Cek List Visitasi Perizinan Rumah Sakit

DATA UMUM

1. Nama Rumah Sakit RSUD dr. H. Moh. Anwar

2. Alamat Rumah Sakit Jalan dr. Cipto No. 42 Sumenep

3. Pemilik Rumah Sakit Pemerintah Kabupaten Sumenep

4. Alamat Pemilik Rumah Sakit Jalan dr. Cipto No. 33 Sumenep

5. Jenis Rumah Sakit a. RS Umum

b. RS Khusus

6. Kelas Rumah Sakit a. Kelas D

b. Kelas C
c. Kelas B

7. Jenis Ijin yang diajukan a. Ijin Baru

b. Ijin Perpanjangan Penyelenggaraan

8. Direktur Rumah Sakit a. Nama : dr. FITRIL AKBAR, M.Kes

b. Pendidikan : S-2

9. Luas Tanah a. Sertifikat Hak milik / HGB

b. IMB : harus izin mendirikan utk RS

10. Luas Bangunan 16.740,74 M2

11. Untuk bangunan bertingkat :

- Jumlah tingkat 2
- Luas lantai dasar 4.086,01 M2

12.
Jumlah tempat tidur 171 TT

KETENAGAAN

Jenis Tenaga Jml Rekrutmen*) FT**) PT***) Keterangan

Dokter Spesialis 17 17

Dokter Umum 16 16

Dokter Gigi 3 3

Perawat/Bidan 180/15

Tenaga Kesehatan 46
Lain

Non Medis 137

Lain-lain 14

1
Keterangan :
*) Rekrutmen ditulis dari : Rumah Sakit Lain, Kemkes, Departemen Lain, Pensiunan,
TNI/Kepolisian, BLUD dll;
**) FT = Full Time
***) PT = Part Time

MANAJEMEN RUMAH SAKIT

Keterangan
NO. KRITERIA
(Ya/Tidak/Sebutkan)

1. Apakah rumah sakit sudah mempunyai struktur organisasi yang Ya

sekurang-kurangnya meliputi bidang pelayanan medik, bidang
pelayanan keperawatan, pelayanan penunjang, rekam medis,
komite medik. Bila sudah, mohon disebutkan nama penanggung
jawab bidang-bidang tersebut dan kualifikasinya
(pendidikannya) dan sebutan jabatannya (Direktur/Kepala
Bidang/Kepala Seksi/Ketua, dll).
a. Bagian Tata Usaha
- Nama : JAMALI, S.Si., M.Kes
- Pendidikan : S-2
- Sebutan Jabatan : Kepala Bagian
b. Bidang Pelayanan
- Nama : drg. TATIK KRISTIOWATI, M.Si
- Pendidikan : S-2
- Sebutan Jabatan : Kepala Bidang
c. Bidang Penunjang
- Nama : dr. KUSMUNI, M.Kes
- Pendidikan : S-2
- Sebutan Jabatan : Kepala Bidang
d. Bidang Informasi dan Evaluasi
- Nama : dr. DIAN MARCIA, Sp. A
- Pendidikan : S-2
- Sebutan Jabatan : Kepala Bidang

2. Apakah rumah sakit sudah mempunyai uraian tugas, prosedur, Ya

manual dan lain-lain?

3. Apakah rumah sakit sudah mempunyai hospital-by laws sesuai Ya

PMK 755 Tahun 2011?

4. Apakah rumah sakit sudah mempunyai sistem keselamatan Ya

kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana ?
Yang dimaksud sistem K-3 disini adalah rumah sakit mempunyai
alat komunikasi, alat pemadam kebakaran, bangunan yang
memperhatikan aspek keamanan pasien dan kebijakan
prosedur tentang K-3.

5. Bagaimana program kerja peningkatan mutu RS (Tim Akreditasi, Ya

POA Akreditasi-waktu penilaian)

2
PELAYANAN MEDIK

Keterangan
NO. KRITERIA
(Ya/Tidak/Sebutkan)

1. PELAYANAN RAWAT JALAN

a. Pelayanan 4 spesialis dasar (Bedah, Penyakit Dalam, Obgyn, Ya

Anak)

b. Pemberi Pelayanan 4 spesialis dasar

- Dokter Spesialis Dokter Spesialis
- Dokter Umum
- Perawat

c. Pelayanan Gigi dan Mulut dan pemberi pelayanan Dokter Gigi Umum

d. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik spesialis lainnya dan - Poli THT
sub spesialis?
- Poli Syaraf
Bila ya, sebutkan jenis poli spesialis kualifikasi yang
memberikan pelayanan contoh Poli Paru, Poli THT, Poli Kulit - Poli Mata
dan Kelamin, Poli Mata, Poli Anak, Poli Penyakit Dalam, Poli - Poli Kulit dan Kelamin
Bedah, Poli Kandungan, Poli Orthopedi.
- Poli Jiwa
- Poli VCT
- Instalasi Rehab Medik

e. Sarana, Prasarana dan peralatan cek dengan instrument self

assesmen dan kondisi di lapangan.

