FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis kelamin Umur : No.Rekam

Alamat : RJM

Diagnosa Medis
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB TB : IMT :
Tinggi Lutut : LP
Biokimia
TD

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan

Asupan Gizi

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

a.Antropometri =mempertahankan BB pasien agar tetap dalam kondisi status gizi baik
b.Biokimia menurunkan tekanan darah menjadi normal kembali
c.Clinis dab Fisik sering kesemutan ,pusing,cengeng
d.Dietery asupan zat gizi protein ,lemak,karbohidrat,vitamin,mineral dan cairan sesuai perhitungan
dan cairan sesuai perhitungan dan syarat diet
uai perhitungan
 ASUHAN GIZI
Nama Pasien : ny Pariyem Jenis P Umur : 66 No
Alamat : Rejomulyo Kelamin RJM 0 1

Diagnosa Medis HIPERTENSI

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : 44 kg TB : 143 cm IMT : 21.5 kg/m
Tinggi Lutut :- cm LP 84 cm
Biokimia
TD : 160/100 mmhg
Klinik / Fisik
Kesemutan ,Pusing
Riwayat Gizi
Pola Makan : pola makan tidak teratur ,suka asin jarang menggunakan sayur lebih
senang sayur yang bersantan dan digoreng
Asupan Gizi : makan tidak teratur ,suka mengkonsumsi makanan yang asin,dan gorengan

Riwayat Personal
tidak ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani
DIAGNOSA GIZI / MASALAH
tingkat pengetahuan pasien yang kurang tentang gizi yg berkaitan dgn kebiasaan
makan tidak teratur n tidak untuk memenuhi gizinya yaitu terlalu asin dan banyak goreng2an
INTERVENSI GIZI
*diit RGII *Lemak =47gr
*BENTUK MAKANAN Nasi Biasa *KH=139.815 gr
*membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan *menurunkan tekanan darah
*TEE=2151 *memberikan leaflet RG
*Protein=80gr *edukasi gizi ,mempertahankan BB
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
a.Antropometri =mempertahankan BB pasien agar tetap dalam kondisi status gizi baik
b.Biokimia menurunkan tekanan darah menjadi normal kembali
c.Clinis dab Fisik sering kesemutan ,pusing,cengeng
d.Dietery asupan zat gizi protein ,lemak,karbohidrat,vitamin,mineral dan cairan sesuai
perhitungan dan cairan sesuai perhitungan dan syarat diet
 ASUHAN GIZI
Nama Pasien : ny Dikem Jenis P Umur : 48 No
Alamat : Rejomulyo Kelamin RJM 0 2

Diagnosa Medis DIABTES MILLETUS + HT

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : 55 kg TB : 144 cm IMT : 26.5 kg/m (obesitas I )
Tinggi Lutut :- cm LP 89 cm
Biokimia
TD : 190/100 mmhg GDS : 337mg./dl
Klinik / Fisik
Kesemutan ,Pusing ,serig lapar ,haus ,
Riwayat Gizi
Pola Makan : pola makan tidak teratur ,suka asin jarang menggunakan sayur lebih
senang sayur yang bersantan dan digoreng
Asupan Gizi : makan tidak teratur ,suka mengkonsumsi makanan yang asin,dan gorengan

Riwayat Personal
tidak ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani
DIAGNOSA GIZI / MASALAH
*asupan KH yg berlebih *asupan natrium yang tinggi
*Pola makan Px yg tidak teratur *kurangnya pengetahuan px
INTERVENSI GIZI
*diit DMIIRGII *Lemak =37,8gr *menurunkan konsumsi
*BENTUK MAKANAN Nasi Biasa *KH=256,7 gr KH(3J)
*membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan *menurunkan tekanan darah
*TEE=1680 (1700)kal *memberikan leaflet RG dan DM
*Protein=83,2gr *edukasi gizi ,mempertahankan BB
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
a.Antropometri =mempertahankan BB pasien agar tetap dalam kondisi status gizi baik
b.Biokimia menurunkan tekanan darah dan gula darah menjadi normal kembali
c.Clinis dab Fisik sering kesemutan ,pusing,cengeng
d.Dietery asupan zat gizi protein ,lemak,karbohidrat,vitamin,mineral dan cairan sesuai
perhitungan dan cairan sesuai perhitungan dan syarat diet
 EVALUASI ASUHAN GIZI
NAMA PASIEN : NO REKAM MEDIS

DIAGNOSA MEDIS :

