You are on page 1of 22

CASE REPORT

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing:
dr. Wahyu Hendradi, Sp. PD.

OLEH:
Yosua Setiawan Dwi Nugroho
NRP. 1522318013

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
SURABAYA – RUMAH SAKIT PHC
SURABAYA
2019
LEMBAR PENGESAHAN

Responsi Ilmu Penyakit Dalam

Oleh
Yosua Setiawan Dwi Nugroho 1522318013

Responsi ini telah diperiksa, disetujui dan diterima sebagai salah satu tugas dalam
rangka menyelesaikan studi kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit
PHC Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya.

Surabaya, April 2019


Mengesahkan,
Dokter Pembimbing

dr. Wahyu Hendradi, Sp. PD.

2
BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 52 tahun
Tanggal lahir : 06 Agustus 1966
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ikan Lumba – Lumba
Pekerjaan : PNS
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Tanggal MRS : 1 April 2019
Tanggal Pemeriksaan : 2 April 2019
Tanggal KRS : 6 April 2019

II. SUBYEKTIF
a. Keluhan Utama
Demam
b. Keluhan Tambahan
Lemas, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri ulu hati
c. Riwayat Penyakit Sekarang
o Pasien datang ke IGD PHC pada tanggal 1 April 2019 dengan
keluhan demam. Demam dirasa sejak 1 minggu yang lalu hingga
menggigil saat malam hari. Demam bertambah tinggi sejak 2 hari
yang lalu. Pasien sebelumnya sudah minum obat penurun panas,
sempat membaik, namun setelah beberapa jam dirasa demam datang
kembali.
o Pasien mengalami mual dan muntah tiap kali hendak makan. Nafsu
makan menurun, sehingga pasien merasa lemas dan nyeri ulu hati.
Pasien sejak 2 hari yang lalu diare, dengan konsistensi cair. Pasien
meminum obat diare, dan dirasa diare sudah berkurang.

3
d. Riwayat Penyakit Dahulu
o Pasien pernah MRS sebelumnya dengan dugaan demam tifoid.
o Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asam urat, dislipidemia
disangkal.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang penyakit seperti ini.
Riwayat penyakit Diabetes, Hipertensi dan Penyakit Jantung pada
keluarga disangkal.
f. Riwayat Pengobatan
Paracetamol, Diatab
g. Riwayat Psikososial
Pendidikan : Sarjana
Kegiatan sehari-hari : PNS
Riwayat makanan : Sering membeli makanan dari luar karena
tidak sempat memasak.
Riwayat Kebiasaan : Tidak merokok, tidak minum alkohol atau
kopi, tidak makan makanan pedas.

h. Review of system
Sistem CNS Nyeri kepala (+)
Pusing (-)
Vertigo (-)
Lumpuh (-)
Kebas (-)
Kesemutan (-)
Kejang (-)
Gangguan daya ingat (-)
Gangguan bahasa (-)
Penurunan pendengaran (-)
Sistem Pernafasan Batuk (-)
Dahak (-)
Batuk darah (-)

4
Sesak nafas (-)
Wheezing (-)
Ronkhi (-)
Nyeri (-)
Asma (-)
Sistem Nyeri dada (-)
Kardiovaskuler Berdebar (-)
Orthopnea (-)
PND (-)
DOE (-)
Sistem Mual (+)
Gastrointestinal Muntah (+)
Gangguan telan (-)
Nyeri perut (+)
Konstipasi (-)
Diare (+)
Nafsu makan berkurang (+)
Perut terasa penuh (+)
Hemoroid (-)
Sistem Hepatobilier Riwayat Penyakit kuning (-)
Endokrin Banyak keringat (-)
Polidipsi (-)
Polifagi (-)
Poliuria (-)
BB menurun (-)
Sistem Urinari Sering kencing (-)
Jumlah kencing banyak (-)
kencing nyeri (-)
Tidak bisa kencing (-)
Kencing batu (-)
Nyeri pinggang (-)
Kencing darah (-)

