Dx.1 Kurangnya volume cairan b.

d kehilangan vaskular berlebihan

Tujuan : Ibu menunjukkan volume cairan kembali adekuat
KH :
 Pengisian kapiler cepat
 TTV stabil : TD :110/70 –120/80 mmHg
 Nadi :80-100 x/menit
 Suhu :36-37 c
 RR :18-20 x/menit
 Membran mukosa dan kulit lembab
 Sianosis (-)
 Volume perfusi /sirkulasi adekuat
 IO seimbang

Intervensi
1. Tinjau ulang kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-faktor
penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi.
R/: Membantu membuat rencana perawatan yang tepat dan membatasi
tejadinya komplikasi.
2. Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan; timbang dan hitung
pembalut.
R/: Perkiraan kehilang darah, arterial versus vena dan adanya bekuan
membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan
penggantian.
3. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus
R/: Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan
darah.
4. Perhatikan hipotensi /takikardi ,pelambatan pengisian kapiler atau
sianosis dasar kuku,membran mukosa dan bibir .
R/: Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemik dan terjadinya syok.
Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.
 5. Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 dan tubuh horizontal
R/: Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena.
Menjamin persediaan darah ke otak dan organ vital lainya lebih besar .
6. Observasi masukan dan haluaran;perhatikan berat jenis urin.
R/: Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan
cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan haluaran
30-50 ml per jam atau lebih besar.
7. Hindari pengulangan / gunakan kewaspadaan bila melakukan
pemeriksaan vaginal atau rectal.
R/: Dapat meningkatkan haemoragi bila raserasi servik, vagina, atau
perineal atau hematoma terjadi.
Kolaborasi :
a) Pemberian infus melalui vena .Beriakan darah lengkap atau produk
darah (mis:plasma)
R/:Cairan/produk darah meningkatkan volume sirkulasi dan
mencegah pembekuan
b) Berikan obat-obatan sesuai indikasi ,oksitosin,metilergononovin
naleat,prostaglandin fa
R/: Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan
miometrim, menutup sinus vagina yang terpajan dan
menghentikan hemoragi pada adanya atoni.
c) Pemasangan kateter indwelling besar kedalam kanal servikal .
R/: Mengontrol hemoragi yang disebabkan oleh implantasi
plasenta kedalam segmen servikal non kontraktil.
d) Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi:Hb,Ht
R/: Membantu dalam menentukan jumlah kehilangan darah.

Dx.2 Perubahan perfusi jaringan perifer b.d hipovolemi

Tujuan : Perfusi jaringan kembali adekuat
KH :
 TTV dalam batas normal
 TD :120/80 mmHg
 RR : 18-20 x/menit
 Suhu: 36-370 C
 Nadi :80-100 x/menit
 AGD normal : pH: 7,35-7,45; PO2 : 80-100 mmHg ; PCO2 : 35-45 mmHg
 Hb : 12-14 gr % Ht : 35-54 gr %
 Sianosis (-)
 Kesadaran kompos mentis
 Membran mukosa lembab.

Intervensi
1. Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah
R/: Nilai banding membantu dalam menentukan beratnya kehilangan
darah.
2. Pantau tanda vital :catat derajat dan durasi episode hipovolemik.
R/: Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat
dan durasi hipotensi. Peningkatan frekuensi pernafasan dapat
menunjukan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik.
3. Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku.
R/: Perubahan sensorium adalah indicator dini dari hipoksia.
4. Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah: perhatikan warna
kulit.
R/: Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasi
pada pembuluh darah perifer diturunkan yang mengakibatkan
sianosis dan suhu kulit dingin.
5. Kaji payudara setiap hari,perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan
perubahan pada ukuran payudara .
R/: Kerusakan atau keterlibatan hipofisis anterior menurunkan kadar
proklaktin, mengakibatkan tidak adanya produksi ASI dan akhirnya
menurunkan jaringan payudara.
Kolaborasi :
a) Pantau AGD dan kadar pH
R/: Membantu dalam mendiagnosa derajat hipoksia jaringan atau
asidosis yang diakibatkan dari terbentuknya asam laktat dari
metabolisme anaerobic.
 b) Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
R/: Memaksimalkan ketersedian oksigen untuk transporsirkulasi
kejaringan.
c) Pasang jalan nafas:penghisap sesuai indikasi
R/: Memudahkan pemberian oksigen.

