ASUHAN KEPERAWATAN PADA COMBUSTIO

DI BANGSAL ANGGREK RSUD PREMBUN

Disusun Oleh :
1. Jamal Aji Setiawan ( A21801935 )
2. Rina Wiji Astuti ( A21801946 )
3. Roger Julian ( A21801950 )
4. Sri Wijayanti ( A21801954 )
5. Windra Bangun S ( A21801961 )

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN REGULER B15 KEBUMEN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2019

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Makalah “ASUHAN KEPERAWATAN PADA COMBUSTIO ” telah Diterima

dan Disetujui oleh Pembimbing STIKES Muhammadiyah Gombong pada :

Hari/ Tanggal :
Tempat :

Pembimbing

(.............................................................)

ii
 KATA PENGANTAR

Pertama- tama marilah kita panjatkan puja dan puji syukur kepada Allah
Yang Maha Esa yang telah menyayangi kami sehingga karya tulis ini dapat
diselesaikan. Kami juga ingin mengucapkan terima kasih bagi seluruh pihak yang
telah membantu kami dalam pembuatan karya tulis ini dan berbagai sumber yang
telah kami pakai sebagai data dan fakta pada karya tulis ini.
Kami mengakui bahwa kami adalah manusia yang mempunyai
keterbatasan dalam berbagai hal. Oleh karena itu tidak ada hal yang dapat
diselesaikan dengan sangat sempurna. Begitu pula dengan karya tulis ini yang
telah kami selesaikan. Tidak semua hal dapat kami deskripsikan dengan sempurna
dalam karya tulis ini. Kami melakukannya semaksimal mungkin dengan
kemampuan yang kami miliki.
Maka dari itu, kami bersedia menerima kritik dan saran dari pembaca yang
budiman. Kami akan menerima semua kritik dan saran tersebut sebagai batu
loncatan yang dapat memperbaiki karya tulis kami di masa datang.
Dengan menyelesaikan karya tulis ini kami mengharapkan banyak manfaat
yang dapat dipetik dan diambil dari karya ini.

Gombong, 02 April 2019

Penulis,

iii
 DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Judul....................................................................................................... i
Kata Pengantar ...................................................................................................... ii
Lembar Pengesahan .............................................................................................. iii
Daftar Isi................................................................................................................ iv

BAB I. PENDAHULUAN .................................................................................. 5

A. Latar Belakang ......................................................................................... 5
B. Rumusan Masalah .................................................................................... 6
C. Tujuan ...................................................................................................... 6
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA........................................................................ 7
A. Pengertian Luka Bakar .............................................................................. 7
B. Klasifikasi Luka Bakar ............................................................................. 7
C. Cara Menilai Luas Luka Bakar ................................................................ 8
D. Gambaran Klinis ....................................................................................... 9
E. Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 10
F. Penatalaksanaan ........................................................................................ 11
G. Permasalahan Keperawatan yang Muncul ................................................ 12
BAB III. TINJAUAN KASUS
Asuhan Keperawatan pada Combustio ............................................................ 13
BAB IV. PENUTUP ............................................................................................ 26
A. Kesimpulan.................................................................................................. 26
B. Saran ........................................................................................................... 26
Daftar Pustaka

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh terpajanya kulit dengan api,
suhu tinggi, listrik, radiasi, maupun bahan kimia sehingga membuat integritas kulit
menjadi terganggu atau rusak (Suriadi dan Rita, 2006).
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika setiap tahunnya.
Dari kelompok ini, 200.000 orang memerlukan penanganan rawat jalan dan 100.000
orang dirawat dirumah sakit. Sekitar 12.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat luka
dan cidera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar. Lebih separuh dari kasus –
kasus luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat dicegah (Brunner dan
Suddarth, 2002).
Di Indonesia angka kejadian luka bakar cukup tinggi, lebih dari 250 jiwa pertahun
meninggal akibat luka bakar. Dikarenakan jumlah anak – anak cukup tinggi di Indonesia
serta ketidakberdayaan anak – anak untuk menghindari terjadinya kebakaran, maka usia
anak – anak menyumbang angka kematian tertinggi akibat luka bakar di Indonesia.
Perawatan luka bakar memerlukan waktu yang lama, kadang perlu operasi
berulang kali dan meskipun sembuh bisa menimbulkan kecacatan yang menetap.
Sehingga penanganan luka bakar sebaiknya dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim
spesialis bedah (bedah plastik, bedah toraks, bedah anak), spesialis penyakit dalam
(khususnya hematologi, gastroenterologi, ginjal dan hipertensi), ahli gizi, rehabilitasi
medik, psikiatri, dan psikolog.
Penatalaksanaan luka bakar antara anak dan dewasa pada prinsipnya sama namun
pada anak akibat luka bakar dapat menjadi lebih serius. Hal ini disebabkan anak memiliki
lapisan kulit yang lebih tipis, lebih mudah untuk kehilangan cairan, lebih rentan untuk
mengalami hipotermia (penurunan suhu tubuh akibat pendinginan) (Moenadjat, 2003).
Komplikasi yang paling sering ditemukan pada klien luka bakar adalah syok,
kekurangan cairan dan elektrolit, hypermetabolisme, infeksi, masalah pernapasan akut
dan juga kematian. Pada luka bakar yang luas dapat juga terjadi kecacatan dan depresi
(Suriadi dan Rita, 2006).

