Asam Urat

F: Bruder Stapleton
Poin kunci

konsentrasi asam urat 1.kadar serum bervariasi sebagai fungsi dari

obat sehingga dapat mempengaruhi konsentrasi metabolisme ekskresi asam urat

Kata kunci: hyperuricosuria: metabolisme asam urat: hiperurisemia: urat: asam urat
serum: ekskresi asam urat urin: nefropati asam urat akut: tumor sindrom lisis: uricolysis

Dokter yang merawat anak-anak juga harus mempertimbangkan mengukur kadar

serum asam urat , kemungkinan besar karena penyakit gout atau hyperuricemia yang paling
sering ditemui pada orang dewasa. Karena gangguan kadar asam urat jarang terjadi pada
anak-anak, dokter anak sering tidak memperhatikan metabolisme konsentarsi asam urat dan
penanganan ginjal .Pada kali ini dapat dijelaskan jelaskan gangguan dan / atau cairan dan
elektrolit ginjal.

KASUS SKENARIO 1: HIPERRUCOSURIA (KONSENTRASI ASAM URAT SERUM

YANG NORMAL
Pasien 1 adalah anak berusia 4 tahun dengan fibrosis kistik dan insufisiensi pankreas.
Pada usia 3 tahun 9 bulan , ia beralih dari kapsul pancrelipase dosis setara pancrelipase
powder.during 3 bulan ke depan, ibunya secara bertahap meningkatkan asupan bubuk
pancrelipase dan direkomendasikan tujuh paket untuk 15-20 paket karena
abnormalities.shortly setelah itu, anak memiliki episode intermiten disuria, dengan
pengendapan kristal oranye pada penis dan dalam pemeriksaan urine.physical menunjukkan
seorang anak yang beratnya 16 kg (25 th persentil) dan 95 cm (<3 persentil). kristal oranye
menutupi penis dan bagian dalam urin thighs.freshly voided dipenuhi dengan kristal asam
urat, asam urat memiliki Ph dari 5, dengan berat jenis 1,016 . dari hasil evaluasi laboratorium
mengidentifikasi penyakit ginjal dikenal sebagai penyebab sistemik dari hyperuricosuria
namun memberikan hasil yang norma dan kreatinin normal. elektrolit serum normal dan
bikarbonat serum adalah 23 mEq konsentrasi serum asam urat / L.the berkisar antara 3 dan
5,6 mg / Dl, dan 24-h kemih ekskresi asam urat berkisar ke 621 mg (39 mg / kg) ekskresi
.fractional dari asam urat adalah 40% . Tes untuk fosforibosiltransferase hipoksantin guanin
Apa yang bisa menjelaskan beban asam tinggi kemih urat dengan serum asam urat yang
normal? untuk menjawab pertanyaan ini, pertama harus mempertimbangkan beberapa aspek
metabolisme asam urat. elektrolit serum normal dan bikarbonat serum adalah 23 mEq
konsentrasi serum asam urat / L.the berkisar antara 3 dan 5,6 mg / Dl, dan 24-h kemih
ekskresi asam urat berkisar ke 621 mg (39 mg / kg) ekskresi .
 1. METABOLISME GINJAL DAN ASAM URAT

Metabolisme urine asam urat dibuat dalam tubuh sebagai produk oksidasi akhir dari purin
katabolisme. Asam urat merupakan asam organik lemah dengan pKa 5,75. di Ph fisiologis,
asam urat hampir seluruhnya sebagai monosodium urat. Kelarutan monosodium urat adalah
hampir 15 kali dari asam urat dalam air solution.in plasma manusia, saturasi terjadi pada
konsentrasi monosodium urat sekitar 7meg / dL.konsentrasi proton dari larutan yang
mengandung asam urat menentukan tidak hanya jumlah relatif monosodium urat, tetapi juga
kelarutan urat. dengan demikian, dalam urin maksimal diasamkan, asam urat mendominasi
dengan minimalsolubility (1).Eliminasi: penghapusan ginjal asam urat melibatkan empat
komponen: filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubular, sekresi tubular, dan reabsorpsi luar asam
secretorysites.uric hampir sepenuhnya disaring oleh membran glomerulus, reabsorpsi tubular,
sekresi, dan reabsorpsi lanjut terjadi di sepanjang ginjal proksimal tubulus

(2) ekskresi .excessive asam urat mungkin merupakan hasil dari peningkatan produksi asam
urat atau baik menurun reabsorpsi tubulus ginjal atau peningkatan sekresi (3).