f. Data lain yang mendukung pelayanan

2. PELAYANAN GAWAT DARURAT

a. Apakah rumah sakit mampu memberikan pelayanan gawat Ya

darurat spesialistik bidang bedah, obstentric, dan ginekologi dan
spesialis lain dan sub spesialis?
Bila tidak, mohon dapat dijelaskan pelayanan gawat darurat
yang mampu dilaksanakan oleh rumah sakit:

b. Apakah rumah sakit mempunyai / telah menyiapkan dokter jaga Ya

24 jam?

c. Total dokter jaga dan total dokter jaga yang terlatih Total dokter jaga 6 orang
kegawatdaruratan dan terlatih
kegawatdaruratan

d. Apakah rumah sakit mempunyai / telah menyiapkan perawat Ya

jaga 24 jam di unit gawat darurat?
Terlatih semua : 16 orang
Total perawat dan total yang terlatih kegawatdaruratan

e. Cek askes IGD, alur menuju rawat inap, kondisi ruangan secara Ya
umum. (Apakah unit gawat darurat mempunyai ruang sendiri
dan terdiri dari ruang triase, tempat tindakan, ruang/tempat
obsevasi?)

3
 Tata letak, jarak antara bed cukup untuk melakukan Ya
tindakan code blue, jumlah orang minimal 3 orang, ideal 5
orang.

f. Apakah sudah ada kebijakan dan prosedur-prosedur untuk Ya

tindakan penanganan gawat darurat?

g. Apakah ada sarana komunikasi (telepon dan radiomedik)? Telepon ada

Radiomedik tidak ada

h. Apakah ada ambulance untuk rujukan pasien? Ada

i. Apakah ada peralatan-peralatan yang dapat melakukan Ada

tindakan-tindakan resusitasi kardio-pulmoner dan untuk
penyelamatan hidup? – cek sesuai self assessment

j. Apakah tersedia obat-obatan untuk penanggulangan gawat Tersedia

darurat pada emergency trolley?

k. PERALATAN DI IGD
- DC Shock : +
- Resusitation set bayi dan dewasa : + Ada
- Minor surgery set dan hecting set : + Ada
- Oksigen sentral/mobile : + Ada

- Kursi roda : + Ada

- Gynekologi set : + Ada

- Pulse oxymetri : + Ada

Ada
- EKG : +
Ada
- Suction pump : +
Ada
- TT Pasien : +
Ada
- Brancard : +
Ada
- Infuse pump : +
Ada
- Syrenge pump : +
Ada
- Minor lamp/lampu tindakan : +
Ada
- Nebulizer : +
Ada
- Kursi roda : +
Ada
- Laryngoscope bayi dan dewasa : +
Ada

3. PELAYANAN RAWAT INAP

a. Apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh dokter Ya

spesialistik?
Bila ya, sebutkan pelayanan spesialistik yang bisa dilaksanakan
4 Spesialis Dasar
oleh rumah sakit :
- Spesialis Bedah
- Spesialis Kandungan dan Kebidanan
- Spesialis Penyakit Dalam
- Spesialis Anak
4
 b. bila tidak, apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh
dokter umum? Bila “IYA” apakah ada DPJP?

c. Apakah rumah sakit mempunyai ruang isolasi? Apakah memiliki Ada, Tidak
akses tersendiri ?
Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur dengan
luas lantai ruang isolasi ...............

d. Apakah fasilitas perawat sudah sesuai dengan standar fasilitas Ya

ruang perawatan?
Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur dengan
1.832,74 M2 : 28 TT
luas lantai untuk ruang perawatan ............................ (jarak antar
TT, Ideal 2M, min 1M)

e. Apakah rumah sakit telah mempunyai perawat dengan Ya

pendidikan sarjana keperawatan (S.Kp dengan Ners)?
Ya
f. Apakah tersedia suction dan oksigen di setiap ruang
perawatan? Dan berfungsi dengan baik
Ya
g. Apakah semua tempat pasien dilengkapi pegangan pada
tepinya dengan jarak terali lebih kecil dai kepala anak?
Ya
h. Apakah setiap ruangan sudah melaksanakan PPIRS sesuai
standar?

i. Apakah toilet dan tempat tidur pasien dilengkapi dengan bel Tidak
yang dihubungkan dengan nurse station dan pintu dapat dibuka
Ya
dari luar?

j. Apakah perawat dan bidan menggunakan asuhan keperawatan Ya

dan asuhan kebidanan dalam melakukan pelayanan?

k. Apakah perawat dan bidan melakukan dokumentasi Ya

keperawatan dan dokumentasi kebidanan?

