BUKU PUTIH (WHITE PAPER)

KOMITE KEPERAWATAN RSIA GALERI

CANDRA MALANG

DISUSUN OLEH :

KOMITE KEPERAWATAN RSIA GALERI CANDRA

KOTA MALANG

2019
DAFTAR ISI
 KATA PENGANTAR

Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien, seluruh perawat harus

dipastikan kompetensinya sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing jenjang
klinis memiliki kompetensi, dan standar kompetensi klinis itulah yang dijadikan landasan dalam
penyusunan Kewenangan Klinis.
Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan yang dilakukan
oleh tenaga keperawatan sesuai dengan area prakteknya. Dalam daftar kewenangan klinis ini
dibagi menjadi tiga kelompok sesuai dengan jenjang klinis yaitu :
1. Kewenangan klinik pra PK
2. Kewenangan Klinis Perawat Klinik I
3. Kewenangan Klinis Perawat Klinik II
4. Kewenangan Klinis Perawat Klinik III
Dikarenakan ruangan perawatan di RSIA Galeri Candra Malang membagi pasien
berdasarkan kelas perawatan, maka setiap ruang perawatan memungkinkan untuk merawat klien
dengan berbagai macam kasus, baik kasus wilayah klinik maternitas, medical maupun anak. Hal
ini menyebabkan banyak perawat memiliki kewenangan yang lebih general (umum) berdasarkan
tempat bertugas dengan kreteria perawat klinis general:berdasar area Tempat bertugas :
1. Area klinik Keperawatan medikal bedah
2. Area Klinik Keperawatan Bayi dan Anak
3. Area Klinik Keperawatan Maternitas/kebidanan
4. Area Klinik Keperawatan Gawat darurat
5. Area Klinik Perawat kamar bedah/Ok
SAMBUTAN DIREKTUR
A. KEPERAWATAN MEDIKAL – BEDAH
1. KEPERAWATAN MEDIKAL – BEDAH : UMUM
PERAWAT KLINIK I – GENERAL
Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh Perawat PK I
(General) dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup berpengalaman)
DISETUJUI
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
1.1. Memasang infus
1.2. Mengukur balance cairan
1.3. Memberikan minum peroral
1.4. Monitor elektrolit
1.5. Manajemen asam basa
1.6. Resusitasi cairan

2. Melakukan pengkajian keperawatan dan

kesehatan secara sistematis
2.1. Melakukan pengkajian fisik
2.2. Melakukan pengkajian keperawatan

3. Mendokumentasikan rencana asuhan

keperawatan
3.1. Melakukan pengkajian keperawatan
3.2. Membuat analisa keperawatan
3.3. Membuat diagnosa keperawatan
3.4. Membuat rencana asuhan
keperawatan
3.5. Pencatatan setiap tindakan dalam
rekam medis
3.6. Melakukan evaluasi asuhan
keperawatan
3.7. Melengkapi resume pasien pulang
3.8. Melakukan discharge planing
4. Melakukan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan keperawatan
1.1. Komunikasi efektif
 1.2. Komunikasi pada pasien dengan
gangguan bicara
1.3. Komunikasi pada pasien dengan
gangguan pendengaran
5. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
keperawatan
5.1. Kepatuhan menggunakan seragam
5.2. Etika bertelepon
5.3. Hubungan interpersonal dan
intrapersonal

6. Mengatur tanda-tanda vital

6.1. Mengukur suhu axilla dan
arachnoid
6.2. Mengukur tekanan darah
6.3. Mengukur respirasi rate
6.4. Mengukur nadi
6.5. Melakukan pengkajian nyeri

7. Melakukan evaluasi hasil implementasi

hasil asuhan keperawatan
8. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi nosokomial
8.1. Melakukan dekontaminasi alat
8.2. Melakukan tekhnik isolasi sesuai
kasus dan cara penularannya
8.3. Pengelolaan limbah infeksius dan
non infeksius
8.4. Pengelolaan benda tajam
9. Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan
10. Memberikan obat secara aman
10.1. Memberikan obat oral
10.2. Memberikan obat subcutan
10.3. Memberikan obat intracutan
10.4. Memberikan obat intramuskular
10.5. Memberikan obat intravena
10.6. Memberikan obat topikal
10.7. Memberikan obat inhalasi
10.8. Memberikan obat tetes mata
 10.9. Memberikan obat tetes telinga
10.10. Memberikan obat tetes hidung
10.11. Memberikan obat sublingual
10.12. Memberikan obat melalui vagina
10.13. Memberikan obat melalui anal

11. Memenuhi kebutuhan darah dan produk

darah secara aman
11.1. Memberikan transfusi trombosit
11.2. Memberikan transfusi WB
11.3. Memberikan transfusi PRC

12. Melakukan perawatan luka

12.1. Melakukan pengkajian luka
12.2. Perawatan luka insisi
12.3. Perawatan luka
13. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
oksigen
13.1. Melatih nafas dalam
13.2. Melatih batuk efektif
13.3. Memberikan oksigen dalam nasal
kanul
13.4. Melakukan clapping vibrasi
13.5. Melakukan resusitasi jantung paru
13.6. Monitoring respirasi
13.7. Pencegahan aspirasi
13.8. Mengatur posisi semi fowler
13.9. Mengatur posisi fowler
13.10. Mengatur posisi tredelenburg
14. Mengidentifikasi resiko keamanan/
keselamatan yang nyata dan potensial
terhadap klien/ pasien
14.1. Melaksanakan 5 momen cuci
tangan
14.2. Mencuci tangan dengan air
mengalir
14.3. Mencuci tangan dengan handsrub
14.4. Memasang dan melepas APD
14.5. Restrain
14.6. Identifikasi pasien resiko jatuh
14.7. Pencegahan jatuh
14.8. Posisioning neurologik
14.9. Mengatur posisi trendelenburg
14.10. Melatih ROM
14.11. Menejemen sensasi perifer
14.12. Menejemen syok: cardiac
14.13. Pencegahan syok

15. Memberikan asuhan kepada klien / pasien

selama menjalani preoperatif
15.1. Melakukan persiapan pre operasi
16. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
eliminasi urin
16.1. Membantu pasien BAK ditempat
tidur
16.2. Melepas kateter
16.3. Memonitor urine output
16.4. Perawatan inkontinensia urine
16.5. Perawatan retensi urine

17. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan

eliminasi fekal
 17.1. Membantu pasien BAB ditempat
tidur

18. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

18.1. Menejemen nyeri
18.2. Distraksi
18.3. Relaksasi otot progresif
18.4. Simple massage
18.5. Memberikan kompres hangat
18.6. Memberikan kompres dingin
18.7. Mengganti linen dengan pasien
diatas tempat tidur
18.8. Menejemen lingkungan
18.9. Membantu oral hygiene
18.10. Membantu berpakaian
18.11. Membantu memotong kuku
18.12. Peningkatan tidur
18.13. Perawatan menjelang kematian
18.14. Perawatan jenazah

19. Mempersiapkan klien/ pasien untuk

prosedur diagnostik obat penatalaksanaan
dengan menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/ tepat
19.1. Mengatur posisi litotomi
19.2. Mengatur posisi dorsal recumbent
19.3. Mengambil sampel darah vena
19.4. Mengambil sampel darah perifer
19.5. Mengambil sampel feses
19.6. Mengelola materi PA
19.7. Mengambil sampel dahak
19.8. Transport pasien
19.9. Melakukan EKG 12 lead
19.10. Melakukan pemeriksaan GDS
20. Memindahkan pasien/ klien dari tempat
tidur ke brankart atau sebaliknya
21. Mobilisasi klien/ pasien miring kiri, kanan,
dan berbaring
22. Melakukan personal hygiene kepada kline/
pasien
22.1. Memandikan
22.2. Perawatan rambut
22.3. Perineal hygiene
22.4. Perawatan bed rest
22.5. Mengatur posisi sim
22.6. Mengatur posisi supine

23. Memenuhi kebutuhan nutrisi peroral

23.1. Mengkaji kebutuhan nutrisi
23.2. Menyuapi pasien
23.3. Monitoring nutrisi
23.4. Menimbang BB dan mengukur TB

24. Memenuhi kebutuhan nutrisi parental

24.1. Memasang dan Melepas NGT
24.2. Memberikan nutrisi melalui NGT

25. Mengajarkan strategi pengurangan stress

25.1. Pengurangan cemas
25.2. Dukungan spiritual
PERAWATAN KLINIK II : Termasuk kewenangan klinis kategori I
Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa kepeawatan atau masalah keperawatan
pada kasus medikal-bedah yang kompleks namun tidak mengancam jiwa.

DISETUJUI
No. KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
1.1. Mengukur balance cairan
1.2. Menejemen syok hipovolemik
1.3. Menejemen elektrolit

2. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan

infeksi nosokomial
2.1. Melakukan surveilans infeksi
5. Melakukan perawatan luka
5.1. Perawatan luka bakar
5.2. Perawatan amputasi
5.3. Irigasi luka

6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan

oksigenasi
6.1. Memberikan oksigen dengan
masker sederhana
6.2. Memberikan masker dengan non
rebreathing
6.3. Memberikan oksigen dengan
masker breathing
6.4. Melakukan clapping vibrasi
6.5. Menejemen jalan nafas

7. Mengidentifikasi resiko keamanan/

keselamatan yang nyata dan potensial
terhadap klien/ pasien
 7.1. Menejemen alergi
7.2. Menejemen hipoglikemi
7.3. Menejemen hiperglikemi
7.4. Menejemen sedasi
7.5. Menejemen energi
7.6. Pengurangan perdarahan
gastrointestinal
7.7. Pengurangan perdarahan nasal
7.8. Pencegahan perdarahan
7.9. Pencegahan embolus
7.10. Menejemen syok
8. Memberikan asuhan kepada klien/ pasiem
selama menjalani pre operatif
8.1. Pendidikan kesehatan tentang pre
operatif
9. Memberikan asuhan kepada klien/ pasien
selama menjalani post operatif
9.1. Melakukan pemantauan pasca
operasi
9.2. Perawatan post anastesi
10. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
eliminasi urine
10.1. Memasang kateter
10.2. Bladder Trainning
11. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
eliminasi fekal
11.1. Perawatan inkontinenasia alvi
11.2. Menejemen diare
11.3. Bowel training

12. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

12.1. Menejemen mual
12.2. Menejemen hipertermia
12.3. Menejemen hipotermia
12.4. Perawatan menjelang kematian
13. Memepersiapkan klien/ pasien untuk
prosedur diagnostik dan penatalaksanaan
dengan menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/ tepat
13.1. Mengambil sampel darah
13.2. Mengambil sampel urine
13.3. Melakukan EKG 20 lead
13.4. Menyiapkan pasien
15. Memenuhi kebutuhan nutrisi per oral
15.1. Terapi menelan
15.2. Melakukan pendidikan kesehatan
tentang diet

16. Memenuhi kebutuhan nutrisi parenteral

16.1. Memasang dn melepas NGT
16.2. Memberikan total parenteral
nutrisi

17. Mengajarkan strategi pengurangi stress

17.1. Stimulasi kognitif
17.2. Peningkatkan koping
17.3. Manajemen mood
17.4. Manajemen dimensia
17.5. Dukung perlindungan terhadap
tindak kekerasan
17.6. Peningkatan body image

18. Meningkatkan harga diri menyusun

rencana pembelajaran bersama
klien/pasien
18.1. Penkes : proses penyakit
18.2. Penkes : latihan
18.3. Penkes : pengobatan yang
diresepkan
18.4. Penkes : rosedur
 18.5. Konseling
18.6. Terapi keluarga

PERAWAT KLINIK III: Termasuk kewenangan klinis kategori I dan II

Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan
pada kasus medikal yang kompleks dan potensial mengancam jiwa.