1.1 Sekresi Tubular dan Reabsorpsi Asam Urat

sekresi tubular asam urat mungkin terjadi pada akhir atau awal tubulus proksimal (4).
serapan seluler aktif terjadi pada membran basolateral, sehingga menghasilkan konsentrasi
asam yang tinggi , yang akan terjadi proses difusi pasif melintasi membran sel luminal ke
dalam cairan tubular. Sebuah transport aktif, asam urat 1, telah diidentifikasi dalam tubulus
proksimal (5).
Komponen keempat dari transportasi asam urat ginjal, “postsecretory” reabsorpsi, diusulkan
dari studi izin yang menunjukkan penghambatan efek uricosuric probenesid oleh pirazinamid
(6).Kesimpulan ini muncul dibenarkan karena stimulan dari dua agen farmakologis ini tidak
mempengaruhi klinis obat ginjal yang baik.berdasarkan , reabsorpsi kadar asam urat
disekresikan.

Asam Urat Ekskresi: Berarti ekskresi asam urat untuk dewasa meningesting diet purin -
kurang dari 600 mg / hari. pada orang dewasa, ekskresi normal asam urat adalah kurang dari
10%. tingkat ekskresi pada wanita kurang dari laki-laki. ekskresi urat urin lebih besar dari
800 mg / hari pada pria makan diet terbatas dianggap berlebihan (5).

Studi izin telah menunjukkan bahwa penanganan ginjal asam urat selama awal dan
selama masa kanak-kanak secara signifikan berbeda dari yang dari orang dewasa (8).ekskresi
asam urat sangat tinggi pada periode perinatal dengan nilai melebihi 20 mg / kg / hari pada
bayi cukup bulan. Proses ekskresi asam urat dengan bayi prematur dan juga bayi
dibandingkan dengan orang dewasa dengan m 29-31 minggu usia kehamilan . ada hubungan
terbalik antara proses ekskresi asam urat diukur selama hari pertama kehidupan dan usia
kehamilan. Proses ekskresi asam urat menurun selama perkembangan postnatal awal.
 Meskipun konsentrasi serum kadar asam urat dan memungkinkan proses ekskresi dari
efek berbahaya sangat besar (9 ) kadar asam urat pada bayi berhubungan dengan proses
ekskresi natrium dan laju aliran. Penurunan laju aliran dianggap sebagai perubahan dalam
transportasi tubulus ginjal sehingga meningkatkan kadar asam urat selama awal kehidupan.

Mean ekskresi urat adalah 13,5 mg / kg / hari pada anak-anak usia 3 tahun dan
menurun selama masa kanak-kanak (/ 0). Ekskresi kadar tinggi asam urat pada anak-anak
juga semakin menurun. Penurunan proses ekskresi kadar asam urat dengan semakin
meningkat ini berarti usia sangat mungkin karena adanya peningkatan yang sangat relatif.

Proses ekskresi kadar asam urat pada anak-anak telah menjadi dan juga
membandingkan konsentrasi asam urat. Kadar asam urat urin untuk rasio kreatinin lebih
tinggi untuk kreatinin pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa dan menurun ke
tingkat dewasa selama anak usia dini disebabkan karena dari rasio kreatinin , total proses
ekskresi kadar asam urat,dan juga usia,

Proses ekskresi kadar asam urat urin yang tinggi ini disebabkan oleh dosis tinggi
pankreas dengan mengkonsumsi dalam jumlahyang sangat besar . (12).

