Atención médica en espacios

confinados (INSARAG)
P O R E N F E R M E R Í A E S C O M B R O E L 17 AGO S TO, 2 0 16 • ( 0 )

Dentro del apartado de metodología INSARAG, el organismo

pone a disposición las guías de obligado cumplimiento para los
equipos intervinientes BREC-USAR.

INSARAG metodología también nos ofrece unas notas de

orientación médica, encaminadas a estructurar
ciertos procedimientos sanitarios que con mucha probabilidad
vamos a tener que desarrollar en los trabajos BREC-USAR, estas
notas de tipo técnico no son de obligado cumplimiento.

He traducido al castellano, la nota técnica sobre la orientación

que INSARAG hace de La Prestación de Servicios de Atención
Médica en un Ambiente Austero Específicamente en Espacios
Confinados, el cual va intimamente unido al de informes
médicos y solo consta del documento a registrar tras la
atención al paciente.
Se ha intentado no cambiar palabras y mantener la forma dada
por el organismo oficial.

Seguiremos con la traducción una a una todas las notas de

orientación médica que INSARG pone a nuestra disposición,
para dejarlas disponibles en español.

1.Introducción
1. E
l entorno de trabajo USAR requiere cuidados médicos
USAR, con una serie de circunstancias éticas, culturales y
ambientales que podrían tener un efecto adverso en la
prestación de la atención al paciente.

2. Este documento pretende aportar las consideraciones

específicas para la prestación de la atención médica en un
ambiente difícil, en concreto de un espacio confinado.

3. Se entiende que el profesional de la salud se adhiere a las

prácticas clínicas que se estipula en el país donde se
desplace a trabajar y en su marco de competencia, y que
se rige por su código de conducta profesional, el alcance
de la práctica profesional sólo se desviará de esta
circunstancia excepcionalmente cuando una vida está
bajo amenaza.

4. Mientras que la responsabilidad del individuo con respecto

a su ámbito de trabajo medico sigue en plena vigencia,
este documento sirve para orientar la forma de trabajo
estándar más aceptada, para adaptar a la zona de trabajo
que se debe aplicar.

5. Se recomienda que la evaluación de la víctima comience

tan pronto como se haya establecido contacto.

6. Se recomienda que el tratamiento comience tan pronto

cuando se pueda acceder paciente.
2. Fundamentos principales
Fundamentos principales, antes de realizar cualquier
tratamiento clínico ten en cuenta lo siguiente:

 Discutir la planificación con los miembros del equipo, jefes

de equipo u otros profesionales cuando haya que tomar
decisiones diferentes a los estándares programados.

 Buscar asesoramiento de OSOCC y/o LEMA para

intervenciones sensibles (por ejemplo, amputación o
pérdida de miembros).

 Antes de cada intervención hágase las siguientes

preguntas clave:

¿Tiene los materiales y técnicas?

 ¿Tiene usted la posibilidad de prestar una atención médica

adecuada?

 ¿Es seguro realizar la atención, con el equipo equipo a ese

paciente paciente?

 ¿Cuál es el resultado más probable con las acciones

previstas?

 ¿Tiene los recursos necesarios disponibles dentro del

equipo USAR o de la infraestructura local?

 ¿Hay alguna consideraciones éticas para la atención que

tenga que tener en cuenta?

 ¿Hay alguna consideraciones culturales, tanto para el

equipo y la víctima, en el lugar de la asistencia?
¿Se puede o no se puede realizar la atención
médica?

 ¿Tiene el acceso necesario y continuo para el paciente?

 ¿La intervención clínica a realizar esta dentro de su marco

de competencias?

 ¿Tiene los recursos necesarios disponibles dentro del

equipo USAR y/o de la infraestructura local?
¿Verificar las técnicas?

 ¿Cuál es el estado de triaje de los pacientes?.

 ¿Cuánto tiempo se tarda en alcanzar el objetivo (paciente)

y qué implicaciones tendrá que tener en el momento de la
extricación?

 ¿El beneficio de la acción prevista es superior al riesgo

para el paciente y el equipo?
¿Cómo la realizamos?