4. PERAWATAN INTENSIF
Dasar :
PMK 1778 Tahun 2010 tentang ICU dan PMK 834 Tahun 2010 tentang HCU

a. Apakah perawatan intensip/perawatan kritis dilaksanakan oleh Ya

dokter spesialis?
Bila ya, mohon disebutkan jenis spesialisasinya :
- Spesialis Penyakit Dalam 
- Spesialis Bedah 
- Spesialis Orthopedi -
- Spesialis Anastesi -
- Spesialis Anak 
- Spesialis Obsgyn 

b. Bila jawaban di atas tidak, apakah perawatan intensif/perawatan

kritis dilaksanakan oleh dokter umum?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yangn telah dipunyai oleh

5
 dokter umum dan perawat :

c. Apakah telah tersedia perawat yang terlatih dalam bidang Ya

perawatan intensif/kristis?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah diikuti oleh perawat:
- Pelatihan ICU dan ICCU 
- Pelatihan ECG 
- Pelatihan BCLS 
- Pelatihan Resusitasi Neonatus 

d. Apakah sudah ada SOP untuk pelayanan intensif? Ya

Bila ya, sebutkan SOP yang telah ada :
- SOP tentang tindakan di ruang ICU 

e. Apakah rumah sakit telah mempunyai perawat dengan Ya

pendidikan sarjana keperawatan (S.Kep)?

f. Apakah ada peralatan yang dapat memantau dan memonitoring

terus-menerus fungsi-fungsi vital pasien:
- Defibrilator : + Ada
- Bed site monitor : + Ada
- Oxygen sentral/mobile : + Ada
- EEG/EKG : + Ada
- Obat emergency : + Ada
- Ventilator : - Tidak Ada
- Laryngoscope : + Ada
- Suction pump : + Ada
- Infusion pump : + Ada
- Syringe pump : + Ada
- Bed electric : + Ada
- Nebulizer : + Ada

5. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

a. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi medic? Ya

Pelayanan rehabilitasi apa saja yang diberikan, sebutkan :
- Sistem kardiovaskular Ya
- Sistem pernafasan Ya
- Sistem neuromuscular Ya
- Rehabilitasi mental dan spiritual Ya
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan Dokter Sp.KFR, Sp.KJ,
pelayanan ............................................... Fisioterapis

b. Peralatan untuk fisioterapi, cek sesuai intrument self assesment

PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

6
 Keterangan
NO. KRITERIA
(Ya/Tidak/Sebutkan)

1. LABORATORIUM

a. Apakah penanggung jawab pelayanan laboratorium dokter Ya

spesialis Patologi Klinik?
Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya (full time atau part
Full Time
time)
Status kepegawaian ...............................

b. Bila Jawaban diatas tidak, apakah penanggung jawab

pelayanan laboraturium dokter umum ?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang sudah diikuti dan status
kepegawaiannya (Full time atau part time)
- Jenis pelatihan…………………………….
- Status kepegawaian…………………..

c. Apakah laboraturium rumah sakit mampu melaksanakan Ya

pemeriksaan Hematologi ?

d. Apakah laboraturium rumah sakit amampu melaksanakan Ya

pemeriksaan Hemostatis ?

e. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Urin Ya

dan cairan tubuh lainnya ?

f. Apakah Laboraturium rumah sakit mampu melaksanakan Ya

pemeriksaan tinja ?

g. Apakah laboraturium rumah sakit mampu melaksanakan Ya

pemeriksaan kimia klinik ?

h. Apakah laboraturium rumah sakit mampu melaksanakan Ya

pemeriksaan Imunologi ?

i. Apakah laboraturium rumah sakit mampu melaksanakan Tidak

pemeriksaan Mikrobiologi biakan ?

j. Apakah laboraturium rumah sakit mampu melaksanakan Tidak

pemeriksaan Uji kepekaan kuman ?

k. Apakah Laboraturium rumah sakit mampu melaksanakan Tidak

pemeriksaan Parasitologi ?

l. Apakah laboraturium rumah sakit mampu melaksanakan Tidak

pemeriksaan Patologi Anatomi ?

m. Apakah laboraturium rumah sakit tersedia/ akan disediakan Ya

selama 24 jam ?

n. Apakah ada tenaga analis kesehatan ? Ya

Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaiannya dan
pendidikannya ?
Jumlah : ………………orang
9
Status kepegawaiannya :
PNS = 8, IKS = 1

7
 Jenis pendidikan : D-III

o. Apakah laboraturium rumah sakit juga sebagai tempat Bank Tidak

Darah ?
Apakah juga melakukan pemeriksaan untuk darah dan
Tidak
komponen darah yang akan ditransfusikan?