KASUS SKENARIO 2: hyperuricemia KADAR ASAM URAT DENGAN RENDAH

URIN

Pasien 2 adalah priaber kulit putih dengan usia 17 tahun di antaranya konsentrasi serum asam
urat dari 11,5 mg / dL ditemukan dari hasil pemeriksaan fisik pra-sekolah secara rutin. Dia
sepenuhnya diperiksa ditemukan tanpa adanya gejala dan tidak mau mengambil obat secara
rutin .Dia adalah seorang mahasiswa atas kelas yang sesuai rata-rata.Tidak ada riwayat
keluarga yang menderita penyakit gout ataupun penyakit ginjal. Evaluasi pada pemeriksaan
waktu itu menunjukkan hasil yang normal kreatinin, dan proteinuria ortostatik. Dia kemudian
diperiksa dengan kreatinin tinggi badannya adalah 182 cm, berat adalah 83,2 kg, dan tekanan
darah 124/82 mmHg. Dan tidak dilakukan pemeriksaan muskuloskeletal dan pemeriksaan
neurologi.

data hasil pemeriksaan laboratorium termasuk hemoglobin 14,8 g / dL, jumlah sel
darah putih 8600 mm3. jumlah trombosit 300.000 / mm3, jumlah retikulosit 1%, natrium 143,
dan kreatinin 1,1 mg / dL.

Selama evaluasi pasien ini, dia memiliki empat saudara.dan Semua anggota keluarga
dengan hyperuricemia ditemukan tanpa gejala pada keluarga tersebut.Sebuah penelitian
secara lengkap dalam semua anggota keluarga.menunjukkan memiliki cacat selektif dalam
ginjal secrection tubular (13).
FAKTOR MEMPENGARUHI PROSES SEKRESI GINJAL DAN ASAM URAT

2.1. Volume ekstraseluler dan Urine Tingkat Arus

Volume komponen cairan ekstraseluler memiliki pengaruh penting pada penanganan
fungsi ginjal .Secara khusus, "efektif Volume peredaran darah arteri yang paling signifikan
dalam mempengaruhi proses ekskresi asam urat .Ekspansi volume ekstraselular dengan
cairan isotonik atau hipertonik (3%) saline meningkat kadar asam urat serta proses ekskresi
pada hypouricemia, dengan menghambat tubular reabsorpsi atau dengan meningkatkan
peritubular asam urat (14).Sebaliknya, ekstra volume yang seluler oleh diuretik mengurangi
proses ekskresi asam urat 47-67% (15) Volume terjadi kontraksi.selama dehidrasi diare pada
anak-anak telah dengan ditunjukkan untuk meningkatkan kadar konsentrasi asam urat serum.
(16).

Pengaruh laju aliran urin pada ekskresi asam urat bisa sulit untuk memisahkan dari
efek volume cairan ekstraseluler.Selama diuresis karena volume cairan terjadi kontraksi
ekstraseluler, meningkat konsentrasi asam urat urin dan dapat mengakibatkan proses difusi
dalam tubulus bagian distal (17).Sebaliknya, selama diuresis, konsentrasi asam urat urin
berkurang dapat mengurangi proses difusi .

Sindrom antidiuretik secrection hormon (SIADH) menggambarkan pengaruh penting

volume cairan ekstraseluler pada konsentrasi asam urat .Dalam SIADH, antidiuresis hasil
dalam komponen cairan ekstraselular, yang kemudian menyebabkan peningkatan proses
ekskresi asam urat.konsentrasi asam urat serum dan proses ekskresi dari kadar asam urat
dipelajari dalam dua kelompok neonatus hyponatremic, satu dengan SIADH dan yang lainnya
dengan dehidrasi hyponatremic (20) ,

SIADH memiliki konsentrasi kadar serum urat rata-rata 2,46 0,54 mg / dL dan proses
ekskresi peningkatan urat dari 0,18%, sedangkan volume pada bayi yang mengalami
hyponatremic memiliki konsentrasi serum asam urat 8,49 2,45 mg / dL.

pembatasan air dan koreksi selanjutnya osmolalitas serum pada pasien dengan SIADH
mengakibatkan peningkatan konsentrasi rata-rata kadar serum asam urat 4,95 t0.86 mg / dL
dan penurunan yang signifikan dalam proses ekskresi kadar asam. Berkurang pada saat
reabsorpsi asam urat pada pasien dengan SIADH.