 ¿Cuál es la opción más segura?

 ¿Cuál es la opción menos invasiva?

 ¿Cuál es la opción que menos recursos consume?

 ¿Qué consecuencias tienen las intervenciones para la

extracción del paciente?

 Tenga en cuenta las implicaciones durante y después de la

liberación del paciente.

 Considere el uso de técnicas de los equipos de búsqueda y

rescate para ayudar en la evaluación del entorno y la del
paciente(por ejemplo, el uso de la cámara de búsqueda
para visualizar partes del cuerpo del paciente oscurecida
bajo los escombros).
3. Consideraciones de las vías
respiratorias y la respiración
 Considere la opción más adecuada para el manejo de la
vía aérea basado en las circunstancias dadas.

 Es posible que no sea capaz de lograr una vía aérea

definitiva (por ejemplo, la intubación) considere el uso de
maniobras más básicas y los diferentes dispositivos de vía
aérea (por ejemplo, dispositivos de vía aérea supraglótica)
como alternativa.
 Tenga en cuenta si el método elegido se puede mantener
con seguridad durante el proceso de la liberación.

 Tenga en cuenta que puede que sólo tener un acceso

temporal al paciente.

 Puede que no tengamos la opción de realizar la posición

lateral de seguridad.

 Considere dispositivos de aspiración de mano /

dispositivos mecánicos, ya que generalmente son más
fáciles de transportar y no requieren alimentación
eléctrica auxiliar.
 Considere la posibilidad de tener acceso a una pequeña
batería portátil para utilizar por ejemplo, los equipos de
vigilancia, CO2 de SpO2.

 Tenga en cuenta que existe la posibilidad de estar en el

espacio confinados solos, sin ayuda de otro compañero
para la atención de los pacientes por la falta de espacio.
 Su decisión de asistir con soporte ventilatorio se verá
influenciada por su capacidad de acceder a la vía aérea.

 Tenemos que tener en cuenta que es posible que no

seamos capaces de proporcionar el soporte ventilatorio
adecuado a través de la técnica elegida (por ejemplo, el
mantenimiento de un sello adecuado) por lo tanto es
posible que tenga que recurrir a una técnica alternativa
para mantener abiertas las vías respiratorias (por ejemplo,
un dispositivo supraglótico).

 Tenga en cuenta los riesgos y los beneficios con respecto

a la intubación asistida con drogas.

 Tenga en cuenta la duración de todo el proceso de

extracción en el manejo de la vía aérea con referencia a:

1. Tenga en cuenta el suministro adecuado de medicamentos

para mantener al paciente en el estado clínico deseado
(por ejemplo, sedados o/y anestesiados).

2. La viabilidad de la ventilación manual.

 Si se tiene en cuenta la realización de una

cricotirodotomia de emergencia, o la técnica de Seldinger
es preferible a una vía aérea quirúrgica.

 Consideraciones de oxígeno medicinal en el entorno de

trabajo USAR:
 1. Tenga en cuenta los peligros de la liberación de oxígeno en
un espacio cerrado durante las
operaciones de rescate debido a:
-El riesgo potencial de incendio.
-Posible riesgo de explosión.

1. Tenga en cuenta la falta de disponibilidad de oxígeno

debido a:
-Las restricciones al transporte de la aviación cuando se
despliega a un país afectado.

-Restricción de recargas (disponibilidad limitada) en el país

afectado.
-Incompatibilidad regulador.
-El uso de oxígeno es probable que sea la excepción y no la
norma.
-Considere el uso de un concentrador de oxígeno como una
fuente alternativa de oxígeno.
  La ventilación mecánica en USAR:

1. Esta capacidad supera los requisitos mínimos previstos.

2. Si un equipo elige para incluir un ventilador mecánico en

su caché equipos en cuenta lo siguiente:

-Seleccione el aire impulsado ventiladores mecánicos con

compresor incorporado.
-Considere el uso de las equipos tecnológicamente menos
avanzados.
-Un equipo USAR con despliegue de un ventilador mecánico
debe desarrollar un Procedimiento de Operación Estándar (SOP)
y la forma clínica de usarlo.
-Realizar unas guías y procedimientos práctica para su uso
dentro del equipo.
4.Consideraciones de circulación
4.1 Manejo de Fluidos
Vías de administración de fluidos:

1. Considere los siguientes métodos de acceso venoso:

–Periférico.

