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Paciente no
Nome
:
INICIAL
__/__/__
FINAL
__/__/__
CONTROLE
Paciente: Nº:
Data Nascimento: Idade: Sexo:
Data Inicial:
Filiação: Pai: Profissão:
Mãe: Profissão:
Residência: Nº: Compl.:
Telefone: Cidade:
Aluno:
Prof. Orientador:
C. D. clínico:
ANAMNESE
1- Motivo da consulta
2. Alguém da família tem o mesmo problema? Sim Não
3- Tem ou teve doença grave? Sim Não
4- Está tomando algum medicamento? Sim Não
5- Tem ou teve problemas respiratórios? Sim Não
6- Tem alergias? Sim Não
7- Fez cirurgias? Sim Não
8. Já usou aparelho? Sim Não
9. Tem algum hábito relacionado com a boca? _______________________________________________
10. Biotipo: Altura_____________m Peso_____________Kg
11. Observações:
EXAME EXTRA-BUCAL
4. Sobremordida: m/m
5 . Sobressalência m/m
7. Linha Mediana:
10. Dentes:
Falta de
Cáries: Manchas: Ausentes:
espaço para:
Extra-
Macrodontia: Microdontia: Ectópicos:
numerários:
Observações:
Paciente: Nº:
Data Nascimento: Idade: Sexo:
Data Inicial:
ANÁLISE FUNCIONAL
□ Mastigação unilateral____________________
9. Abertura máxima 10. Espaço livre interoclusal
______________mm _______________mm
EXAME DA ATM
1. Sintomatologia e Histórico
D E D E D E
Sem dor Trauma Ao acordar
Aguda Crepitação Dte mastigação
Crônica Estalido
2. Palpação
D E D E
Sem dor Esternocleidomastoídeo
Pterigoídeo lateral Àrea occipital
Temporal Trapézio
Masseter Outras____________________
Observações:
Paciente: Nº:
Data Nascimento: Idade: Sexo:
Data Inicial:
Má-oclusão Anomalia Diagrama
Notação Data Histórico Professor
Notação Data Histórico Professor
ANÁLISE DE MODELOS
DENTIÇÃ0 MISTA
DISCREPÂNCIA DE MODELO
Espaço Presente: Segmentos: III _____ III
6 ______ 2
2 ______ 6
SUPERIOR:
INFERIOR:
Espaço Requerido:
3+4+5
21 12 = mm
3+4+5
21 12 = mm
SUPERIOR INFERIOR
EP - ER = DM EP - ER = DM
III III 21 12
III III 21 12
mm mm mm mm mm mm
6-2 543
6-2 543
mm mm mm mm mm mm
2-6 345
2-6 345
mm mm mm mm mm mm
Paciente: Nº:
Data Nascimento: Idade: Sexo:
Data Inicial:
– =
12 mand. (paciente) 12 mand. (tabela) discr. mand. (excesso)
ANÁLISE DE NANCE
MAXILA
E.P.
E.R.
D.M.
MANDÍBULA
E.P.
E.R.
D.M.
DM= ______________ mm
1
DC= ______________ mm -
QUANDO FALTA ESPAÇO É (POSITIVO) +
DT = mm 2 QUANDO SOBRA ESPAÇO É
- (NEGATIVO) -
EXOD. =____________ mm
CEFALOMETRIA
EF= mm 1
POSIÇÃO DO 41 A-Pogônio
-
2
- + QUANDO O 41 ESTÁ A FRENTE DE A-PG
3
- - 41 ESTÁ ATRÁS DO A-PG
Paciente: Nº:
Data Nascimento: Idade: Sexo:
Data Inicial:
Norma 1º 2º 3º
1. FAT. ESQUELÉTICOS DP
NA Exame Exame Exame
01 – Eixo facial 90º 3º
02 – Profundidade facial (*) 87º 3º
03 – Altura facial total 60º 3º
04 – Altura facial inferior 46º 4º
05 – Plano Palatino 2º 2º
06 – Convexidade Pt. “A” (*) 2mm 2mm
07 – Plano mandibular (*) 26º 4 mm
08 – Arco mandibular (*) 26º 4 mm
2. FAT. DENTÁRIOS
09 – Protrusão do incisivo inferior 1,0 mm 2,2
10 – Inclinação do incisivo inferior 22 o
4,0
11 – Posição do molar superior Id+3,0 mm 3,0
12 – Posição lábio inferior (*) – 2mm 2mm
(*) – Fatores que mudam com a idade. Considerar até aos 16 anos, para ambos os sexos.
Norma Desvio
Fator 1º Exame 2º Exame 3º Exame
Clínica Clínico
CAMPO I – PROBLEMAS DENTÁRIOS (RELAÇÃO OCLUSAL)
1– Relação molar esquerda 1.5mm 1.5mm
2– Relação molar direita 1.5mm 1.5mm
3– Dimensão transversal intermolar 55.0mm 2.0mm
inferior
4– Dimensão transversal intercanino 22.7mm 3.2mm
inferior
5– Linha mediana dentária 0mm 1.5mm
CAMPO II – PROBLEMAS ESQUELÉTICOS (RELAÇÃO MAXILA – MANDÍBULA)
6– Dimensão transversal maxilo- 10.0mm 1.5mm
mandibbular
7– Dimensão transversal maxilo- 10.0mm 1.5mm
mandibular
8– Linha mediana maxilo-mandibular 0º 2.0º
CAMPO III – PROBLEMAS DENTO-ESQUELÉTICOS (RELAÇÃO DENTES-MAXILARES)
9– Molar inferior ao ramo esquerdo 6.3mm 1.7mm
10 – Molar inferior ao ramo direito 6.3mm 1.7mm
11 – Dentes à linha mediana maxilo-
0mm 1.5mm
mandibular
12 – Inclinação do plano oclusal 0mm 2.0mm
CAMPO V –RELAÇÃO CRANIOFACIAL
13 – Simetria postural 0º 2.0º
CAMPO VI – ESTRUTRAS INTERNAS
14 – Dimensão transversal nasal 25.0mm 2.0mm
15 – Dimensão vertical nasal 44.5mm 3.0mm
16 – Dimensão transversal da maxila 61.9mm 3.0mm
17 – Dimensão transversal da
76.1mm 3.0mm
mandíbula
18 – Dimensão transversal facial 115.7mm 3.0mm
Paciente: Nº:
Data Nascimento: Idade: Sexo:
Data Inicial:
DIAGNÓSTICO:
CLASSE: DIV. SD
ANOMALIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PLANO DE TRATAMENTO:
DATA:
EXOD.
SEQÜÊNCIA MECÂNICA E COLOCAÇÃO DA PREVISÃO DE
MESES
APARELHAGEM TRATAMENTO:
SEQÜÊNCIA MECÂNICA
CONTROLE DA DOCUMENTAÇÃO
DATAS
MODELOS
FOTOGRAFIAS
PERIAPICAIS
PANORÂMICA
OCLUSAIS
TELE – LATERAL
TELE – FRONTAL
ATM
OUTRAS
Avaliação Intermediária
Resumo do Caso
3. Diagnóstico
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PACIENTE Nº________
OSSIFICAÇÕES
ESTÁGIOS EPIFISÁRIOS
MENARCA