2.2. Klinis volume ekstraseluler yang terjadi terutama dengan hipernatremia, terkait dengan
hyperuricemia. Sindrom pada proses sekresi ADH di sisi lain, berhubungan dengan
hypouricemia.
. EFEK ASAM-BASA SISTEMIK METABOLIK

Proses ekskresi urin gangguan asam urat dan hiperurisemia sering terjadi pada
keadaan asidosis metabolik. sekresi tubular asam urat secara langsung dihambat oleh kedua
asam laktat dan B-hidroksibutirat (21). Mengurangi proses ekskresi urat juga telah dilaporkan
di asidosis metabolik dan ketoacidosis.Selama konsentarsi, increasein kadar serum laktase
konsentarsi mengurangi ekskresi asam urat. mekanisme umum dimana penyalahgunaan
etanol, bercabang-rantai ketoaciduria . jenis penyakit seperti glikogen, panas, dan keturunan
mempengaruhi proses ekskresi asam urat (I). Dalam jenis penyakit glikogen dan intoleransi
fruktosa, produksi kadar asam urat meningkat sebagai akibat dari penipisan intraseluler fosfat
energi tinggi (22).Intraseluler hasil deplesi ATP dalam proses difusi adenosin dari sel.
Adenosine kemudian dimetabolisme menjadi asam urat dan dari kedua serum asam urat dan
meningkatkan baik konsentrasi asam urat serum dan jumlah ekskresi asam urat. (23).
Perkembangan suria gluco- dan diuresis osmotik berhubungan dengan penurunan urat
reabsorpsi di tubulus proksimal. Studi terbaru demostrated thatt mengurangi reabsorpsi
tubulus ginjal ke distal (24).

KASUS SKENARIO 3: KENAIKAN KADAR ASAM URAT SERUM

Pasien 3, seorang anak berusia 14 tahun, dibawa kepada dokter anak dengan
kelelahan. Dia adalah seorang mahasiswa dan tidak mau mengambil obat dalam pemeriksaan
fisik didapatkan dalam keadaan normal. Dari hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan
hemoglobin 12 gm / dL, sel darah putih 7000 /, kreatinin 8 mg / dL, natrium 137 mEq / L,
kalium 5 meg / L, klorida 107 mEq / L, bikarbonat 20 mea / L, kadar asam urat serum 35 meg
/ L. konsentrasi serum LDH normal. ekskresi asam urat adalah 1100 mg / dL (normal 600 mg
/ dL) dan ekskresi asam urat per dL GER adalah 1,2 mg / dL (normal0.57 mg / dL) .

Apa yang menyebabkan hyperuricemia pada pasien ini?

Pasien memiliki proses ekskresi urin meningkat dari asam urat untuk peningkatan produksi
asam urat.Sebuah penelitian mengungkapkan leukemia sel T akut (25).gagal ginjal nya
adalah karena nefropati urat akut. Komplikasi ini paling sering terjadi pada sindrom lisis
tumor selama kemoterapi awal untuk malignan limfoid.
4.HYPERURICEMIA

Konsentrasi kadar asam urat serum adalah regulator fisiologis penting dari sekresi
asam urat. Proses sekresi tubular urat dalam urine tampaknya menjelaskan mekanisme utama
dimana ekskresi asam urat urin meningkat dengan hyperuricemia. untuk meningkatkan
sekresi tubular dalam beban kadar asam urat lebih besar pada anak-anak dan juga mengapa
Pasien memiliki kadar serum asam urat yang normal meskipun beban diet purin (13).

