Evolução UCE

NOME: RAIMUNDO NONATO GALDINO MATOS IDADE: 61 ANOS

DATA: 09/03/2019 PRONTUÁRIO:1455068
HORA: 11:30H LEITO: ISOLAMENTO
DIAGNÓSTICOS / PROBLEMAS-ADMISSÃO

 Insuficiência Cardíaca
 Edema Agudo de Pulmão revertido
 PCR revertida com 03 minutos
CULTURAS / ANTIMICROBIANOS PRÉVIO

ANTIMICROBIANOS / DOSES DATA DE INÍCIO

D02- Ceftriaxona 1g EV 12/12h 07/03/2019

D03 Internação HMM ÚLTIMAS 17 h

D03 Internação UCE Δ PA: 126x67 – 166x75 mmHg HD / UF:
D03 SONDA VESICAL Δ FC: 61 - 75 bpm DVE:
D03 SNE Δ temp: Afebril °C SNG:
D03 TOT Δ dextro: 155 - 212 dl Ascite
D03 AVC VSD Diurese: 650 ml DRENO Tx D :
BH: +1510 ml DRENOTx E:

Paciente grave, instável hemodinamicamente em uso de Nipride (8ml/h)

Intubado, bem adaptado à ventilação mecânica, modo PCV
EVOLUÇÃO Afebril nas ultimas 24 horas
CLÍNICA: Diurese satisfatória em 24 horas, função renal alterada

Paciente em ruim estado geral, acianótico, anictérico, corado, hidratado

Ritmo cardíaco regular em 02 tempos, bulhas cardíacas com hiperfonese de B2, com sopro
EXAME FÍSICO sistólico no foco pulmonar e aórtico acessório (+2/+4)
GERAL: Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios
Abdome plano, flácido, peristáltico, sem abaulamentos ou visceromegalias
MMII simétricos, edema (+3/+4), panturrilhas sem empastamentos

Paciente sedado, RASS – 5 , pupilas isomióticas e fotorreagentes

EXAME Sem mudança de postura ou alteração de padrão respiratório
NEUROLÓGICO:

1 - Suporte intensivo
2 - Solicito exames do dia + avalio exames
CONDUTAS: 3 - Aguardo UTI + Atualizo cadastro
4 - Vigilância hemodinâmica
5 – Solicito avaliação da Nefrologia