesores o en el estudio de los
libros y la literatura docente, tampoco en su prescindencia, sino en propiciar la
participación del educando en el conocimiento, la valoración y la transformación de la
salud del individuo (método clínico). Hay que educar a los estudiantes para el acto médico,
que constituye un modelo singular de comunicación humana y sirve de marco a la
interacción intelectual y afectiva conocida comúnmente como relación médico-paciente; al
estudiante se le debe exigir realizar todo el procedimiento hasta que identifique todas las
etapas y en el ejercicio de su profesión opere con ellas en forma automática, en un solo día
ésta práctica puede ser ejercida por el estudiante hasta que la interiorice de tal manera que
entienda, que empezar y culminar con el debido procedimiento, hará que su función se vea
perfeccionada y hará que el paciente en realidad obtenga un beneficio pronto para la
mejoría de su enfermedad. (Bacalao y Bello, 2014, p, 136- 137).

Las historias clínicas tienen múltiples funciones, además de las asistenciales originales:
docentes, administrativas, estadísticas, de investigación y éticas y legales además de servir
de instrumento para controlar y evaluar la calidad de la actividad asistencial; así mismo
para que una historia clínica este a la altura de la ciencia médica, debe cumplirse con todos
y cada uno de los requisitos mencionados con anterioridad.

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 CONCLUSIONES

Es importante señalar, que el método clínico entendido como ese método científico que
tiene como objetivo de estudio el proceso salud- enfermedad, tiene una serie de requisitos
para poder ejecutarlo a cabalidad y que el resultado sea un buen diagnóstico y una buena
práctica médica, todos y cada uno de los elementos mencionados, se entienden que deben
estar debidamente integrados.

En la actualidad, el avance de la medicina ha quitado importancia al interrogatorio,

llevando cada vez más a una desintegración persona — enfermo, esto se puede ver en la
consulta cotidiana, en especial en los hospitales públicos de nuestro país en los que se
cuenta con muy poco tiempo para cada paciente y donde el interrogatorio se dirige
específicamente a la enfermedad sin tomar en cuenta la persona y su entorno.

Sin el empleo del método clínico adecuado en la práctica médica, se pueden generar
consecuencias incluso fatales con repercusión social y económica, que distarían de la
concepción revolucionaria de la Medicina, de su carácter preventivo y de su función como
institución social. Muchos de los errores médicos que hoy se muestran tienen que ver con el
empleo incorrecto del método clínico. Se considera que en la actualidad sigue existiendo
mucho desconocimiento sobre la ejercitación de este método por los profesionales de la
salud, lo que incuestionablemente conduce a una calidad insuficiente en la atención a los
enfermos.

Con frecuencia se han visto historias clínicas mal elaboradas, con ausencia de información
y lo que es más importante, sin juicio clínico que permita evaluar la evolución de los
procesos morbosos y la situación específica del paciente de manera que cualquier
profesional médico pueda ubicarse en el caso. Una actuación médica que no haya aplicado
debidamente el método clínico es el principal obstáculo para lograr una atención esmerada
y de calidad a los enfermos.

En los lugares de educación médica, el empleo del método clínico tiene que ser aún más
consciente; si el docente no aplica correctamente las habilidades médicas, será incapaz de
poder educar e instruir a sus educandos en tal sentido, impactando en su formación con

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insuficiencias de conocimiento. Hay que decir además, que la forma de hacer la clínica
cambia con el tiempo y depende de los complejos fenómenos sociales, económicos,
políticos y culturales de la sociedad a la cual pertenece, del momento de la enfermedad del
paciente, del escenario donde se ejerce la clínica, del desarrollo tecnológico alcanzado y
disponible y muy importante de quien la practica.

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