5. HYPERURICEMIA PADA GINJAL

Nefropat akut pada asam urat merupakan penyebab dari gagal ginjal akut yang dipilih
dari pasien yang satu uricosuria besar berkembang. klinis yang paling umum untuk nefropati
urat akut terjadi pada pasien dengan leukemia, limfoma, atau neoplasma lainnya, terutama
selama terapi sitotoksik

Disebut tumor lisis sindrom, pada gagal ginjal akut dengan hypemia selama terapi
untuk leukemia atau limfoma terkait dengan hiperkalemia, acidosic, hypocalemia, dan
hiperfosfatemia (26, 27).Komplikasi metabolik berkembang pesat dan mungkin mengancam
nyawa. Nefropati akut dapat mendahului terapi sitotoksik pada pasien dengan leukimia atau
limfoma (25).

gagal ginjal dari asam urat meningkat kadar serum termasuk pada gangguan
metabolisme purin (mis. Lesch-Nyhan syndroma hipoksantin-guanin defisiensi
phosphoribosyl transferase), hemolisis, rhabdomy-olysis, asfiksia perinatal, olahraga Extdan
kontraksi otot berkepanjangan dan status epileptikus.

Faktor-faktor risiko penting untuk kegagalan ginjal akut dari hyperuricemia adalah
dehidrasi dan / atau asidemia.

Beberapa obat farmakologis meningkatkan ekskresi asam urat.Beberapa, seperti

ticrynafen diuretik, telah menghasilkan gagal ginjal akut.agen kontras radiografi juga nyata
meningkatkan ekskresi asam urat dan ekskresi asam urat juga harus dihindari, atau
digunakan dengan hati-hati, selama pasien mengalami hyperuricemia.

Produksi urin menurun secara dramatis pada pasien dengan nefropati akut. Terjadinya
oliguria hasil dari obstruksi tubulus ginjal oleh pengendapan asam urat dalam tubulus
pengumpul (28).Sebagai hasil dari obstruksi intraluminal dari nefron distall, dilatasi tubulus
proksimal terjadi.Seperti dibahas sebelumnya, asam urat setidaknya larut dalam urin sangat
terkonsentrasi pH rendah dan, bisa ditebak, asam urat terjadi di medula ginjal dan papilla di
nefropati asam urat akut. .

fungsi ginjal dan kadar asam urat , Pengendapan asam urat dalam tubulus ginjal distal
dan tekanan tubulus distal, dan peningkatan ditandai di vaskularisasi kapiler peritubular. Pada
pasien dengan hyperuric dari GFR, dan para-amino hippurate (PAH) proksimal hasil tubulus
culature di dalam dan leukemia, inulin yang jelas e (CIN) dan ukuran aliran plasma ginjal, ed
(29). proses filtrasi (CI / CPAR) juga menurun.

6. AGEN FARMAKOLOGIS YANG MEMPENGARUHI PROSES METABOLISME

ASAM URAT

Berbagai macam agen farmakologis diketahui mempengaruhi metabolisme asam urat

(30).Hyperuricemia dapat mengakibatkan baik dari penghambatan sekresi tubular atau dari
tubular reabsorpsi.. Sebaliknya, hypouricemia mungkin berkembang ketika tubular reabsorpsi
dihambat atau sekresi tubular meningkat

7. PATOFISIOLOGI DARI HYPOURICEMIA

Hyperuricosuria mungkin akibat dari transportasi tubulus ginjal, konsentrasi asam

urat serum menurun (<2 mg / dL).Penurunan reabsorpsi tubular adalah transportasi yang
paling sering pada pasien dengan hyperuricosuria ginjal (31-33).Asam urat diserap baik di
segmen awal dan akhir dari tubulus proksimal. Tampaknya sebagian besar cacat pada
reabsorpsi urat terjadi pada segmen awal atau "presecretory", beberapa telah meningkatkan
sekresi tubular asam urat (32). hyperuricosuria ginjal dapat mempengaruhi beberapa Anggota
keluarga dan sering didapatkan tanpa gejala.penyebab lain dari gagal ginjal termasuk
sindrom Fanconi, cystinosis, penyakit Wilson,(34). Sejumlah agen farmakologis
meningkatkan ekskresi asam urat. Jelas, setiap penyebab peningkatan produksi asam urat
dengan hypouricemia dapat mengakibatkan hyperuricosuria.