5
 Penulis mengambil kasus luka bakar, karena luka bakar merupakan kasus yang
bisa menyebabkan kematian bila tidak segera tertangani dengan benar dan juga dapat
menyebabkan kecacatan fisik.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian combustio ?
2. Apa saja klasifikasi luka bakar ?
3. Apa penyebab terjadinya luka bakar?
4. Permasalahan keperawatan apa saja yang ditimbulkn dari luka bakar ?
5. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada pasien dengan luka bakar ?

C. Tujuan
Dengan membaca makalah ini diiharapkan mahasiswa mampu :
1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan combustio
2. Mampu mengklasifikasi luka bakar
3. Mengetahui penyebab penyebab luka bakar
4. Permasalahan keperawatan yang timbul pada pasien luka bakar
5. Mengetahui asuhan keperawatan pada luka bakar

6
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Luka Bakar

Luka bakar merupakan kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh berbagai
sumber non- mekanik seperti zat kimia, listrik, panas, sinar matahari atau radiasi nuklir
(Murray & Hospenthal, 2008).
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash),
terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik,
akibat bahan- bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2001).
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya
karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada
pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2002).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa luka bakar merupakan luka
karena rusak atau hilangnya jaringan kulit yng diebabkan karena sumber sumber yang
menyebabkan panas baik kimia, listrik, api, sinar, ataupun radiasi.

B. Klasifikasi Luka Bakar

1. Klasifikasi berdasarkan mekanisme dan penyebab
a. Luka bakar termal
Luka bakar yang biasanya mengenai kulit. Luka bakar ini bisa disebabkan oleh
cairan panas, berkontak dengan benda padat panas, terkena lilin atau rokok,
terkena zat kimia, dan terkena aliran listrik (WHO, 2008)
b. Luka Bakar Inhalasi
Luka bakar yang disebabkan oleh terhirupnya gas yang panas, cairan panas
atau produk berbahaya dari proses pembakaran yang tidak sempurna. Luka
bakar ini penyebab kematian terbesar pada pasien luka bakar (WHO, 2008).
2. Klasifikasi berdasarkan derajat dan kedalaman luka
a. Derajat I (superficial)
Luka hanya terjadi di permukaan kulit (epidermis). Manifestasinya berupa kulit
tampak kemerahan, nyeri, dan mungkin dapat ditemukan bulla, Luka bakar
derajat I biasanya sembuh dalam 3 hingga 6 hari dan tidak menimbulkan
jaringan parut saat remodeling (Barbara et al.,2013).

7
 b. Derajat II (partial thicness)
Melibatkan semua lapisan epidermis dan sebagian dermis. Kulit akan
ditemukan bulla, warna kemerahan, sedikit edem dan nyeri berat. Bila
ditangani dengan baik, luka bakar derajat II dapat sembuh dalam 7 hingga 20
hari dan akan meninggalkan jaringan parut (Barbara et al.,2013).
c. Derajat III (Full Thickness)
Luka melibatkan kerusakan semua lapisan kulit, termasuk tulang,
tendon, saraf dan jaringan otot. Kulit akan tampak kering dan mungkin
ditemukan bulla berdinding tipis, dengan tampilan luka yang beragam dari
warna putih, merah terang hingga tampak seperti arang. Nyeri yang dirasakan
biasanya terbatas akibat hancurnya ujung saraf pada dermis. Penyembuhan
luka yang terjadi sangat lambat dan biasanya membutuhkan donor kulit
(Barbara et al.,2013).
3. Klasifikasi berdasarkan luas luka
a. Luka Bakar ringan
Luka bakar ringan, yakni luka bakar derajat I seluas <10% atau derajat Iiseluas
<2%
b. Luka bakar sedang, yakni luka bakar derajat I seluas 10-15% atau derajat
IIseluas 5-10%
c. Luka bakar berat, yakni luka bakar derajat II seluas >20% atau derajat III
seluas >10%

C. Cara Menilai Luas Luka Bakar

Untuk menilai luas luka menggunakan metode “Rule of Nine” berdasarkan
LPTT (Luas Permukaan Tubuh Total). Luas luka bakar ditentukan untuk menentukan
kebutuhan cairan, dosis obat dan prognosis. Persentase pada orang dewasa dan anak-
anak berbeda. Pada dewasa, kepala memiliki nilai 9% dan untuk ektremitas atas
memiliki nilai masing- masing 9%. Untuk bagian tubuh anterior dan posterior serta
ekstremitas bawah memiliki nilai masing-masing 18%, yang termasuk adalah toraks,
abdomen dan punggung. Serta alat genital 1%. Sedangkan pada anak-anak
persentasenya berbeda pada kepala memiliki nilai 18% dan ektremitas bawah 14%
(Yapa, 2009).

