PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

A. DATOS DEL CASO

1. NOMBRE: Ilda Chipana De Fabian

2. ETAPA DE VIDA: adulto mayor
3. EDAD: 72
4. LUGAR DE NACIMIENTO: Huancayo
5. ESTADO CIVIL: Viuda
6. RELIGION: CATOLICA
7. GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
8. N° DE HIJOS: 3
9. MOTIVO DE INGRESO:
La paciente ingresa al Hospital hace 3 semanas, por presentar Cefaleas
intensas, mareos, nauseas, Hipoglucemia y con inmovilidad del cuerpo
parte derecha.
10. ANTECEDENTES APTOLOGICOS MAS IMPORTANTES
- Hospitalizada hace poco en el Hospital Carrion
11. DIAGNOSTICO MEDICO
- Tumor Cerebral
- Hemiparecia Derecha
12. TRATAMIENTO MEDICO
- Tratamiento Paliativo
B. DATOS OBJETIVOS
- Facie: A la inspección: inexpresiva.
- Piel: A la inspección: color clara, seca. A la palpación: pliegues
cutáneos presentes.
- Signos vitales: prensión arterial: 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca:
101 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 25 latidos por minuto y
Temperatura: 36.5
- Actitud: decúbito dorsal (Pasiva)
- Marcha: Ausente.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Cabeza y Cuello: A la inspección, color de cabello blanco, bien implantado y
bien distribuido. Sin presencia de elementos extraños. Ojos: A la inspección:
ojeras poco notables, con lagrimas y legaña. Nariz: A la inspección simétrica,
aleteo nasal presente, con presencia de Sonda Nasogastrica. Boca: A la
inspección Mucosa seca
Cuello: A la inspección sin presencia de bocio ni desviaciones de la tráquea,
pulso venoso visible, sin presencia de vía venosa central. A la palpación sin
presencia de adenopatías, glándulas tiroides normal, sin tumoraciones o quistes
tiroglosos, sin vibraciones o frémitos, sin presencia de trofismo.
Cardiovascular: A la inspección sin palidez, pulso apical normal, sin cianosis,
sin presencia de latidos generalizados.
Respiratorio: A la inspección tórax simétrico, sin abultamientos, sin
adenopatías, sin puntos de dolor. A la auscultación murmullos vesiculares
presentes en ambas bases pulmonares, sin presencia de sibilantes, roncus ni
crepitantes.
Digestivo: A la inspección abdomen simétrico, sin cicatrices, sin tinte ictérico,
distendido. A la palpación no doloroso, sin tumoraciones. A la auscultación ruidos
hidroaéreos presentes.
Genitourinario: A la inspección mantenimiento diario, y limpieza de la zona
genital, sin cicatrices, ni desviaciones y vellosidad moderada.
Miembros superiores e inferiores: A la inspección presencia de escaras en
ambos miembros superiores, edema, simétricos, piel no muy hidratada ,
hipotonia muscular A la palpación normo térmico, presencia de pliegues
cutáneos.
Neurológico:
Nivel de Conciencia: Estado Obnubilado, reacciona con quejidos y lagrimas
cuando se le canalizo la via.
PRUEBAS DE LABORATORIO
- Química Sanguínea
Calcio V.N 8.5 – 10.5 mg/dl – 06/05/2013 – 6.6 mg/dl
- Electrolitos Séricos
Potasio V.N 3.4 – 5.3 meq/l – 06/05/2013 – 2.26 meq/l
EXÁMENES ESPECIALES
Electroencefalograma Digital (11/05/2014)

C. DATOS SUBJETIVOS
1. PROMOCION DE LA SALUD
No refiere
2. NUTRICION
- La paciente no refiere nada por encontrarse en un estado de
inconsiencia.
- Paciente con Sonda Nasogastrica.
- Al examen físico se observa piel ligeramente palida.
- Peso Actual 42 kg, talla: 1.45, T° 36.5°C
- Dieta administrada por via parenteral
3. ELIMINACION E INTERCAMBIO
- Paciente se encuentra con Sonda Vesical
- Orina de color amarilla con signos de Hematuria de 400cc
aproximadamente.
- Balance Hidrico + 1108
4. ACTIVIDAD REPOSO
- Se observa a la paciente con facie inexpresiva, ojos llorosos con
legaña, rostro adelgazado.
- Con Escaras etapa III a nivel de cadera y talón.
5. PERCEPCION COGNICION
- Se observa a la paciente en un estado inconsciente, con ameg,
Amen, presenta percepción auditiva.
6. AUTOPERCEPCION
7. ROL/RELACIONES
- A la hora después de la revisión médica se observa a las hijas
quienes se acercan con cariño a la paciente.
8. SEXUALIDAD
9. AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRES
10. PRINCIPIOS VITALES
11. SEGURIDAD/ PROTECCION
- Se observa edema en brazo derecho.
12. CONFORT
13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
 Alteración en el volumen de líquido (exceso) R/C Acumulo de líquido en
el espacio intersticial de miembros superiores e inferiores.
 Déficit de auto cuidado (higiene). R/C incapacidad de realizarse su
propio cuidado.
 Alteración del bienestar (dolor de cabeza). R/C lesión ocupante de
espacio cerebral.
 Deterioro de la movilidad física (nivel IV) R/C estado de conciencia.
(Glasgow 5)
 Deterioro de integridad cutánea R/C
 Interrupción de los Procesos Familiares R/C

PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA

A) OBJETIVOS GENERALES:

Paciente mantendrá funciones vitales estables, se aliviara molestias, de

tal brindamos confort y comodidad, preparar a la familia a nivel
psicológico ya que solo administraremos tratamiento paliativo.
B) PLAN DE CUIDADO:
DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE OBJETIVO DE
ENFERMERIA ENFERMERIA ENFERMERIA

Alteración en el  Interrelación  Eliminar el liquido

volumen de líquido Enfermera – por exceso que se
Paciente encuentra en el
 Realizar control cuerpo.
de líquidos ingeridos
y eliminados por
hora.
 Disminuir la
administración de
líquidos.
 Administrar
Furosemida según
Medico
Déficit de auto cuidado  Realizar baño con  Brindar
(higiene). esponja. Comodidad al
 Movilizar a la paciente
paciente en la cama.
 Realizar el aseo por
lo menos 2 veces al
día.
 Alteración del bienestar  Dar cumplimiento de  Controlar el Dolor
las indicaciones para que el
médicas respecto al paciente se
horario de
encuentre
analgésicos.
tranquilo.
 Proporcionar un
ambiente de
tranquilidad sin
muchos ruidos y con
poca luz.
 Aplicar técnicas de
relajación: masajes,
baño con agua tibia.
Deterioro de la  Realizar cambios  Disminuir la
movilidad física posturales al menos presencia de
cada 2 horas. escaras o la
formación de
estas en otras
partes del cuerpo.

Deterioro de integridad  Dar masajes  Disminuir las

cutánea
Interrupción de los
Procesos Familiares
UPPS y escaras
en el cuerpo de la
paciente.
 Interacción  Dar tranquilidad a
enfermera- los familiares del
paciente- familia. paciente ante cual
 Apoyo suceso
Psicologico. desencadenante.

EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA

La paciente disminuyó el exceso de líquido, mejoro su higiene al cabo de 1 día
Y queda en el servicio tranquila.