–Intraósea.

–
Venodisección.

– Vía central (tenga en cuenta los riesgos asociados con el

acceso venoso central dentro de un espacio confinado).

2. Si el acceso intravenoso no es posible, considerar vías

alternativas de administración de fluido:

-Orogástrica.
-Nasogástrica.
-Rectal.
-Subcutáneo.
-Intraperitoneal.

Volumen de fluido

1. Considere la tasa y el tiempo de administración:

-La reposición de volumen según se requiera.
-Fluidos de carga antes de la retirada de la carga de
compresión.
-La administración de mantenimiento.
2.Tenga en cuenta los recursos disponibles de fluidos.

3. Considere la posibilidad de supervisar el estado

hemodinámico y la salida de fluido en relación con líquido
administrado:

Control de la Micción:
-Informar al paciente para que nos informe cuando tiene
necesidad de orinar (si es posible).
-Forzar al paciente a orinar.
-Tome nota de las veces que orina el paciente.
-Tener en cuenta el color de la orina, si es posible.
-Por norma general no es aconsejable poner una sonda vesical
dentro de un espacio confinado. Como alternativa considerar el
uso de un catéter tipo condón.
Tipo de fluido intravenoso

1. Si están disponibles, considere fluidos bajos o libres de

potasio y/o lactato en pacientes con sospecha de
síndrome de aplastamiento.

2. Preferiblemente utilizar soluciones isotónicas.

3. Para el mantenimiento de fluidos, considere alternando los
tipos de fluidos (por ejemplo, NaCl y glucosa).

Consideraciones Generales

1. Considere fluidos aislantes (fríos y/0 calientes) para evitar

las temperaturas extremas.

2. Considere el uso de dispositivos Infuser presión en

conjunción con dispositivos de control de velocidad para
ayudar con la administración de líquidos.
Precaución: El volumen de la bomba se administra con cuidado
(lento) para evitar la sobrecarga de líquidos.

3. Piense en usar un
agarradera en forma de circunferencia atando con una correa a
una zona segura para asegurar los fluidos IV.
4. Considerar el uso de una alargadera de sistema IV para
facilitar una administración más sencilla de fluidos y
medicamentos.
5. Considere tener más de un acceso al espacio confinado, en
caso que tenga que ser desalojado de urgencia.

6. Cuando la circunstancia lo permitan empezar a implementar

procedimientos sanitarios estériles.

7. Mantener la seguridad del sistema IV y la bolsa de fluidos a

infundir.

Resucitación

1. RCP: Debe considerar detenidamente las consecuencias de

iniciar la RCP, ya que generalmente no se considera una opción
viable en el contexto USAR y espacios confinados.(dificultad
para mantener maniobra)
2. Desfibrilación: Debe considerar cuidadosamente las
implicaciones antes de la desfibrilación, ya que generalmente
no se considera una opción viable en el contexto USAR y en
espacios confinados. Hay varios riesgos teóricos para su
consideración, por ejemplo:

-Entorno inflamable.
-Elementos conductores (por ejemplo, líquidos, metal…).
-El acceso insuficiente al pacientes para llevar a cabo el
procedimiento de manera segura.

3. Si opta por realizar soporte vital cardíaco avanzado, se

recomienda que el paciente sea desplazado rápidamente a un
punto que permita un buen acceso a los pacientes en un
entorno lo más seguro posible.
Control de hemorragias

1. Tengamos en cuenta que el método elegido para el control

de las hemorragias puede no siempre se podrá utilizar,
durante la liberación y/o la extracción.

2. Debido a lo limitado del acceso a los pacientes, tenga en

cuenta el papel potencial de los torniquetes y agentes
hemostáticos.