5
Kencing malam hari (-)
Tidak dapat menahan kencing (-)
Sistem Hematologi Mimisan (-)
Perdarahan Gusi (-)
Luka berdarah sulit sembuh (-)
Pucat (-)
Lemah, letih, lesu (-)
Sistem Rematologi Kaku sendi (-)
dan Muskuloskeletal Nyeri sendi (-)
Bengkak pada sendi (-)
ROM terbatas (-)
Lumpuh (-)
Akral dingin (-)
Bengkak pada kedua kaki (-)
Bengkak pada kedua tangan (-)
Sistem Imunologi Alergi makanan (-)
Alergi obat (-)
Infeksi dan Tropis Demam Berdarah (-)
Malaria (-)
Demam Tifoid (+)
Leptospirosis (-)

III. OBYEKTIF
 Pemeriksaan Umum
o Keadaan Umum : Tampak lemah
o Kesadaran : Compos mentis, GCS 456
o Status mentalis : Orientasi baik, daya ingat baik
o Personal hygiene : Cukup Baik
o BB dan TB : 60/160
 Tanda-Tanda Vital
o Tekanan darah : 117/70 mmHg
o Nadi : 61 x/menit

6
o Suhu : 38,4 oC
o RR : 20 x/menit
o SpO2 : 98%
 Kepala/Leher
o Inspeksi : Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Dyspneu
(-), Lidah kotor (+), faring hiperemis (-)
o Palpasi : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
o Perkusi : Tiroid retrosternal (-)
o Auskultasi : Bruit (-)
 Thorax
Bentuk : Normochest, simetris
Pulmo
o Inspeksi : Bentuk dan gerak nafas simetris, retraksi (-)
o Palpasi : Gerakan simetris, fremitus raba paru teraba
normal, nyeri tidak ada
o Perkusi : Sonor +/+ di semua lapang paru
o Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Cor
o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, Pulsasi jantung
tidak tampak
o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, pulsasi jantung tidak
teraba
o Perkusi : Batas kanan di parasternal line dextra ICS IV
Batas kiri di ICS V midclavicular line sinistra
o Auskultasi : S1 S2 Tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Datar, tidak tampak massa
asites(-)
o Auskultasi : Bising usus normal
o Palpasi : Hepar tidak teraba, lien dan renal tidak
teraba, nyeri tekan epigastrium, dan
hipokondriak kiri

7
o Perkusi : Timpani
 Ekstremitas
o Edema : Tidak ditemukan edema pada keempat
ekstremitas
o Akral : Hangat, kering, merah
o CRT : < 2 detik
 Kulit
o Lembab, tidak mudah terkelupas dan tidak ada luka

 Pemeriksaan Penunjang

Keterangan 1 April 2019 Satuan Nilai Rujukan


Hb 10,2 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 8,32 10^3/µL 4,0-11,0
Eritrosit 5,31 10^6/µL 4,4-5,9
Trombosit 307 10^3/µL 150-450
Hematokrit 36,0 % 37,0-47,0
SGOT 21 <45
SGPT 20 <35
BUN 8,95 10 – 50
Serum Kreatinin 0,84 0,5 – 0,9
Serum Elektrolit
Natrium 139 Mmol/L 135 – 145
Kalium 4,15 Mmol/L 3,5 – 5,3
Chlorida 105,9 Mmol/L 95 – 105
Salmonella Typhi O 1/80 Negatif
Salmonella Typhi H 1/160 Negatif
Salmonella Typhi OA - Negatif
Salmonella Typhi OB 1/320 Negatif

8
RESUME
Pasien datang ke IGD PHC pada tanggal 1 April 2019 dengan keluhan demam sejak 1 minggu
yang lalu, hingga menggigil saat malam hari, sempat meminum penurun demam dan
membaik, namun beberapa jam setelahnya demam kembali naik. Demam bertambah tinggi
sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mual dan muntah tiap kali hendak makan. Nafsu
makan menurun, sehingga badan terasa lemas dan nyeri ulu hati. Pasien juga mengalami diare
2 hari yang lalu, namun setelah diminumi diatab berangsur membaik. Riwayat DM, HT,
Dislipidemia disangkal.
 Pemeriksaan Umum
o Keadaan Umum : Tampak lemah
o Kesadaran : Compos mentis, GCS 456
o Status mentalis : Orientasi baik, daya ingat baik
o Personal hygiene : Cukup Baik
o BB dan TB : 60/160
 Tanda-Tanda Vital
o Tekanan darah : 117/70 mmHg
o Nadi : 61 x/menit
o Suhu : 38,8 oC
o RR : 20 x/menit
o SpO2 : 98%
 Kepala/Leher
o Inspeksi : Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Dyspneu (-), Lidah
kotor (+), faring hiperemis (-)
o Palpasi : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
o Perkusi : Tiroid retrosternal (-)
o Auskultasi : Bruit (-)
 Thorax
Bentuk : Normochest, simetris
Pulmo
o Inspeksi : Bentuk dan gerak nafas simetris, retraksi (-)
o Palpasi : Gerakan simetris, fremitus raba paru teraba normal, nyeri
tidak ada

