You are on page 1of 14

RESPONSI

LAPORAN KASUS

Oleh:
Moch. Arif Rachmana, dr.

Pendamping:
Andrianus, dr., Sp.JP
Cicin Ulfinah, dr.
Asluchul Alif, dr., M.Kes

RUMAH SAKIT FATHMA MEDIKA


GRESIK
2018
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Umniyah Binti Rofatah
Umur : 44 tahun (24 Juli 1974)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA sederajat
Alamat : Dsn Sungonlegowo, Bungah, Gresik
Tanggal MRS : 07 November 2018
Tanggal pemeriksaan : 07 November 2018
Biaya : BPJS
No. RM : 18.04.08.45

I. DATA DASAR
Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada hari Selasa, 06 November 2018, 05.30 WIB, di IGD
Rumah Sakit Fathma Medika. Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.
Keluhan utama:
Dada berdebar
Riwayat penyakit sekarang:
Dada berdebar dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu, memberat sejak subuh
tadi (2 jam sebelum ke IGD). Pasien tidak merasakan nyeri dada. Keluhan disertai
dengan perut terasa sebah dan mual (rasa tidak nyaman di perut) namun tidak muntah.
Pasien tidak merasakan nyeri kepala dan mata berkunang-kunang. Pasien tidak
menggunakan bantal bertumpuk untuk tidur, tidak sering bangun malam hari karena
sesak, Dan tidak ngongsrong. Saat ini pasien tidak ada batuk dan demam. Buang air
kecil dan buang air besar dalam batas normal.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang diketahui sejak 2017, namun
tidak terkontrol. Pasien pernah MRS di Rumah Sakit Fathma Medika selama 4 hari pada

2
tahun 2017 dengan keluhan serupa. Riwayat Kencing manis, stroke, asma, dan alergi
disangkal.
Riwayat Pengobatan:
Pasien periksa ke doker umum dan diberi obat, namun tidak membaik.
Riwayat operasi:
Tidak pernah
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.
Anamnesis sistem:
Umum : cukup
Kulit : kering (+), bersisik (-), gatal (-), ruam (-), nyeri (-), mati
rasa (-), perubahan rambut/kuku (-), luka (-)
Kepala : nyeri kepala (-), pusing (-), trauma (-)
Mata : penglihatan kabur (-), nyeri (-), merah (-), gatal (-), mata
berair (-), kotoran mata (-), penglihatan ganda (-)
Telinga : nyeri (-), pendengaran menurun (-), keluar cairan (-),
berdenging (-), menggunakan alat bantu dengar (-)
Hidung dan sinus : sering pilek (-), hidung buntu (-), perdarahan (-), hidung
buntu (-)
Mulut dan faring : gigi palsu (-), gigi goyah (-), perdarahan gusi (-), sakit
tenggorokan (-), sariawan (-), suara parau (-)
Leher : nyeri (-), pembesaran kelenjar (-), kaku leher (-)
Payudara : pembengkakan (-), nyeri (-)
Pernapasan : batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), sesak napas (-),
nyeri (-), asma (-)
Jantung : nyeri dada (-), berdebar (+), sesak saat aktivitas (-),
paroxysmal nocturnal dyspnea (-)
Pemb. darah perifer : klaudikasio (-), varises (-)
Alat Pencernaan : mual (+), muntah (-), muntah darah (-), gangguan menelan (-),
nyeri perut (-), konstipasi (-), diare (-), nafsu makan kurang (-),
BAB cair (-), BAB hitam (-)

3
Saluran kencing : sering kecing (-), jumlah kencing banyak (-), jumlah kencing
berkurang (-), kencing seperti teh (-), nyeri saat kencing (-), nyeri
pinggang (-), kencing darah (-), kencing malam hari (-), tidak
dapat menahan kencing (-)
Genital : normal, menopause (-)
Alat gerak : nyeri sendi (-), kaku sendi (-), bengkak (-), gerak sendi
terbatas (-), low back pain (-)
Sistem saraf : pusing (-), pusing berputar (-), nyeri kepala (-),
kesemutan (-), kejang (-), gangguan daya ingat (-),
gangguan bahasa (-)
Psikiatri : cemas (-), depresi (-), gangguan memori (-)
Hematologi : pucat (-), perdarahan (-)
Endokrin : banyak berkeringat (-), nafsu makan menurun (-), berat
badan menurun (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan pada 06 November 2018.
A. Keadaan Umum
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Keadaan sakit : sedang
Ekspresi wajah : normal
Status mental : baik
Suara bicara : pelan
Tanda vital
Tekanan darah : 220/100 mmHg, berbaring, lengan kanan
Nadi : 116 x/menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan : 22 x/menit, teratur
Suhu : 36,7 0C aksiler
Sa Oksigen : 96%

4
B. Nyeri
Lokasi : perut
Onset : subuh tadi
Lama : hilang timbul
Skala nyeri : skala 4 (Wong Baker Face Scale)
C. Kulit, Rambut, Kuku
Tonus normal, turgor normal, kulit kering, rambut normal.
D. Kepala Leher
 Umum
Anemia (-), ikterus (-), sianosis (-), dyspnea (-)
 Mata
Alis : Normal
Bola Mata : Normal
Kelopak : Normal
Konjunctiva : Normal
Sklera : Normal
Pupil : bulat, isokor ± 3/3 mm, refleks cahaya (+)/(+)
 Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal
Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal
 Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman : tidak dievaluasi
 Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : tidak didapat perdarahan
Lidah : normal
Mukosa : normal
Gigi : normal

5
 Leher
Umum : normal
Kel.limfe : tidak didapatkan pembesaran
Trakea : di tengah
Tiroid : tidak didapatkan pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak dievaluasi
Arteri Carotis : teraba pulsasi
E. Thorax
 Umum
Bentuk : normal
Payudara : simetris
Kulit : normal
Axilla : tidak ditemukan kelainan
 Paru
Pemeriksaan Kanan Kiri
INSPEKSI
Bentuk Simetris Normal Normal
Pergerakan Simetris Normal Normal
Jarak sela iga Simetris Normal Normal
Otot bantu napas - -
PALPASI
Pergerakan Simetris Normal Normal
Fremitus raba Simetris + +
Nyeri -
PERKUSI
Suara ketok Sonor Sonor
Nyeri ketok - -
Batas paru-hati ICS VI MCL D
AUSKULTASI
Suara nafas Vesikuler Vesikuler
Suara amforik - -
Bronkofoni - -
Egofoni - -
Ronkhi - -
Wheezing - -

6
 Jantung
Inspeksi Iktus : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Palpasi Iktus : teraba
Thrill : tidak didapat
Perkusi Batas kanan : ICS IV, di linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS VI, di linea midclavicula sinistra
Auskultasi S1, S2 : tunggal, murmur -,gallop -,
ekstra sistole -
Pulsasi Arteri
a Temporalis a Karotis a Brakialis a Radialis a Abdominalis
Tde 3/3 3/3 3/3 Tde

a Femoralis a Poplitea a Tibialis Posterior a Dorsalis Pedis


Tde Tde Tde Tde

F. Abdomen
Inspeksi Datar
Umbilikus : masuk ke dalam
Kulit : kering, normal
Auskultasi Bising usus : positif, normal
Perkusi Timpanik
Palpasi Hepar tidak teraba.
Lien tidak teraba.
Nyeri tekan epigastrium (+)

G. Inguinal – Genitalia – Anus


Tidak dievaluasi

H. Extremitas
Atas Bawah
Akral hangat kering merah Akral hangat kering merah
CRT < 2 detik CRT < 2 detik
Tidak didapatkan petechiae, Tidak didapatkan petechiae,
purpura, dan echimosis purpura, dan echimosis
Tidak didapat deformitas Tidak didapat deformitas
Kuku : normal Kuku : normal
Jari : tidak didapat kelainan Jari : tidak didapat kelainan
Edema : tidak didapatkan. Edema: tidak didapatkan

7
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG (07 November 2018)
Hematologi
 HB 12.5 g/dL
 WBC 7.2 x103/uL
 PLT 181 x103/uL
 HCT 34.7 %
 RBC 3.97 x106/uL
 MCV 87 fl
 MCH 31 pg
 Neut% 84.0 %
 Lymph% 12.0 %
 Mono% 4,0 %
Kimia klinik
 GDA 132 mg/dL
 BUN 42.7 mg/dL
 Kreatinin 1.37 mg/dL
 SGOT 40 U/l
 SGPT 20 U/l
Foto Chest X-Ray
 Kesan kardiomegali
Hasil Bacaan EKG
 Irama sinus 96x/menit normoaxis. Complete Right Bundle Brach Block

8
Hasil Bacaan EKG (07 November 2018)
Irama sinus 96x/menit dengan normoaxis. Complete Right Bundle Branch Block

9
Foto Chest X-Ray (07 November 2018)
 Kesan kardiomegali

10
IV. DAFTAR MASALAH SEMENTARA (DMS)
1. Dada Berdebar
2. Mual
3. Riwayat tekanan darah tinggi tidak terkontrol
4. Riwayat MRS keluhan serupa
5. Tekanan darah 220/100 mmHg
6. Jumlah nadi 116 x/menit
7. Jumlah pernapasan 22 x/menit
8. Sp O2 96%
9. Nyeri tekan epigastrium
10. Foto Chest X-ray: kesan kardiomegali
11. Hasil bacaan EKG: Irama sinus 96x/menit normoaxis. Complete Right Bundle
Branch Block

V. DAFTAR MASALAH PERMANEN (DMP)


1. Hipertensi
2. Takikardia
3. Takipnea
4. Colic Abdomen
5. Foto Chest X-ray: kesan kardiomegali
6. Hasil EKG: Complete Right Bundle Branch Block

11
VI. ANALISIS MASALAH
Planning
DMS DMP Assesment Edukasi
Dx Tx Mx
SUBJEKTIF 1. Hipertensi Hipertensi - 1. O2 nasal 4 lpm 1. Vital sign Memberitahu
1. Dada Berdebar 2. Takikardia Urgency 2. Captopril 25 mg 2. Tanda dan pasien untuk
2. Mual 3. Takipnea SL gejala mengatur irama
3. Riwayat tekanan 4. Foto Chest X-ray: 3. Keluhan pernapasan
darah tinggi tidak kesan tambahan
terkontrol kardiomegali
4. Riwayat MRS 5. Hasil EKG:
keluhan serupa Complete Right
OBJEKTIF Bundle Branch
1. Tekanan darah Block
220/100 mmHg 1. Takikardia Colic - 1. Inj Omeprazole 1. Keluhan Memberitahu
2. Jumlah nadi 116 Abdomen 40 mg tambahan pasien penyebab
2. Takipnea
x/menit keluhan yang
3. Jumlah pernapasan 3. Colic Abdomen diderita
22 x/menit
4. Sp O2 96%
5. Nyeri tekan
epigastrium
6. Foto Chest X-ray:
kesan kardiomegali
7. Hasil bacaan EKG:
Irama sinus
96x/menit normoaxis.
Complete Right
Bundle Branch Block

12
VII. CATATAN PERKEMBANAGN PASIEN TERINTEGRASI

Hari, Tanggal Keterangan (Subjektif, Objektif, Assesment) Planning


Rabu, Subjektif: Diagnostik:
07 November 2018 Keluhan berkurang, mual (+) berkurang -
Objektif:
Terapi:
KU cukup
GCS 4-5-6  IVFD NaCl 0.9% 500 cc / 24 jam
TD : 160/100 mmHg T : afebris  Diet KVRG 2100 kkal
HR : 84 x/menit RR : 20 x/menit  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
K/L : a (-) / i(-) / c (-) / d (-)  Inj. Metoklopramid 3 x 10 mg
Tho : simetris  Inj. Antrain 3 x 1 g
Pulmo : ves/ves, rh (-) / (-), wh (-) / (-)  Captopril 3 x 25 mg po
Cor : s1 s2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)  Amlodipin 1 x 5 mg po
Abd : soepel, BU (+), nyeri tekan (-)  V block 2 x 6.25 mg po
Eks : akral HKM, CRT < 2”, edema (-) / (-)  Alprazolam 1 x 0.5 mg po

Assesment: Monitor:
HHF + Complete RBBB  Vital sign
 Keluhan

Kamis, Subjektif: Diagnostik:


07 November 2018 Keluhan berkurang -
Objektif:
Terapi:
KU cukup
GCS 4-5-6  Captopril 3 x 25 mg po
 Amlodipin 1 x 5 mg po

13
TD : 160/100 mmHg T : afebris  V block 2 x 6.25 mg po
HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit  Alprazolam 1 x 0.5 mg po
K/L : a (-) / i(-) / c (-) / d (-)
Tho : simetris Monitor:
Pulmo : ves/ves, rh (-) / (-), wh (-) / (-)  Vital sign
Cor : s1 s2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)  Keluhan
Abd : soepel, BU (+), nyeri tekan (-)
Eks : akral HKM, CRT < 2”, edema (-) / (-) PRO KRS
Obat bawa pulang:
Assesment:  Captopril 3 x 25 mg po
HHF + Complete RBBB  Amlodipin 1 x 5 mg po
 V block 2 x 6.25 mg po
 Lansoprazole 2 x 30 mg po
 Braxidin 3 x 1 tab
 Alprazolam 1 x 0.5 mg po

14

You might also like