8
D. Gambaran Klinis
Gambaran klinis luka bakar dapat dikelompokkan menjadi trauma primer dan
sekunder, dengan adanya kerusakan langsung yang disebabkan oleh luka bakar dan
morbiditas yang akan muncul mengikuti trauma awal. Pada daerah sekitar luka, akan
ditemukan warna kemerahan, bulla, edema, nyeri atau perubahan sensasi. Efek sistemik
yang ditemukan pada luka bakar berat seperti syok hipovolemik, hipotermi, perubahan
uji metabolikdan darah (Rudall & Green, 2010).
Syok hipovolemik terlihat pada pasien dengan luas luka bakar lebih dari 25%
LPTT. Hal tersebut disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas pembuluh darah yang
berlangsung secara kontinyu setidaknya dalam 36 jam pertama setelah trauma luka
bakar. Berbagai protein termasuk albumin keluar menuju ruang interstitial dengan
menarik cairan, sehingga menyebabkan edema dan dehidrasi. Selain itu, tubuh juga
telah kehilangan cairan melalui area luka, sehingga untuk mengkompensasinya,
pembuluh darah perifer dan visera berkonstriksi yang pada akhirnya akan menyebabkan
hipoperfusi. Pada fase awal, curah jantung menurun akibat melemahnya kontraktilitas
miokardium, meningkatnya afterload dan berkurangnya volume plasma. Tumour
necrosisfactor-α yang dilepaskan sebagai respon inflamasi juga berperan dalam
penurunan kontraktilitas miokardium (Rudall & Green, 2010).
Suhu tubuh akan menurun secara besar dengan luka bakar berat, hal ini
disebabkan akibat evaporasi cairan pada kulit karena suhu tinggi luka bakar dan syok
9
 hipovolemik. Uji kimia darah menunjukkan tingginya kalium (akibat kerusakan pada
sel) dan rendahnya kalsium (akibat hipoalbuminemia). Setelah 48 jam setelah trauma
luka, pasien dengan luka bakar berat akan menjadi hipermetabolik (laju metabolik dapat
meningkat hingga 3 kali lipat). Suhu basal tubuh akan meningkat mencapai 38,5 0C
akibat adanya respon inflamasi sistemik terhadap luka bakar. Respon imun pasien juga
akan menurun karena adanya down regulation pada reseptor sehingga meningkatkan
resiko infeksi dan juga hilangnya barier utama pertahanan tubuh yaitu kulit (Rudall &
Green, 2010).
Nyeri akibat luka bakar dapat berasal dari berbagai sumber yaitu antara lain,
sumber luka itu sendiri, jaringan sekitar, penggantian pembalut luka ataupun donor
kulit. Setelah terjadinya luka, respon inflamasi akan memicu dikeluarkannya berbagai
mediator seperti bradikinin dan histamin yang mampu memberi sinyal rasa nyeri
(Richardson & Mustard, 2009).
Hiperalgesia primer terjadi sebagai respon terhadap nyeri pada lokasi luka,
sedangkan hiperalgesia sekunder terjadi beberapa menit kemudian yang diakibatkan
adanya transmisi saraf dari kulit sekitarnya yang tidak rusak. Pasien dengan luka bakar
derajat I atau derajat II superfisial biasanya akan berespon baik terhadap pengobatan
dan sembuh dalam waktu 2 minggu, luka bakar tersebut tampak berwarna merah muda
atau merah, nyeri dan memiliki suplai darah yang baik (Rudall & Green, 2010).

E. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah :
1. Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya Hematokrit dan sel darah
merah terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit akan meningkat sebagai respon inflamasi
3. Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cidera inhalasi
4. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera jaringan,
hipokalemia terjadi bila diuresis.
5. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan
6. Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
7. EKG : Tanda iskemik miokardial dapat terjadi pada luka bakar
8. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.
10
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien
dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain
mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat
darurat, penanganan diruangan intensif dan bangsal. Tindakan yang dilakukan antara
lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri pasien dengan luka bakar memerlukan obat-
obatan topikal karena eschar tidak dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik
sistemik. Pemberian obat-obatan topikal anti mikrobial bertujuan tidak untuk
mensterilkan luka akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan
mengurangi kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikal secara tepat dan efektif
dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang seringkali masih
terjadi penyebab kematian pasien.

G. Komplikasi Luka Bakar

1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya
pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan
terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan
obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome. Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat
gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling. Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus
merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi Distensi lambung
dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder
akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai
oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarah,
ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan cairan atau bahkan hipovolemik yang terjadi
sekunder akibat resusitasi cairan adekuat. Tandanya biasanya pasien menunjukkan
mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan
pada tekanan darah, curah jantung, peningkatan frekuensi denyut nadi.
11
 6. Gagal ginjal akut. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan
resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin
terdektis dalam urine.

H. Permasalahan Keperawatan yang sering Muncul

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute

abnormal luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya
respons imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada,
keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.

12
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal : 02 April 2019

Ruang : Anggrek RSUD Prembun

Pengkaji :

1. Identitas
Nama : Tn AS
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Krajan I, Tamansaari, Kutowinangun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 02
April 2019 No RM 053210
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny Y
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tamansari, Kutowinangun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Hubungan : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan Nyeri pada luka

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tanggal 02 April 2019 saat dikaji klien mengatakan nyeri pada luka, nyeri panas terbakar,
nyeri pada sebagian besar luka bakar di dada sebelah kanan, sedikit disebelah kiri, di brachi
antebrakhi sebelah kiri, skala nyeri 7, nyeri terus menerus. Tekanan darah : 120/80 mmHg,
Nadi : 80x/menit, Respiratory : 26x/menit, Suhu : 37,6 C.

13
 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan terkena sengatan listrik 30 menit SMRS saat sedang

memancing di Jembatan. Saat akan melempar kail, pancing pasien yang terbuat dari
bambu 3 meter tersangkut ke kabel listrik yang melintasi jembatan. Pasien kejang
seluruh tubuh saat tersengat, lalu terlempar dan sempat tidak sadarkan diri. Pasien di
bawa ke IGD RSUD Prembun tanggal 01 april 2019 pukul 22.00 dengan hasil
pemeriksaan mengeluhkan nyeri pada sekitar dada kanan dan tangan kanan. Sesak (-
) nyeri kepala (-) mual (-) muntah (-) keterbatasan gerak (-). TD saat masuk IGD =
119/80, Nadi 72, S. 37,8 C, Airway luka bakar wajah (-) sputum jelaga (-) stridor (-
) wheezing (-) suara serak (-). Breathing, Luka bakar melingkar dada (-), ekspansi
dada cukup, simetris, RR 28x/mnt, otot bantu napas (-), retraksi (-), SpO2 98% NK
3lpm. Circulation, Sianosis (-), CRT 2dtk, HR 72x/mnt, regular, kuat, TD 119/80
mmHg, ECG: NSR. Disability Compos mentis, pupil isokor, lateralisasi (-), GCS
15 ( E4M6V5) , deformitas (-) Eksposure T: 37,3 C, jaga tubuh tetap hangat
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

C. Pengkajian Fungsional
a. Pola nafas
1) Sebelum sakit : klien mengatakan nafas biasa dan tidak merokok.
2) Saat dikaji : klien mengatakan nafas sedikit berat karena sakit saat mengambil
nafas, RR 26 x per menit terpasang o2 3lpm nasal kanul.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi putih,
lauk, sayur dengan minum air bening kira – kira 9 gelas ukuran 150cc
2) Saat Dikaji : Klien baru makan bubur halus dari rumah sakit sekitar 8 sendok,
lauk daging giling, minum air teh sekitar 50cc yang diminum.
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada masalah BAB lancar 1x sehari
seringnya pagi hari padat, lunak berwarna kuning dan BAK tidak sakit bisa 5x
sehari

2) Saat dikaji : Klien mengatakan belum bisa bangun bahkan untuk BAK
masih menggunakan Pispot.
d. Pola Aktifitas dan Latihan
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan keseharian sebagai petani, dan pedagang di
14
 pasar prembun.

2) Saat dikaji : Klien nampak tiduran di kamar observasi ruang IGD

e. Pola Istirahat dan Tidur

1) Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam tidurnya, kadang
bergadang untuk pergi memancing hingga pukul 11 malam dari jam 7 malam
di sungai belakang rumah.

2) Saat dikaji : Klien mengatakan sakit sekali pada dadanya terasa perih dan panas
jadi sulit tidur.
f. Kebutuhan Berpakaian
1) Sebelum Sakit : klien mengatakan nyaman menggunakan pakaian kaos dan
terbiasa menggunakannya untuk pergi maupun berdagang

2) Saat dikaji : Klien nampak telanjang dada, tidak memakai baju atau kain
penutup atas dan hanya mengenakan celana serta selimut.
g. Pola Mempertahankan Suhu
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan jika kedinginan menggunakan baju hangat,
jaket dan tidur berselimut

2) Saat dikaji : Klien nampak kesakitan, tidak mengenakan baju dan nampak
mengenakan celana saja serta selimut.
h. Pola Personal Hygine
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari, memenuhi kebutuhan
kebersihan sendiri dan mandiri
2) Saat dikaji : klien mengatakan belu mandi sejak sebelum berangkat
memancing, nampak tiduran dan kesakitan
i. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
1) Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada gangguan dari keamanan maupun
rasa nyaman
2) Saat dikaji : klien mengatakan nyeri dan panas terasa pada dadanya yang
terluka.
j. Pola ekspresi dan mengekspresikan rasa takut
1) Sebelum sakit : klien mengatakan biasa bergaul dengan teman, tetangga dan
bercerita dengan istrinya ketika ada masalah.
2) Saat dikaji : klien hanya ditemani istrinya, dan kooperatif saat dikaji oleh