DISETUJUI
No. KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS

1. Memberikan asuhan kepada klien/

pasien selama menjalani intra operatif

1.1. Asistensi operasi kecil

1.2. Asistensi operasi sedang
1.3. Asistensi operasi besar
1.4. Asistensi operasi besar khusus
2. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

1.1. Simple guided imagery

1.2. Touch terapi
2. KEPERAWATAN BEDAH
PERAWAT KLINIK I – GENERAL:
Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan
yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh Perawat PK I
(General) dengan pelatihan singkat/ tanpa pelatihan, namun sudah cukup berpengalaman.

NO. KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

DIMINTA KET
M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit

1.1. Memasang infus

1.2. Mengukur balanca cairan
1.3. Memberikan minum peroral
1.4. Monitor elektrolit
1.5. Menejemen asam basa
1.6. Resusitasi cairan
2. Melakukan pengkajian keperawatan dan
kesehatan secara sistematis

2.1. Melakukan pengkajian fisik

2.3. Melakukan pengkajian
keperawatan
3. Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan

3.1. Melakukan pengkajian

keperawatan
3.2. Membuat rencana asuhan
keperawatan
3.3. Pencatatan setiap tindakan dalam
rekam medis
3.4. Melakukan evaluasi asuhan
keperawatan
3.5. Melengkapi resume pasien pulang
3.6. Melakukan discharge planning
4. Melakukan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
4.1. Komunikasi terapeutik
 4.2. Komunikasi pada pasien dengan
gangguan bicara
4.3. Komunikasi pada pasien dengan
gangguan pendengaran
5. Menerpakan prinsip etika, etiket dalam
keperawatan
5.1. Kepatuhan menggunakan seragam
5.2. Etika bertelepon
5.3. Hubungan interpersonal
6. Mengatur tanda-tanda vital
6.1. Mengukur suhu axilla
6.2. Mengukur tekanan darah
6.3. Mengukur respirasi rate
6.4. Mengukur pengkajian nyeri

7. Melakukan evaluasi hasil impelementasi

asuhan keperawatan
8. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi nosokomial
8.1. Melakukan dekontaminasi alat
8.2. Melakukan tekhnik isolasi sesuai
kasus dan cara penularannya
8.3. Pengelolaan limbah infeksius dan
non-infeksius
8.4. Pengelolaan benda tajam
9. Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan
10. Memberikan obat secara aman
10.1. Memberikan obat oral
10.2. Memberikan obat subcutan
10.3. Memberikan obat intra kutan
10.4. Memberikan obat intramuskular
10.5. Memberikan obat intravena
10.6. Memberikan obat topikal
10.7. Memberikan obat inhalasi
10.8. Memberikan obat tetes mata
10.9. Memberikan obat tetes telinga
10.10. Memberikan obat tetes hidung
 10.11. Memberikan obat sublingual
10.12. Memberikan obat melalui vaginal
10.13. Memberikan obat melalui anal
11. Memenuhi kebutuhan darah dan produk
darah secara aman
11.1. Memberikan transfusi trombosit
11.2. Memberikan transfusi WB
11.3. Memberikan transfusi darah PRC
12. Melakukan perawatan luka
12.1. Melakukan pengkajian luka
12.2. Perawatan luka insisi
12.3. Perawatan luka

13. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan

oksigenasi
13.1. Melatih nafas dalam
13.2. Melatih batuk efektif
13.3. Memberikan oksigen dengan
nasal kanul
13.4. Melakukan clapping vibrasi
13.5. Melakukan resusitasi jantung paru
13.6. Monitoring respirasi
13.7. Penghisapan lendir
13.8. Pencegahan aspirasi
13.9. Mengatur posisi semi-fowler
13.10. Mengatur posisi fowler
14. Mengidentifikasi resiko
keamanan/keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap klien/ pasien
14.1. Melaksanakan 5 momen cuci
tangan
14.2. Mencuci tangan dengan air
mengalir
14.3. Mencuci tangan dengan handsrub
14.4. Memasang dan melepas APD
14.5. Restrain
14.6. Identifikasi resiko jatuh
14.7. Pencegahan jatuh
 14.8. Posisoining neurologik
14.9. Mengatur posisi trendelenburg
14.10. Melatih ROM
14.11. Menejemen sensasi perifer
14.12. Menejemen syok: cardiac
14.13. Pencegahan syok
14.14. Pencegahan perdarahan sub
arachnoid
15. Memberikan asuhan kepada klien/ pasien
selama menjalani pre-operatif
15.1. Melakukan persiapan operasi
16. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
eliminasi urine
16.1. Membantu pasien BAK ditempat
tidur
16.2. Melepas kateter
16.3. Memonitor urine output
16.4. Perawatan inkontinensia urine
16.5. Perawatan retensi urine
17. Memfasilitasi perawatan kebutuhan
eliminasi fekal
17.1. Membantu pasien BAB ditempat
tidur
17.2. Melakukan bowel irigasi
17.3. Mengeluarkan fekal secara
manual
18. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
18.1. Menejemen nyeri
18.2. Distraksi
18.3. Relaksasi otot progresif
18.4. Simple massage
18.5. Memberikan kompres hangat
18.6. Memberikan kompres dingin
18.7. Mengganti linen dengan pasien
diatas tempat tidur
18.8. Menejemen lingkungan
18.9. Membantu oral hygiene
18.10. Membantu berpakaian
18.11. Membantu memotong kuku
18.12. Peningkatan tidur
 18.13. Memfasilitasi pasien beribadah
18.14. Perawatan menjelang kematian
18.15. Perawatan jenasah
19. Mempersiapkan klien/ pasien untuk
prosedur diagnostik dan penatalaksanaan
dengan menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/ tepat
19.1. Mengatur posisi litotomi
19.2. Mengatur posisi dorsal recumbent
19.3. Mengatur posisi genu pectoral
19.4. Mengambil sample darah vena
19.5. Mengambil sampel darah perifer
19.6. Mengambil sampel feses
19.7. Mengelola materi PA
19.8. Mengambil sampel dahak
19.9. Transport pasien
19.10. Melakukan EKG 12 lead
19.11. Melakukan pemeriksaan GDS
20. Memindahkan klien/ pasien dari tempat
tidur ke brankart atau sebaliknya
21. Mobilisasi klien/ pasien miring kanan,
kiri, dan berbaring
22. Melakukan personal hygiene kepada
klien/ pasien
22.1. Memandikan
22.2. Perawatan rambut
22.3. Perineal care
22.4. Perawatan bed rest
22.5. Mengatur posisi sim
22.6. Mengatur posisi supine
23. Memenuhi kebutuhan nutrisi per oral
23.1. Mengkaji kebutuhan nutrisi
23.2. Menyuapi pasien
23.3. Monitoring pasien
23.4. Menimbang BB dan mengukur
TB

24. Memenuhi kebutuhan nutrisi parenteral

24.1. Memasang dan melepas NGT
 24.2. Memberikan makanan melalui
NGT
25. Mengajarkan strategi pengurang stress
25.1. Pengurangan cemas
25.2. Dukungan spiritual

PERAWAT KLINIK II: Termasuk kewenangan klinis kategori I

Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan pada
kasus medikal-bedah ruang IBS yang kompleks namun tidak mengancam nyawa. Telah menjalani
pelatihan dasar kamar bedah.

No. KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

M DS

1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan

cairan dan elektrolit

1.1. Mengukur balance cairan

1.2. Menejemen syok hipovolemik
1.3. Menejemen elektrolit
1.4. Menejemen asam basa
2. Menerapkan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi nosokomial

2.1. Melakukan surveilans infeksi

5. Melakukan perawatan luka

5.1. Perawatan luka bakar

5.2. Perawatan ostomi
5.3. Perawatan gips
5.4. Perawatan amputasi
5.5. Irigasi luka
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
oksigenasi

6.1. Memberikan oksigen dengan

masker sederhana
 6.2. Memberikan oksigen dengan
masker nonbreathing
6.3. Memberikan oksigen dengan
masker breathing
6.4. Melakukan clapping vibrasi
6.5. Menejemen asam basa
6.6. Menejemen jalan nafas
7. Mengidentifikasi resiko keamanan/
keselamatan yang nyata dan potensial
terhadap klien/ pasien

7.1. Menejemen alergi

7.2. Menejemen hipoglikemi
7.3. Menejemen hiperglikemi
7.4. Menejemen sedasi
7.5. Pengurangan perdarahan
gastrointestinal
7.6. Pengurangan perdarahan nasal
7.7. Pencegahan perdarahan
7.8. Pencegahan embolus
7.9. Menejemen syok: cardiac
8. Memberikan asuhan kepada klien/
pasien selama menjalani intra operatif

8.1. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang pre operatif
9. Memberikan asuhan kepada klien/
pasien selama menjalani intra operatif

9.1. Mengatur posisi intra operasi

9.2. Melakukan sign in
9.3. Melakukan time out
9.4. Melakukan sign out
9.5. Asistensi operasi kecil
10. Memberikan asuhan keperawatan
kepada klien/ pasien selama menjalani
post operatif

10.1. Melakukan pemantauan pasca

operasi
10.2. Perawatan post anestesi
11. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
elimanasi urine

11.1. Memasang kateter

12. Pemenuhan kebutuhan cairan

12.1. Terapi musik

12.2. Menejemen mual
12.3. Menejemen hipertermi
12.4. Menejemen hipotermi
12.5. Perawatan menjelang kematian
13. Mempersiapkan klien/ pasien untuk
prosedur diagnostik dan
penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-sumber yang
sesuai/ tepat

13.1. Mengambil sampel urine

13.2. Melakukan EKG 20 lead
13.3. Menyiapkan pasien pemeriksaan
radiodiagnostik
13.4. Menyiapkan pelaksanaan lumbal
pungsi
14. Melakukan personal hygiene kepada
klien/ pasien

14.1. Skin surveilans

14.2. Menejemen pressure
15. Memenuhi kebutuhan nutrisi
parenteral

15.1. Memasang NGT

16. Mengajarkan strategi pengurang stress

16.1. Stimulasi kognitif

16.2. Peningkatan koping
17. Menyusun rencana pembelajaran
bersama klien/ pasien

17.1. Penkes: Proses Penyakit

17.2. Penkes: Latihan
 17.3. Penkes: Pengobatan yang
diresepkan
17.4. Penkes: Prosedur
17.5. Konseling
17.6. Terapi keluarga

PERAWAT KLINIK III: Termasuk kewenangan klinis kategori I dan II

Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan pada
kasus medikal-bedah dirunag IBS yang kompleks dan potensial mengancam jiwa. Telah menjalani
pelatihan kamar bedah dasar, kamar bedah lanjut/ khusus.

No. KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

M DS

1. Memberikan asuhan keperawatan

kepada klien/ pasien selama
menjalani intra operatif

1.1. Asistensi operasi sedang

1.2. Asistensi operasi besar
1.3. Asistensi operasi besar
khusus
1.4. Asistesi operasi canggih
1.5. Asistensi operasi konsultan
2. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

2.1. Simple guided imagery

2.2. Touch terapi

B. KEPERAWATAN MATHERNITAS
1. KEPERAWATAN MATHERNITAS UMUM
PERAWAT KLINIK I – General :
Intervensi perawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh Perawat PK I
(General) dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup pengalaman.
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit
1.1. Memasang infuse
1.2. Memberikan minuman
peroral
1.3. Monitor elektrolit
1.4. Resusitasi cairan
2. Melakukan pengkajian
keperawatan dan kesehatan
secara sistematis
2.1. Melakukan pengkajian
fisik
2.2. Melakukan pengkajian
keperawatan
3. Mendokumentasikan rencana
asuhan keperawatan
3.1. Melakukan pengkajian
keperawatan
3.2. Pencatatan setiap
tindakan dalam rekam
medis
3.3. Melakukan evaluasi
asuhan keperawatan
3.4. Melengkapi resume
pasien pulang
4. Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
4.1. Komunikasi teraupetik
4.2. Komunikasi pada pasien
dengan gangguan bicara
4.3. Komunikasi pada pasien
dengan gangguan
pendengaran
5. Menerapkan prinsip etika, etiket
dalam keperawatan
 5.1. Kepatuhan menggunakan
seragam
5.2. Etika bertelfon
5.3. Hubungan interpersonal
6. Mengukur tanda – tanda vital
6.1. Mengukur suhu axial
6.2. Mengukur tekanan darah
6.3. Mengukur respirasi rate
6.4. Mengukur suhu dengan
thermometer forehead
6.5. Melakukan pengkajian
nyeri
7. Menerapkan Prinsip-prinsip
Pencegahan Infeksi Nosokomial
7.1. Melekukan
dekontaminasi alat
7.2. Melakukan teknik isolasi
sesuai kasus dan cara
penularannya
7.3. Pengelolaan limbah
infeksius dan non
infeksius
7.4. Pengelolaan benda tajam
7.5. Melakukan surveilans
infeksi
8. Mendokumentasikan rencana
Asukan Keperawatan

9. Memberikan obat secara aman

9.1. Memberikan obat oral
9.2. Memberikan obat
subcutan
9.3. Memberikan obat intra
kutan
9.4. Memberikan obat
intramuscular
9.5. Memberikan obat
intravena
9.6. Memberikan obat topical
9.7. Memberikan obat inhalasi
 9.8. Memberikan obat tetes
mata
9.9. Memberikan obat tetes
telinga
9.10. Memberikan obat tetes
hidung
9.11. Memberikan obat
sublingual
9.12. Memberikan obat melalui
vaginal
9.13. Memberikan obat melalui
anal
9.14. Manajemen kemoterapi
10 Memenuhi kebutuhan darah dan
prodak darah secara aman
10.1. Memberikan tranfusi
darah WB
10.2. Memberkan tranfusi
darah PRC
11. Melakukan perawatan luka
11.1. Melakukan pengkajian
luka
11.2. Perawatan luka insisi
11.3. Perawata luka
12. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan Oksigenisasi
12.1. Melatih nafas dalam
12.2. Melatih batuk efektif
12.3. Memberikan oksigen
dengan nasal kanul
12.4. Melakukan resusitasi
jantung paru
12.5. Monitoring respirasi
12.6. Penghisapan lendir
12.7. Pencegahan aspirasi
12.8. Mengatur posisi
semifowler
12.9. Mengatur posisi fowler
13. Mengindetifikasi resiko
keamanan/keselamatan yang
 nyata dan potensial terhadap
klien/pasien
13.1. Melaksanakan 5 momen
cuci tangan
13.2. Mencuci tangan dengan
air mengalir
13.3. Mencuci tangan dengan
handscrub
13.4. Memasang dan melepas
APD
13.5. Post partume care
14. Mengetahui kebutuhan
keamanan

14.1. Restrain
14.2. Identifikasi resiko pasien
jatuh
14.3. Pencegahan jatuh
14.4. Menyiapkan alat tindakan
15. Memenuhi sirkulasi dan
peredaran darah

15.1. Posisioning neurologic

15.2. Mengatur posisi
trendelendburg
15.3. Melatih ROM
15.4. Manajemen sesnsasi
perifer
15.5. Pencegahan syok
15.6. Pencegahan perdarahan
sub arachnoid
16. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien selama menjalani
pre operatif
15.1. Melakukan persiapan
pasien operasi
17. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien selama manjalani
post operatif
17.1. Section secaria care
18. Mefasilitasi pemenuhan
kebutuhan eliminasi urine
18.1. Membantu pasien BAK di
tempat tidur
18.2. Melepas kateter
18.3. Monitoring out put urine
18.4. Perawatan kontinensia
urine
18.5. Perawataa retensi urine
19. Mefasilitasi pemenuhan
kebutuhan eliminasi fekal
19.1. Membantu pasien BAB di
tempat tidur
19.2. Melakukan bowel irigasi
19.3. Mengeluarka fekal secara
manual
20. Pemenuhan kebutuhan rasa
nyama
20.1. Manajemen nyeri
20.2. Distraksi
20.3. Relaksasi otot progresif
20.4. Simple massage
20.5. Memberikan kopres
hangat
20.6. Memberikan kompres
dingin
20.7. Kanguru mother care
20.8. Mengganti linen dengan
pasien di atas tempat tidur
20.9. Manajemen lingkungan
20.10. Membantu oral hygiene
20.11. Membatu berpakaian
20.12. Membantu memotong
kuku
20.13. Peningkatan tempat tidur
21. Memenuhi kebutuhan spiritual
21.1. Memfasilitasi pasien
beribadah
21.2. Perawatan jenazah
22. Mempersiapkan klien/pasien
untuk prosedur diagnostic dan
penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/tepat
22.1. Mengatur posisis litotomi
22.2. Melakukan posisi dorsal
recumbent
22.3. Melkukan posisi genu
pectoral
22.4. Mengambil sampel darah
vena
22.5. Mengambil sampel darah
perifer
22.6. Mengambil sampel darah
feses
22.7. Mengelola materi PA
22.8. Mengambil sempel dahak
22.9. Transport pasien
22.10. Melakukan EKG 12 lead
22.11. Melakukan pemeriksaan
GDS
23. Melakukan perawatan pirenium
(perineal care)
24. Memindahkan klien/pasien dari
tempat tidur ke brankard atau
sebaliknya
25. Mobilisasi klien/pasien miring
kiri, kanan dan berbaring
26. Memenuhi pemeriharaan
kulit/Melakukan personal
hygiene kepada klien/pasien
26.1. Memandikan
26.2. Perawatan rambut
26.3. Perineal care
26.4. Perawatan bed rest
26.5. Mengatur posisi sim
26.6. Mengatur posisi supine
27. Memenuhi kebutuhn nutrisi
peroral
 27.1. Mengkaji kebutuhan
nutrisi
27.2. Menyuapi pasien
27.3. Monitoring nutrisi
27.4. Menimbang BB dan
mengukur TB
27.5. Memberikan susu dengan
botol
27.6. Bantuan menyusui
28. Membantu nutrisi parenteral
28.1. Melepas NGT
28.2. Memberikan makanan
melalui NGT
29. Mengajarkn strategi penguramgi
stress
29.1. Pengurangan cemas
29.2. Dukungan spiritual
30. Menyusun rencana pembelajaran
bersama klien/pasien
30.1. Penkes orang tua : infant

PERAWATAN KLINIK II : Termasuk kewenangan klinis kategori I

Intervensi keperwatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
pada kasus Mathernitas yag kompleks namun tidak mengancam nyawa.

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

M DS

1. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn cairn dan elektrolit
1.1. Mengukur balance cairan
1.2. Manajemen syok
hipovolemik
1.3. Manajeme elektrolit
1.4. Manajemen asam basa
2. Mendokumentsikan rencana
asuhan keperawatan
2.1. Membuat rancana asuhan
keperawatan
3. Melakuka evaluasi hasil
implentasi asuhan keperawatan
4. Memberikan obat secara aman
4.1. Manajemen kemoterapi
5. Memenuhi kebutuhan Darah dan
Prodak Darah secara aman
5.1. Memberikan tranfusi
trombosit
5.2. Memberikan tranfusi
Wash Read Cell
6. Melakukan perawatan luka
6.1. Irigasi luka
7. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn oksigen
7.1. Memberikan ventilasi
dengan ambubag
7.2. Memberikan oksigen
dengan masker sederhana
7.3. Memberikan oksigen
dengan maker
nonbreating
7.4. Memberikan oksigen
dengan masker breating
7.5. Melakukan oksigen
dengan head box
7.6. Penyapihan ventilator
mekanik
7.7. Manajemen asam basa
7.8. Manajemen jalan nafas
8. Mengidentifikasi resiko
keamanan/keselamatan yang
nyata dan potensial terhadap
klien/pasien
8.1. Prenatal care
8.2. Prenatal high care
8.3. Intrapartal care
8.4. Intrapartal high care
8.5. Induksi persalinan
9. Memenuhi kebutuhan keamanan
9.1. Manajemen alergi
 9.2. Monitoring fetus secara
elektronik : antrepartum
9.3. Monitoring fetus secara
elektronik : intrapartum
9.4. Manajemen hipoglikemi
9.5. Manajemen
hiperglikemnia
9.6. Memasang AKDR
10. Memenuhi sirkulasi dan
peredaran darah
10.1. Manajemen energy
10.2. Pengurangan perdarahan
antepartum
10.3. Pengurangan perdarahan
postpartum
10.4. Pengurangan perdarahan
gastrointestinal
10.5. Pengurangan perdarahan
nasal
10.6. Pencegahan perdarahan
10.7. Pencegaha embolus
10.8. Manajemen syok : cardiac
10.9. Resuitasi fetus
10.10. Resusitasi neonates
10.11. Monitoring bayi baru lahir
11. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien selama menjalani
pre operatif
11.1. Pendidikan kesehatan
tentang pre operatif
12. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien elama menjalani
post operatif
12.1. Melakukan peantauan
pasca operasi
12.2. Perawatan post anastesi
13. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn eliminasi urine
13.1. Badder training
14. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan eliminasi fekal
14.1. Perawata inkotinensia alvi
14.2. Managemen diare
14.3. Bowel training
14.4. Pedidikan kesehatan
tentang toilet training
15. Pemenuhan kebutuhn rasa
nyaman
15.1. Terapi music
15.2. Manajemen mual
15.3. Manajemen hiperteri
15.4. Manajemen hipotermi
16. Memenuhi kebutuhan spiritual
16.1. Perawatan menjelang
kematian
17. Mempersiapkan klien/pasien
untuk prosedur diagnostic dan
penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/tepat
17.1. Mengambil sempel darah
arteri
17.2. Mengambil sampel urine
17.3. Mengambil sempel pus
17.4. Menyiapkan pasien
pemerikaa
radiodiagnostik
18. Memindahkan klien/pasien dari
tempat tidur ke brankard atau
sebalikya
19. Melakukan personal hygiene
kepada klien/pasien
17.1. Skin survelians
20. Memenuhi kebutuhan nutrisi per
oral
20.1. Melakukan pendidikan
kesehatan tentang diet
21. Memenuhi kebutuhan nutrisi
parenteral
 21.1. Memasang NGT
22. Memenuhi kebutuhan nutrisi
parenteral
22.1. Memberikan total
parenteral nutrisi
23. Menyusun rencana pembelajaran
bersama klien/pasien
23.1. Penkes : proses penyakit
23.2. Penkes : nutrisi bayi
23.3. Penkes : keselamatan bayi
23.4. Penkes : latihan
23.5. Penkes : pengobatan yang
diresepkan
23.6. Penkes : prosedur
23.7. Peningkatan peran orang
tua