BULAN/ EVALUASI (Perkembangan Antropometri Pasien)

Ket Paraf
TGL BB LAB Asupan makan Terapi diit
0
,
 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
0
0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

EVALUASI ASUHAN GIZI

NAMA PASIEN : NO REKAM MEDIS
DIAGNOSA MEDIS :

BULAN/ EVALUASI (Perkembangan Antropometri Pasien)

Ket Paraf
TGL BB LAB Asupan makan Terapi diit
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
 ASUHAN GIZI ASUHAN GIZI
Nama Pasien : Tn SANTOSO Jenis L Umur : 47 No Nama Pasien : NY SUNDARSIH Jenis P Umur : 35 No
Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 1 Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 2

Diagnosa Medis ASAM URAT Diagnosa Medis ASAM URAT

PENGKAJIAN GIZI PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Antropometri
BB : 60 kg TB : 164 cm IMT : 22.3 kg/m BB : 53 kg TB : 149 cm IMT : 23.8 kg/m
Tinggi Lutut :- cm LP 80 cm Tinggi Lutut :- cm LP 80 cm
Biokimia AU = 8,7 Biokimia
TD : 120/80 mmhg TD : 120/80 mmhg AU: 6,4
Klinik / Fisik Klinik / Fisik
Kesemutan ,Pusing Kesemutan ,kemeng ,pegel2
Riwayat Gizi Riwayat Gizi
Pola Makan : pola makan tidak teratur Pola Makan : pola makan tidak teratur
sering masakan yang bersantan sering masakan yang bersantan
Asupan Gizi : makan tidak teratur ,suka mengkonsumsi makanan yang asin,dan gorengan Asupan Gizi : makan tidak teratur ,suka mengkonsumsi makanan yang asin,dan gorengan
makan nasi 2ctng tempe 50 gr,sering makan tape makan nasi 2ctng tempe 50 gr,sering makan tape
Riwayat Personal Riwayat Personal
tidak ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani tidak ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani
DIAGNOSA GIZI / MASALAH DIAGNOSA GIZI / MASALAH
*tingkat pengetahuan pasien yang kurang tentang gizi yg berkaitan dgn kebiasaan *tingkat pengetahuan pasien yang kurang tentang gizi yg berkaitan dgn kebiasaan
*pola makan tidak teratur n tidak untuk memenuhi gizinya *pola makan tidak teratur n tidak untuk memenuhi gizinya
*tingginya asam urat *tingginya asam urat
INTERVENSI GIZI INTERVENSI GIZI
*diit RP *Lemak =47gr *diit RP *Lemak =75gr
*BENTUK MAKANAN Nasi Biasa *KH=139.815 gr *BENTUK MAKANAN Nasi Biasa *KH=263 gr
*membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan *menurunkan asam urat *membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan *menurunkan asam urat
*TEE=2166 *memberikan leaflet RP *TEE=1508 *memberikan leaflet RP
*Protein=80gr *edukasi gizi dengan cara konseling *Protein=37gr *edukasi gizi dengan cara konseling
* mempertahankan BB * mempertahankan BB

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

a.Antropometri =mempertahankan BB pasien agar tetap dalam kondisi status gizi baik a.Antropometri =mempertahankan BB pasien agar tetap dalam kondisi status gizi baik
b.Biokimia menurunkan tingginya asam urat b.Biokimia menurunkan tingginya asam urat
c.Clinis dan Fisik mengurangi sering kesemutan ,pusing,kemeng c.Clinis dan Fisik mengurangi sering kesemutan ,pusing,kemeng
d.Dietery asupan zat gizi protein ,lemak,karbohidrat,vitamin,mineral dan cairan sesuai d.Dietery asupan zat gizi protein ,lemak,karbohidrat,vitamin,mineral dan cairan sesuai
perhitungan dan cairan sesuai perhitungan dan syarat diet perhitungan dan cairan sesuai perhitungan dan syarat diet

ASUHAN GIZI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : NY DARSI Jenis P Umur : 42 No Nama Pasien : TN SISWO W Jenis L Umur : 70 No
Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 3 Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 4

