N°

CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE MODIFICACION

(Directiva 002-2002-MTC/15)

Habiéndose efectuado la evaluación técnica al vehículo de las siguientes características registrales:

Propiedad de (persona natural o jurídica):

Clase: Marca: Modelo:

Carrocería: Placa: Año:

N° motor: N° Chasis ó Serie ó VIN:

N° Ejes: N° ruedas: N° pasajeros:

Peso Neto (seco): Kg Peso Bruto:

Longitud: Altura: Ancho:

Al cual se han efectuado las siguientes modificaciones:

Persona natural o jurídica que efectuó la modificación:

Conste por el presente documento que las modificaciones efectuadas al vehículo, no afectan
negativamente la seguridad del mismo, el tránsito terrestre, el medio ambiente o incumplen con
las condiciones técnicas establecidas en la normativa vigente en la materia.

El vehículo materia de evaluación fue originalmente diseñado y construido para destinarlo al

transporte de: (personas, mercancías).

Lugar: Fecha:

Firma y sello de ingeniero(os) Colegiado(os):

Director Zonal/Jefe de U.O.
CACION

acterísticas registrales:

N° asientos:

Kg.

ículo, no afectan
nte o incumplen con

para destinarlo al