PERAWATAN KLINIK III : termasuk kewenangan klinis kategori I, dan II

Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
pada kasus Mathernitas yang kompleks da potensial mengancam nyawa.

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1. Pemenuhan k\kebutuhan rasa
nyaman
1.1. Simple Guided Imagery
1.2. Touch Terapi
1.3. Hipnotis
1.4. Akupresure
2. Menyusun rencana pembelajaran
bersama klien/pasien
2.1. Konseling
2.2. Keluarga berancana :
infertility
2.3. Terapi keluarga
2.4. Konseling prekonsepsi
2. KEPERAWATAN MATHERNITAS DI KAMAR BERSALIN
PERAWAT KLINIK I – GENERAL
Intervensi perawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh Perawat PK I
(General) dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup pengalaman.

NO KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1. Mepersiapkan pelayanan
kebidanan
2. Melakukan penilaian masa gestasi
3. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan pada kasus
kegawatdaruratan kebidanan
4. Anamnesa pada pasien fisiologis
5. Anamnesa pada pasien
patologis/kegawatdaruratan
kebidanan
6. Melakukan pemeriksaan fisik
pasien fisiologis
7. Melakukan pemeriksaan fisik
pasien kegawatdaruratan
kebidanan
8. Membuat diagnose kebidanan
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain pada kasus kegawatdaruratan
kebidanan
10. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien kasus fisiologis
tanpa masalah pada persalinan kala
I
11. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien kasus fisiologis
tanpa masalah pada persalinan kala
II
12. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien kasus fisiologis
 tanpa masalah pada persalinan kala
III
13. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien kasus fisiologis
tanpa masalah pada persalinan kala
IV
14. Mempersiapkan tindaka operatif
ginikologi/obstetric pada kasus
sederhana
15. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien pada saat
melaksanakan tugas dikamar bedah
kebidanan sebagai instrumentator
tidakan bedah/operasi
16. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien pada saat
melaksanakan tugas dikamar bedah
kebidanan sebagai on loop tidakan
bedah/operasi
17. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien pada saat
melaksanakan tugas dikamar bedah
kebidanan sebagai asisten dokter
dalam tidakan bedah/operasi
18. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien kasus fisiologis
tanpa masalah pada ibu hamil, ibu
nifas, bayi baru lahir, KB
sederhana, hormonal dan suntik
19. Menilai kesejahteraan janin da ibu
20. Pertolongan persalinan fisiologis
21. Heacting perineum derajat 1
22. Heacting perineum derajat 2
23. Monitor induksi/stimulasi
24. Perawatan bayi baru lahir
25. Asisten pemeriksaan : douglas
pungsi, ginekologi, USG
26. Asisten intra operatif : tindakan
kuret, marsupialisasi, biopsy
 27. Melakukan KIE klien/pasien secara
individual
28. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien kasusu fisiologis
kesehatan reproduksi remaja dan
menoupose, klimakterium, bayi,
anak dan AK AKDR
29. Melakukan rujukan klien/pasien
fisiologis
30. Melkukan pemasangan AKDR
31. Melakukan pencabutan AKDR
dengan letak normal
32. Melakukan pemasangan AKBK
33. Melakukan pecabutan AKBK
degan letak normal
34. Imunisasi dapa bayi dan ibu hamil
35. Episiotomi

PERAWATAN KLINIK II : Termasuk kewenangan klinis kategori I

Intervensi keperwatn untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
pada kasus Mathernitas yag kompleks namun tidak mengancam nyawa. Telah menjalani
pelatihan kandungan dan kebidanan.
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1. Melaksanakan asuhan
keperawatan/kebidanan pada
klien/pasien pada kasus
kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan evaluasi asuhan
keperawatan/kebidanan pada
klien/pasien pada kasus
kegawatdaruratan kebidanan
3. Melaksanakan dokumentasi
pada asuhan
keperawatan/kebidanan pada
klien/pasien pada kasus
kegawatdaruratan kebidanan
4. Melakukan konseling pada
klien/pasien pada kasus
kegawatdaruratan kebidanan
5. Pengambilan/penyediaan
bahan laboratorium degan
melakukan pengambilan
sediaan/bahan raboratorium
denga melakukan pengambila
darah air ketuban
6. Melaksanakan tugas pengelola
di Rumah Sakit sebagai
penanggung jawab shift tugas
sore dan malam hari
7. Melakuka penilain pelvic,
termasuk ukuran dan struktur
tulang panggul
8. Asistensi tindakan persalinan
VE
9. Asistensi tindakan persalinan
manual aid
10. Mempersiapkan tindakan
operatif ringan pada kasus
ginekologi dan obstetric
11. Heacting perineum derajat 3
12. Eksplorasi/digital manual
13. Manual plasenta
14. Pengelolaan perdarahan
15. Asistensi repair genetalia berat
16. Melakukan tindakan
pertolongan kegawat daruratan
pada bayi baru lahir
17. Melakukan rujukan
klien/pasien patologis
 PERAWATAN KLINIK IV : Termasuk kewenangan klinis kategori I, II dan III
Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnostik keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus Kandungan dan kebidanan yang kompleks dan potensial
menganca nyawa di area ke khususan kanndungan dan kebidanan.Telah menjalani
pelatihan kandungan dan kebidanan advance.
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1. Melaksanakan tugas
pengelola Rumah Sakit
sebagai pengaas keliling
2. Mempersiapkan tindakan
operatif ginekologi dan
obstetric pada kasus berat
3. Mempersiapkan tindakan
operatif khusus pada kasus
ginekologi dan obstetric
4. Menerapkan data penelitian
untuk inovasi tindakan
keperawatan/kebidanan
5. Mendesiminasikan teknologi
keperaatan/kebidanan untuk
penelitian kualitas asuhan
keperawatan/kebidanan
6. Mengelola pendidikan
keperaatan Mathernitas
7. Mengelola penelitian
keperaatan Mathernita