Keterangan
NO. KRITERIA
(Ya/Tidak/Sebutkan)

3. KAMAR OPERASI

a. Apakah penanggung jawab kamar operasi dokter spesialis ? Ya

Bila ya, sebutkan jenis spesialisnya dan status
kepegawaiannya.
- Jenis spesialisnya : Sp.OG
- Status kepegawaiannya : full time / part time Full Time
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab kamar
operasi dan status kepegawaiannya :
-Kualifikasi : ………………..orang
-Status kepegawaian ...............................

b. Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan bedah Ya

umum ?

c. Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan bedah Ya

spesialis dan sub spesialis ?
Bila ya, sebutkan jenis spesialis yang akan memberikan
Spesialis Bedah
pelayanan di kamar operasi.
-
- Spesialis Orthopedi

- Spesialis Bedah

- Spesialis THT

- Spesialis Mata

- Spesialis Obsgyn

- Spesialis Anestesi -
- Spesialis Kulit dan Kelamin -

d. Apakah penanggung jawab dan pemberi pelayanan anastesi

dilakukan oleh dokter spesialis anastesi ?
Bila ya, sebutkan jumlah dokter anestesi dan status
kepegawaiannya :
Jumlah : …………..orang
Status Kepegawaian:
Bila tidak, sebutkan kualifikasi pemberi pelayanan anestesi
dan status kepegawaiannya. Tidak
- Kualifikasi : Penata Anestesi
- Status Kepegawaiannya PNS

8
e. Apakah kamar operasi mempunyai tenaga perawat anestesi / Ya
panata anestesi ?
Bila ya, jumlah dan status kepegawaiannya
Jumlah : ………………orang
5
Status kepegawaiannya :
PNS

f. Apakah kamar operasi mempunyai perawat mahir ? Ya

Bila ya, jumlah dan status kepegawaiannya
Jumlah : ………………..orang 10
Status Kepegawaiannya : PNS

g. Apakah tersedia kamar pulih ? Ya

h. Apakah tersedia suction dan oksigen di kamar operasi ? Ya

i. Apakah tersedia tempat cuci tangan ? Ya

j. Apakah di bawah meja operasi ada kabel petir yang dipasang Tidak
di bawah lantai ?

k. Daftar peralatan bedah dan anestesi, lampirkan denah kamar

operasi :
- Mesin anastesi : 2
- Bed site monitor : 3
- DC Shock : -
- Ventilator : -
- Resusitasi set dewasa dan anak : 2
- SC set : 2
- Laparatomy set : 2
- Bedah dasar set : 2
- Bedah minor set : 2
- Bedah orthopedi set : -
- Elektrik cauter : 3
- Meja operasi lengkap : 2

- Operation Lamp : 2

- Artroscopy set : -

- Suction pump : 2
1
- Infuse pump :
1
- Syringe pump :
2
- Laryngoscope set :
1
- Infant Warmer :
2
- Autoclave :
2
- Oxygen central / mobile :
Mobile
- Meja resusitasi bayi :
-
- Obat Emergency pada trolley emergency :
1
- ETT, LMA pediatric dan dewasa :
+ (diresepkan)
9
 - Life support anastesi dasar set : 2

Keterangan
NO. KRITERIA
(Ya/Tidak/Sebutkan)

4. FARMASI

a. Apakah penanggung jawab farmasi / Instalasi Farmasi adalah Ya

seorang apoteker yang merupakan tenaga full time rumah
sakit ?
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab farmasi
rumah sakit dan status kepegawaiannya.
- Kualifikasi :
- Status kepegawaian :

b. Apakah tersedia tenaga Apoteker selain ka IFRS ? Ya

- Jumlah : 3
- Status kepegawaian PNS = 2, Non PNS = 1

c Apakah tersedia Tenaga Tehnik Kefarmasian/TTK ? Ya

.
- Jumlah ( S1, D3, SMF/SAA ) : S1= 4, DIII = 3, SMF = 12,
- Status kepegawaian : PNS = 13, Non PNS = 6

d
Apakah pelayanan farmasi dilaksanakan 24 jam ? Ya
.