9
o Perkusi : Sonor +/+ di semua lapang paru
o Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Cor
o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, Pulsasi jantung tidak tampak
o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, pulsasi jantung tidak teraba
o Perkusi : Batas kanan di parasternal line dextra ICS IV
Batas kiri di ICS V midclavicular line sinistra
o Auskultasi : S1 S2 Tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Datar, tidak tampak massa
o Auskultasi : Bising usus normal
o Palpasi : Hepar tidak teraba, lien dan renal tidak
teraba, nyeri tekan epigastrium dan
hipocondriac kiri
o Perkusi : Timpani
 Ekstremitas
o Edema : Tidak ditemukan edema pada keempat
ekstremitas
o Akral : Hangat, kering, merah
o CRT : < 2 detik
 Kulit
o Lembab, tidak mudah terkelupas dan tidak ada luka

 Pemeriksaan Penunjang

Keterangan 1 April 2019 Satuan Nilai Rujukan


Hb 10,2 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 8,32 10^3/µL 4,0-11,0
Eritrosit 5,31 10^6/µL 4,4-5,9
Trombosit 307 10^3/µL 150-450

10
Hematokrit 36,0 % 37,0-47,0
SGOT 21 <45
SGPT 20 <35
BUN 8,95 10 – 50
Serum Kreatinin 0,84 0,5 – 0,9
Serum Elektrolit
Natrium 139 Mmol/L 135 – 145
Kalium 4,15 Mmol/L 3,5 – 5,3
Chlorida 105,9 Mmol/L 95 – 105
Salmonella Typhi O 1/80 Negatif
Salmonella Typhi H 1/160 Negatif
Salmonella Typhi OA - Negatif
Salmonella Typhi OB 1/320 Negatif

IV. ASSESSMENT
Diagnosis Utama : Demam Tifoid

V. PLANNING
Diagnostik
- IgG IgM Anti Salmonella Typhi
Terapi
- Diet TKTP
- Inf. Futrolit 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Ondancentron 2 x 8 mg
- Inj. Santagesic 3x1 amp
- Inj. Ranitidine 2x1 amp
Monitoring
- Tanda-tanda vital
- Nafsu makan pasien
Edukasi

11
- Istirahat yang cukup
- Makan minum yang cukup
- Menjaga hygiene (makan, minum, kebersihan diri)

12
VI. FOLLOW UP
Tanggal 3 April 2019
SUBYEKTIF:
Pasien mengeluh pusing, lemas, dan demam yang masih dirasa. Nafsu makan mulai
naik, tidak ada kelainan BAB dan BAK
OBYEKTIF
Keadaan umum tampak lemah
 Tanda-Tanda Vital
o Tekanan darah : 130/75 mmHg
o Nadi : 63 x/menit
o Suhu : 37,9 oC
o RR : 20 x/menit
o SpO2 : 98%
 Kepala/Leher
o Inspeksi : Lidah kotor(+)
o Palpasi : dbn
o Perkusi : dbn
o Auskultasi : dbn
 Thorax
Bentuk : dbn
Pulmo : dbn
Cor
o Inspeksi : dbn
o Palpasi : dbn
o Perkusi : dbn
o Auskultasi : dbn
 Abdomen
o Inspeksi : supel
o Auskultasi : BU normal
o Palpasi : nyeri epigastrium
o Perkusi : dbn
 Ekstremitas

13
o Edema : Tidak ditemukan edema pada keempat
ekstremitas
o Akral : Hangat, kering, merah
o CRT : < 2 detik

Tanggal 4 April 2019


SUBYEKTIF:
Keluhan pasien mulai hilang.
OBYEKTIF
Keadaan umum membaik
 Tanda-Tanda Vital
o Tekanan darah : 125/75 mmHg
o Nadi : 65 x/menit
o Suhu : 37 oC
o RR : 19 x/menit
o SpO2 : 98%
 Kepala/Leher
o Inspeksi : dbn
o Palpasi : dbn
o Perkusi : dbn
o Auskultasi : dbn

 Thorax
Bentuk : dbn
Pulmo : dbn
Cor
o Inspeksi : dbn
o Palpasi : dbn
o Perkusi : dbn
o Auskultasi : dbn
 Abdomen
o Inspeksi : supel

14
o Auskultasi : dbn
o Palpasi : dbn
o Perkusi : dbn
 Ekstremitas
o Edema : Tidak ditemukan edema
o Akral : Hangat, kering, merah
o CRT : < 2 detik

Tanggal 5 April 2019


SUBYEKTIF:
Tidak ada keluhan
OBYEKTIF
Keadaan umum membaik
 Tanda-Tanda Vital
o Tekanan darah : 120/72 mmHg
o Nadi : 84 x/menit
o Suhu : 36,7 oC
o RR : 20 x/menit
o SpO2 : 99%
 Kepala/Leher
o Inspeksi : dbn
o Palpasi : dbn
o Perkusi : dbn
o Auskultasi : dbn

 Thorax
Bentuk : dbn
Pulmo : dbn
Cor
o Inspeksi : dbn
o Palpasi : dbn

15
o Perkusi : dbn
o Auskultasi : dbn
 Abdomen
o Inspeksi : supel
o Auskultasi : dbn
o Palpasi : dbn
o Perkusi : dbn
 Ekstremitas
o Edema : tidak ditemukan edema
o Akral : Hangat, kering, merah
o CRT : < 2 detik

Tanggal 6 April 2019 (KRS)


SUBYEKTIF:
Tidak ada keluhan
OBYEKTIF
Keadaan umum membaik
 Tanda-Tanda Vital
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36,7 oC
o RR : 18 x/menit
o SpO2 : 98%
 Kepala/Leher
o Inspeksi : dbn
o Palpasi : dbn
o Perkusi : dbn
o Auskultasi : dbn

 Thorax
Bentuk : dbn

16
Pulmo : dbn
Cor
o Inspeksi : dbn
o Palpasi : dbn
o Perkusi : dbn
o Auskultasi : dbn

 Abdomen
o Inspeksi : supel
o Auskultasi : dbn
o Palpasi : dbn
o Perkusi : dbn
 Ekstremitas
o Edema : edema (-)
o Akral : Hangat, kering, merah
o CRT : < 2 detik

17
BAB II
PEMBAHASAN

PENDAHULUAN
Demam tifoid masih menjadi masalah sebagai penyakit endemik di Indonesia.
Penyakit ini mudah menular dan dapat menyerang banyak orang, sehingga dapat
menimbulkan wabah.

EPIDEMIOLOGI
Sejak awal abad ke 20, insiden demam tifoid pada daerah USA dan Eropa menurun.
Hal ini dikarenakan ketersediaan air bersih dan sistem pembuangan yang baik, dan ini belum
dimiliki oleh sebagian besar negara berkembang. Insiden demam tifoid tergolong tinggi pada
daerah Asia Tengah, Asia Selatan, Asia Tenggara dan daerah Afrika Selatan (insiden >100
kasus per 100.000 populasi per tahun).
Di Indonesia, insiden demam tifoid sering dijumpai pada populasi usia 3 – 19 tahun.
Kejadian demam tifoid di Indonesia berkaitan dengan rumah tangga, terlebih dalam higienitas
keluarga. Departemen Kesehatan RI tahun 2010 melaporkan kasus demam tifoid menempati
urutan ke 3 dari 10 pola penyakit terbanyak pada pasien rawat inap di rumah sakit di
Indonesia (41.081 kasus).

PATOGENESIS
Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia
terjadi melalui makanan yang terkontaminasi. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung,
sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respons imunitas
humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, maka kuman akan menembus sel – sel epitel
(terutama sel – M) dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang
biak dan difagosit oleh sel – sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan
berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke Peyer Patch ileum distal dan
kemudian ke kelnjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus, kuman
yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan
bakteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial
tubuh terutama hati dan limpa. Di organ – organ ini kuman meninggalkan sel – sel fagosit dan

18
kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam
sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda –
tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.
Kuman dapat masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama
cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman
dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus.
Proses yang sama terulang kembali, karena makrofag telah teraktivasi, hiperaktif; maka saat
fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya
akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit
kepala, sakit perut, gangguan vaskualr, mental, dan koagulasi.
Di dalam Payer Patch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan.
Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar Payer Patch yang
sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel – sel mononuklear di dinding
usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa
usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.
Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya
komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan
organ lainnya.

GAMBARAN KLINIS
Masa inkubasi demam tifoid berlangsung antara 10 – 14 hari. Pada minggu pertama
gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut
lain yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, konstipasi atau
diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya
didapatkan suhu badan meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan – lahan terutama
pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala- gejala menjadi lebih jelas berupa
demam, bradikardia relatif (peningkatan suhu 1oC tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali
per menit), lidah yang berselaput (kotor ditengah, tepi dan ujung merah serta tremor),
hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, sopor, koma,
delirium, atau psikosis.

19
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Rutin
Pada pemeriksaan darah lengkap, sering ditemukannya leukopenia, dapat pula terjadi
kadar leukosit normal atau leukosistosis. Selain itu dapat ditemukan anemia ringan dan
trombositopenia. Pada pemeriksaan hitung jenis leukosist dapat terjadi aneosinofilia maupun
limfopenia. Laju endap darah pada demam tifoid dapat meningkat.
SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akan kembali menjadi normal setelah
sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT tidak memerlukan penangan khusus.

Uji Widal
Uji Widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S. Typhi. Pada uji Widal
terjadi reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. Typhi dengan antibodi yang disebut
aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji Widal adalah suspensi Salmonella yang sudah
dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya
aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu : Aglutinin O, Aglutinin H,
Aglutinin Vi.
Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam, kemudian
meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke empat, dan tetap tinggi selama
beberapa minggu.

Uji Typhidot
Uji typhidot dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada protein
membran luar Salmonella typhi. Hasil positif pada uji typhidot didapatkan 2-3 hari setelah
infeksi. Sensitivitas uji ini sebesar 98%, spesifisitas sebesar 76,6% dan efisiensi uji sebesar
84%.

PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis
 Istirahat cukup
 Menjaga hygiene
 Makan dan minum cukup
 Diet makanan (rendah serat)

20
Farmakologis
Antibiotik
 Kloramfenikol
o Dosis diberikan 4 x 500 mg per hari, diberikan sampai hari ke 7
 Ampisilin dan Amoksisilin
o Dosis diberikan antara 50 – 150 mg/kgBB diberikan selama 2 minggu.
Kemampuan menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan
kloramfenikol
 Sefalosporin Generasi Ketiga
o Seftriakson, dianjurkan dengan dosis 1-2 gram diberikan selama 3 hingga 5
hari
 Fluorokuinolon
o Siprofloksasin dosis 2x500 mg/hari selama 6 hari
o Levofloksasin dosis 1x500 mg/hari selama 5 hari
o Ofloksasin dosis 2x400 mg/hari selama 7 hari
Simptomatis
Pengobatan simptomatis dapat diberikan menurut gejala penyerta pasien.

KOMPLIKASI
 Perdarahan Intestinal
 Perforasi Usus
 Hepatitis Tifosa
 Pankreatitis Tifosa

21
DAFTAR PUSTKA

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). 2014. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam (edisi VI). Jakarta: Interna Publishing
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2014. Kapita Selekta Kedokteran (edisi IV).
Jakarta: Media Aesculapius
Braunwald, Eugene, MD., et al. 2004. Harrison’s Principles of Internal Medicine
16 th Edition. New York: McGraw – Hill Medical Publishing Division.Shils

22