C. KEPERAWATAN ANAK
PERAWATAN KLINIK I : GENERAL
Intervensi perawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan yang
sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh Perawat PK I (General) dengan
pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup pengalaman.
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan
elektrolit
1.1. Memesang infuse
1.2. Memberikan minuman
peroral
1.3. Monitor elektrolit
1.4. Resusitasi cairan
2. Melakukan pengkajian
keperawatan dan kesehatan
secara sistematis
2.1. Melakukan pengkajian
fisik
2.2. Melakukan pengkajian
keperawatan
3. Mendokumentasikan rencana
asuhan keperawatan
3.1. Melakukan pengkajian
keperawatan
3.2. Pencatatan setiap
tindakan dalam rekam
medis
3.3. Melakukan evaluasi
asuhan keperawatan
3.4. Melengkapi resume
pasien pulang
4. Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
4.1. Komunikasi teraupetik
4.2. Komunikasi pada
pasien dengan
gangguan bicara
4.3. Komunikasi pada
pasien dengan
gangguan pendengaran
5. Menerapkan prinsip etika,
etiket dalam keperawatan
5.1. Kepatuhan
menggunakan seragam
5.2. Etika bertelfon
5.3. Hubungan
interpersonal
6. Mengukur tanda – tanda vital
6.1. Mengukur suhu axial
6.2. Mengukur tekanan
darah
6.3. Mengukur respirasi
rate
6.4. Mengukur suhu
dengan thermometer
forehead
6.5. Melakukan pengkajian
nyeri
7. Menerapkan Prinsip-prinsip
Pencegahan Infeksi
Nosokomial
7.1. Melekukan
dekontaminasi alat
7.2. Melakukan teknik
isolasi sesuai kasus
dan cara penularannya
7.3. Pengelolaan limbah
infeksius dan non
infeksius
7.4. Pengelolaan benda
tajam
8. Mendokumentasikan rencana
Asukan Keperawatan
9. Memberikan obat secara aman
9.1. Memberikan obat oral
9.2. Memberikan obat
subcutan
9.3. Memberikan obat intra
kutan
9.4. Memberikan obat
intramuscular
9.5. Memberikan obat
intravena
9.6. Memberikan obat
topical
9.7. Memberikan obat
inhalasi
9.8. Memberikan obat tetes
mata
9.9. Memberikan obat tetes
telinga
9.10. Memberikan obat tetes
hidung
9.11. Memberikan obat
sublingual
9.12. Memberikan obat
melalui anal
10. Memenuhi kebutuhan darah
dan prodak darah secara aman
10.1. Memberikan tranfusi
darah WB
10.2. Memberikan tranfusi
darah PRC
11. Melakukan perawatan luka
11.1. Melakukan pengkajian
luka
11.2. Perawatan luka insisi
11.3. Perawata luka
12. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan Oksigenisasi
12.1. Melatih nafas dalam
12.2. Melatih batuk efektif
 12.3. Memberikan oksigen
dengan nasal kanul
12.4. Melakukan resusitasi
jantung paru
12.5. Monitoring respirasi
12.6. Penghisapan lender
-oral
12.7. Pencegahan aspirasi
12.8. Mengatur posisi
semifowler
12.9. Mengatur posisi
fowler
13. Mengindetifikasi resiko
keamanan/keelamatan yang
nyata dan potensial terhadap
klien/pasien
13.1. Melaksanakan 5
momen cuci tangan
13.2. Mencuci tangan
dengan air mengalir
13.3. Mencusi tangan
dengan handscrub
13.4. Memasang dan
melepas APD
13.5. Restrain
13.6. Identifikasi resiko
pasin jatuh
13.7. Pencegahan jatuh
13.8. Posisioning neurologic
13.9. Mengatur posisi
trendelendburg
13.10. Melatih ROM
13.11. Pencegahan syok
14. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien selama menjalani
pre operatif
14.1. Melakukan persiapan
pasien operasi
15. Mefasilitasi pemenuhan
kebutuhan eliminasi urine
 15.1. Membantu pasien
BAK di tempat tidur
15.2. Melepas kateter
15.3. Monitoring out put
urine
15.4. Perawatan kontinensia
urine
15.5. Perawataa retensi
urine
16. Mefasilitasi pemenuhan
kebutuhan eliminasi fekal
16.1. Membantu pasien
BAB di tempat tidur
16.2. Melakukan bowel
irigasi
16.3. Mengeluarka fekal
secara manual
17. Pemenuhan kebutuhan rasa
nyama
17.1. Manajemen nyeri
17.2. Mengatur penggunaan
nesting
17.3. Kmc (kangguru
modher care)
17.4. Mengatur posisi
supinasi
17.5. Mengatur posisi prone
17.6. Mengatur posisi sim
17.7. Perawatan tali pusar
17.8. Distraksi
17.9. Pijat bayi
17.10. Simple massage
17.11. Emberikan kopres
hangat
17.12. Memberikan kompres
dingin
17.13. Engganti linen dengan
pasien di atas tempat
tidur
 17.14. Manajemen
lingkungan
17.15. Membantu oral
hygiene
17.16. Membatu berpakaian
17.17. Membantu memotong
kuku
17.18. Peningkatan tempat
tidur
17.19. Akupresure
17.20. Memfasilitasi pasien
beribadah
17.21. Perawatan jenazah
18. Mempersiapkan klien/pasien
untuk prosedur diagnostic dan
penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/tepat
18.1. Mengatur posisis
litotomi
18.2. Melakukan posisi
dorsal recumbent
18.3. Melkukan poisi genu
pectoral
18.4. Mengambil sampel
darah vena
18.5. Mengambil sampel
darah perifer
18.6. Mengambil sampel
darah feses
18.7. Mengelola materi PA
18.8. Mengambil sempel
dahak
18.9. Transport pasien
18.10. Melakukan EKG 12
lead
18.11. Melakukan
pemeriksaan GDS
19. Melakukan perawatan
pirenium (perineal care)
20. Memindahkan klien/pasien
dari tempat tidur ke brankard
atau sebaliknya
21. Mobilisasi klien/pasien
miring kiri, kanan dan
berbaring
22. Melakuka personal hygiene
kepada klien/pasien
22.1. Memandikan
22.2. Perawatan rambut
22.3. Perineal care
22.4. Perawatan bed rest
23. Memenuhi kebutuhn nutrisi
peroral
23.1. Mengkaji kebutuhan
nutrisi
23.2. Menyuapi pasien
23.3. Monitoring nutrisi
23.4. Menimbang BB dan
mengukur TB
23.5. Memberikan susu
dengan botol
23.6. Membantu menyusui
24. Membantu nutrisi parenteral
24.1. Melepas NGT
24.2. Memberikan makanan
melalui NGT
25. Mengajarkn strategi
penguramgi stress
25.1. Pengurangan cemas
25.2. Dukunga spiritual
PERAWATAN KLINIK II : Termasuk kewenangan klinis kategori I
Intervensi keperwatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan pada
kasus Anak yang kompleks namun tidak mengancam nyawa.

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn cairn dan elektrolit
1.1. Mengukur balance
cairan
1.2. Manajemen syok
hipovolemik
1.3. Manajemen elektrolit
1.4. Manajemen asam basa
2. Mendokumentsikan rencana
asuhan keperawatan
2.1. Membuat rancana
asuhan keperawatan
2.2. Melakukan dischage
planing
3. Melakuka evaluasi hasil
implentasi asuhan keperawatan
4. Menerapkan prinsip-prinsip
pencegahan infeki nosokomial
4.1. Melakukan surveilans
infeksi
5. Memenuhi kebutuhan Darah
dan Prodak Darah secara aman
5.1. Memberikan tranfusi
trombosit
5.2. Memberikan tranfusi
Wash Read Cell
6. Melakukan perawatan luka
6.1. Perawatan luka bakar
6.2. Perawatan ostomi
6.3. Irigasi luka
7. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn oksigen
 1.1. Memberikan oksigen
dengan masker
sederhana
1.2. Memberikan oksigen
dengan maker
nonbreating (ANAK)
1.3. Memberikan oksigen
dengan masker breating
(ANAK)
1.4. Melakukan clapping
vibrasi
1.5. Melakukan oksigen
dengan head box
1.6. Menyiapkan
pemasangan ventilator
7.1. Manjemen ventilsi
meknik : invasi
7.2. Manajement ventilasi
mekanik : non invasi
7.3. Penggunaan kontrol
pressure airway positif
7.4. Penyapihan ventilator
mekanik
7.5. NASAL
7.6. ETT
7.7. Manajemen asam basa
7.8. Manajemen jalan nafas
8. Mengidentifikasi resiko
keamanan/keselamatan yang
nyata dan potensial terhadap
klien/pasien
8.1. Manajemen alergi
8.2. Manajemen hipoglikemi
8.3. Manajemen
hiperglikemnia
8.4. Manajemen sedasi
8.5. Perawatan jantung akut
8.6. Perawatan jantung
rehabilitatif
8.7. Manajemen energy
 8.8. Pengurangan
perdarahan
gastrointestinal
8.9. Pengurangan
perdarahan nasal
8.10. Pencegahan perdarahan
8.11. Manajemen syok :
cardiac
8.12. Terapi hemodialisis
8.13. Resusitasi neonates
(PERINA)
9. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien selama menjalani
pre operatif
9.1. Pendidikan kesehatan
tentang pre operatif
10. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien elama menjalani
post operatif
10.1. Melakukan pemantauan
pasca operasi
10.2. Perawatan post anastesi
11. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan eliminasi urine
11.1. Memasang kateter
11.2. Bladder training
12. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan eliminasi fekal
12.1. Perawataa inkotinensia
alvi
12.2. Managemen diare
12.3. Bowel training
12.4. Pendidikan kesehatan
tentang toilet training
13. Pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman
13.1. Manajemen mual
13.2. Manajemen hiperteri
13.3. Manajemen hipotermi
 13.4. Perawatan menjelang
kematian
14. Mempersiapkan klien/pasien
untuk proedur diagnostic dan
penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/tepat
14.1. Mengambil sempel
darah arteri
14.2. Mengambil sampel
urine
14.3. Mengambil sempel pus
14.4. Menyiapkan
pelaksanaan phungsi
pleura
14.5. Menyiapkan
pelaksanaan lumbal
phungsi
15. Melakukan personal hygiene
kepada klien/pasien
15.1. Skin survelians
16. Memenuhi kebutuhan nutrisi
per oral
16.1. Terapi menelan
16.2. Melakukan pendidikan
kesehatan tentang diet
17. Memenuhi kebutuhan nutrisi
pareteral
17.1. Memasang NGT
17.2. Memberikan total
parenteral nutrisi
17.3. Memberikan makanan
melalui gastrostomi
17.4. Memberikan makanan
melalui jejenustomi
18. Mengajarkan strategi
pengurangan stress
18.1. Stimulasi kognitif
18.2. Meningkatkan koping
18.3. Teknik penenangan
 18.4. Dukung perlindungan
terhadap tindak
kekerasan
18.5. Terapi trauma : anak
18.6. Terapi aktifitas
kelompok
19. Menyusun rencana
pembelajaran bersama
klien/pasien
19.1. Penkes : proses penyakit
19.2. Penkes : nutrisi bayi
19.3. Penkes : keselamatan
bayi
19.4. Penkes : latihan
19.5. Penkes : pengobatan
yang diresepkan
19.6. Penkes : prosedur
20. Foto therapi
20.1. Mempersiapkan alat
foto therapi
20.2. Monitor pasien dengan
foto therapi
20.3. Melakukan pemeriksaan
tcb (transcutaneus
billirubin)
20.4. Mempersiapkan alat tcb
(transcutaneus
billirubin)
 PERAWATAN KLINIK III : Termasuk Kewenangan klinis kategori I dan II
Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan
pada kasus anak yang kompleks dan potensial mengancam nyawa.

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1. Pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman
1.1. Simple guided
imagery
1.2. Touch terapi
1.3. Hipnosis
1.4. Akupresure

D. KEPERAWATAN GADAR KRITIS

1. KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PERAWAT KLINIK I - - GENERAL
Intervensi perawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh Perawat PK I
(General) dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup pengalaman.