15
 perawat.
k. Kebutuhan Spiritual

1) Sebelum sakit : klien beragama islam dan ibadah dijalankan

2) Saat dikaji : klien mengatakan hanya bisa berdoa
l. Kebutuhan Bekerja
1) Sebelum sakit : klien mengatakan bekerja sebagai petani dan pedagang di
Pasar Prembun.
2) Saat dikaji : klien hanya nampak tiduran.
m. Kebutuhan rekreasi
1) Sebelum sakit : klien mengatakan menghibur diri dengan jalan – jalan dan
menuntun tv
2) Saat dikaji : klien menghibur diri dengan mengobrol bersama istri sesekali.
n. Kebutuhan Belajar dan Informasi
1) Sebelum sakit : klien biasanya mendapat informasi dari berita di televisi.
2) Sakit dikaji : klien nampak tiduran . Istri klien sering meminta informasi
mengenai sakit suaminya.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
Keadaan umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 119/80 mmHg Nadi : 72x/menit
Respiratory : 26x/menit
Suhu : 37,6 C
VAS : 8/10
Berat badan : 60 kg
Status Gizi : cukup Baik
Tinggi Badan : 170 cm

16
2. Pemeriksaan Head Toe Toe
a. Kepala
Bentuk : meshocepal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera bening, pupil isokhor
Hidung : tidak terdapat polip, bersih, tidak terdapat nyeri tekan.
Mulut : bibir tidak sianosis, mulut bersih, tidak terdapat
candidiasis.
Telinga : simetris tidak ada gangguan pendengaran, bersih, tidak
ada serumen.
b. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran limfoid, tidak ada
peningkatan JVP abnormal.
c. Dada
1) Jantung
I : Simetris (+),Luka bakar (+) di hampir seluruh dada sebelah
kanan, dan sebagian dada kiri. Escar melingkari dada (-), Ictus
Cordis Tidak Terlihat
P : Ictus Cordis Tidak Teraba
P : Batas Jantung
Kanan Atas : SIC II Linea Para Sternalis Kanan Kiri Atas : SIC II
Linea Para Sternalis Kiri
Kanan Bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Kanan Kiri Bawah :
SIC V Linea Midclavicularis Kiri
A : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-).
2) Paru – Paru
I : Perkembangan paru simetris
P : Perkembangan simetris, tidak ada deformitas
P : Sonor pada seluruh lapang paru
A : Suara dasar vesikuler, Ronchi ( - ), Whezing ( - )
3) Abdomen
I : Luka bakar (+) kemerahan, di perut kanan atas, Datar

17
 A : BU(+) Normal 12 x per menit
P : Supel (+), Nyeri tekan (+) P : Timpani
4) Anus : klien mengatakan tidak ada gangguan
5) Genetalia : Klien mengatakan tidak ada gangguan, tidak ada
hernia, tidak ada hidrogel
6) Ekstremitas
Luka bakar (+) di brachii, antebrachii, palmar dextra; femoral,
cruris sinistra. Escar melingkar ekstremitas (-), Akral hangat, nadi
kuat, WPK <2 dtk seluruh ekstremitas, luka bakar nampak
kemerahan, teraba hangat pada sekitar luka.

E. Penilaian Luka Bakar

1. dada dan perut kanan serta dada kiri (8%)
2. Sebagian brachii, antebrachii dan palmar dextra (2,5%)
3. Sebagian femoral dan cruris sinistra (4,5%)

F. Terapy
1. IVFD RL 20 tpm
2. O2 NK 3lpm
3. Inj Ranitidin 50 mg
4. Inj Ketorolac 30 mg
5. Rawat luka+
6. Cream Silver Sulfadiazin
7. Dressing dengan kassa lembap
8. O2 NK 3 lpm
9. Inf KCL 25 meq dalam 500ml RL 20tpm
10. Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
11. Inj Ranitidin 50mg/12jam
12. Inj Ketorolac 30mg/12jam
13. Cek ulang elektrolit post koreksi
14. rawat luka dengan silver sulfadiazin dan GV kasa lembap setiap hari.

18
G. Pemeriksaan Penunjang
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN

Hemoglobin 14,3 g/dL 13,2-17,3

Jumlah Leukosit 17.480 /mcL 3.800-10.600

Jumlah Trombosit 163.000 /mcL 150.000-450.000

Jumlah Eritrosit 4,9 10^6/mcL 4,4-5,9

Hematokrit 42 % 40-52

Eosinofil 0 % 2-4

Basofil 0 % 0-1

Neutrofil 89 % 50-70

Limfosit 6 % 25-40

Monosit 5 % 2-8

Natrium 141 mmol/L 135-147

Kalium 2,1 mmol/L 3,5-5,0

Chlorida 101 mmol/L 95-105

GDS 129 mg/dl 70-140

Ureum 22 mg/dL 10-50

Creatinin 0,5 Mg/dl 06 – 1,1

19
H. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Etilogi Problem

Klien mengatakan 1. Klien nampak Agen cidera fisik Nyeri Akut
nyeri pada luka kesakitan post tersengat
yang tersengat 2. Nampak luka kabel listrik
listrik, P : terasa bakar dada dan
nyeri, Q. Nyeri perut kanan
panas, R. Nyeri serta dada kiri
pada dada, (8%)
sebagian lengan 3. Luka bakar
dan paha Sebagian
S . Skala Nyeri 7- brachii,
8, T. Nyeri setiap antebrachii dan
saat palmar dextra
(2,5%)
4. Luka bakar
Sebagian
femoral dan
cruris
sinistra (4,5%)
5. TD :119/70, N.

