LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK

OLEH:
Muhamad. Rizali Pajri

KOORDINATOR STASE:
Ns. FAJAR SUSANTI, S.Kep, Sp.Kep.Kom

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
JAKARTA, 2019
1. PENGERTIAN
- Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Stroke
atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi
akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak
(Sylvia A Price, 2006)
- Stroke dibagi menjadi 2, yaitu Stroke Non Hemoragik dan Stroke Hemoragik.
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam
atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2009). Sedangkan stroke non
hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis
serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

2. PATOFISIOLOGI
Keadaan normal aliran darah otak dipertahankan oleh suatu mekanisme

otoregulasi kuang lebih 58 ml/100 gr/menit dan dominan pada daerah abu-abu,

dengan mean arterial blood presure (MABP) antara 50-160 mmHg. Mekanisme ini

gagal bila terjadi perubahan tekanan yang berlebihan dan cepat atau pada stroke fase

akut. Jika MABP kurang dari 50 mmHg akan terjadi iskemia sedang, jika lebih dari

160 mmHg akan terjadi gangguan sawar darah otak dan terjadi edema serebri atau

ensefalopati hipertensif. Selain itu terdapat mekanisme otoregulasi yag peka

terhadap perubahan kadar oksigen dan karbondioksida. Kenaikan kadar

karbondioksida darah menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah dan kenaikan

oksigen menyebabkan vasokontriksi. Nitrik-oksid merupakan vasodilator lokak

yang dilepaskan oleh sel endotel vaskuler (Arbour et all, 2005)

3.
Gangguan aliran darah otak akibat oklusi mengakibatkan produksi energi

menurun, yang pada gilirannya menyebabkan kegagalan pompa ion, cedera

mitokondria, aktivasi leukosit (dengan pelepasan mediator inflamasi), generasi

radikal oksigen, dan kalsium dalam sel, stimulasi phospolipase dan protease, diikuti

oleh pelepasan prostaglandin dan leukotrien kerusakan DNA dan sitoskeleton, dan

akhirnya terjadi kerusakan membran sel. Perubahan komponen genetik mengatur

unsur kaskade untuk mengubah tingkat cedera. AMPA (alpha amino 3 hidroksi 5

metil 4 isoxazole asam propionat) dan NMDA (N-metil d aspartat).

Otak sangat tergantung kepada oksigen dan otak tidak mempunyai cadangan

oksigen apabila tidak adanya suplai oksigen maka metabolisme di otak mengalami

perubahan, kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam waktu 3

sampai 10 menit. Iskemia dalam waktu lama menyebabkan sel mati permanen dan

berakibat menjadi infark otak yang disertai odem otak sedangkan bagian tubuh yang

terserang stroke secara permanen akan tergantung kepada daerah otak mana yang

terkena. Stroke itu sendiri disebabkan oleh adanya arteroskelorosis (Junaidi, 2011).

Arteroskelorosis terjadi karena adanya penimbunan lemak yang terdapat di

dinding-dinding pembuluh darah sehingga menghambat aliran darah kejaringan

otak. Arterosklerosis juga dapat menyebabkan suplai darah kejaringan serebral tidak

adekuat sehingga menyebakan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (Nurarif

et all, 2013).

Secara patologi stroke dibedakan menjadi sebagai berikut :

a. Stroke hemoragik

Stroke perdarahan atau stroke hemoragik adalah perdarahan yang tidak

terkontrol di otak. Perdarahan tersebut dapat mengenai dan membunuh sel otak,

sekitar 20% stroke adalah stroke hemoragik. Jenis perdarahan (stroke

hemoragik), disebabkan pecahnya pembuluh darah otak, baik intrakranial

maupun subarakhnoid. Pada perdarahan intrakranial, pecahnya pembuluh darah

 otak dapat karena berry aneurysm akibat hipertensi tak terkontrol yang

mengubah morfologi arteriol otak atau pecahnya pembuluh darah otak karena

kelainan kongenital pada pembuluh darah otak tersebut. Perdarahan

subarakhnoid disebabkan pecahnya aneurysma congenital pembuluh arteri otak

di ruang subarakhnoidal (Misbach, 2007)

b. Stroke iskemik

Stroke iskemik terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba

terganggu oleh oklusi. Penyakit serebrovaskular iskemik terutama disebabkan

oleh trombosis, emboli dan hipoperfusi fokal, yang semuanya dapat

menyebabkan penurunan atau gangguan dalam aliran darah otak (CBF) yang

mempengaruhi fungsi neurologis akibat perampasan glukosa dan oksigen.

