FECHA: DD MM AAAA

NOMBRE DE LA OBRA
 DOCUMENTO DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN FECHA 01·03·17
EL TRABAJO CÓDIGO SG-SST-F-03-3-18

FORMATO DE INSPECCIÓN DE EPP VERSIÓN 0

FECHA: DD MM AAAA NOMBRE DE LA OBRA
NOMBRE DEL RESPONSABLE NOMBRE DEL
DE LA INSPECCIÓN: TRABAJADOR
LISTA DE VERIFICACIÓN ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
ELEMENTOS DE CUMPLE ESTADO MÉTODO DE CONTROL
OBSERVACIONES
PROTECCIÓN PERSONAL SI NO N/A B R M 1 2 3 4 OTRA
1. El uso de equipos de
protección personal es el
requerido en el área?

2.Overol en algodón
3.Botas antideslizantes
punta de acero

4. Casco con resistencia y

absorción ante impactos,
conbarbuquejo de 4 puntos.

5. Gafas de seguridad con

filtro UV,
antideslumbramiento.
6. Protección auditiva - de
insercion
7. Protección auditiva - de
Copa
8. Protección respiratoria
según el riesgo, si es
necesaria.
9. Guantes de carnaza
10. Guantes de industriales
de baqueta.
11. Los EPP son fácilmente
asequibles por los
empleados e inclusive para
los visitantes al área?

12. Cuando los EPP no

están en uso éstos son
almacenados y mantenidos
en buenas condiciones?
13. Las predas de vestir
( overol) se encuentran en
buen estdo y libres de
agujeros

FIRMA Y CÉDULA DEL RESPONSABLE FIRMA Y CÈDULA DEL

DE LA INSPECCIÓN TRABAJADOR

METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2)Motivación, (3) cambio de EPP, (4) Capacitación, (5) Otra