82x/m, S.
37,6 C, Al.
17.400
6. Nampak
mengaduh dan
tiduran.

20
klien mengatakan 1. Inspeksi Dada : Hambatan upaya Pola nafas tidak
nafas sedikit berat Simetris bernafas ( nyeri saat efektif
karena sakit saat (+),Luka bakar bernafas)
mengambil nafas (+) di hampir
seluruh dada
sebelah kanan,
dan sebagian
dada kiri. Escar
melingkari dada
(-), Ictus Cordis
Tidak Terlihat
2. Terpasang 02
Nasal kanul
3lpm
3. RR. 26x/ menit
4. Sao2 98x/menit
dalam nasal
kanul 3 lpm

Klien mengatakan 1. Al : 17.400 Ketidak adekuatan Resiko Infeksi

luka semakin 2. Kemerahan pertahanan tubuh
terasa panas pada luka bakar primer kerusakan
3. Luka teraba intergritas kulit
hangat
4. S . 37,6 C
5. GV setiap hari

Klien mengatakan Luka bakar Faktor mekanis Ganggguan

luka tersengat nampak dada dan terpapar energi Intergritas jaringan
listrik perut kanan serta listrik bertegangan kulit
dada kiri (8%), tinggi
sebagian brachi,
ante brachi dan
palmar dextra 2,5
21
 %, femoral dan
cruris sinistra 4,5
%,nampak masih
ada bulla pada
beberapa sisi

I. Prioritas diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya bernafas (nyeri
saat bernafas)

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik post tersengat listrik.

3. Gangguan Integritas Jaringan Kulit berhubungan dengan faktor mekanis terpapar

energi listrik bertegangan tinggi.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

kerusakan intergritas kulit.

22
J. Intervensi
Tanggal No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. NOC NIC
1. Respiratory status:  Airway
Airway patency Management
2. Vital Sign Status  Posisikan  mengoptimal
semiflower kan ekspansi
Tujuan: untuk paru
Setelah dilakukan mengoptimalk
tindakan keperawatan 3 x an ekspansi
24 jam pasien paru
menunjukan keefktifan  Auskultasi  Mengindikas
pola nafas suara nafas inak adanya
Krietria Hasil: dan catat gangguan
Bunyi nafas bersih. adanya suara pernapasan
Bernafas dengan mudah. tambahan
Jalan nafas paten RR 16- untuk
24 Kali per menit. mengindikasi
kan adanya
gangguan.
 Monitor  Mengindikia
respiratory sikan
untuk gangguan
mengindikasi
kan gangguan.
 Monitor status  Menyiapkan
O2 kebutuhan
 Mengukur oksigen
dan  Untuk
mengetahui

23
 memonitor kondisi klien
TTV
 Berikan terapi  Untuk
O2 sesuai memberikan
advice suplai O2
sesuai
kebutuhan

2 NOC NIC
1. Pain level Pain
2. Pain control Management
3. Comfort level  Lakukan  Untuk
pengkajian menentukan
Tujuan: nyeri secara tindak lanjut
Setelah dilakukan komprehen-
tindakan keperawatan sif P,Q,R,S,T
selama 3x24 jam pasien  Observasi  Sebagai
tidak mengalami nyeri reaksi pendukung
nonverbal data nyeri
Kriteria Hasil: dari nyeri
 Mampu mengontrol  Evaluasi  Mengukur
nyeri dengan pengalaman tingkat nyeri
farmakologis maupun nyeri masa
non farmakologis lampau
 Melaporkan nyeri  Kontrol  Untuk
berkurang lingkungan mengurangi

24
  TTV rentan normal TD dapat nyeri
120 mempengaru
/90 mmHg, RR 16-24
kali per menit, S 36-370 hi nyeri
celcius, N 60-100 kali  Berikan  Mengurangi
per menit. analgetik nyeri
 Tidur nyaman  Ajarkan  Mengurangi
teknik non nyeri
farmakologis
distraksi
 Tingkatkan  Mengurangi
istirahat Nyeri
 Mengukur  Mengetahui
dan monitor keadaan
TTV klien

3 Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi

keperawatan 3 x 24 jam penanganan
diharapkan intergritas luka bakar
jaringan kulit terpelihara. sebelumnya
Kriteria Hasil :  Monitor
 Keadaan luka kondisi luka
membaik
 Gunakan
 Menunjukan
teknik
regenerasi jaringan
aseptik
 Keluarga klien
selama
mampu berpartisipasi
merawat
dalam rencana
luka
peningkatan
 Rendam
penyembuhan luka
dengan air
mengalir
jika balutan
lengket