 Torniquete

1. El uso de un torniquete requiere el acceso a una extremidad

que no siempre puede ser accesible dentro del entorno en un
espacio confinado.
2. Los equipos deben tener la capacidad de aplicar torniquetes
a las víctimas que puedan tener una amputación.
El torniquete necesita ser colocado de tal manera que
permanezca in situ durante la liberación y el transporte.

3. Pueden existir circunstancias tras una lesión aguda donde un

torniquete proporciona los medios más eficaces de control de la
hemorragia. Cuando se utiliza esta técnica, se debe prestar
cuidadosa atención a la técnica y el tiempo de aplicación del
torniquete.

4. Existe un papel teórico en el uso del torniquete, para facilitar

una liberación rápida en caso que haya una carga de
compresión sobre un miembro.
5. Si un torniquete se ha aplicado, entonces debe ser
claramente visible con el tiempo de aplicación registrado.

5. Lesiones y Fármacos (Drogas)

5.1 Lesiones físicas

Puede ser difícil determinar si el estado clínico de un paciente

es debido a una lesión de la médula espinal o un síndrome de
aplastamiento. En un esfuerzo para tratar de diferenciar entre
una lesión de la médula espinal y el síndrome de aplastamiento
hay que tener en cuenta lo siguiente:

1. Son los signos y síntomas son focalizados en un lugar o

generales.

2. ¿Tiene experimenta el paciente una falta de

propiocepción?
  Si no puede determinar si se trata de una lesión de la
médula espinal o síndrome de aplastamiento, tenga en
cuenta que debe optar por tratar el síndrome de
aplastamiento principalmente.

5.2 Fármacos (Drogas)

 Se solicita a los equipos, que deben llevar los

medicamentos necesarios para que el tratamiento de las
patologías enumeradas en la sección Guías de INSARAG
F11 sobre asistencia médica, de acuerdo con su ámbito de
aplicación estándar en la práctica.

 Aunque no es la práctica habitual que el MWG de

recomendar los fármacos que tiene que llevar cada equipo,
el consenso de los responsables del equipo médico son las
ventajas que proporcionadas la ketamina, apoyan
firmemente su inclusión en el inventario
farmacológico médico, ya que proporciona:
1. La analgesia adecuada y segura en el paciente
traumatizado.
2. La anestesia adecuada y segura para el trauma y
procedimientos quirúrgicos relacionados en seres humanos y
perros de búsqueda.

 Si bien el acceso por vía intravenosa es la vía de

administración de preferencia, si esto no es posible debido
al acceso restringido del paciente paciente, tenga en
cuenta las siguientes vías alternativas de administración:

1. Oral.

2. Sublingual.

3. Inhalación.

4. Intranasal.

5. Intramuscular.
 6. Intraósea.

7. Subcutáneo.

8. Rectal.

6. La exposición al ambiente.
Tenga en cuenta los riesgos ambientales que afectan en el
manejo del paciente USAR:

1. Polvo.

2. Ruido.

3. Olor.

4. Falta de luz .

5. Vibración.

6. Agua (por ejemplo, tuberías rotas).

7. Electricidad.

8. Los gases nocivos.

9. Cuerpos de fallecidos.

 Tenga en cuenta los cambios ambientales (Climas

calientes o fríos extremos) y los efectos que esto puede
tener sobre el manejo del paciente.
  Considere las tradiciones culturales en relación con la
exposición del paciente.

7. Equipo de Protección Personal

paciente
 Cuando sea posible hacer uso de un equipo de protección
personal (EPP) para el paciente, en un esfuerzo por reducir
su exposición a riesgos ambientales durante la liberación.

 EPP del paciente debe aplicarse lo antes posible durante

la operación de rescate.
  Consideraciones del EPP incluye los siguientes:

1. Protección para los ojos.

2. Protección auditiva.

3. La protección respiratoria para:

-Polvo
-Gases nocivos

 Proteger a los pacientes de la caída de escombros cuando

las circunstancias lo permitan.

8. La eliminación de la fuerza de
compresión
 Es obligado que el equipo de rescate empiece la atención
sanitaria del paciente atrapado antes de la liberación de la
fuerza de compresión.