Diagnosa Medis ASAM URAT Diagnosa Medis ASAM URAT

PENGKAJIAN GIZI PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Antropometri
BB : 60 kg TB : 148 cm IMT : 27.5 kg/m BB LEBIH BB : 55 kg TB : 162 cm IMT : 20 kg/m
Tinggi Lutut :- cm LP 88 cm Tinggi Lutut :- cm LP 88 cm
Biokimia GDS : 388 Biokimia AU : 10,7 mg/dl
TD : 110/80 mmhg TD : 130/80mmhg
Klinik / Fisik Klinik / Fisik
Kesemutan ,Pusing ,haus,capek,dredeg,sering makan ,haus ,sering kencing kesemutan,punggung kemeng
Riwayat Gizi Riwayat Gizi
Pola Makan : pola makan tidak teratur kebiasaan minum manis dan sirup2 Pola Makan : pola makan tidak teratur
sering makanan yang manis makanan tinggi kalori sering masakan yang bersantan
Asupan Gizi : makan tidak teratur ,suka mengkonsumsi makanan yang asin,dan gorengan,manis Asupan Gizi : makan tidak teratur ,suka mengkonsumsi makanan yang asin,dan gorengan
makan nasi 2ctng tempe 50 gr,setiap pagi kopi ,gorengan makan nasi 2ctng tempe 50 gr,sering makan tape
Riwayat Personal Riwayat Personal
ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani tidak ada alergi ,tidak ada riwayat sebelumnya,tidak ada pantangan makan
DIAGNOSA GIZI / MASALAH DIAGNOSA GIZI / MASALAH
*asupan KH yg berlebih *asupan kalori yang tinggi *bb lebih *tingkat pengetahuan pasien yang kurang tentang gizi yg berkaitan dgn kebiasaan
*Pola makan Px yg tidak teratur *kurangnya pengetahuan px tentang penyakitnya *pola makan tidak teratur n tidak untuk memenuhi gizinya
*tingginya GDS pasien * dredeg,mudah lapar *tingginya asam urat
INTERVENSI GIZI INTERVENSI GIZI
*diit DMI *Lemak =37,8gr *menurunkan konsumsi *diit RP *Lemak = gr
*BENTUK MAKANAN Nasi Biasa *KH=256,7 gr KH(3J) *BENTUK MAKANAN Nasi Biasa *KH= gr
*membantu pasien memperbaiki kebiasaan maka *menurunkan tekanan darah *membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan *menurunkan asam urat
*TEE=1680 (1700)kal *memberikan leaflet DM dengan cafa konseling *TEE= *memberikan leaflet RP
*Protein=83,2gr *edukasi gizi ,mempertahankan BB *Protein= gr *edukasi gizi dengan cara konseling
 * mencapai bb normal kembali * mempertahankan BB

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

a.Antropometri =menurunkan BB pasien agar tetap dalam kondisi status gizi baik
b.Biokimia menurunkan tingginya gds pd pasien
c.Clinis dan Fisik mengurangi sering kesemutan ,pusing,kemeng
d.Dietery asupan zat gizi protein ,lemak,karbohidrat,vitamin,mineral dan cairan sesuai
perhitungan dan cairan sesuai perhitungan dan syarat diet
e.evakuasi pola perilaku px terhadap diit yang dibererikan
a.Antropometri =mempertahankan BB pasien agar tetap dalam kondisi status gizi baik
b.Biokimia menurunkan tingginya asam urat
c.Clinis dan Fisik mengurangi sering kesemutan ,pusing,kemeng
d.Dietery asupan zat gizi protein ,lemak,karbohidrat,vitamin,mineral dan cairan sesuai
perhitungan dan cairan sesuai perhitungan dan syarat diet