25
  Anjurkan
mengkonsu
msi
makanan
tinggi kalori
dan protein
 Kolaborasik
an
pemberian
antibiotik
jika
diperlukan
4 NOC :  Intruksikan
Infection Control pada
Risk Kontrol pengunjung
untuk
Setelah dilakukan tindakan membiasaka
keperawatan 3 x 24 jam n mencuci
diharapkan tangan
 Klien terbebas dari dengan
tanda dan gejala
handrub
infeksi
 Monitor
 Jumlah leukosit
tanda dan
dalam batas normal
gejala
 Menunjukan perilaku
infeksi
hidup sehat
 Inpeksi
kondisi luka
 Dorong
nutrisi yang
cukup
 Berikan
antibiotik
jika perlu

26
K. Implementasi
waktu No Implementasi Respon paraf
DX
2/4/ 2019 • Melakukan operan jaga
• Melakukan supervisi ke pasien
• Memposisikan semiflower Mengatakan nyaman
untuk mengoptimalkan
ekspansi paru
• Mengauskultasi suara nafas Vesikuler
dan catat adanya suara
tambahan untuk mengindikasi
kan adanya gangguan.
• Memonitor respiratory untuk RR 26 x per menit, canul
mengindikasi kan gangguan. 3lpm
• Memonitor status O2 Patensi jalan nafas sao2
98-100%

• Mengobservasi reaksi Nampak mengaduh

nonverbal dari nyeri

• Memberikan analgetik sesuai Ketorolac 30 mg

advice dokter
• Memberikan antibiotik Cefrtriaxone 1000mg

• Monitor tanda dan gejala Kemerahan, teraba hangat

infeksi
• Melakukan rawat luka Rawat luka Nacl, steril,

• Memonitor TTV nyaman

TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/mnit

• Memberikan motivasi untuk RR : 26x/Menit

makan cukup
• Memberikan injeksi sore Ranitidine 50 mg,
ceftriaxone 1000mg

• Memantau pola tidur Kadang terbangun karena

nyeri

27
3/4/2019 • Melakukan operan jaga
• Melakukan supervisi ke pasien
• Memposisikan semiflower Mengatakan nyaman
untuk mengoptimalkan
ekspansi paru
• Mengauskultasi suara nafas Vesikuler
dan catat adanya suara
tambahan untuk mengindikasi
kan adanya gangguan.
• Memonitor respiratory untuk RR 26 x per menit, canul
mengindikasi kan gangguan. 3lpm
• Memonitor status O2 Patensi jalan nafas sao2
98-100%

• Mengobservasi reaksi Nampak mengaduh

nonverbal dari nyeri

• Memberikan analgetik sesuai Ketorolac 30 mg

advice dokter
• Memberikan antibiotik Cefrtriaxone 1000mg

• Monitor tanda dan gejala Kemerahan, teraba hangat

infeksi
• Melakukan rawat luka Rawat luka Nacl, steril,

• Memonitor TTV nyaman

TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/mnit
RR : 26x/Menit

• Memberikan injeksi sore Ranitidine 50 mg,

ceftriaxone 1000mg

• Mengajarkan relaksasi Nampak lebih tenang

• Menyediakan kondisi Lingkungan tenang, batasi

lingkungan yang nyaman pengunjung

• Memantau pola tidur Kadang terbangun karena

nyeri

28
4/4/2019 • Melakukan operan jaga
• Melakukan supervisi ke pasien
• Mengauskultasi suara nafas Vesikuler
dan catat adanya suara
tambahan untuk mengindikasi
kan adanya gangguan.
• Memonitor respiratory untuk RR 26 x per menit, canul
mengindikasi kan gangguan. 3lpm
• Memonitor status O2 Patensi jalan nafas sao2
98-100%

• Mengobservasi reaksi Nampak mengaduh

nonverbal dari nyeri

• Memberikan analgetik sesuai Ketorolac 30 mg

advice dokter
• Memberikan antibiotik Cefrtriaxone 1000mg

• Monitor tanda dan gejala Kemerahan, teraba hangat

infeksi
• Melakukan rawat luka Rawat luka Nacl, steril,
nyaman

• Memonitor TTV TD : 120/80 mmhg

N : 80 x/mnit
RR : 26x/Menit

• Memberikan motivasi untuk Klien mematuhi

makan cukup Ranitidine 50 mg,

• Memberikan injeksi sore ceftriaxone 1000mg

• Mengajarkan nafas dalam Nampak lebih tenang

• Menyediakan kondisi Lingkungan tenang, batasi

lingkungan yang nyaman pengunjung

• Memberikan edukasi cuci Kooperatif, mengurangi

tangan pada pengunjung resiko infeksi pasien
• Memantau pola tidur Kadang terbangun karena
nyeri

29
Evaluasi
No DX Implementasi
1  Memposisikan semiflower
untuk mengoptimalk an
ekspansi paru
 Mengauskultasi suara nafas
dan catat adanya suara
tambahan untuk
mengindikasi kan adanya
gangguan.
 Memonitor respiratory untuk
mengindikasi kan gangguan.
 Memoonitor status O2
 Mengukur dan memonitor
TTV
 Memberikan terapi O2 sesuai
advice
2 NIC
Pain Management
 Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehen- sif
P,Q,R,S,T
 Mengobservasi reaksi
nonverbal dari nyeri
 Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
Kontrol lingkungan dapat
mempengaruhi nyeri
 Memberikan analgetik
Evaluasi
S. Klien mengatakan nafas sudah
lebih nyaman tidak seberat
sebelumnya
O. nampak semifowler, terpasang
canul 02 3lpm, nampak tiduran
tenang, sao2 98%, CRT <2 detik,
RR 23x per menit,
A. Masalah pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P. Lanjutkan Intervensi
Monitoring o2, Airway Managemen
S. Klien mengatakan masih nyeri
panas, Nyeri panas, nyeri pada luka,
skala nyeri 6, nyeri setiap saat
O. Nampak luka bakar Nampak luka
bakar dada dan perut kanan serta
dada kiri (8%), Luka bakar Sebagian
brachii, antebrachii dan palmar
dextra (2,5%), Luka bakar Sebagian
femoral dan cruris sinistra.
A. Nyeri akut belum teratasi
P. lanjutkan intervensi
Pain management, pain control

 Mengajarkan teknik non

farmakologis distraksi
 Meningkatkan istirahat
 Mengukur dan monitor TTV

30
3  Mengidentifikasi penanganan S. Klien mengatakan luka di
luka bakar sebelumnya tubuhnya masih terasa panas
 Memonitor kondisi luka O. Luka bakar nampak dada dan
 Menggunakan teknik aseptik perut kanan serta dada kiri (8%),
selama merawat luka sebagian brachi, ante brachi dan

 Merendam dengan air palmar dextra 2,5 %, femoral dan

mengalir jika balutan lengket cruris sinistra 4,5 %, nampak masih

 Menganjurkan mengkonsumsi beberapa bula

makanan tinggi kalori dan A. Gangguan intergritas jaringan

protein kulit belum teratasi

 Mengkolaborasikan pemberian P. Lanjutkan Intervensi

antibiotik jika diperlukan Motivasi peningkatan status gizi

untuk menunjang perbaikan
intergritas jaringan
4 • Mengintruksikan pada S. Klien mengatakan luka terasa
pengunjung untuk panas
membiasakan mencuci tangan O. Kemerahan pada luka bakar,
dengan handrub Luka teraba hangat, S . 37,6 C
• Memonitor tanda dan gejala GV setiap hari
infeksi A. Resiko Infeksi Belum teratasi
• Menginpeksi kondisi luka P. Lanjutkan Intervensi
• Mendorong nutrisi yang cukup Infection Risk, Infection Control
• Memberikan antibiotik jika GV setiap hari lembab Nacl,
perlu Kolaborasikan pemberian antibiotik
topikal dan injeksi

31
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh terpajanya kulit
dengan api, suhu tinggi, listrik, radiasi, maupun bahan kimia sehingga membuat
integritas kulit menjadi terganggu atau rusak (Suriadi dan Rita, 2006).
Gambaran klinis luka bakar dapat dikelompokkan menjadi trauma primer
dan sekunder, dengan adanya kerusakan langsung yang disebabkan oleh luka
bakar dan morbiditas yang akan muncul mengikuti trauma awal. Pada daerah
sekitar luka, akan ditemukan warna kemerahan, bulla, edema, nyeri atau
perubahan sensasi. Efek sistemik yang ditemukan pada luka bakar berat seperti
syok hipovolemik, hipotermi, perubahan uji metabolikdan darah (Rudall &
Green, 2010).
Permasalahan Keperawatan yang sering muncul pada kasus luka bakar adalah :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui
rute abnormal luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya
respons imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka
dan penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada,
keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.

B. Saran
1. Secara cepat menilai airway, breathing, circulation dan disability (penilaian
neurologis cepat) dan kendalikan kegawatan yang ditemukan.
2. Monitoring EKG 24 jam diperlukan pada trauma listrik tegangan tinggi,
hilang kesadaran, atau adanya abnormalitas EKG saat datang.
3. Gagal ginjal akut yang diinduksi oleh rhabdomyolisis merupakan
komplikasi yang dikhawattirkan sebagai hasil dari nekrosis jaringan masif
dan dapat diperparah oleh renal injury yang disebabkan oleh pigmen.
4. Pola cedera spesifik untuk kasus trauma listrik tegangan tinggi, tegangan
rendah maupun karena petir.
32
 Daftar Pustaka

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2

(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Barbara AB, Glen G, Marjorie S. 2013. Willard and Spackman's Occupational Therapy
(12th Ed). Lippincott Williams & Wilkins

Murray C& Hospenthal DR. 2008. Burn wound infections. Diakses tanggal 01 April 2019.
Tersedia dari : http://emedicine.medscape.com/article/213595-overview

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar : pengetahuan klinik praktis. Jakarta : FKUI

Richardson P & Mustard L. 2009. The management of pain in the burns unit. Burns. 35:921-
36

Rudall N & Green A. 2010. Burns clinical features and prognosis. Clinical Pharmacist. 2:
245-8

WHO. 2003. Management of burn. WHO Surgical Care at the District Hospital. Malta :
Interprint Limited

33
34