Sekitar 45% dari stroke iskemik disebabkan oleh trombus arteri kecil atau besar,

20% adalah emboli berasal, dan lain-lain memiliki penyebab yang tidak

diketahui. Stroke iskemik fokal disebabkan oleh gangguan aliran darah arteri ke

daerah tergantung dari parenkim otak oleh trombus atau embolus. Dengan kata

lain, stroke iskemik didefinisikan sebagai onset akut, (menit atau jam), dari

defisit neurologis fokal konsisten dengan lesi vaskular yang berlangsung selama

lebih dari 24 jam.

Stroke iskemik adalah penyakit yang kompleks dengan beberapa etiologi dan

manifestasi klinis. Dalam waktu 10 detik setelah tidak ada aliran darah ke otak,

maka akan terjadi kegagalan metabolisme jaringan otak. Akibat kekurangan

oksigen terjadi asidosis yang menyebabkan gangguan fungsi enzim-enzim,

karena tingginya ion H. Selanjutnya asidosis menimbulkan edema serebral yang

ditandai pembengkakan sel, terutama jaringan glia, dan berakibat terhadap

mikrosirkulasi (Trent MW, 2011). Oleh karena itu terjadi peningkatan resistensi
 vaskuler dan kemudian penurunan dari tekanan perfusi sehingga terjadi

perluasan daerah iskemik.

3. PATHWAY
4. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala stroke yang dialami oleh setiap orang berbeda dan bervariasi,
tergantung pada daerah otak mana yang terganggu. Beberapa tanda dan gejala stroke
akut berupa :

a) Terasa semutan/seperti terbakar

b) Lumpuh/kelemahan separuh badan kanan/kiri (Hemiparesis)
c) Kesulitan menelan, sering tersedak
d) Mulut mencong dan sulit untuk bicara
e) Suara pelo, cadel (Disartia)
f) Bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami (Afasia)
g) Kepala pusing atau sakit kepala secara mendadak tanpa diketahui sebabnya
h) Gangguan penglihatan
i) Gerakan tidak terkontrol
j) Bingung/konfulsi, delirium, letargi, stupor atau koma

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVAada
peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), AsamArachidonic (AA),
Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen(Muttaqin, 2008: 249-252)
Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVAinfark
mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl,Laju endap darah
(LED) pada pasien CVA bertujuan mengukurkecepatan sel darah merah
mengendap dalam tabung darah LED yangtinggi menunjukkan adanya radang.
Namun LED tidak menunjukkanapakah itu radang jangka lama, misalnya artritis,
panel metabolicdasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l),
klorida,)(Prince, dkk ,2005:1122)d.
b. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)
dan infiltrate paru yang berkaitan dengangagal jantung kongestif
(Prince,dkk,2005:1122)
c. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksigangguan aliran
darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausastroke (Prince,
dkk, 2005:1122).
 d. Angiografi serebrum: membantu menentukan penyebab daristroke secara Spesifik
seperti lesi ulseratrif, stenosis,
displosiafibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukanthrombus
di pembuluh besar (Prince, dkk, 2005:1122).
e. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET):mengidentifikasi seber
apa besar suatu daerah di otak menerima danmemetabolisme glukosa serta luas
cedera (Prince, dkk ,2005:1122)
f. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumberkardioembolus potensial
(Prince, dkk, 2005:1123).
g. CT scan: pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak
edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisi
nya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkanhiperdens fokal, kadang
pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebarke permukaan otak (Muttaqin,
2008:140).
h. MRI: menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar /
luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140).

6. PENGKAJIAN
1) IDENTITAS
Pengkajian biodata di fokuskan pada:
Umur: karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan
stroke.Jenis kelamin: laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita. Ras: kulit hitam
lebih tinggi angka kejadiannya.
2) KELUHAN UTAMA.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi: penurunan kesadaran atau
koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.
3) UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.
Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu
klien biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit.
4) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs,
Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah
otak menjadi menurun.
5) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
 Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba
terjadi keluhan neurologis misal: sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai
koma.
6) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
7) PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien
membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan
sebagaian sampai total. Meliputi: mandi, makan/minum, bab / bak, berpakaian,
berhias, aktifitas mobilisasi
8) PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.
a. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman
pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan
kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang
sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem
respirasi.
b. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut
jantung irreguler, adanya murmur
c. Sistem neurologi
1) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS
untuk menilai tingkat kesadaran klien
2) Refleks Patologis
Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/
perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada
apakah bleeding atau infark
3) Pemeriksaan saraf kranial
a) Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman
b) Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik
primer diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visula-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
 c) Saraf III, IV dan VI: apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi
otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral disisi yang sakit
d) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris,
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
e) Saraf XII: lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi.
Indera pengecapan normal.
d. Sistem perkemihan (Bladder): terjadi inkontinensia urine
e. Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan
kebutuhan seksual
f. Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid
g. Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan
menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia
alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke
menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan
koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi
ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan
X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
h. Sistem muskuloskeletal dan integument: kehilangan kontrol volenter gerakan
motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas.
Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.
9) SOSIAL INTERAKSI.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan
dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan
kesembuhannya.
10) POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan
sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan
kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291)
c. Pola eliminasi
Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia
urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus
negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. (Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290)
d. Pola aktivitas dan latihan
Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik
(hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan
tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)
e. Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri
otot
f. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
h. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan
pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang
sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir.
i. Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan
stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
j. Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
k. Integritas ego
Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda emosi
yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian
mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)
 l. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges,
2000)