ASUHAN GIZI
Nama Pasien : NY MARSUTI Jenis P Umur : 71 No
ASUHAN GIZI
Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 5
Nama Pasien : NY WARSINEM Jenis P Umur : 47 No
Diagnosa Medis HIPERTENSI Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 6
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Diagnosa Medis DIABETES MILLETUS
BB : 60kg TB : 158 cm IMT : 24 kg/m PENGKAJIAN GIZI
Tinggi Lutut :- cm LP 81 cm Antropometri
Biokimia BB : 58 kg TB : 155 cm IMT : 24.1 kg/m
TD : 200/100 mmhg Tinggi Lutut :- cm LP 87 cm
Klinik / Fisik Biokimia GDS : 413MG/DL
telapak kaki kaku,tebal TD : 120/100 mmhg
Riwayat Gizi Klinik / Fisik
Pola Makan : pola makan tidak teratur ,suka asin jarang menggunakan sayur lebih Kesemutan ,Pusing ,haus,capek,dredeg,sering makan ,haus ,sering kencing
senang sayur yang bersantan dan digoreng Riwayat Gizi
Asupan Gizi : makan tidak teratur ,suka mengkonsumsi makanan yang asin,dan gorengan Pola Makan : pola makan tidak teratur kebiasaan minum manis dan sirup2
sering makanan yang manis makanan tinggi kalori
Riwayat Personal Asupan Gizi : makan tidak teratur ,suka mengkonsumsi makanan yang asin,dan gorengan,manis
tidak ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani makan nasi 2ctng tempe 50 gr,setiap pagi kopi ,gorengan
DIAGNOSA GIZI / MASALAH Riwayat Personal
tingkat pengetahuan pasien yang kurang tentang gizi yg berkaitan dgn kebiasaan ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani
makan tidak teratur n tidak untuk memenuhi gizinya yaitu terlalu asin dan banyak goreng2an DIAGNOSA GIZI / MASALAH
INTERVENSI GIZI *asupan KH yg berlebih *asupan kalori yang tinggi *bb lebih
*diit RGII *Lemak =47gr *Pola makan Px yg tidak teratur *kurangnya pengetahuan px tentang penyakitnya
*BENTUK MAKANAN Nasi Biasa *KH=139.815 gr *tingginya GDS pasien * dredeg,mudah lapar
*membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan *menurunkan tekanan darah INTERVENSI GIZI
*TEE=2151 *memberikan leaflet RG *diit DMI *Lemak =37,8gr *menurunkan konsumsi
*Protein=80gr *edukasi gizi ,mempertahankan BB *BENTUK MAKANAN Nasi Biasa *KH=256,7 gr KH(3J)
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI *membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan *menurunkan tekanan darah
a.Antropometri =menurunkan BB pasien agar tetap dalam kondisi status gizi baik *TEE=1680 (1700)kal *memberikan leaflet DM dengan cafa konseling
b.Biokimia menurunkan tingginya tekajnan darah pd pasien *Protein=83,2gr *edukasi gizi ,mempertahankan BB
c.Clinis dan Fisik mengurangi kaki yang tebal dan kaku * mencapai bb normal kembali
d.Dietery asupan zat gizi protein ,lemak,karbohidrat,vitamin,mineral dan cairan sesuai
f.mengurangi makanan yang asin ,terlalu gurih dan bersantan RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
a.Antropometri =menurunkan BB pasien agar tetap dalam kondisi status gizi baik
b.Biokimia menurunkan tingginya gds pd pasien
c.Clinis dan Fisik mengurangi sering kesemutan ,pusing,kemeng
d.Dietery asupan zat gizi protein ,lemak,karbohidrat,vitamin,mineral dan cairan sesuai
perhitungan dan cairan sesuai perhitungan dan syarat diet
e.evakuasi pola perilaku px terhadap diit yang dibererikan

ASUHAN GIZI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : TN KARDI Jenis L Umur : 63 No Nama Pasien : NY LASINEM Jenis P Umur : 51 No
Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 7 Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 8

Diagnosa Medis ASAM URAT Diagnosa Medis DIABETES

PENGKAJIAN GIZI PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Antropometri
BB : 60 kg TB : 156 cm IMT : 24.6 kg/m BB : 45 kg TB : 143 cm IMT : 22 kg/m
Tinggi Lutut :- cm LP 86 cm Tinggi Lutut :- cm LP 85 cm
Biokimia AU Biokimia GDS 271 mg/dl
TD : 130/90 mmhg TD : 110/70 mmhg
Klinik / Fisik Klinik / Fisik

Riwayat Gizi Riwayat Gizi

Pola Makan Pola Makan

Asupan Gizi Asupan Gizi

Riwayat Personal Riwayat Personal
ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani
DIAGNOSA GIZI / MASALAH DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

ASUHAN GIZI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : NY RATIYEM Jenis P Umur : 63 No Nama Pasien : NY WARSINI Jenis P Umur : 61 No
Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 9 Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 10

Diagnosa Medis ASAM URAT Diagnosa Medis ASAM URAT

PENGKAJIAN GIZI PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Antropometri
BB : 52 kg TB : 148 cm IMT : 23.7 kg/m BB : 42 kg TB : 151cm IMT : 17.4 kg/m
Tinggi Lutut :- cm LP 85 cm Tinggi Lutut :- cm LP 74 cm
Biokimia AU 8,1mg/dl Biokimia AU 6,2mg/dl
TD 120/80 mmhg TD 130/90 mmhg
Klinik / Fisik Klinik / Fisik
 Kemeng ,tangan jimpe Kemeng< ngelu
Riwayat Gizi Riwayat Gizi
Pola Makan Pola Makan