8. TERAPI UNTUK NEFROPATI AKUT

Meskipun kematian pada nefropati urat akut dulunya hampir 45%, terapi dialisis saat
ini telah meningkatkan survival.mortality sekarang terkait hampir secara eksklusif untuk
penyakit yang mengalami proses terapi .untuk pasien berisiko untuk nefropati diarahkan
untuk mengurangi kadar dari asam urat dengan mempertahankan laju aliran urin tinggi
sebagai tingkat fungsi ginjal (35).

Untuk mencegah nefropati asam urat akut pada pasien yang menjalani terapi
antineoplastik induksi, pemberian cairan intravena dimulai pada 3000 Ml / m2 berdasarkan
berat badan per hari pada anak-anak dan orang dewasa, . pada pasien dengan penurunan
volume cairan ekstraseluler, penggantian defisit cairan harus mendahului pemeliharaan
volume tinggi. Sebuah urin alkali dipertahankan dengan intravena infus natrium bikarbonat.
Ketika pH urine tidak dapat dipertahankan di atas pH 7,0, acetazolamide juga dapat diberikan
secara oral. osmolalitas urin, dan pH urine dalam pencegahan nefropati urat akut telah
diperiksa dalam pemeriksaan laboratorium (36).Studi penelitian ini menunjukkan bahwa
tubular laju aliran fluida tinggi, terlepas dari pH urine atau osmolalitas,.Seperti disebutkan di
atas, penggunaan obat-obatan uricosuric, agen kontras terutama radiografi, harus dihindari
pada pasien dengan hyperuricemia .
 Selama terapi sitotoksik atau pada pasien dengan usia berkelanjutan beban kadar
asam urat berkurang dengan pemberian allupurinol.allupurinol intravena atau oral inhibitor
xanthine oxidase dan efektif dalam mengurangi konsentrasikadar serum asam urat (37).

Dialisis atau hemofiltrasi secara efektif dapat mengurangi konsentrasi kadar serum
asam urat dan dalam mengobati metabolik gagal ginjal akut (38).Pembersihan asam urat
dengan hemodialisis adalah 10 kali lebih besar dibandingkan dengan dialisis peritoneal,
karena itu, hemodialisis adalah pengobatan dialisis pilihan untuk gagal ginjal akut dari
nefropati asam urat.Hemodialisis harus menjadi pengobatan awal jika oliguria atau
hiperkalemia yang mengancam jiwa yang ketika gagal ginjal (26). terapi hemodialisis sering
mungkin diperlukan.Ketika waktu dan gangguan metabolik awal memungkinkan, arteri terus
menerus atau hemofiltration venovenous atau hemodiafiltration telah terbukti sebagai terapi
ginjal untuk pasien dengan sindrom lisis tumor akut.hemodiafiltration terus menerus
memungkinkan untuk penyediaan nutrisi intravena dan lebih banyak fleksibilitas dalam
management.allupurinol dihapus oleh hemodialisis, dan dosis harus diberikan pada akhir
perawatan dialisis.

Terapi Uricolysis dengan pemberian intravena enzim, uricase (oksidase asam urat),
adalah pengobatan dan pencegahan nefropati urat selama terapi sitotoksik (34).Asam urat
terdegradasi ke allantoin terhadap uricase.Allantoin yang sangat larut, disaring oleh membran
glomerulus, pemberian intravena uricase dalam dosis 0,15 -0,2 mg / kg, diencerkan dalam air
garam, diberikan selama 1-2 jam selama 5-7 hari pertama kemoterapi. regimen ini lebih
unggul dari allopurinol dalam mengurangi konsentrasi kadar serum asam urat dan mencegah
gagal ginjal akut pada anak-anak dengan leukemia. Beberapa pasien (<5%) pemberianuricase
Nonrecombinant dapat menyebabkan mengembangkan bronkospasme, gatal-gatal, dan reaksi
hipersensitivitas lainnya.Uricase tidak boleh diberikan pada pasien dengan defisiensi
G6PD.Terapi uricolysis enzimatik dapat menggantikan penggunaan awal allupurinol dan
secara drastis mengurangi kebutuhan untuk terapi dialisis pada pasien dengan sindrom lisis
tumor.