“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

FICHA DE POSTULACIÓN
ESPECIALIZACION EN INVENTARIOS FORESTALES

I.- DATOS DE IDENTIFICACION

1.1.-Apellido paterno : 1.3.-Nombre (s) :

1.2.-Apellido materno : 1.4.- DNI :

II.- INFORMACIÓN PERSONAL

Día Mes Año

2.1.-Fecha de nacimiento : Masculino
2.4.-Sexo (marque con una X) :
Femenino

2.2.-Lugar de nacimiento : 2.5.-Correo electrónico

Distrito Principal

Provincia Opcional
Departamento
2.6.-Número de Celular
Condición
física saludable
2.5.- Principal
para trabajo de
campo

Sí Opcional
No

2.6.- Medicación especial

Sí 2.4.- Vacunas

No Fiebre Amarilla
¿Cuál? Tetano
Hepatitis A
2.7.- ¿Alergias a algún medicamento? Hepatitis B
Sí
No
¿Cuál?
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III.- INFORMACIÓN DOMICILIARIA

3.1.-Dirección - Nombre de la calle

Av. / Psje / Jr. / Calle

3.2.-Numeración de la calle

Nro. / Mz. / Lote / Interior / Piso

3.3.-Nombre del complejo habitacional

Urb. / Rsd. / Asc.Viv. / Unid.Vecinal / Barrio / Sector / Otros

3.4.-Distrito, provincia, departamento y código postal :

Distrito Provincia Departamento Código Postal

3.5 Referencia de ubicación:

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IV. ESTUDIOS REALIZADOS (EDUCACIÓN SUPERIOR UNIVERSITARIA, DIPLOMADOS, ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN, TALLERES, ETC.)

CENTROS DE DENOMINACIÓN DEL NIVEL FECHA

LUGAR CERTIFICADO
ESTUDIO ESTUDIO ALCANZADO Inicio Término

* POR CADA ESTUDIO QUE SE COLOQUE, SE DEBE ADJUNTAR DOCUMENTOS QUE LO ACREDITE, DE LO CONTRARIO NO
SERÁ CONSIDERADO.
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V. SEÑALAR COMO MÁXIMO CINCO (05) EXPERIENCIAS DESARROLLANDO INVENTARIOS FORESTALES, CENSOS,
ESTUDIOS POBLACIONALES, ESTUDIOS DE LÍNEA BASE BIOLÓGICA, EVALUACIONES DE CARBONO O ESTUDIOS Y/O
INVESTIGACIONES DE FLORA EN LA AMAZONÍA PERUANA QUE ESTÉN DOCUMENTADO

NOMBRE DEL PROYECTO / CARGO O PUESTO NOMBRE DE TELÉFONO Y CORREO TIEMPO

N° EMPRESA
INVESTIGACIÓN QUE OCUPÓ REFERENCIA DE LA REFERENCIA
INICIO TÉRMINO

* NO COLOCAR MÁS DE CINCO (05) EXPERIENCIAS

* POR CADA EXPERIENCIA QUE SE COLOQUE, SE DEBE ADJUNTAR DOCUMENTOS QUE LA ACREDITE, DE LO CONTRARIO
NO SERÁ CONSIDERADO.
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DECLARACIÓN JURADA
(ART. 11 DE LA LEY N° 30225 LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores
Programa de Desarrollo Forestal Sostenible, Inclusivo y
Competitivo en la Amazonia Peruana – SERFOR-CAF
Calle Manco Capac Nº 551 Miraflores

Mediante el presente, ………………………………, identificado con DNI N° …………., declaro bajo

juramento:

1.- No tener impedimento para ser participante, postor y/o contratar con el Estado, conforme a lo estipulado en el
Artículo 11° de la Ley N° 30225 Ley de Contrataciones del Estado.

2.- Conocer, aceptar y someterme a las condiciones y reglas del procedimiento de selección y cumplir con la
contratación de manera independiente sin tener ningún vínculo laboral con la entidad.

3.- Ser responsable de la veracidad y autenticidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.

4.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así como en la Ley
Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima, del 2018.

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NOMBRE APELLIDOS:
DNI N°:
RUC N°:
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DECLARACIÓN JURADA

Señores
Programa de Desarrollo Forestal Sostenible, Inclusivo y
Competitivo en la Amazonia Peruana – SERFOR-CAF
Calle Manco Capac Nº 551 Miraflores

Mediante el presente, ………………………………, identificado con DNI N° …………., declaro bajo juramento que me
comprometo a lo siguiente:

1. Asistir presencial y obligatoriamente al curso, todos los días en el horario establecido, desde el 24 de

noviembre hasta el 7 de diciembre.

2. No ausentarme en ninguna de las sesiones teóricas, de trabajo de campo, durante el desarrollo del curso.

3. Cumplir con el sistema de evaluación de las clases teóricas, prácticas y no presenciales del programa.

4. Presentar la póliza de seguro SCTR (con vigencia mínima del 30.11.2018 - 07.12.10) y el comprobante

de cancelación, el día sábado 24 de noviembre a los organizadores del evento.

Lima, del 2018.

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NOMBRE APELLIDOS:
DNI N°:
RUC N°:
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