e Apakah tersedia pelayanan kefarmasian di Rawat Jalan ? Ya

.
- Jumlah : Menjadi satu dengan
pelayanan kefarmasian
- Apt/TTk : rawat inap

f. Apakah tersedia pelayanan kefarmasian di Rawat Inap ? Ya

- Jumlah : Menjadi satu dengan
pelayanan kefarmasian
- Apt/TTk : rawat jalan

g Apakah tersedia pelayanan kefarmasian di IGD ? Tidak

.
- Jumlah :
- Apt/TTk :

h Apakah tersedia pelayanan kefarmasian di Unit lain? Tidak

.
- Jumlah :
- Kualifikasi :

i. Apakah sistem pelayanan obat / distribusi obat di ruangan ? Peresepan

- UDD ( Full / partial )
- Ward floor stock
- Peresapan
- Kombinasi

j. Apakah ada SOP dan alur pelayanan di masing-masing unit Ada

10
 pelayanan ? Jika ada, sebutkan di Unit mana saja.

k
Apakah ada layanan PIO ? Tidak Ada
.

l. Apakah ada gudang obat / alkes di IFRS ? Ada

- Layak / tidak :

m Daftar alat di Farmasi dan Denah Pelayanan Farmasi di

. Instrument self assesment

Keterangan
NO. KRITERIA
(Ya/Tidak/Sebutkan)

5. PELAYANAN STERILISASI

a. Sebutkan kualifikasi penanggung jawab pelayanan sterilisasi

dan status ketenagaannya
- Kualifikasi : Apoteker
- Status ketenagaan : PNS
Catatan : apabila pelayanan sterilisasi tidak dilakukan secara Sterilisasi dilaksanakan di
sentralisasi diberikan penjelasan pada keterangan unit masing masing

b. Lampirkan daftar alat untuk pelayanan sterilisasi dan denah Autolcave

ruangan sterilisasi
UV

c. Apakah ada SOP dan alur pelayanan sterilisasi ? Ada

d. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kuman atas hasil Belum Pernah

sterilisasi ? kapan terakhir dilakukan ?

PELAYANAN PENUNJANG

Keterangan
NO. KRITERIA
(Ya/Tidak/Sebutkan)

1. PENGADAAN AIR

a. Apakah rumah sakit mampu menyediakan air bersih untuk Ya

keperluan minum, mandi, cuci, selama 24 jam terus
menerus ?

Bila tidak, sebutkan alasannya

...........................................

b. Apakah Sumber air bersih dari PAM ? Ya

Bila tidak, sebutkan sumber air bersih yang dipakai oleh
rumah sakit :
- Selain PDAM sumber air bersih rumah sakit dari air
tanah yang di treatment

c. Apakah rumah sakit mempunyai menara air / reservoir ? Ya

11
 d. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan air ? Ya
Bila ya, agar dilampirkan hasil pemeriksaan 6 bulan terakhir

Keterangan
NO. KRITERIA
(Ya/Tidak/Sebutkan)

2. PENYEDIAAN LISTRIK

a. Apakah rumah sakit menyediakan listrik selama 24 jam terus Ya

menerus ?
Bila ya, dari mana sumber listrik rumah sakit, sebutkan
- PLN PLN
- GENSET Genset
Berapa KVA tersedia………………. 304 Kva

b. Apakah rumah sakit menyediakan cadangan tenaga listrik? Ya

c. Bila ya, apakah untuk seluruh tenaga listrik rumah sakit ? Ya

d. Bila jawaban c) tidak, maka apakah hanya untuk kamar

operasi, kamar bersalin dan gawat darurat ?

e. Apakah rumah sakit mempunyai rumah generator sendiri ? Ya

Keterangan
NO. KRITERIA
(Ya/Tidak/Sebutkan)

3. SANITASI/KEBERSIHAN LINGKUNGAN

a. Apakah rumah sakit mempunyai instalasi pembuangan air Ya

limbah ( IPAL )?
Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan limbah cair di
rumah sakit : ………………………...............
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

b. Apakah rumah sakit mempunyai incinerator ? Ya

Bila tidak, jelaskan cara pembuangan limbah padat (limbah
medis / infectious)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

c. Apakah rumah sakit mempunyai tempat pembuangan sampah Ya

yang ada penutupnya dan sudah terpisah antara infeksius dan
non infeksius ?

d. Apakah sudah mempunyai MoU jika pengelolaan limbah

menggunakan pihak ketiga ?

NO. KRITERIA Keterangan

12
 (Ya/Tidak/Sebutkan)

4. PEMELIHARAAN ALAT

a. Apakah mempunyai unit IPRS ? Ya

b. Apakah mempunyai tenaga ATEM ? Ya

13