 El momento de la eliminación de la fuerza de compresión

debe ser estrechamente coordinada entre los técnicos de
rescate y el médico USAR.

 Asegurar en la medida de lo posible, una ruta de salida sin

obstrucciones antes de la eliminación de la fuerza de
compresión.
 Los pacientes pueden parecer estables mientras que la
fuerza de compresión esté presionando sobre el paciente.

 Anticipar, tratar y prevenir el deterioro del paciente (Bolo

de fluidoterapia previo al levantamiento de la carga) luego,
tras la retirada de la carga otro bolo de fluidos (Ej: evitar
hiperpotasemia aguda, acidosis metabólica, etc.)

 Intente colocar dos vías venosas de gran calibre, antes de

la retirada de la fuerza de compresión.
 Asegurar el suministro adecuado de líquidos intravenosos,
asegurar su disponibilidad de inmediato por si fueran
necesario.

 Asegurar la disponibilidad inmediata de los medicamentos

de reanimación cuando sea necesario, antes de la
retirada de la compresión.
  Considere las siguientes opciones para liberar al paciente
de la carga por orden de preferencia:

1. La liberación controlada de carga de compresión:

-Comenzar la administración del bolo de fluidos antes de la

retirada de la carga de compresión.
-Considere la administración de fármacos (Ej: bicarbonato de
sodio,etc.) antes de la retirada de la carga de compresión.
-Monitorización y valoración continua del paciente, incremente
los bolos si fuera necesario durante la extracción del paciente.
-Si el paciente muestra signos de deterioro durante la
extracción, detener la liberación y estabilizar al paciente según
sea necesario (Ej: administrar bolos y/o fármacos, etc.).
–Si es posible, esperar a que el paciente se estabilice antes de
comenzar la liberación de la carga de compresión.

2. Liberación gradual de la carga de compresión debido a la

técnica que se utiliza (Ej: una grúa para elevar cargas):

Ecuador Earthquake

-Comenzar la administración del bolo de fluidos antes de la

retirada de la carga de compresión.
-Considere la administración de medicamentos (Ej: bicarbonato
de sodio) antes de la liberación de la carga de compresión.
-En la medida de lo posible evaluar y monitorizar al paciente
constantemente.

3. La liberación rápida de la carga de compresión:

-El rápido deterioro clínico en los pacientes.

-Prevalece la vida sobre la extremidad y esta sobre la estética.
-Amenaza inminente de a seguridad o la vida para los miembros
del equipo de rescate.
–Si las circunstancias lo permiten, considerar la aplicación de
un torniquete antes de la rápida eliminación de la carga de
compresión.

4. Si hay un deterioro agudo que no responde al tratamiento

médico durante una liberación controlada de la carga de
compresión, considerada una liberación rápida.

9. La inmovilización y sujeción del

paciente.
 Siempre en consulta con los técnicos de rescate, tenga en
cuenta la ruta de salida ya que influirá en los métodos de
inmovilización y sujeción.
 Vuelva a inmovilizar y sujetar el paciente según sea
necesario durante el proceso de extracción (Ej: Corregir la
posición del paciente a través de una curva de 90 grados,
elevación vertical,etc.).

 Considerar las implicaciones de tiempo para inmovilizar y

sujetar en la camilla al paciente para la Seguridad de los
miembros USAR y el estado clínico del paciente.

 Mantener la seguridad de los dispositivos para asegurar la

permeabilidad de la vía aérea durante la extracción.
 Mantener la seguridad de las líneas de acceso por vía
intravenosa durante la extracción.

 Proporcionar la inmovilización requerida por la condición

clínica del paciente y como determiné las limitaciones
ambientales.

 Mantener la inmovilización espinal de una forma estable,

siempre que sea posible, durante todo el proceso de
extracción.

 Retire los equipos no necesarios antes de inmovilización y

sujeción.

 Asegúrese de que todos los miembros del equipo

involucrado en el rescata realizan durante todo el proceso
el seguimiento del paciente.