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan
intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi (Marilynn E. Doenges, 2000: 293)
Perfusi serebral tidak efektif / D.0017 (PPNI, SDKI:2017)
2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,
hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295)
Gangguan mobilitas fisik / D.0054 (PPNI, SDKI:2017)
3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada
saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)
Gangguan persepsi sensori/ D.0085 (PPNI, SDKI:2017)
4) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi, kerusakan neuromuskuler, kehilangan kontrol/koordinasi
otot, penurunan kekuatan/ketahanan, kerusakan perseptual, nyeri, depresi (Donna
D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 301)
Defisit perawatan diri/ D.0109 (PPNI, SDKI:2017)
5) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan
menelan ( Barbara Engram, 1998)
Risiko deficit nutrisi/ D.0032 (PPNI, SDKI:2017)
6) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara
Engram, 1998)
Risiko gangguan integritas kulit/jaringan/ D. 0129 (PPNI, SDKI:2017)

8. INTERVENSI
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah:
1. Perfusi serebral tidak efektif / D.0017
Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil:
- Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik,
fungsi kognitif dan motorik/sensori
 - Tidak ada tanda TIK meningkat
- Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit
- Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,
pernafasan 16-20 kali permenit)
Rencana tindakan:
a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan
perfusi jaringan otak dan akibatnya
b. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap
dua jam
d. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal
tipis)
e. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
Rasional:
1) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
2) Untuk mencegah perdarahan ulang
3) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang tepat
4) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral
5) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial
terjadi perdarahan ulang
6) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.
Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
7) Memperbaiki sel yang masih viabel

2. Gangguan mobilitas fisik / D.0054

Tujuan:
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil:
 - Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan
mempertahankan fungsi secara optimal)
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
- Mempertahankan integritas kulit
Rencana tindakan
a. Ubah posisi klien tiap 2 jam
b. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang
tidak sakit
c. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
e. Tinggikan kepala dan tangan
f. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasional
1) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan
2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan

3. Gangguan persepsi sensori/ D.0085

Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal.
Kriteria hasil:
- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan
sensori
Rencana tindakan:
a. Tentukan kondisi patologis klien
b. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul,
posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
 c. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu
benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau
batas-batas lainnya.
d. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang
berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan
pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
e. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan
menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua
bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang
sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah,
ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.
f. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
g. Lakukan validasi terhadap persepsi klien
Rasional:
1) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai
penetapan rencana tindakan
2) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh
terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang
mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
3) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan
intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan
kekuatan dari daerah yang terpengaruh.
4) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
5) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan
mengintegrasikan sisi yang sakit.
6) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang
berhubungan dengan sensori berlebih.
7) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi
dan integrasi stimulus.

4. Defisit perawatan diri/ D.0109

Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil:
 - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan
klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan
Rencana tindakan:
a. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan
diri
b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh
c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya
atau keberhasilannya
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
Rasional:
1) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan
secara individual
2) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
3) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan
meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi
adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-
sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
4) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien
untuk berusaha secara kontinyu
5) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi
dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

5. Risiko deficit nutrisi/ D.0032

Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil:
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
Rencana tindakan:
a. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
 b. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
d. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak
ketika klien dapat menelan air
g. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
i. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau
makanan melalui selang
Rasional:
1) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
2) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
3) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler
4) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
5) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
6) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut,
menurunkan terjadinya aspirasi
7) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
8) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan
nafsu makan
9) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan
jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

6. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan/ D. 0129

Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Rencana tindakan:
a. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi
jika mungkin
b. Rubah posisi tiap 2 jam
c. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah
yang menonjol
d. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisi
e. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
f. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas
terhadap kulit
Rasional :
1) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
2) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
3) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
4) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
5) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
6) Mempertahankan keutuhan kulit
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
EGC, Jakarta.

Nurarif, Amin Huda. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa
NANDA NIC-NOC dalam Berbagai Kasus Jilid 2, MediAction. Jogjakarta.

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. DPP PPNI. Jakarta.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. DPP PPNI. Jakarta.