UNIVERSITAS ESA UNGGUL

LAPORAN RESIDENSI

UNIT KERJA CASEMIX

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

OLEH :

Dianna.V.A.Saroinsong

NIM 20160309037

PROGRAM PASCA SARJANA

PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

JAKARTA, 2018
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan

rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat (UU RI No.44 Tahun 2009).Rumah

sakit merupakan salah satu dari sarana kesehatan tempat menyelenggarakan

upaya kesehatan, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal

bagi masyarakat. Upaya kesehatan diselenggarakan dengan pendekatan

pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit

(preventif),penyembuhan penyakit (kuratif) dan pemulihan kesehatan

(rehabilitatif) yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu, dan

berkesinambungan. Di Indonesia, rumah sakit merupakan pusat rujukan

pelayanan kesehatan untuk puskesmas baik rawat jalan maupun rawat inap yang

bersifat spesialistik.

Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan

kesehatan dan tempat yang digunakan untuk menyelenggarakannya disebut

sarana kesehatan. Sarana kesehatan berfungsi untuk melakukan upaya kesehatan

dasar atau upaya kesehatan rujukan dan/atau upaya kesehatan penunjang. Selain

itu sarana kesehatan dapat juga dipergunakan untuk kepentingan pendidikan dan
pelatihan serta penelitian, pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi

bidang kesehatan. Dari uraian diatas, sarana kesehatan meliputi balai

pengobatan, pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas), Rumah Sakit Umum,

Rumah Sakit Khusus, Praktek dokter, Praktek Dokter Gigi, Praktek Dokter

Spesialis, Praktek dokter Gigi spesialis, praktek bidan, toko obat, apotek,

nstalasi Farmasi Rumah sakit, Pedagang Besar Farmasi, pabrik obat dan bahan

obat, laboratorium kesehatan dan sarana kesehatan lainnya, sedangkan sediaan

farmasi meliputi obat, bahan obat, obat tradisional dan kosmetik.

Siloam Hospital Lippo Village, dipilih sebagai tempat residensi, dikarenakan :

1. Siloam Hospital Lippo Village merupakan head office dari semua rumah

sakit siloam yang telah tersebar se nusantara Indonesia.

2. Siloam Hospital Lippo Village adalah rumah sakit pertmama di Indonesia

yang lulus terakreditasi Internasional JCI ( Joint Commision International

) sebanyak tiga kali berturut-turut.

3. Siloam Hospital Lippo Village juga rumah sakit yang telah terakreditasi

KARS dari kementerian Kesehatan Indonesia.

4. Seperti isi dari Misi Siloam Hospital Lippo Village yaitu The Trusted

destination of Choice for Holistic Worl Class Healthcare, Health

education and Research.

5. Rumah sakit berdiri sejak 1996, dan terbilang muda (21 thn) namun

Siloam Hospital Lippo Village dapat membuktikan perkembangan yang

 luar biasa pesat di industri perumahsakitan, memiliki pemeriksaan

penunjang yang berteknologi terbaru, memberikan metode terapi yang

maju serta penelitian yang berkelanjutan

Hak tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan

masyarakat merupakan hak asasi manusia dan diakui olehsegenap bangsa-

bangsa di dunia, termasuk Indonesia. Pengakuan itutercantum dalam Deklarasi

Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948tentang Hak Azasi Manusia. Pasal 25

Ayat (1) Deklarasi menyatakan setiap orang berhak atas derajat hidup yang

memadai untuk kesehatan dankesejahteraan dirinya dan keluarganya termasuk

hak atas pangan,pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta pelayanan

social yang diperlukan dan berhak atas jaminan pada saat menganggur,menderita

sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut ataukeadaan lainnya yang

mengakibatkan kekurangan nafkah, yang berada di

luar kekuasaannya.

Di Indonesia, falsafah dan dasar negara Pancasila terutama sila kelima juga

mengakui hak asasi warga atas kesehatan. Hak ini jugatermaktub dalam UUD

1945 pasal 28H dan pasal 34, dan diatur dalam UUNo 23 Tahun 1992 yang

kemudian diganti dengan UU 36 Tahun 2009tentang Kesehatan. Dalam UU No

36 Tahun 2009 ditegaskan bahwa setiaporang mempunyai hak yang sama dalam

memperoleh akses atas sumberdaya di bidang kesehatan dan memperoleh

pelayanan kesehatan yangaman, bermutu dan terjangkau. Sebaliknya, setiap

orang juga mempunyaikewajiban turut serta dalam program jaminan kesehatan

sosial.

Untuk mewujudkan komitmen global dan konstitusi di atas,pemerintah

bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatanmasyarakat melalui

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi kesehatanperorangan.

Usaha ke arah itu sesungguhnya telah dirintis pemerintah

denganmenyelenggarakan beberapa bentuk jaminan sosial di bidang

kesehatan,diantaranya adalah melalui PT Askes (Persero) dan PT

Jamsostek(Persero) yang melayani antara lain pegawai negeri sipil,

penerimapensiun, veteran dan pegawai swasta. Untuk masyarakat miskin dan

tidakmampu, pemerintah memberikan jaminan melalui skema Jaminan

Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dan Jaminan Kesehatan Daerah(Jamkesda).

Namun demikian, skema-skema tersebut masihterfragmentasi dan terbagi-bagi.

Biaya kesehatan dan mutu pelayananmenjadi sulit terkendali.

Untuk mengatasi hal itu, pada 2004, dikeluarkan Undang-UndangNo 40

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). UU No 40 tahun2004 ini

mengamanatkan bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruhpenduduk termasuk

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui suatuBadan Penyelenggara Jaminan

Sosial (BPJS).Menurut Shihab (2012), jaminan sosial merupakan satu bentuk

sistem perlindungan sosial. Dalam pelaksanaannya, jaminan sosial tidak hanya

memiliki batasan bidang yang dijamin, tetapi juga memiliki program,jenis,

metode, pembiayaan, jangka waktu, kepesertaan yang berbeda-bedasehingga

membutuhkan keterpaduan.

Undang-Undang No 24 Tahun 2011 juga menetapkan, Jaminan Sosial

Nasional akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJSKesehatan dan

BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan KesehatanNasional (JKN) akan

diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yangimplementasinya dimulai 1 Januari

2014. Secara operasional, pelaksanaan JKN dituangkan dalam Peraturan

Pemerintah dan Peraturan Presiden,antara lain: Peraturan Pemerintah No 101

Tahun 2012 tentang PenerimaBantuan Iuran (PBI), Peraturan Presiden No 111

Tahun 2013 tentangJaminan Kesehatan, dan Peta Jalan JKN (Roadmap Jaminan

KesehatanNasional).

Mendukung pelaksanaan tersebut, Kementerian Kesehatanmemberikan

prioritas kepada jaminan kesehatan dalam reformasikesehatan. Kementerian

Kesehatan tengah mengupayakan suatu regulasiberupa Peraturan Menteri, yang

akan menjadi payung hukum untukmengatur antara lain pelayanan kesehatan,

pelayanan kesehatan tingkatpertama dan pelayanan kesehatan rujukan tingkat

lanjutan. PeraturanMenteri juga akan mengatur jenis dan plafon harga alat bantu

kesehatan dan pelayanan obat dan bahan medis habis pakai untuk Peserta

JaminanKesehatan Nasional.

Tarif Indonesian – Case Based Groups yang selanjutnya disebuttarif INA

CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatankepada fasilitas

kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yangdidasarkan kepada

pengelompokan diagnosis penyakit. Di dalam PMK No69 tentang Tarif

Pelayanan Kesehatan dikatakan bahwa carapembayarannya sendiri yaitu BPJS

Kesehatan akan membayar kepadaFasilitas Kesehatan tingkat pertama dengan

Kapitasi. Untuk FasilitasKesehatan rujukan tingkat lanjutan BPJS Kesehatan

membayar dengansistem paket INA CBG’s.

Pelayanan kesehatan saat ini menghadapi banyak tantangan.Tantangan tersebut

termasuk peningkatan usia harapan hidup, kebutuhanpemeliharaan sumber daya

kesehatan, peningkatan ilmu pengetahuan danteknologi (IPTEK) kedokteran dan

pelayanan kesehatan yang diiringi olehminat konsumen dalam mengakses

informasi melalui internet. Menghadapisemua tantangan ini, organisasi

pelayanan kesehatan harus mampumengoperasikan sistem pelayanannya secara

efektif dan efisien denganmemanfaatkan data medis dan ilmu pengetahuan yang

mutahir, dalamupaya menghadirkan produk pelayanan yang memenuhi standard

kualitasdan kebutuhan konsumen. Untuk menjawab kebutuhan ini, diperlukan

keseragaman perbendaharaan istilah yang akan digunakan dalam pengembangan

sistem informasi di fasilitas pelayanan, agar keluaransistem dapat dimanfaatkan

secara bersama di tingkat nasional, regionalataupun internasional (Hatta, 2008).

Salah satu upaya dalam meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat di

Indonesia adalah membuat perubahan dalam pelayananpasien dengan model

pelayanan yang cepat, instan, tepat dan terjangkauuntuk semua kalangan dari

menengah keatas hingga menegah kebawah.

 Berdasarkan Surat Edaran dari Kementrian Kesehatan

RINomor:IR.03.01/I/570710,mulai tanggal 30 September 2010 grouper INA

DRGs dilakukan perubahan mekanisme pengendalian biaya yang dikenal

dengan nama INA CBGs. INA CBGs merupakan sistem Case-mix yang di

implementasikan di Indonesia saat ini.

Pada Buletin BUK edisi Mei 2013 dijelaskan bahwa sistem CasemixINA

CBGs adalah suatu pengklasifikasian dari episode perawatan pasien yang

dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang digunakan danberisikan pasien-

pasien dengan karakteristik klinik yang sejenis. CaseBase Groups (CBG’s) yaitu

cara pembayaran pelayanan kesehatan yangberhubungan dengan mutu

pemerataan dan jangkuan dalam pelayanankesehatan yang menjadi salah satu

unsur pembiayaan pasien berbasiskasus campuran merupakan salah satu cara

meningkatkan standarpelayanan kesehatan Rumah Sakit.

Sistem pengolahan data tersebut sudah terkomputerisasi secara mudah dapat

dijalankan dan efisien. Dengan demikian, efektivitas pelayanan kesehatan dapat

terkontrol dan dievaluasi karena sistem yangada sudah memiliki standar dalam

hal penggunaan berbagai sumber, melalui wawancara dengan kepala instalasi

rekam diketahui bahwa Rumah Sakit Siloam Karawaci merupakan salah satu

yang telahmenerapkan sistem Case-mixIndonesianCase Base Groups (INA

CBGs).Program JKN yang diselenggarakan oleh BPJS sudah serentak

diselenggarakan di seluruh layanan kesehatan di Indonesia pada 1 Januari

2014 yang lalu. BPJS Kesehatan memiliki kaitan yang sangat erat dengan
INA CBGs yaitu cara pembayarannya. Ketepatan kode yang diberikan akan

sangat mempengaruhi tarif yang akan diterima Rumah Sakit sebagai ganti

dari biaya pelayanan yang telah diberikan kepada pasien selama menerima

fasilitas pelayanan kesehatan. Ruang lingkup pelayanan BPJS kesehatan

di Rumah Sakit Siloam Karawaci adalah Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL),

Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), Pelayanan persalinan, Pelayanan

Gawat Darurat, Pelayanan Obat, Pelayanan Alat Kesehatan, Alat kesehatan lain

sesuai dengan kebutuhan dan indikasi medis, PelayananRujukan Parsial,

Pelayanan Ambulans, dan pelayanan kesehatan yangtidak dijamin. Pada Rumah

Sakit ini terdapat satu orang petugaspengodeanyang melakukan pengodean pada

pasien rawat jalan, rawatdarurat, dan rawat inap. Dengan adanya sistem Case-

mixdan program JKNyang diselenggarakan oleh BPJS kegiatan petugas

pengodean di Rumah Sakit Siloam Karawaci tidak hanya melakukan pengodean

diagnosis dantindakan, namun ada beberapa tugas tambahan yang belum masuk

didalam job description petugas pengodean. Selain itu, petugas pengodeanjuga

memiliki wewenang dan beberapa kesulitan yang dihadapi dalammenghadapi

program JKN yang diselenggarakan oleh BPJS. Kesulitanyang dihadapi antara

lain terkait standar prosedur operasional (SPO),

sumber daya manusia (SDM), penulisan diagnosis dan tindakan, serta program

BPJS yang masih baru. SPO pengodean dan tindakan masih digabungkan

dengan SPO di bagian olah data, sertaSPO tentang petugaspengodean INA

CBGs juga belum ada. Petugas pengodean masih adayang belum menguasai
 tugasnya, sering mengalami perbedaan dalammenentukan kode penyakit, dan

tidak meratanya kesempatan pelatihan.Dokter menulis diagnosis dan tindakan

tidak lengkap, dokter tidak mengisiresume, dan tulisan dokter tidak bisa terbaca.

Sosialisasi terkait programJKN masih kurang, pemahaman dan regulasi masih

belum mendukung,dan ketidaktahuan petugas pengkodean dalam beberapa hal.

1.2. Tujuan Residensi

1.2.1. Tujuan Umum

Untuk dapat memahami proses pelayanan secara operasional di Unit

Hemodialisa Siloam Hospital Lippo Village secara langsung melalui

observasi (pengamatan), wawancara terbatas dan penelaahan dokumen di

rumah sakit tempat residensi yang dilakukan dengan pendekatan sistem, dan

dapat membantu memberikan masukan dalam rangka memberikan solusi atas

permasalahan yang ditemukan pada saat residensi

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Memahami proses pengelolaan Unit Hemodialisa sebagai satu kesatuan

unit pelayanan kesehatan secara menyeluruh

2. Memahami alur pelayanan OPD dan IPD

3. Mengidentifikasi unsur-unsur atau faktor apa saja yang mempengaruhi tidak

optimalnya fungsi atau pelayanan Unit Hemodialisa

4. Dapat memberikan masukan kepada pihak Unit Hemodialisa rumah sakit

berupa evaluasi, saran dan usulan yang sesuai dengan permasalahan yang

ditemukan.

1.3 Manfaat Residensi

1.3.1. Bagi Mahasiswa

1. Mendapat pengalaman nyata dan terpapar dengan pelaksanaan majajemen

baik di Unit Hemodialisa maupun di tingkat Rumah Sakit.

2. Mendapat pengalaman mengenai psakienerapan teori yang didapat selama

perkuliahan di rumah sakit.

3. Mampu mengidentifikasi masalah-masalah manajemen secara lebih

komprehensif, berdasarkan kajian dengan metoda yang telah

dipelajari,sekaligus mempunyai kesempatan ikut serta dalam proses

pemecahan masalah manajemen rumah sakit.

4. Mempunyai kesempatan menggali isu-isu yang dapat dijadikan topic

penulisan tesis.
 5. Merupakan kesempatan untuk menunjukkan kemampuan pribadi sebagai

calon manager yang handal

1.3.2. Bagi Pihak Rumah Sakit Residensi

1. Dapat memanfaatkan tenaga terdidik untuk kepentingan manajemen rumah

sakit

2. Mempunyai kesempatan untuk merekrut tenaga manajerial yang memadai

3. mempunyai sumber informasi tentang pendidikan di MARS UEU, sehingga

terbuka untuk melakukan kerjasama lebih lanjut dalam bidang manajerial

maupun teknis perumahsakitan.

1.3.3. Bagi Program MARS UEU

1. Dapat mengetahui kekurangan dalam pemberian materi kuliah dan

pembekalan kepada mahasiswa, sehingga mempunyai informasi untuk

meningkatkan kualitas pembelajaran.

2. mempunyai data dan informasi yang lengkap tentang rumah sakit, yang

dapat dijadikan data base MARS UEU.

3. Terbinanya hubungan kerjasama yang saling menguntungkan bagi program

maupun rumah sakit

4. mempunyai bahan dan kasus yang dapat diberikan kepada angkatan

berikutnya sebagai studi kasus.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis

penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya (biaya

perawatan) yang sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit kedalam

grup-grup.Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana

pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum

pelayanan diberikan. Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan

meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan.Casemix merupakan penggabungan

dari komponen costing, coding, clinical pathway dan teknologi informasi.

Case Base Groups (CBG's), yaitu cara pembayaran perawatan pasien

berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Sistem

pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan dan

jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur pembiayaan

pasien berbasis kasus campuran, merupakan suatu cara meningkatkan standar

pelayanan kesehatan rumah sakit. Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran

berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan untuk suatu kelompok diagnosis.

Pengklasifikasian setiap tahapan pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok

yang mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah RS
diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama

serta biaya perawatan yang relatif sama.

Sistem Casemix INA CBGs adalah suatu pengklasifikasian dari episode

perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relative

homogen dalam hal sumber daya yang digunakan dan berisikan pasien2 dengan

karakteristik klinik yang sejenis. Case Base Groups (CBG's), yaitu cara pembayaran

perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama.

Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang

dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis. Pengklasifikasian setiap tahapan

pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang mempunyai arti relatif sama.

Setiap pasien yang dirawat di sebuah rumah sakit diklasifikasikan ke dalam

kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yang

relatif sama.

INA CBGs merupakan kelanjutan dari aplikasi Indonesia Diagnosis Related

Groups (INA DRGs). Aplikasi INA CBGs menggantikan fungsi dari aplikasi

INADRG yang saat itu digunakan pada Tahun 2008. Sistem yang dijalankan dalam

INACBG menggunakan sistem casemix dari UNU-IIGH (The United Nations

University- International Institute for Global Health). Dalam pembayaran

menggunakan CBG's,baik Rumah Sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci

tagihan berdasarkanrincian pelayanan yang diberikan, melainkan hanya dengan

menyampaikan diagnosiskeluar pasien dan kode DRG. Besarnya penggantian biaya

untuk diagnosis tersebuttelah disepakati bersama antara provider/asuransi atau

ditetapkan oleh pemerintahsebelumnya. Perkiraan waktu lama perawatan (length of

stay) yang akan dijalani oleh pasien juga sudah diperkirakan sebelumnya disesuikan

dengan jenis diagnosismaupun kasus penyakitnya.

Manfaat

Manfaat yang dapat diperoleh dari penerapan kebijakan program Casemix INA

CBGs secara umum adalah secara Medis dan Ekonomi. Dari segi medis, para klinisi

dapat mengembangkan perawatan pasien secara komprehensif, tetapi langsung

kepada penanganan penyakit yang diderita oleh pasien. Secara ekonomi, dalam hal ini

keuangan (costing) jadi lebih efisien dan efektif dalam penganggaran biaya

kesehatan.Sarana pelayanan kesehatan akan mengitung dengan cermat dan teliti

dalam penganggaranya. Menurut Kementerian Kesehatan RI (2012), manfaat

kebijakan program Casemix INA CBGs adalah sebagai berikut:

1. Manfaat Bagi Pasien

a. Adanya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas pengobatan berdasarkan

derajat keparahan

b. Dengan adanya batasan pada lama rawat (length of stay) pasien mendapatkan

perhatian lebih dalam tindakan medis dari para petugas rumah sakit, karena

berapapun lama rawat yang dilakukan biayanya sudah ditentukan.

c. Pasien menerima kualitas pelayanan kesehatan yang lebih baik.

d. Mengurangi pemeriksaan dan penggunaan alat medis yang berlebihan oleh

tenaga medis sehingga mengurangi resiko yang dihadapi pasien

2. Manfaat Bagi Rumah Sakit

a. Rumah sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerja

sebenarnya.

b. Dapat meningkatkan mutu & efisiensi pelayanan rumah sakit.

c. Bagi dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk

kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat keparahan, meningkatkan

komunikasi antar spesialisasi atau multidisiplin ilmu agar perawatan dapat

secara komprehensif serta dapat memonitor QA (quality assessment) dengan

cara yang lebih objektif

d. Perencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja yang lebih akurat.

e. Dapat untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan oleh masing-

masing klinisi.

f. Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian budget anggaran.

g. Mendukung sistem perawatan pasien dengan menerapkan Clinical Pathway.

3. Manfaat Bagi Penyandang Dana Pemerintah (Provider)

a. Dapat meningkatkan efisiensi dalam pengalokasian anggaran pembiayaan

kesehatan.

b. Dengan anggaran pembiayaan yang efisien, equity terhadap masyarakat luas

akan akan terjangkau.

 c. Secara kualitas pelayanan yang diberikan akan lebih baik sehingga

meningkatkan kepuasan pasien dan provider/Pemerintah.

d. Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan kepada biaya

yang sebenarnya.

Pengkodean dalam Case-Mix (ICD-10 dan ICD-9 CM)

Pengelompokkan penyakit dapat didefinisikan sebagai suatu sistem

pengelompokkan dari data morbiditas yang ditetapkan sesuai dengan kriteria (WHO,

1994). Salah satu pedoman klasifikasi penyakit yang berlaku di dunia adalah ICD-10

sedangkan ICD-9 CM merupakan buku yang digunakan untuk mengkode tindakan.

Fungsi ICD-10 menurut Kasim (2008), penerapan pengkodean ICD digunakan untuk:

a. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan disarana pelayanan kesehatan.

b. Masukan/ input bagi sistem pelaporan diagnosis medis.

c. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis

karakteristik pasien dan penyedia layanan.

d. Bahan dasar dalam pengelompokkan CBG’s (case based groups) untuk sistem

penagihan pembayaran biaya pelayanan.

e. Pelaporan Nasional dan Internasional morbiditas dan mortalitas.

f. Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan

pelayanan medis.

g. Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan

sesuai kebutuhan zaman.

 h. Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan

Dalam Casemix INA-CBG’s kode CBG’s dibagi dalam 4-sub groups (Kemenkes

RI, 2010). Sub - groups ke 1 menunjukan CMG’s (Case Main Group’s) yang ditandai

dengan huruf alpabhetik (A-Z), dalam hal ini huruf “E” menjadi sub groups pertama

sebagai CMG’s (Case Main Group’s) dari Endocrine System, Nutrition &

Metabolism Groups dan diagnosis diabetes mellitus termasuk di dalamnya,

sedangkan huruf “E” mengacu pada chapter dalam ICD-10, angka pertama dalam

kode ICD-10 , yaitu E10. Sub groupske 2 menunjukan tipe kasus, yang ditandai

dengan angka (1-9), angka “4” dalam tipe kasus disini adalah tipe “rawat Inap bukan

prosedur”. Sub - groups ke 3 menunjukan spesifikasi CBG’s yang ditandai dengan

angka (1-32), dalam hasil penelitian ini, diagnosis diabetes mellitus ditandai dengan

angka 10 untuk spesifikasi CBG’s nya. Sub - groupske 4 menunjukan severity level

yang ditandai dengan angka romawi (I-III).

Severity Level menunjukkan tingkat keparahan penyakit pasien. Deskripsi dari E-

4-10-I,II dan III berturut-turut adalah diabetes mellitus ringan, diabetes mellitus

sedang dan diabetes mellitus berat. Terjadinya severity level dipengaruhi oleh

beberapa faktor, antara lain adanya diagnosis sekunder maupun tindakan/prosedur

dan juga umur pasien. Severity level juga berpengaruh terhadap besarnya tarif yang

diterima oleh rumah sakit. Severity Level sebagai sub-group keempat merupakan

resource intensity level yang menunjukkan tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi

adanya komorbiditas ataupun komplikasi dalam masa perawatan. Keparahan kasus

dalam INA-CBG terbagi menjadi :

 a. “0” Untuk Rawat jalan

b. “I - Ringan” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa

komplikasi maupun komorbiditi)

c. “II - Sedang” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan

mild komplikasi dan komorbiditi)

d. “III - Berat” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan

major komplikasi dan komorbiditi)

Mekanisme Pembayaran Berdasarkan Case-Mix CBG’s

Biaya layanan kesehatan jika ditinjau dari sudut pandang pasien sebagai pembeli

layanan kesehatan, biaya mencakup besaran nilai rupiah yang dibutuhkan sebagai

nilai ganti ekonomis atas layanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit, baik

yang dibayar oleh pasien langsung (out of pocket), penjamin (insurance), maupun

subsidi. Jika terminologi ini ditinjau dari sudut pandang rumah sakit sebagai penyedia

layanan kesehatan, maka biaya kesehatan yang dimaksud di sini tidak lain adalah tarif

(charge) yang dikenakan rumah sakit atas layanan kesehatan yang diberikannya

(Heru, 2007).

Beberapa peneliti telah menggunakan nilai billing (tarif) sebagai pengukuran

biaya layanan kesehatan. Permasalahan yang terjadi, seringkali billing (tarif) berbeda

dengan biaya aktual yang dikeluarkan rumah sakit sebagai pembeli sumber daya.

Selisih beda tersebut disebut margin. Pada dasarnya elemen yang terkandung dalam
tarif adalah biaya (sudut pandang rumah sakit sebagai pembeli sumber daya) dan

margin. Nilai margin dapat bernilai positif, yaitu tarif lebih besar atau seringkali

disebut gain, namun dapat pula bernilai negatif, yaitu tarif lebih kecil dari biaya yang

disebut loss (Heru, 2007).

Manajemen rumah sakit diharapkan telah mempertimbangkan besar biaya yang

dikeluarkan rumah sakit dalam menyusun tarif, sehingga besaran tarif yang dihasilkan

cukup representative untuk menggambarkan besarnya nilai ganti ekonomis yang

diinginkan rumah sakit. Pasien, asuransi, dan Pemerintah sebagai pembeli atau

penyedia dana layanan kesehatan berkepentingan untuk mendapatkan kepastian atas

nilai ganti ekonomis yang harus mereka keluarkan atas layanan kesehatan yang telah

diberikan rumah sakit (Heru, 2007).

Besaran nilai ganti ekonomis atas layanan kesehatan yang telah diberikan

tersebut oleh manajemen rumah sakit telah direpresentasikan dalam nilai tarif layanan

kesehatan. Jika dilihat dari sudut pandang pembeli atau penyedia dana layanan

kesehatan, mekanisme transfer atas nilai ganti ekonomis antara pembeli layanan

kesehatan kepada penyedia layanan kesehatan seringkali disebut sistem pembayaran

layanan kesehatan. Secara umum sistem pembayaran layanan kesehatan dapat

digolongkan menjadi dua yaitu sistem pembayaran prospektif dan sistem pembayaran

retrospektif (Heru, 2007).

Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS di Indonesia

a. Pengawasan kualitas pelayanan Provider

 b. Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat Updating Price

Mengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga Kesehatan. Berjalannya sistem

rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai dengan kompetensi RS

Tantangan

a. Negosiasi pola CBG’s dengan Asosiasi Faskes:

 Menganalisa kecukupan pembiayaan RS

 Tercapainya pembiayaan yang efektif

b. Pemanfaatan Tarif bagi RS

 pembiayaan terpenuhi pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan

(pembagian Jasa pada tenaga kesehatan)

 Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan

yang baik sustainabilitas program Jamkes

Harapan pada Profesi

a. Dukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien,

efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based

b. Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan

c. Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi

d. Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayah.

Tahap Implementasi dan pengembangan INA CBGs

 Implementasi sistem INA CBG dimulai pada Oktober 2010 yang dimulai dengan

menggunakan UNU Grouper. Setelah itu pada tahun 2011 mulailah disusun tarif INA

CBG yang akan digunakan, dimana launching tarifnya sendiri dilaksanakan pada

awal Januari 2013. Selama kurun waktu 2013 selalu dilakukan update tarif INACBGs

dan persiapan JKN sampai pada awal Januari 2014 barulah implementasi INA CBG

dalam program JKN diberlakukan.

Penyusunan tarif dalam sistem INA CBGs dilakukan oleh National Casemix

Center (NCC) yang berada di bawah Kementerian Kesehatan dan dibantu

olehkonsultan dari United Nations University (UNU) Malaysia.

National Casemix Center (NCC) akan terus mengevaluasi tarif INA CBG,

terutama dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2014. Tarif

yang berlaku merupakan tarif baru yang dimulai pada tanggal 01 Januari 2013 yaitu
tarif pelayanan kesehatan di ruang perawatan kelas III rumah sakit yang berlaku

untuk rumah sakit umum dan rumah sakit khusus milik Pemerintah dan Swasta yang

bekerjasama dengan program Jamkesmas. Hal ini sesuai dengan Kepmenkes Nomor

440 Tahun 2012.

Bahwa berdasarkan indeks harga konsumen yang dikeluarkan dari BPS, ada

penetapan regionalisasi tarif. Untuk RS Umum dan Khusus kelas A, B Pendidikan, B

Non-Pendidikan, C dan D dijabarkan pada empat regional, yaitu regional I daerah

Jawa dan Bali, regional II daerah Sumatera, regional III untuk daerah Kalimantan,

Sulawesi dan Nusa Tenggara Barat (NTB), dan regional IV daerah Nusa Tenggara

Timur (NTT), Maluku, Maluku Utara, Papua dan Papua Barat. Dengan pertimbangan

tertentu, setiap wilayah dapat menambahkan sesuai dengan kemampuan wilayahnya.

Tarif yang akan diberlakukan saat JKN sudah diprogramkan sejak dua tahun

yang lalu dan bulan Juli 2013 harus sudah diproduksi tarif baru untuk tahun 2014.

Perubahan tarif untuk JKN dilakukan mengingat ada konsekuensi biaya dari aktivitas

yang dilakukan. Jadi harus sudah disiapkan tarif untuk JKN, salah satunya tujuh

kelompok khusus dengan pembayaran terpisah. Kemudian tahun 2014 akan ada

perubahan tarif baru yang akan dibuat oleh NCC dan ditetapkan oleh Kemenkes.

Perubahan juga menyangkut pada data costing, jika yang sebelumnya data costing

berasal dari 100 rumah sakit. Kemudian untuk persiapan JKN 2014, data costing

rumah sakit Pemerintah dan Swasta diperluas menjadi 161 rumah sakit dari berbagai

kelas dan wilayah. Dengan perbaikan ini, diharapkan tarif INA CBG akan lebih baik
dari sisi metodologi maupun data yang digunakan, sesuai dengan kebutuhan rumah

sakit.

Kelebihan Dan Kekurangan Sistem Pembayaran INA CBGs

Dalam penguunaan sistem pembayaran INA CBGs terdapat kelebihan dan

kekurangan dalam penerapannya. Kelebihan dari penggunaan sistem pembayaran

INA CBGs antara lain:

a. Bagi provider

- Pembayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayanan

- Proses klaim lebih cepat

b. Bagi pasien

- Kualitas pelayanan cukup baik

- Dapat memilih provider dengan pelayanan terbaik

c. Bagi pembayar

- Terdapat pembagian risiko keuangan dengan provider

- Biaya administrasi lebih rendah

- Mendorong peningkatan sistem informasi

Sedangkan kekurangan dari penggunaan sistem pembayaran INA CBGs antara

lain:
a. Provider

- Kurang kualitas koding akan menyebabkan kurangnya besaran

penggantian yang seharusnya dibayar

b. Pasien

- Pengurangan kuantitas pelayanan

- Referral out

c. Pembayaran

- Memerlukan pemahaman implementasi konsep prospektif

- Diperlukan monitoring pasca klaim

 BAB III

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT DAN IDENTIFIKASI

MASALAH DI UNIT CASEMIX SILOAM HOSPITAL LIPPO

VILLAGE

3.1 Profil Rumah Sakit

3.1.1.LOGO RUMAH SAKIT

3.1.2MAKNA LOGO SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

“Siloam Hospital Melayani dengan Kasih Kristus”

3.1.3VISI SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

 International

 Quality

 Scale

 Reach Godly Compassion

3.1.4 MISI SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

The Trusted destination of choice for holistic world class healthcare, health

education and research( Pilihan terpercaya untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan bertaraf International, pendidikan kesehatan dan penelitian )

3.1.5 NILAI / VALUE SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

 Love

 Caring

 Integrity

 Honesty

 Empathy

 Compassion

 Profesionalism
3.1.6 KEBIJAKAN MUTU SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

We CARE about Quality, because We CARE about You

C : Customer Oriented Service

( Pelayanan Yang berpusat Pada Pelanggan )

A : Aim for Continuous Improvement

( Peningkatan Kualitas yang Berkesinambungan )

R : Responsive and Competence Staff

( Staf yang Cepat, Tanggap, dan Cakap )

E : Effective and Cost Contained Care

( Pembiayaan yang Efektif dan Hemat )

3.1.7 Latar Belakang Siloam Hospital Lippo Village

Berdiri 30 November 1996 dengan namaSiloam Gleneagles dengan

pendanaan Penanaman Modal Asing dari Parque Grup dan PT. Lippo Grup.

Siloam Gleneagles Hospital di Indonesia ada 2 (dua), terletak di Jakarta Barat

dan Banten, namun memiliki manajemen yang berbeda.

Pada tahun 2006, Siloam Grup memutuskan untuk putus kerjasama dengan

Parque Grup dan membuat brand rumah sakit terbaru dibawah PT. Lippo
Karawaci Tbk Dan pada tahun 2007 Siloam Hospital melakukan penilaian JCI

pertama dan mendapatkan hasil yang memuaskan.

Pada tahun 2010, Siloam Hospitals membangun rumah sakit pendidikan

dengan berkolaborasi dengan Fakultas Kedokteran dan School of Nursing

(SoN) Universitas Pelita Harapan (UPH), dan Mochtar Riady Institute of

Nanotechnology (MRIN)[1]. Mulai tahun 2011 Siloam Hospitals menjadi anak

perusahaan dari PT. Siloam Tbk dan menjadi jaringan Rumah sakit dengan

membangun enam rumah sakit dan mengakuisisi lima rumah sakit.

Saat ini Rumah Sakit Siloam telah memiliki beberapa rumah sakit, klinik

spesialis, dan pusat pengobatan kanker. Melalui PT Siloam International

Hospitals telah tercatat di Bursa Efek Indonesia pada tanggal 12

September2013. Untuk meningkatkan layanan bertaraf Internasional, rumah

sakit ini menjadi rumah sakit pertama di Indonesia yang mendapat akreditasi

international dari lembaga akreditasi Joint Commission International

Accreditation (akreditasi telah dilakukan pada tahun 2007, 2010 ,2013 dan

2016).Siloam Hospital adalah Rumah sakit Tipe B (+ Pendidikan) dengan

Luas bangunan 40.968 m2

Terbagi menjadi 2 bangunan yaitu gedung A dan gedung B, yang mana

gedung A terdapat 11 lantai dengan 274 tempat tidur dan untuk melayani

pasien private. Dan gedung B untuk melayani pasien JKN dengan memiliki 6

lantai dengan 300 tempat tidur

 Siloam International Hospitals Tbk (Siloam Hospitals) (SILO) didirikan

tanggal 03 Agustus 1996 dengan nama PT Sentralindo Wirasta dan memulai

kegiatan komersial pada tahun 2010 setelah restrukturisasi unit-unit rumah

sakit dari Lippo Karawaci Tbk (LPKR). Kantor pusat Siloam Hospitals

beralamat di Gedung Fakultas Kedokteran UPH Lt.32. Jl. Boulevard

Jend.Sudirman No.15, Tangerang 15810, Banten – Indonesia. Telp: (62-21)

2566-8000 (Hunting), Fax: (62-21) 546-0075.

Pemegang saham yang memiliki 5% atau lebih saham Siloam

International Hospitals Tbk, yaitu PT Megapratama Karya Persada (induk

usaha) (51,53%) dan Prime Health Company Limited (15,00%). Adapun

induk terakhir Siloam Hospitals adalah Lippo Karawaci Tbk (LPKR).

Berdasarkan Anggaran Dasar Perusahaan, ruang lingkup kegiatan SILO

adalah dalam bidang pelayanan kesehatan masyarakat, termasuk mendirikan

dan mengelola rumah sakit, poliklinik, sarana dan pra sarana penunjang

kesehatan, menyelenggarakan pelayanan dan penyelenggaraan kesehatan

serta menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat.

Kegiatan utama SILO (2015) adalah bergerak dalam bidang pelayanan

kesehatan masyarakat dengan mendirikan dan mengelola rumah sakit yang

telah memiliki kapasitas 4.800 tempat tidur dengan 1.700 dokter spesialis
dan 2.100 dokter serta 8.200 perawat, rekanan teknisi kesehatan, dan staf

pendukung.

Berawal dengan kapasitas 54 tempat tidur sejak diresmikan tahun 1996,

kini Rumah sakit Siloam Lippo Village memiliki 274 tempat tidur yang

memberikan terapi yang terdepan serta penelitian yang berkelanjutan. Saat

ini Siloam Hospital Lippo Village memiliki 274 tempat tidur untuk rawat

inapnya, yang tersebar di nursery, NICU,ICU,ICCU,HCU, Stroke Unit dan

10 ruang rawat inap (Siloam, Samaria, Gennesaret,Galilea, Betsaidha,

Decapolis, Zerepath, Capernaum, Jericho, Carmel). Adapun tempat tidur

masing-masing ruangan terbagi menjadi

1. Siloam : 12 bed ( 8 SVIP, 2 JS, 1 Siloam suite,

1 PS )

2. Samaria : 16 bed ( 16 VIP )

3. Gennesaret : 28 bed ( 24 Utama, 4 VIP )

4. Galilea : 36 bed (10 Kls 1, 20 Kls 2, 6 Kls 3 )

5. Bethsaida : 42 bed ( 4 Kls 1, 26 Kls 2, 12 Kls 3 )

6. Decapolis : 30 bed ( 6 Kls Utama, 4 Kls 1, 8 Kls 2,

12 Kls 3 )

7. Zerepath : 24 bed ( 8 Kls Utama, 6 Kls 2, 6 Kls 3,

3 VIP )
 8. Capernaum : 18 bed ( 6 Kls Utama, 6 Kls 2, 4 Kls 3,

2 VIP )

9. Jericho : 14 bed ( 14 bed )

10. Carmel : 16 bed ( 16 VIP )

11. Stroke Unit : 4 bed

12. High Care : 6 bed

13. ICU : 12 bed

14. ICCU : 6 bed

15. NICU : 4 bed

16. Nursery : 6 bed

Dari data diatas menggambarkan bahwa di Siloam Hospital Lippo Village

terdapat 44 tempat tidur Kelas 1 Utama, 18 tempat tidur Kelas 1, 66 Kelas

tempat tidur kelas 2, 40 tempat tidur kelas 3, 56 Tempat tidur VIP, 8

tempat tidur SVIP, 2 tempat tidur Junior Suite, 1 tempat tidur Siloam Suite,

1 tempat tidur Presiden Suite.

Fasilitas –fasilitas yang dimiliki oleh Siloam Hospital Lippo Village adalah :

1. IGD 24 jam

2. Siloam Hospital Lippo Village memiliki para Spesialisasi di

bidang Neuroscience, Orthopedi, Cardiology, Mata, THT,

Internist, Paru, Gastrohepatologi, Obstetri & Gyanecology, Anak,

dan selain itu juga terdapat Acupuncture, Anaesthesiology,

 Andrology, Cardiothoracic Surgery, Clinical Nutrition, dentistry,

Dermatology, Geriatric Medicine, Haematology Oncology,

Immunologi & Allergy, Occupational Medicine, Pain Medicine,

Pathology, Plastic & Reconstruction Surgery, Psychiatry,

Psikology, Radiology, Rehabilitation Medicine, Sport Medicine,

Surgical Oncology, Rheumatology, Gastro Paediatrics

3. Siloam Hospital Lippo Village memiliki pusat Diagnostic seperti

ABP

(Ambulatory Blood Pressure), Ambulatory Electrocardiogram

(holter Monitoring), Echocardiography, Electrocardiogram (ECG),

Electroencephalogram (EEG).

4. Siloam Hospital Lippo Village memiliki pelayanan radiologi servis

seperti 3T MRI, Cath lab, CT scan, Digital X-ray, Teleradiologi,

Mammography, Ultrasound scan, Fluoroscopic Examination, Bone

Mineral Densitometry, Gamma Knife

5. Siloam Hospital Lippo Village memiliki layanan laboratorium

yaitu : Bank Darah, Klinik Hispatologi, Klinik Mikrobiologi,

Klinik Patologi

6. Fasilitas Rawat Inap memiliki 274 tempat tidur yang terdiri dari 12
tempat tidur untuk ICU, 6 tempat tidur ICCU, 4 tempat tidur VK,

18 tempat tidur maternity, 6 tempat tidur nursery, 4 tempat tidur

 NICU, 10 tempat tidur one day care, 5 kamar operasi, 4 tempat

tidur one day care chemotherapy, 10 tempat tidur hemodialisa.

3.2 Profil Unit Casemix

3.2.1. Permasalahan

Pelayanan BPJS Kesehatan pada Siloam Hospital Lippo Village

gedung A hanya melayani layanan rawat inap khusus kelas 1 dan pasien up grade

ke kelas VIP,VVIP. Pelayanan untuk rawat jalan dikonsentarisikan di Siloam

Hospital Lippo karawaci gedung B yang dikhususkan melayani semua pasien

dengan jaminan Kesehatan Nasional maupun Daerah. Pada gedung B sebagai

pusat layanan Jaminan Kesehatan Nasional, maka prosedur di Gedung A

mengikuti proses layanan Jaminan Kesehatan Nasional di gedung B, baik dari

registrasi pasien, penyaringan pasien sampai pasien tersebut dinyatakan dirawat.

Permasalahan yang terjadi pada saat penyaringan pasien dapat terjadi antrian

pasien yang cukup panjang baik untuk rawat inap khususnya pada kasus-kasus

tindakan operatif. Dengan kebijakan Gedung A dapat melayani pasien BPJS

Kesehatan dengan status kelas 1 maupun up grade VIP maka kemampuan daya

tampung rawat inap sekitar 15 – 30 pasien, namun rata-rata 18 tempat tidur dari

total 274 tempat tidur. Dan dipantau oleh 1 orang PIC itu dokter
3.2.2 Alur Proses Kegiatan
Pasien masuk rawat inap
Registrasi gedung
Registrasi B
Gedung

Mendaftarkan pasien dan penyaringan pasien

Hospital Coordinator
B
Mengatur ruangan dan mengatur antrian tindakan operatif perawatan
yadibutuhkan

PIC

Pemantauan cost effectiveness

Pasien Pulang Rawat Inap

Pasien pulang

Berkas dikumpul di Business Officer

Medical Record

Dilakukan Peng-kodingan awal

Kembali ke PIC

Dilakukan verifikasi internal (diagnose, sumber rumah sakit)

Medical Record

Melakukan revisi setelah verifikasi internal, melakukan input data excel

Finance

Melakukan penagihan
 STRUKTUR ORGANISASI SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

Board of Director

Chief Executive Officer Dewan Pengawas RS

Vice Chief Executive Officer

Komite Etik RS Depart. Quality & Risk

Komite Medik Komite PPI
Komite Keperawatan Komite PK RS
Komite Keselamatan Pasien RS
Kesehatan & Keselamatan Kerja
Komite Farmako & Terapi

Divisi Head Of Ancillary Divisi Head Of Divisi Head of Divisi Head of Depart Head of Depart Head
Clinical & Medical Nursing Development Business Accounting, FMS & Gen Talent
Services & Clinical Operations Development Finance & ICT Affair Managemen

Depart Head Farmacy Depart Head Nursing Depart Head of Depart Head of
Development Marketing& Accounting&
Depart Head Comm Finance
Radiology
Depart
Officer Head MCU Depart Head Depart Head of Depart Head of ICT
Inpatient Customer
Officer Relation
Depart Head Laborat
Depart Head of
Purchasing
Depart Head Rwt Jalan

Depart Head Kmr Operasi

Depart Head Rehab Medik

Depart Head Medical Record

Depart Head Nutrisi & Diet

Depart Head Emergency

Specialist

RMO

Dyalisis & Chemotheraphy

STRUKTUR ORGANISASI CASEMIX

Hospital Director

dr

Direktur Medis

Case Manager BPJS

Tabel 5 Skema Fraud Penyelenggaraan Casemix Siloam Hospitl LV

Transaksi Akun-Akun Yang Skema Fraud

Terlibat

Perencanaan Admission  Proses antrian surgery lama

Pelayanan surgery  Harga Tidak masuk dalam coding

Perencanaan Klaim Medical record  Verifikasi berulang kali

panjang
 BAB IV

ANALISIS MASALAH DAN RENCANA PENYEMPURNAAN

UNIT CASEMIX

IV.1 Penentuan Prioritas Masalah Dengan Criteria Matrix Technique

Dari hasil survei yang dilakukan pada bulan Februari 2018 di Unit CASEMIX Siloam
Hospital lippo Villag pee rlu dianalisis dan ditentukan prioritas masalah dengan
metode Criteria Matrix Tehnique berdasarkan prevalency, severity, rate of increase,
tehnical feasibility danresourches availability, yaitu sebagai berikut:
Tabel 4.1. Penentuan prioritas masalah Pelayanan Hemodialisa Siloam Hospital Lippo Village
No Masalah I T R Total Prioritas
P Sv R (IxTxR)
1 Sistem antrian surgery 4 4 4 3 2 384 I
panjang
2 Proses klaim yang panjang 4 4 2 3 2 284 II
3 Hanya menerima pelayanan 4 3 3 3 2 216 III
kelas 1 dan upgrade
4 DPJP yang belum paham 3 3 2 3 2 108 V
layanan JKN
5 Belum ada tim casemix 4 4 2 2 3 192 IV

Dari tabel 4.1 dapat ditentukan prioritas masalah utama Tim casemix adalah Point
Proses antrian yang panjang, karena akan bergabung dengan gedung B untuk proses
pengantriannya ( point sebesar 384 )
Dimana JKN mengalami perubahan ketiga atas Peraturan Menteri Kesehatan RI No 5
tahun 2018 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan kesehatan nasional
Berdasarkan Surat Edaran dari Kementrian Kesehatan RI Nomor: IR.03.01/I/570710,
mulai tanggal 30 September 2010 grouper INA DRGs dilakukan perubahan
mekanisme pengendalian biaya yang dikenal dengan nama INA CBGs. INA CBGs
merupakan sistem Case-mix yang di implementasikan di Indonesia saat ini.

IV.2 Analisis Prioritas Masalah dengan Fishbone

Diagram fishbone atau Cause-and-Effect Diagram adalah salah satu langkah
identifikasi sebab potemsial dari satu prioritas masalah yang dilakukan secara
brainstroming dari berbagai aspek yang mencakup Man, Money, Material, Method,
Machine, dan Environment. Analisis Fishbonemasalah tim Casemix di SHLV adalah
sebagai berikut:

Man Money Machine

 Belum terbentuk tim  Tidak ada insentif  Tidak ada
khusus casemix di jasa medic bagi tim
gedung A casemix

Prioritas
Masalah:
Proses
Antrian
surgery yang
panjang

Environment Method Material

 RS tipe B sekitaran  Alur panjang  Ruang khusus
SHLV sedikit casemix tidak
Gambar. 4.1 ada

Diagram Fishbone Prioritas Masalah Tim Casemix SHLV

IV.3 Analisis Pemecahan Masalah dengan Siklus PDSA
Dalam upaya pemecahan masalah digunakan metode siklus deming atau sering
disebut siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action). Saat ini, siklus PDCA telah
dimodifikasi menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Action). Siklus tersebut merupakan
empat langkah interaktif dalam pengendalian kualitas.
Plan
1. Membentuk tim casemix

2. Menyiapkan ruangan khusus casemix

3. Memperbaiki SPO

Do
1. Membuat uraian tugas khusus tim casemix

2. Membuat usulan dan koordinasi dengan dewan direksi mengenai kesediaan

ruangan tim casemix

3. Memperbaiki SPO proses klaim

Study
1. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kinerja tim casemix

2. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kecepatan menaikkan klaim

Action
1. Melakukan koordinasi berkala dengan KaDiv Medis

2. Melakukan follow up keputusan dan kebijakan direktur yang berkaitan

dengan pelayanan JKN dengan sistem cost effectiveness

3. Membuat laporan monitoring dan evaluasi layanan JKN dan laporan

keuangan pembayaran BPJS Kesehatan
IV.4 Prioritas Pemecahan Masalah
Dari masalah yang ada, setelah diprioritaskan maka langkah berikut adalah
menentukan dan memprioritaskan alternatif pemecahan masalah.Penentuan prioritas
pemecahan masalahdilakukan dengan cara skoring dengan metode Reinke. Metode
ini menggunakan nilai skor 1-5 dengan empat kriteria yaitu :
1) besarnya masalah ( Magnitude/M)
2) kegawatan masalah ( Importancy /I)
3) sensitifitas pemecahan masalah (Vurnerability/V)
4) biaya (Cost/C).

Tabel 4.2 Prioritas Pemecahan Masalah

Efektivitas Efisiensi Nilai
Alternatif Pemecahan Masalah
M V I C (MxVxI)/C
Proses klaim yang panjang 4 3 4 2 24
Sistem antrian surgery panjang 4 4 5 4 18
 BAB V
PENUTUP

V. 1 KESIMPULAN
Dari hasil pelaksanaan residensi di Unit Kerja Casemix Siloam Hospital

Tangerang, secara holistic pelayanan berjalan cukup baik. Namun ada beberapa hal

yang perlu diperhatikan untuk perbaikan layanan kedepan baik dari sisi layanan

maupun infrastruktur.

Untuk sisi layanan perlunya dipertimbangan untuk dapat melayani seluruh pelayanan

jaminan kesehatan, baik layanan yang masuk dalam perhitungan Inacbg maupun yang

tidak karena sifat layanan BPJS Kesehatan adalah Gotong royong, namun perlunya

juga diperhatikan unit cost dari layanan terutama pelayanan medis surgery yang

mengutamakan mutu dan keselamatan pasien, namun juga bagaimana mengaturnya

sebagai rumah sakit swasta.

Untuk organisasi perlunya pembenahan dalam tim casemix karena dapat

mempengaruhi budaya kerja dan sistem kerja, dimana pada saat ini bagian coder

masih dibawah Unit medical record dan layanan administrasi masih dibawah

departemen lain, sedangkan casemix adalah suatu sistem pengelompokan diagnosis

dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinisyang mirip/sama dan penggunaan

sumber daya/biaya perawatan yang mirip/sama

V. 2 Saran

Setelah melakukan Residensi di Siloam Hospital Lippo Village, saran yang dapat

penulis berikan, Antara lain:

V. 2.1 Bagi Rumah Sakit

1. Evaluasi Terhadap Reaksi

Dalam reaksi khususnya reaksi terhadap adanya ketidakpuasan pelanggan pada

layanan yang tidak pasti terhadap waktu penjadwalan operasi

2. Evaluasi Terhadap Pembelajaran

Membuat standar pelayanan operasional terhadap layanan medis khususnya surgery

yang berbasis kombinasi gruping terhadap angka InaCbg, sehingga waktu

penjadwalan kasus surgery tidak terlampau lama

3. Evaluasi Terhadap Perilaku

Membuat perencanaan dan usulan kepada manajemen RS mengenai kesempatan

melanjutkan pendidikan formal bagi tenaga Case manager dan terus melakukan

sosialisasi tentang kebijakan BPJS Kesehatan serta Cara Kerja berdasarkan

perhitungan Coding InaCbg

Dari hasil wawancara dan observasi , pekerjaan case manager BPJS cukup meminta

perhatian khusus dan harus saling berkoordinasi dengan seluruh unit kerja lainnya di

Siloam Hospital Lippo Village

4. Evaluasi Terhadap Hasil

Bagi permasalahan lain yang belum saya nilai sebagai prioritas masalah pada

pembahasan kali ini, diharapkan dapat menjadi bahan masukan untuk analisa dan

pemecahan masalah bagi aktivitas residensi/magang selanjutnya, sehingga masukan

yang didapat untuk peningkatan pelayanan khususnya Unit Casemix di RS. Siloam

lebih komprehensif.

V.2.2 Bagi Institusi Pendidikan

1. Evaluasi Terhadap Reaksi

Melalui laporan kegiatan residensi ini diharapkan pihak institusi pendidikan dapat

mengetahui kekurangan dalam pemberian materi kuliah dan pembekalan kepada

mahasiswa, sehingga mempunyai informasi untuk meningkatkan kualitas

pembelajaran khususnya pada materi perkuliahan tentang pelayanan Unit Asuransi .

2. Evaluasi Terhadap Pembelajaran

Selain itu diharapkan pihak Institusi juga mempunyai data dan informasi yang

lengkap tentang Rumah Sakit, yang dapat dijadikan data base khususnya pada

program studi Manajemen Administrasi Rumah Sakit Universitas Esa Unggul.

3. Evaluasi Terhadap Perilaku

Dengan telah terlaksananya kegiatan residensi ini diharapkan juga dapat terbina

hubungan kerja sama yang saling menguntungkan bagi pihak Institusi Pendidikan dan

Rumah Sakit tempat Residensi berlansung dan berlanjut untuk periode selanjutnya.

4. Evaluasi Terhadap Hasil

Selanjutnya melalui laporan kegiatan residensi ini dapat memberikan masukan berupa

bahan dan kasus kepada mahasiswa Magister Administrasi Rumah Sakit Esa Unggul

angkatan berikutnya sebagai studi kasus.

V.2.3 Bagi Pasien/masyarakat

1. Evaluasi Terhadap Reaksi

Dengan beberapa masukan dan saran yang kami berikan kepada pihak Rumah Sakit

diharapkan pelayanan yang diberikan kepada pasien maupun pegawai dapat

meningkat kualitas pelayanannya sehingga kepuasan pelanggan pengguna BPJS

Kesehatan meningkat.
2. Evaluasi Terhadap Pembelajaran

Pembelajaran yang diperoleh dari evaluasi terhadap alur proses penyelenggaraan

BPJS Kesehatan diperlukan sosialisasi dan pelatihan secara kontinyu dan

berkesinambungan. Perlu terbentuknya organisasi tersendiri, ruangan tersendiri untuk

casemix di gedung A

3. Evaluasi Terhadap Perilaku

Dapat dipertimbangkan penambahan tenaga medical record, perawat , sehingga

diharapkan juga response time di pelayanan meningkat dan memenuhi Standar

Pelayanan Minimal(SPM) serta kemudahan dalam hal pengcodingan, pelaporan.

4. Evaluasi Terhadap Hasil

Evaluasi terhadap banyaknya pasien surgery mendapatkan jadwal waktu operasi

yang dapat disesuaikan dengan permintaan rawat inap dari DPJP, yang berhubungan

dengan angka Inacbg yang dapat membuat rumah sakit juga mendapatkan revenue

yang positif
KEPUSTAKAAN
 DAFTAR PUSTAKA

Undang - Undang RI No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Undang – Undang No 24 Tahun 2011 tentang Jaminan Kesehatan Nasional
PerMenkes RI no 27 Tentang Petunjuk Teknis System Indonesian Case Base Groups
(INA – CBGS )