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan
elektrolit
1.1. Memasang infuse
1.2. Memberikan minuman
peroral
1.3. Monitor elektrolit
1.4. Resusitasi cairan
2. Melakukan pengkajian
keperawatan dan kesehatan
secara sistematis
1.1. Melakukan pengkajian
fisik
 1.2. Melakukan pengkajian
keperawatan
3. Mendokumentasikan rencana
asuhan keperawatan
3.1. Melakukan pengkajian
keperawatan
3.2. Pencatatan setiap
tindakan dalam rekam
medis
3.3. Melakukan evaluasi
asuhan keperawatan
3.4. Melengkapi resume
pasien pulang
4. Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
4.1. Komunikasi teraupetik
4.2. Komunikasi pada
pasien dengan
gangguan bicara
4.3. Komunikasi pada
pasien dengan
gangguan pendengaran
5. Menerapkan prinsip etika,
etiket dalam keperawatan
5.1. Kepatuhan
menggunakan seragam
5.2. Etika bertelfon
5.3. Hubungan
interpersonal
6. Mengukur tanda – tanda vital
6.1. Mengukur suhu axila
6.2. Mengukur tekanan
darah
6.3. Mengukur respirasi rate
6.4. Mengukur suhu dengan
thermometer forehead
6.5. Melakukan pengkajian
nyeri
7. Melakukan Evaluasi hasil
Implementasi asuhan
keperawatan
8. Menerapkan Prinsip-prinsip
Pencegahan Infeksi
Nosokomial
8.1. Melekukan
dekontaminasi alat
8.2. Melakukan teknik
isolasi sesuai kasus dan
cara penularannya
8.3. Pengelolaan limbah
infeksius dan non
infeksius
8.4. Pengelolaan benda
tajam
9. Mendokumentasikan rencana
Asukan Keperawatan
10. Memberikan obat secara aman
10.1. Memberikan obat oral
10.2. Memberikan obat
subcutan
10.3. Memberikan obat intra
kutan
10.4. Memberikan obat
intramuscular
10.5. Memberikan obat
intravena
10.6. Memberikan obat
topical
10.7. Memberikan obat
inhalasi
10.8. Memberikan obat tetes
mata
10.9. Memberikan obat tetes
telinga
10.10. Memberikan obat tetes
hidung
10.11. Memberikan obat
sublingual
 10.12. Memberikan obat
melalui vaginal
10.13. Memberikan obat
melalui anal
11. Memenuhi kebutuhan darah
dan prodak darah secara aman
11.1. Memberikan tranfusi
darah WB
11.2. Memberikan tranfusi
darah PRC
12. Melakukan perawatan luka
12.1. Melakukan pengkajian
luka
12.2. Perawatan luka insisi
12.3. Perawata luka
13. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan Oksigenisasi
13.1. Melatih nafas dalam
13.2. Melatih batuk efektif
13.3. Memberikan oksigen
dengan nasal kanul
13.4. Melakukan resusitasi
jantung paru
13.5. Monitoring respirasi
13.6. Penghisapan lendir
13.7. Pencegahan aspirasi
13.8. Mengatur posisi
semifowler
13.9. Mengatur posisi
fowler
14. Mengindetifikasi resiko
keamanan/keselamatan yang
nyata dan potensial terhadap
klien/pasien
14.1. Melaksanakan 5
momen cuci tangan
14.2. Mencuci tangan
dengan air mengalir
14.3. Mencusi tangan
dengan handscrub
 14.4. Memasang dan
melepas APD
14.5. Restrain
14.6. Identifikasi resiko
pasien jatuh
14.7. Pencegahan jatuh
14.8. Posisioning neurologic
14.9. Mengatur posisi
trendelendburg
14.10. Melatih ROM
14.11. Manajemen sesnsasi
perifer
14.12. Pencegahan syok
14.13. Pencegahan
perdarahan sub
arachnoid
15. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien selama menjalani
pre operatif
15.2. Melakukan persiapan
pasien operasi
16. Mefasilitasi pemenuhan
kebutuhan eliminasi urine
16.1. Membantu pasien
BAK di tempat tidur
16.2. Melepas kateter
16.3. Monitoring out put
urine
16.4. Perawatan kontinensia
urine
16.5. Perawataa retensi
urine
17. Mefasilitasi pemenuhan
kebutuhan eliminasi fekal
17.1. Membantu pasien
BAB di tempat tidur
17.2. Melakukan bowel
irigasi
17.3. Mengeluarka fekal
secara manual
18. Pemenuhan kebutuhan rasa
nyama
18.1. Manajemen nyeri
18.2. Distraksi
18.3. Relaksasi otot
progresif
18.4. Simple massage
18.5. Memberikan kompres
hangat
18.6. Memberikan kompres
dingin
18.7. Mengganti linen
dengan pasien di atas
tempat tidur
18.8. Manajemen
lingkungan
18.9. Membantu oral
hygiene
18.10. Membatu berpakaian
18.11. Membantu memotong
kuku
18.12. Peningkatan tempat
tidur
18.13. Memfasilitasi pasien
beribadah
18.14. Perawatan jenazah
19. Mempersiapkan klien/pasien
untuk prosedur diagnostic dan
penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/tepat
19.1. Mengatur posisi
litotomi
19.2. Melakukan posisi
dorsal recumbent
19.3. Melkukan posisi genu
pectoral
19.4. Mengambil sampel
darah arteri
 19.5. Mengambil sampel
darah vena
19.6. Mengambil sampel
darah perifer
19.7. Mengambil sampel
darah feses
19.8. Mengelola materi PA
19.9. Mengambil sempel
dahak
19.10. Transport pasien
19.11. Melakukan EKG 12
lead
19.12. Melakukan
pemeriksaan GDS
20. Melakukan perawatan
pirenium (perineal care)
21. Memindahkan klien/pasien
dari tempat tidur ke brankard
atau sebaliknya
22. Mobilisasi klien/pasien
miring kiri, kanan dan
terlentang
23. Melakukan personal hygiene
kepada klien/pasien
23.1. Memandikan
23.2. Perawatan rambut
23.3. Perineal care
23.4. Perawatan bed rest
23.5. Mengatur posisi sim
23.6. Mengatur posisi
supine
24. Memenuhi kebutuhn nutrisi
peroral
24.1. Mengkaji kebutuhan
nutrisi
24.2. Menyuapi pasien
24.3. Monitoring nutrisi
24.4. Menimbang BB dan
mengukur TB
 24.5. Memberikan susu
dengan botol
24.6. Membantu menyusui
25. Membantu nutrisi parenteral
25.1. Melepas NGT
25.2. Memberikan makanan
melalui NGT
26. Mengajarkn strategi
penguramgi stress
26.1. Pengurangan cemas
26.2. Dukungan spiritual

PERAWATAN KLINIK II : Termasuk kewenangan klinis kategori I

Intervensi keperwatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
pada kasus Gadar yang kompleks namun tidak mengancam nyawa. Telah menjalani
pelatihan PPGD maupun BTCLS

N KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

O DS M
1. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn cairn dan elektrolit
1.1. Mengukur balance
cairan
1.2. Manajemen syok
hipovolemik
1.3. Manajemen elektrolit
1.4. Manajemen asam basa
1.5. Melakukan intervensi
AGD
2. Mendokumentsikan rencana
asuhan keperawatan
2.1. Membuat rancana
asuhan keperawatan
3. Melakuka evaluasi hasil
implentasi asuhan keperawatan
4. Menerapkan prinsip-prinsip
pencegahan infeki nosokomial
 4.1. Melakukan surveilans
infeksi
6. Memenuhi kebutuhan Darah
dan Prodak Darah secara aman
6.1. Memberikan tranfusi
trombosit
6.2. Memberikan tranfusi
Wash Read Cell
7. Melakukan perawatan luka
7.1. Perawatan luka bakar
7.2. Perawatan ostomi
7.3. Perawatan gips
7.4. Perawatn amputasi
7.5. Irigasi luka
8. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn oksigen
8.1. Memberikan ventilasi
dengan amubag
8.2. Memberikan oksigen
dengan masker
sederhana
8.3. Memberikan oksigen
dengan maker
nonbreating
8.4. Memberikan oksigen
dengan masker breating
8.5. Melakukan clapping
vibrasi
8.6. Melakukan oksigen
dengan head box
8.7. Menyiapkan
pemasangan ventilator
8.7.1 Seting sirkuit
dewasa
8.7.2 Seting sirkuit
pediatric
8.7.3 Seting sirkuit
neonates
8.8. Manjemen ventilsi
meknik : invasi
 8.8.1 Seting mode
control penuh
(IPPV, P-CMP,
PCV)
8.8.2 Seting mode
control penuh
(IPPV, P-CMP,
PCV)
8.8.3 Seting mode
Assist control
8.8.4 Seting mode
CPAP
8.8.5 Seting Pressure
support
8.9. Manajement ventilasi
mekanik : non invasi
8.10. Penyapihan ventilator
mekanik
8.11. Manajemen asam basa
8.12. Manajemen jalan nafas
8.12.1 Melakukan
saction lewat
mulut
8.12.2 Melakukan
saction lewat
hidung
8.12.3 Melakukan
saction lewat
endi tracheal
tube
8.12.4 Memasang
oropharingeal
8.12.5 Memfasilitasi
pemasangan endi
tracheal tube
8.12.6 Melakukan jaw
thrust, head tilt
chin lifh
9. Mengidentifikasi resiko
keamanan/keselamatan yang
 nyata dan potensial terhadap
klien/pasien
9.1. Manajemen alergi
9.2. Monitoring fetus secara
elektronik : antrepartum
9.3. Monitoring fetus secara
elektronik : intrapartum
9.4. Manajemen hipoglikemi
9.5. Manajemen
hiperglikemnia
9.6. Manajemen sedasi
9.7. Perawatan jantung akut
9.8. Perawatan jantung
rehabilitatif
9.9. Manajemen energi
9.10. Monitor hemodinamik
invasive
9.11. Monitor hemodinamik
non invasive (bed side
monitor)
9.12. Manajemen syok :
cardiac
9.12.1. Memberikan
obat inotropatic
dengan syringe
pump
7.1. Terapi hemodialisis
7.2. Resuitasi fetus
7.3. Resusitasi neonatus
10. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien selama menjalani
pre operatif
10.1. Pendidikan kesehatan
tentang pre operatif
11. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien selama menjalani
intra operatif
11.1. Mengatur posisi intra
operasi
11.2. Melakukan sign in
 11.3. Elakukan time out
11.4. Melakukan sign out
12. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien elama menjalani
post operatif
10.1. Melakukan pemantauan
pasca operasi
10.2. Perawatan post anastesi
13. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn eliminasi urine
10.1. Memasang kateter
10.2. Badder training
14. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn eliminasi fekal
11.1. Perawata inkotinensia
alvi
11.2. Managemen diare
11.3. Bowel training
11.4. Pendidikan kesehatan
tentng toilet training
15. Pemenuhan kebutuhn rasa
nyaman
12.1. Terapi music
12.2. Manajemen mual
12.3. Manajemen hiperteri
12.4. Manajemen hipotermi
12.5. Akupresure
12.6. Perawatan menjelang
kematian
16. Mempersiapkan klie/pasien
untuk proedur diagnostic dan
penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/tepat
16.1. Mengambil sempel
darah arteri
16.2. Mengambil sampel urine
16.3. Mengambil sempel pus
16.4. Menyiapkan pasien
pemerikaa radiodiagnostik
 16.5. Menyiapkan
pelaksanaan phugsi pleura
16.6. Menyiapkan
pelaksanaan lumbal phungsi
17. Melakukan personal hygiene
kepada klien/pasien
17.1. Skin survelians
18. Memenuhi kebutuhan nutrisi
per oral
18.1. Terapi menelan
18.2. Melakukan pendidikan
kesehata tentang diet
19. Memenuhi kebutuhan nutrisi
pareteral
12.1. Memasang NGT
12.2. Memberikan total
parenteral nutrisi
20. Mengjarkan strategi pengurngn
stress
20.1. Intervensi krisis
20.1.1. Restrain fisik
20.2. Bantu control marah
20.3. Dukung perlindungan
terhadap tidak kekerasan
21. Menyusun rencana
pembelajaran bersama
klien/pasien
21.1. Penkes : proses penyakit
21.2. Penkes : prosedur

PERAWAT KLINIK III :Termasuk kewenangan klinis kategori I dan II

Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
pada kasus Gadar yang komples dan potensial mengancam nyawa. Telah menjalani
peltihan kegawatdaruratan
 KEWENANGAN DIMINTA DISETUJUI KET
NO KLINIS M DS
1. Pemenuhan kebutuhan
rasa nyaman
1.1. Simple Guided
Imagery
1.2. Touch Terapi
1.3. Hipnotis
1.4. Akupresure
2. Mempersiapkan
klien/psien untuk prosedur
diagnostic dan
penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-
sumber yang sesui/tepat
3. Memenuhi kebutuhan
nutrisi parenteral
3.1. Memasag NGT
dengan penyulit
4. Mengajarkan strategi
pengurangan stres

PERAWATAN KLINIK IV : Termasuk kewenangan klinis kategori I, II dan III

Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnostik keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus Gadar yang kompleks dan potensial menganca nyawa.Telah
menjalani pelatihan kegawatdaruratan.

NO KEWENANGAN DIMINTA DISETUJUI KET

KLINIS M DS
1. Melakuka triage
2. Asistensi pasang chast tube
3. Asistensi vena sectie
4. Asistensi Dc Shock
5. Melakukan penilaian
kesadaran (GCS/APVU)
6. Asistensi pasang CVC/
PICC
 7. Asistensi pemasangan
tracheostomy
8. Asistensi open sistostomy
9. Memasang inta oseus
cateter
10. Melakukan evakuasi dan
transfortasi pasien dengan
terpasang alat khusus
(ETT, collar neck)
11. Menerapkan data
penelitian untuk inovasi
tindakan keperawatan
12. Mendesiminasikan
teknologi keperawatan
terbaru untuk meningktk
kualitas asuhan
keperawatan
13. Mengelola pendidikan dan
pelatihan keperawatan
kritis
14. Memecahkan masalah
dengan metode PDSA
15. Pengabdian masyarakat
16. Konseling lanjutan

1. KEPERAWATAN KRITIS
PERAWATAN KLINIK I : GENERAL
Intervensi perawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh Perawat PK I
(General) dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup pengalaman.

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan
elektrolit
1.1. Memesang infuse
 1.2. Memberikan
minuman peroral
1.3. Monitor elektrolit
1.4. Resusitasi cairan
2. Melakukan pengkajian
keperawatan dan kesehatan
secara sistematis
2.1. Melakukan
pengkajian fisik
2.2. Melakukan
pengkajian
keperawatan
3. Mendokumentasikan
rencana asuhan
keperawatan
3.1. Melakukan
pengkajian
keperawatan
3.2. Pencatatan setiap
tindakan dalam
rekam medis
3.3. Melakukan evaluasi
asuhan keperawatan
3.4. Melengkapi resume
pasien pulang
4. Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
4.1. Komunikasi
teraupetik
4.2. Komunikasi pada
pasien dengan
gangguan bicara
4.3. Komunikasi pada
pasien dengan
gangguan
pendengaran
5. Menerapkan prinsip etika,
etiket dalam keperawatan
 5.1. Kepatuhan
menggunakan
seragam
5.2. Etika bertelfon
5.3. Hubungan
interpersonal
6. Mengukur tanda – tanda
vital
6.1. Mengukur suhu
axial
6.2. Mengukur tekanan
darah
6.3. Mengukur respirasi
rate
6.4. Mengukur suhu
dengan thermometer
forehead
6.5. Melakukan
pengkajian nyeri
7. Melakukan Evaluasi hasil
Implementasi asuhan
keperawatan
8. Menerapkan Prinsip-prinsip
Pencegahan Infeksi
Nosokomial
7.1. Melekukan
dekontaminasi alat
7.2. Melakukan teknik
isolasi sesuai kasus
dan cara
penularannya
7.3. Pengelolaan limbah
infeksius dan non
infeksius
7.4. Pengelolaan benda
tajam
9. Mendokumentasikan
rencana Asukan
Keperawatan
10. Memberikan obat secara
aman
9.1. Memberikan obat
oral
9.2. Memberikan obat
subcutan
9.3. Memberikan obat
intra kutan
9.4. Memberikan obat
intramuscular
9.5. Memberikan obat
intravena
9.6. Memberikan obat
topical
9.7. Memberikan obat
inhalasi
9.8. Memberikan obat
tetes mata
9.9. Memberikan obat
tetes telinga
9.10. Memberikan obat
tetes hidung
9.11. Memberikan obat
sublingual
9.12. Memberikan obat
melalui vaginal
9.13. Memberikan obat
melalui anal
11. Memenuhi kebutuhan darah
dan prodak darah secara
aman
10.1. Memberikan
tranfusi darah WB
10.2. Memberikan
tranfusi darah PRC
12. Melakukan perawatan luka
11.1. Melakukan
pengkajian luka
11.2. Perawatan luka
insisi
 11.3. Perawata luka
13. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan Oksigenisasi
12.1. Melatih nafas dalam
12.2. Melatih batuk
efektif
12.3. Memberikan
oksigen dengan nasal
kanul
12.4. Melakukan
resusitasi jantung paru
12.5. Monitoring respirasi
12.6. Penghisapan lendir
12.7. Pencegahan aspirasi
12.8. Mengatur posisi
semifowler
12.9. Mengatur posisi
fowler
14. Mengindetifikasi resiko
keamanan/keelamatan yang
nyata dan potensial terhadap
klien/pasien
13.1. Melaksanakan 5
momen cuci tangan
13.2. Mencuci tangan
dengan air mengalir
13.3. Mencusi tangan
dengan handscrub
13.4. Memasang dan
melepas APD
13.5. Restrain
13.6. Identifikasi resiko
pasin jatuh
13.7. Pencegahan jatuh
13.8. Posisioning
neurologic
13.9. Mengatur posisi
trendelendburg
13.10. Melatih ROM
 13.11. Manajemen sesnsasi
perifer
13.12. Pencegahan syok
13.13. Pencegahan
perdarahan sub
arachnoid
15. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien selama
menjalani pre operatif
8.1. Melakukan
persiapan pasien
operasi
16. Mefasilitasi pemenuhan
kebutuhan eliminasi urine
15.1. Membantu pasien
BAK di tempat tidur
15.2. Melepas kateter
15.3. Monitoring out put
urine
15.4. Perawatan
kontinensia urine
15.5. Perawataa retensi
urine
17. Mefasilitasi pemenuhan
kebutuhan eliminasi fekal
16.1. Membantu pasien
BAB di tempat tidur
16.2. Melakukan bowel
irigasi
16.3. Mengeluarka fekal
secara manual
18. Pemenuhan kebutuhan rasa
nyama
17.1. Manajemen nyeri
17.2. Distraksi
17.3. Relaksasi otot
progresif
17.4. Simple massage
17.5. Emberikan kopres
hangat
 17.6. Memberikan
kompres dingin
17.7. Engganti linen
dengan pasien di atas
tempat tidur
17.8. Manajemen
lingkungan
17.9. Membantu oral
hygiene
17.10. Membatu
berpakaian
17.11. Membantu
memotong kuku
17.12. Peningkatan tempat
tidur
17.13. Akupresure
17.14. Memfasilitasi
pasien beribadah
17.15. Perawatan jenazah
19. Mempersiapkan
klien/pasien untuk prosedur
diagnostic dan
penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-
sumber yang sesuai/tepat
18.1. Mengatur posisis
litotomi
18.2. Melakukan posisi
dorsal recumbent
18.3. Melkukan poisi
genu pectoral
18.4. Mengambil sampel
darah arteri
18.5. Mengambil sampel
darah vena
18.6. Mengambil sampel
darah perifer
18.7. Mengambil sampel
darah feses
 18.8. Mengelola materi
PA
18.9. Mengambil sempel
dahak
18.10. Transport pasien
18.11. Melakukan EKG 12
lead
18.12. Melakukan
pemeriksaan GDS
20. Melakukan perawatan
pirenium (perineal care)
21. Memindahkan klien/pasien
dari tempat tidur ke
brankard atau sebaliknya
22. Mobilisasi klien/pasien
miring kiri, kanan dan
terlentang
23. Melakuka personal hygiene
kepada klien/pasien
22.1. Memandikan
22.2. Perawatan rambut
22.3. Perineal care
22.4. Perawatan bed rest
22.5. Mengatur posisi sim
22.6. Mengatur posisi
supine
24. Memenuhi kebutuhn nutrisi
peroral
23.1. Mengkaji kebutuhan
nutrisi
23.2. Menyuapi pasien
23.3. Monitoring nutrisi
23.4. Menimbang BB dan
mengukur TB
23.5. Memberikan susu
dengan botol
23.6. Membantu
menyusui
25. Membantu nutrisi
parenteral
 24.1. Melepas NGT
24.2. Memberikan
makanan melalui NGT
26. Mengajarkn strategi
penguramgi stress
25.1. Pengurangan cemas
25.2. Dukunga spiritual

PERAWATAN KLINIK II : Termasuk kewenangan klinis kategori I

Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
pada kasus di Area Kritis yang kompleks

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn cairn dan elektrolit
1.1. Mengukur balance cairan
1.2. Manajemen syok
hipovolemik
1.3. Manajeme elektrolit
1.4. Manajemen asam basa
1.5. Melakukan intervensi
AGD
2. Mendokumentsikan rencana
asuhan keperawatan
2.1. Membuat rancana asuhan
keperawatan
3. Melakuka evaluasi hasil
implentasi asuhan keperawatan
4. Menerapkan prinsip-prinsip
penceghn infeki nosokomial
4.1. Melakukan surveilans
infeksi
5. Memberikan obat secara aman
5.1. Manajemen kemoterapi
6. Memenuhi kebutuhan Darah dan
Prodak Darah secara aman
6.1. Memberikan tranfusi
trombosit
 6.2. Memberikan tranfusi
Wash Read Cell
7. Melakukan perawatan luka
7.1. Perawatan luka bakar
7.2. Perawatan ostomi
7.3. Perawatan gips
7.4. Perawatn amputasi
7.5. Irigasi luka
8. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn oksigen
8.1. Memberikan ventilasi
dengan amubag
8.2. Memberikan oksigen
dengan masker sederhana
8.3. Memberikan oksigen
dengan maker
nonbreating
8.4. Memberikan oksigen
dengan masker breating
8.5. Melakukan clapping
vibrasi
8.6. Melakukan oksigen
dengan head box
8.7. Menyiapkan pemasangan
ventilator
8.8.1 Seting sirkuit
dewasa
8.8.2 Seting sirkuit
pediatric
8.8.3 Seting sirkuit
neonates
8.8. Manjemen ventilsi
meknik : invasi
8.8.1 Seting mode
control penuh
(IPPV, P-CMP,
PCV)
8.8.2 Seting mode
control penuh
 (IPPV, P-CMP,
PCV)
8.8.3 Seting mode
Assist control
8.8.4 Seting mode
CPAP
8.8.5 Seting Pressure
support
8.9. Manajement ventilasi
mekanik : non invasi
8.10. Penyapihan ventilator
mekanik
8.11. Manajemen asam basa
8.12. Manajemen jalan nafas
8.12.1 Melakukan
saction lewat
mulut
8.12.2 Melakukan
saction lewat
hidung
8.12.3 Melakukan
saction lewat endi
tracheal tube
8.12.4 Memasang
oropharingeal
8.12.5 Memfasilitasi
pemasangan endi
tracheal tube
8.12.6 Melakukan jaw
thrust, head tilt
chin lifh
9. Mengidentifikasi resiko
keamanan/keselamatan yang
nyata dan potensial terhadap
klien/pasien
9.1. Manajemen alergi
9.2. Monitoring fetus secara
elektronik : antrepartum
9.3. Monitoring fetus secara
elektronik : intrapartum
 9.4. Manajemen hipoglikemi
9.5. Manajemen
hiperglikemnia
9.6. Manajemen sedasi
9.7. Perawatan jantung akut
9.8. Perawatan jantung
rehabilitatif
9.9. Manajemen energy
9.10. Pengurangan perdarahan
antepartum
9.11. Pengurangan perdarahan
postpartum
9.12. Pengurangan perdarahan
gastrointestinal
9.13. Pengurangan perdarahan
nasal
9.14. Pencegahan perdarahan
9.15. Pencegaha embolus
9.16. Monitor hemodinamik
invasive
9.17. Monitor hemodinamik
non invasive (bed side
monitor)
9.18. Manajemen syok : cardiac
9.18.1. Memberikan obat
inotropatic
dengan syringe
pump
9.19. Terapi hemodialisis
9.20. Resuitasi fetus
9.21. Resusitasi neonatus
10. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien selama menjalani
pre operatif
10.1. Pendidikan kesehatan
tentang pre operatif
11. Memberikan asuhan kepada
klien/pasien elama menjalani
post operatif
 11.1. Melakukan peantauan
pasca operasi
11.2. Perawatan post operasi
12. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn eliminasi urine
12.1. Memasang kateter
12.2. Badder training
13. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhn eliminasi fekal
13.1. Perawata inkotinensia
alvi
13.2. Managemen diare
13.3. Bowel training
14. Pemenuhan kebutuhn rasa
nyaman
14.1. Terapi music
14.2. Manajemen mual
14.3. Manajemen hiperteri
14.4. Manajemen hipotermi
14.5. Akupresure
14.6. Perawatan menjelang
kematian
15. mpersiapkan klie/pasien untuk
proedur diagnostic dan
penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/tepat
15.1. Mengambil sempel darah
arteri
15.2. Mengambil sampel urine
15.3. Mengambil sempel pus
15.4. Menyiapkan pasien
pemerikaa radiodiagnostik
15.5. Menyiapkan pelaksanaan
phugsi pleura
15.6. Menyiapkan pelaksanaan
lumbal phungsi
16. Melakukan personal hygiene
kepada klien/pasien
16.1. Skin survelians
 17. Memenuhi kebutuhan nutrisi per
oral
17.1. Terapi menelan
17.2. Melakukan pendidikan
kesehata tentang diet
18. Memenuhi kebutuhan nutrisi
parenteral
18.1. Memasang NGT
18.2. Memberikan total
parenteral nutrisi
19. Menyusun rencana pembelajaran
bersama klien/pasien
19.1. Penkes : proses penyakit
19.2. Penkes : prosedur

PERAWATAN KLINIK II : Termasuk kewenangan klinis kategori I dan II

Intervensi keperwatn untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
pada kasus di Area Kritis yang kompleks
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1. Pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman
1.1. Simple Guided Imagery
1.2. Touch Terapi
1.3. Hipnotis
1.4. Akupresure
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi
parenteral
2.1. Memasag NGT dengan
penyulit
3. Mengajarkan strategi
pengurangan stres
4. Melakuka triage
5. Asistensi pasang chast tube
6. Asistensi vena sectie
7. Asistensi Dc Shock
8. Melakukan penilaian kesadaran
(GCS/APVU)
9. Asistensi pasang CVC/ PICC
 10. Asistensi pemasangan
tracheostomy
11. Asistensi open sistostomy
12. Emasang inta oseus cateter
13. Melakukan evakuasi dan
transfortasi pasien dengan
terpasang alat khusus (ETT,
collar neck)

PERAWATAN KLINIK IV : Termasuk kewenangan klinis kategori I, II dan III

Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnostik keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus Gadar Kritis yang kompleks dan potensial menganca nyawa diarea
ke khususan Gadar Kritis.

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1. Melakuka triage
2. Asistensi pasang chast tube
3. Asistensi vena sectie
4. Asistensi Dc Shock
5. Melakukan penilaian kesadaran
(GCS/APVU)
6. Asistensi pasang CVC/ PICC
7. Asistensi pemasangan
tracheostomy
8. Asistensi open sistostomy
9. Memasang inta oseus cateter
10. Melakukan evakuasi dan
transfortasi pasien dengan
terpasang alat khusus (ETT, collar
neck)
11. Menerapkan data penelitian untuk
inovasi tindakan keperawatan
12. Mendesiminasikan teknologi
keperawatan terbaru untuk
meningktk kualitas asuhan
keperawatan
13. Mengelola pendidikan dan
pelatihan keperawatan kritis
14. Memecahkan masalah dengan
metode PDSA
15. Pengabdian masyarakat
16. Konseling lanjutan
Perihal : Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staff tenaga kesehatan profesional lainnya.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Malang, …………… 2019

Pemohon

( )
Nomor :
Perihal :
Lampiran :

Kepada Yth.
Direktur Utama
RSIA Galeri Candra Malang
Di tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Staf medis rumah sakit, setelah melalui proses kredensial maka dengan ini kami
Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis atas:

Nama :
Profesi :

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatann
RSIA Galeri Candra

( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK I KEPERAWATAN

Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :
No Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara
Pelatihan
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK II KEPERAWATAN

Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan: dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat Kode Untuk Komite Keperawatan/Kebidanan
1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak
4. Tidak dimintakan kewenangannya Kompeten atau Bukan
karena fasilitas tidak tersedia Kewenangannya
4. Tidak disetujui , sarana tidak memadai

Malang,

( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK III KEPERAWATAN

Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan: dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat Kode Untuk Komite Keperawatan/Kebidanan
5. Kompeten Sepenuhnya 5. Disetujui Berwenang Penuh
6. Memerlukan Supervisi 6. Disetujui Dibawah Supervisi
7. Tidak Kompeten 7. Tidak Disetujui Karena Tidak
8. Tidak dimintakan kewenangannya Kompeten atau Bukan
karena fasilitas tidak tersedia Kewenangannya
8. Tidak disetujui , sarana tidak memadai

Malang,

( )
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSIA GALERI CANDRA
NOMOR: NO……/SK/DIR/RSGC/…/2019
TENTANG
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
RSIA GALER CANDRA

DIREKTUR RSIA GALERI CANDRA

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan RSIA

Galeri Candra Malang;
b. Bahwa selain yang disebut butir (a) diatas, perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur RSIA Galeri Candra Malang;
MENGINGAT : 1. UU RI No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan Pasal 63;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit;
3. Akredtasi Rumah Sakit Versi 2012, Standart Kualifikasi dan Pendidikan
Staf (KPS), 17 Elemen Penilaian, 3 EP Staf Keperawatan (EP 12, 13, 14)

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Menetapkan …………Amd. Kep Sebagai Pelaksana tindakan keperawatan
PERTAMA : yang sesuai pada lampiran rincian kewenangan klinis (clinical privilege)
keperawatan.
Kepada perawat agar dapat melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya
KEDUA :
dengan penuh tanggung jawab sesuai dengan lampiran rincian kewenangan
klinis (clinical privallage) keperawatan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sebagai surat penugasan (clinical appointment) tanggal
ditetapkan dan sampai dengan berakhirnya masa kontrak staf di RSIA Galeri
Candra Malang, dan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dapat
perubahan dikemudian hari
Ditetapkan di :MALANG

Pada tanggal : …/…./2019

Direktur RSIA Galeri Candra

Dr. Muhammad Iqbal Wachidi

 KOMITE MEDIK/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )
 PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
RSIA GALERI CANDRA MALANG

Nama :
Unit Kerja :

No. FAKTOR-FAKTOR SANGAT BAIK CUKUP KURANG

PENILAIAN BAIK
3 2 1
4
1 Pengambilan Keputusan
2 Pemecahan Masalah
3 Keandalan
4 Tanggungjawab
5 Komunikasi
6 Perilaku
7 Kehadiran

Gambaran Secara Umum :

Malang, …/…./2019
Mengetahui

( )
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama

Jabatan

Unit Kerja

PEJABAT PENILAI

Nama

Jabatan

Unit kerja

KOMPONEN PENILAI KERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja a B C=(JML b / 25) x a D = c x 100

1. SIKAP KERJA 20% 5 0,04 4

Kehadiran / absensi 20% 5 0,04 4

Disiplin 10% 2 0,008 0,8

Dedikasi 15% 3 0,018 1,8

Kerja sama 15% 3 0,018 1,8

Komunikasi 15% 4 0,024 2,4

JUMLAH 14,8

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 C=(JML b / 25) x a D= c x 100

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 30% 3 0,036 3,6

Menerima pasien baru dan mengorientasikan 30% 3 0,036 3,6

pasien/keluarga jika PPJP ada ditempat

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya 50% 4 0,08 8

berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evalasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 20% 2 0,016 1,6

Mendampingi visite dokter jika PP tidak ditempat 30% 4 0,048 4,8

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 20% 2 0,016 1,6

keperawatan
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang 50% 1 0,02 2
perlu diselesaikan

Menyiapkan klien ngk pemerikssaan diagnostic, 30% 1 0,012 1,2

laboratorium, pengobatan, dan, tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien/keluarga 30% 2 0,024 2,4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 50% 4 0,08 8

ruangan

Mengikuti kegiatan lmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, 20% 2 0,16 1,6

ronde keperawatan, siang klinik, dll)

Melakukan kompetensi dasar keperawatan 30% 2 0,024 2,4

Melakukan kompetens inti PK 1 Keperawatan 20% 1 0,008 0,8

Melakukan komunikasi interpesonal dalam melaksanakan 50% 5 0,1 10

tindakan keperawatan

Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 30% 4 0,048 4,8

Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 50% 3 0,06 6

Menerapkan prinsip keselamatan pasien 20% 3 0,024 2,4

Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 24% 2 0,0192 1,92

Melakukan perawatan luka sederhana 50% 4 0,08 8

Melakukan ambulasi pasien 30% 3 0,036 3,6

Memfasiltasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 20% 4 0,032 3,2

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 30% 1 0,012 1,2

dasar

Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 50% 4 0,08 8

Memfaslitasi pemberian obat sederhana 20% 2 0,016 1,6

Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 24% 3 0,0288 2,88

Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 50% 2 0,04 4

JUMLAH 99,2

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 C = (JML b /25) x D= c X 100

a

Kepatuhan terhadap SPO 15% 3 0,018 1,8

Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20% 2 0,016 1,6

Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 10% 3 0,012 1,2

Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 15% 3 0,018 1,8

Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 20% 5 0,04 4

 Jumlah 10,4

Jumlah Nilai 124

KETERANGAN : CATATAN:

Sangat Baik/Istimewa : > 95 Beri rekomendasi tentang karir, pelatihan,

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Baik : 86 s/d 95 hukuman untuk perbaikan diri

Cukup : 66 s/d 85

Kurang : 51 s/d 65

Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal :

Komentar Ketua Komite Keperawatan

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Ketua Komite Keperawatan/Kebidanan

(………………………………….) (….………………………………….)

Tanggal: