ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

a. Pengumpulan Data
Identitas : Nama, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan, Tgl. MRS, diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling mengganggu ketidaknyamanan dalam aktivitas atau yang
mengganggu saat ini.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Kx tidak bisa berlajan dengan sempurna karena terdapat kelainan pada kaki depan (forefoot).
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Kx dengan penyakit C.T.E.V merupakan penyakit yang dibawa sejakl lahir.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya riwayat keturunan dari orang tua.
f. Riwayat Psikososial
Siapa yang mengasuh Kx, bagaimana hubungan dengan keluarga, teman sebaya.
g. Riwayat Kehamilan
Meliputi prenatal, natal dan post natal.
h. Riwayat Imunisasi
Meliputi imunisasi : BCG, DPT, Hepatitis dan Polio.
i. Riwayat Tumbuh Kembang
Pada klien C.T.E.V biasanya mengalami keterlambatan dalam berjalan.

Pola-pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pola hidup orang atau klien yang menderita C.T.E.V dalam menjaga kebersihan diri, perawatan
dan tatalaksana hidup sehat sedikit mengalami gangguan karena kondisi fisiknya.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Tidak ada gangguan pada pola ini.
3. Pola eliminasi
Pola BAB dan BAK pada klien dengan C.T.E.V tidak mengalami gangguan.
4. Pola istirahat dan tidur
Klien dengan CTEV pada pola ini tidak mengalami gangguan.
5. Pola aktifitas dan latihan
Klien biasanya mengalami keterbatasan aktivitas karena kelainan fisik pada kaki depan
(forefoot).
6. Pola persepsi dan konsep diri
Bagaimana persepsi Kx terhadap tindakan operasi yang akan dilakukan serta biasanya Kx
menarik diri karena malu dengan penyakitnya.
7. Pola sensori dan kognitif
Mengenai pengtahuan Kx dan keluarga terhadap penyakit yang diderita Kx.
8. Pola reproduksi seksual
Apakah selama sakit terdapat gangguan / tidak yang berhubungan dengan reproduksi sosial.
9. Pola hubungan dan peran
Biasanya klien dengan CTEV menarik diri karena keadaan penyakitnya yang diderita.
10. Pola penanggulangan stress
Keluarga perlu memeberikan dukungan dan semangat hidup bagi klien.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Keluaga dan Kx selalu optimis dan berdoa agar penyakitnya dapat sembuh.

Pemeriksaan Fisik
1. Sistem pernafasan
Tidak mengalami gangguan
2. Sistem kadiovaskuler
Tidak ditemukan adanya kelainan
3. Sistem neurologis
Tidak mengalami gangguan
4. Sistem gastrointestinal
Tidak mengalami gangguan
5. Sistem uronenital
Tidak mengalami kelainan / gangguan
6. Sistem muskuloskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas karena bentuk kaki yang abnormal, adanya keterlambayan
berjalan.

Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Darah Lengkap
- Foto AP dan lateral femur sampai kaki

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Op
1. Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan (operasi)
Post Op
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Fisik (luka insisi bedah)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan adanya luka operasi

III. PERENCANAAN
Pre Operasi
Diagnosa I
Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan (operasi)

RENCANA KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
Kecemasan berhubungan dengan NOC: NIC :
Faktor keturunan, Krisis - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
situasional, Stress, perubahan - Koping kecemasan)
status kesehatan, ancaman Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
kematian, perubahan konsep diri, selama ……………klien
menenangkan
kurang pengetahuan dan kecemasan teratasi dgn kriteria
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi,
RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Post Operasi
Diagnosa I
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Fisik (luka insisi bedah)
Dx. Keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
hasil:
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama …. Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap
pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan
keamanan
dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi
klien
Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh
: nyeri
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
Diagnosa II
Hambatan mobilitas fisik berhubungan adanya luka operasi
No
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
berkurang dengan
menggunakan manajemen
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan
Tidur
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….gangguan mobilitas
fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri:
……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri
seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang
rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
kekuatan dan stamina berpindah Latih pasien dalam pemenuhan
- Depresi mood atau cemas Memperagakan kebutuhan
- Kerusakan kognitif
penggunaan alat Bantu ADLs secara mandiri sesuai
- Penurunan kekuatan otot,
untuk mobilisasi (walker) kemampuan
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai Dampingi dan Bantu pasien saat
gerak mobilisasi
- Gaya hidup yang menetap, dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
tidak digunakan, Berikan alat Bantu jika klien
deconditioning
memerlukan.
- Malnutrisi selektif atau umum
DO: Ajarkan pasien bagaimana
- Penurunan waktu reaksi merubah posisi
- Kesulitan merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi