Professional Documents
Culture Documents
Riwayat Kesehatan :
Klien mengatakan pada tanggal 25-04-2019 klien mengalami keadaan
nyeri di bagian dada sebelah kiri dan menggigil sehingga waktu itu
keluarga klien langsung berpikiran untuk menuju Rumah Sakit Ansari
Saleh banjarmasin untuk membawa klien. Klien di IGD mendapatkan
penanganan pertama yaitu diberikan injeksi antrain. Setelah beberapa jam
di IGD klien dimasukan ke ruang ICU untuk mendapatkan penanganan
lebih lanjut.
Riwayat dahulu :
Keluarga Klien mengatakan klien mengalami riwayat penyakit jantung,
Keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien.
1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawat daruratan klien
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : Tn. Y
PASIEN ICU
No. RM : 42 XX-XX
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas: Bersih Sumbatan (Berupa Sputum/sekret
Darah)
Pernapasan
▪ RR : 16 x/mnt , nafas iregular
▪ SPO2 : 98% tanpa suplimentari O2
▪ Klien tidak terlihat sesak
▪ Jugular vena pressure : JVP negatif
▪ Penggunaan otot bantu napas : Tidak Ya
▪ Terpasang ETT : Tidak Ya
▪ Terpasang Ventilator : Tidak Ya
▪ Irama : Tidak Teratur Teratur
▪ Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
▪ Sputum : Putih Kuning
Hijau
▪ Konsistensi : Tidak Kental Kental
▪ Suara napas : Ronchi Wheezing
Vesikuler
▪ Pernafasan cuping hidung : Tidak Ya
b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
Nadi : 80 x/mnt
Tekanan darah : 121/67 mmHg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
(Temperatur 36,60C)
Warna kulit : Kemerahan Pucat
Cyanosis
Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Bunyi jantung : S1 dan S2
Nyeri dada : Tidak Ya, Kadang-kadang muncul
Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : -
d. Sistem Gastroinsteatinal
Distensi : Tidak Ya,
Peristaltic : Tidak Ya, Lama : 12x/mnt
Defekasi : Tidak Normal Normal
e. Sistem Perkemihan
Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
Distensi : Tidak Ya
Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
Jumlah urine : -
g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Ec himosis
Lainnya-
4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi
Bahasa
Lainnya ……..
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan /
Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan
Manajemen nyeri
Lain-lain
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :
Keluarga Kerabat Rohaniawan
7. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak YA
Nyeri Hilang:
Minum ObatIstirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
0 : Tidak Nyeri
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
1-5 kg 1
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
a. Tidak
b. Ya 1
Total skor 2
HARI/ KEMUNGKINAN
NO. DATA PROBLEM
TGL PENYEBAB
Objektif :
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak hanya berbaring di tempat
tidur
▪ TTV :
RR : 18 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
TD : 146/80 mmHg
SpO2 : 96% dengan Binasal Kanul 2 lpm
Resiko
Penurunan
Cardiac
Output
13. PERENCANAAN
TANGGAL: 25 April 2019 JAM :21.00 WITA
DS :
▪ Klien mengatakan nyeri dadanya bertambah setelah beraktifitas
DO :
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
▪ TTV :
RR : 18 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
TD : 146/80 mmHg
SpO2 : 96% dengan Binasal Kanul 3 lpm
Intoleran aktifitas (00092) b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
DO :
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
▪ TTV :
RR : 19 x/mnt
Nadi : 70 x/mnt
TD : 114/77 mmHg
SpO2 : 97% dengan Binasal Kanul 2 lpm
DO :
TANGGAL: JAM :
26.04.2019 07.00 WITA
Diagnosa Keperawatan NANDA- I : Intoleran aktifitas (00092) b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
DS :
Klien mengatakan nyeri dadanya masih terasa setelah beraktifitas
DO :
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
▪ TTV :
RR : 20 x/mnt
Nadi : 70 x/mnt
TD : 137/75 mmHg
SpO2 : 100% dengan Binasal Kanul 2 lpm
Beristirahat secara fisik (000304) 2 (deviasi yang cukup 4 (deviasi yang sedang
berat dari kisaran dari kisaran normal)
normal)
Energi pulih setelah istirahat (000309) 2 (deviasi yang cukup 4 (deviasi yang sedang
berat dari kisaran dari kisaran normal)
normal)
Tampak segar setelah istirahat 2 (deviasi yang cukup 4 (deviasi yang sedang
(000310) berat dari kisaran dari kisaran normal)
normal)
Analisa :
DS :
Klien mengatakan nyeri dadanya masih terasa setelah beraktifitas
DO :
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
▪ TTV :
RR : 20 x/mnt
Nadi : 70 x/mnt
TD : 137/75 mmHg
SpO2 : 100% dengan Binasal Kanul 2 lpm
Ners Muda,
(Firda Apriyanti)
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,