Dx.3 Ansietas b.d krisis situasi,perubahan status kesehatan, respon

fisiologis/pelepasan katekolamin.
Tujuan : Ansietas klien berkurang/hilang.
KH :
 Klien tampak rileks
 Gelisah (-)
 Cemas (-)
 TD :120/80 mmHg
 Nadi:80-100 x/menit
 RR:18-20 x/menit

Intervensi
1. Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian
hemoragi post partum.Klarifikasi kesalahan konsep.
R/: Membantu dalam membentuk rencana perawatan .Persepsi klien
tentang keladian mungkin menyimpang sehingga memperberat
ansietasnya.
2. Evaluasi respon fisiologis pada hemoragi pasca partum; mis: takikardi,
takipnea, gelisah atau iritabilitas.
R/: Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon
fisilogis ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor
psikologis
3. Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.
R/: Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional
dalam berespon terhadap perubahan status fisiologi. Membantu
dalam menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi.
 4. Berikan informasi tentang modalitas tindakan dan keefektifan intervensi
R/: Informasi akurat dapat menurunkan ansietas dan ketakutan yang
diakibatkan dari ketidak tahuan.
5. Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas: berikan
kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan.
R/: Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas
informasi memperbaiki kesalahan konsep dan meningkatkan
perspektif,memudahkan proses pemecahan masalah.
Kolaborasi :
a) Rujuk klien/pasangan untuk konseling atau kelompok pendukung
komunitas.
R/: membantu menurunkan ansietas melalui sebaya atau
dukungan professional dan interaksi.

Dx. 4 Resiko tinggi terhadap nyeri b.d distensi jaringan

Tujuan : Nyeri klien berkurang atau hilang.
KH :
 Klien tampak rileks
 Skala nyeri berkurang (0-3)
 Klien tidak tampak menringis
 TTV :TD=120/80 mmHg
 N : 80-100 x/menit

Intervensi :
1. Tentukan karakteristik, tipe, lokasi dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap
nyeri perineal yang menetap, perasaan penuh pada vagina, kontraksi
uterus atau nyeri tekan abdomen.
R/: Membantu dalam diagnosa dan pemilihan metode tindakan.
2. Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidak nyamanan.
R/: Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas yang
memperberat persepsi ketidak nyamanan.
 3. Instruksikan klien untuk melakukan tehnik relaksasi; betikan aktivitas
hiburan dengan tepat.
R/: Metode psikologis dan fisiologis dari kontrol nyeri menurunkan
ansietas dan persepsi ketidak nyamanan klien.
4. Berikan tindakan kenyamanan, seperti pemberian kompres es pad
perineum atau lampu pemanasan pada penyambungan episiotomi.
R/: Kompres dingin meminimalkan edema dan menurunkan
hematoma serta sensasi nyeri;panas meningkatakan vasodilatasi,
yang memudakan resorpsi hematoma.
Kolaborasi :
a) Berikan analgesik,narkotik atau sedatif sesuai indikasi.
R/: Menurunkan nyeri dan ansietas, meningkatkan relaksasi.

Dx. 5 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan b.d
kurangnya informasi.
Tujuan : Pengetahuan klien bertambah.
KH :
 Klien dapat menjelaskan kembali tentang kondisi dan prognosis
penyakitnya.
 Klien dpat mengulang kembali pengobata-pengobatan pada penyakitnya.
 Cemas klien berkurang.
 Klien dapat mengambil keputusan untuk rencana pengobatan dan
tindakan.
Intervensi :
1. Jelaskan factor predisposisi atau penyebab dan tindakan khusus
terhadap penyebab hemoragi.
R/: Memberikan informasi untuk membantu.klien atau pasang untuk
memahami dan mengatasi situasi
2. Kaji tingakat pengetahuan klien atau pasangan kesiapan dan kemampuan
untuk belajar. Dengarkan, bicara dengan tenang dan berikan waktu untuk
bertanya dan meninjau materi.
R/: Berikan informasi yang perlu untuk mengembangkan rencana
perawatan individu. Menurunkan ansietas dan stress, yang dapat
 menghambat pembelajaran dam memberikan klasifikasi dan
pengulangan untuk meningkatkan pemahaman.
3. Diskusikan implikasi jangka pendek hemoragi pasca partum, seperti
pelambatan atau interupsi pada proses kedekatan ibu-bayi.
R/: Menurunkan ansietas dan memberikan kerangaka waktu yang
relistis untuk melakukan ikatan serta aktivitas-aktivitas perawatan
bayi.
4. Diskusikan implikasi jangka panjang hemoragi pasca partum dengan
tepat: misal. resiko hemoragi pasca partum pada kehamilan selanjutunya,
atoni uterus, atau ketidak mampuan untuk melahirkan anak pada masa
datang bila histereoktomi dilakukan.
R/: Memungkinkan klien untuk membuat keputusan berdasarkan
informasi dan mulai mengatasi perasaan tentang kejadian-kejadian
masa lalu dan sekarang.
5. Instruksikan klien untuk melaporkan kegagalan untuk menyusui,
kelelahan, kehilangan rambut pubis atau aksila, amenorea, atrofi genital,
proses penuan premature (kaheksia).
R/: Tanda-tanda ini menunjukan sindrom Sheehan, yang terjadi pada 15%
yang selamat dari hemoragi pasca partum berat; menybabkan
kehilangan fungsi tiroid, adrenokortikal, dan gonad baik parsial
maupun total serta memerlukan tindakan jangka panjang dengan
estrogen, tiroid atau terapi penggantian kortisol.
6. Rujuk pada kelompok pendukung bila tepat.
R/: Kelompok - kelompok spesipik, sepert kelompok pendukung
histereoktomi, dapat memberikan infomasi terus menerus untuk
memudahkan adaptasi positif.