Asupan Gizi Asupan Gizi

Riwayat Personal Riwayat Personal

ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani
DIAGNOSA GIZI / MASALAH DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

ASUHAN GIZI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : NY WAHYUTI Jenis P Umur : 45 No Nama Pasien : NY YUNIARSIH Jenis P Umur : 53 No
Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 11 Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 12

Diagnosa Medis ASAM URAT Diagnosa Medis DIABETES

PENGKAJIAN GIZI PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Antropometri
BB : 52 kg73 TB : 148 cm IMT : 31.6 kg/m OBESITAS 1 BB 63.4 TB : 158cm IMT : 27.2 kg/m BB LEBIH
Tinggi Lutut :- cm LP 85 cm Tinggi Lutut :- cm LP 90 cm
Biokimia AU 6,8mg/dl Biokimia GDS 354mg/dl
TD 140/90 mmhg TD 150/100 mmhg
Klinik / Fisik Klinik / Fisik
Kemeng ,tangan jimpe,perut senep,kesemuten,pusing Kesel
Riwayat Gizi Riwayat Gizi
Pola Makan Pola Makan

Asupan Gizi Asupan Gizi

Riwayat Personal Riwayat Personal

Tidak ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani
DIAGNOSA GIZI / MASALAH DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

ASUHAN GIZI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : NY SUPARNI Jenis P Umur : 58 No Nama Pasien : NY MURIYEM Jenis P Umur : 45 No
Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 13 Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 14

Diagnosa Medis DIABETES Diagnosa Medis ASAM URAT

PENGKAJIAN GIZI PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Antropometri
BB 63.4 TB : 158cm IMT : 27.2 kg/m BB LEBIH BB 57.7 TB : 152cm IMT : 25.1 kg/m
Tinggi Lutut :- cm LP 90 cm Tinggi Lutut :- cm LP 82 cm
Biokimia GDS 236mg/dl Biokimia AU 6.4 mg/dl
TD 110/70 mmhg TD 120/90 mmhg
Klinik / Fisik Klinik / Fisik
Perut seneb dan kesemuten Pinggang sampai kaki kemeng
Riwayat Gizi Riwayat Gizi
Pola Makan Pola Makan

Asupan Gizi Asupan Gizi

Riwayat Personal Riwayat Personal

Tidak ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani tidak ada riwayat dalam keluarga,tidak alergi pada makanan tertentu ,pekerjaan buruh tani
DIAGNOSA GIZI / MASALAH DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

 ASUHAN GIZI ASUHAN GIZI
Nama Pasien : Jenis Umur : No Nama Pasien : Jenis Umur : No
Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 15 Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 16

Diagnosa Medis Diagnosa Medis

PENGKAJIAN GIZI PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Antropometri
BB TB cm IMT : kg/m BB TB cm IMT : kg/m
Tinggi Lutut cm LP cm Tinggi Lutut cm LP cm
Biokimia Biokimia
TD mmhg TD mmhg
Klinik / Fisik Klinik / Fisik

Riwayat Gizi Riwayat Gizi

Pola Makan Pola Makan

Asupan Gizi Asupan Gizi

Riwayat Personal Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI / MASALAH DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI INTERVENSI GIZI

 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

ASUHAN GIZI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Umur : No Nama Pasien : Jenis Umur : No
Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 17 Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 18

Diagnosa Medis Diagnosa Medis

PENGKAJIAN GIZI PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Antropometri
BB TB cm IMT : kg/m BB TB cm IMT : kg/m
Tinggi Lutut cm LP cm Tinggi Lutut cm LP cm
Biokimia Biokimia
TD mmhg TD mmhg
Klinik / Fisik Klinik / Fisik

Riwayat Gizi Riwayat Gizi

Pola Makan Pola Makan

Asupan Gizi Asupan Gizi

Riwayat Personal Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI / MASALAH DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI INTERVENSI GIZI

 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

ASUHAN GIZI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Umur : No Nama Pasien : Jenis Umur : No
Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 19 Alamat : REJUNO Kelamin RJ 0 20

Diagnosa Medis Diagnosa Medis

PENGKAJIAN GIZI PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Antropometri
BB TB cm IMT : kg/m BB TB cm IMT : kg/m
Tinggi Lutut cm LP cm Tinggi Lutut cm LP cm
Biokimia Biokimia
TD mmhg TD mmhg
Klinik / Fisik Klinik / Fisik

Riwayat Gizi Riwayat Gizi

Pola Makan Pola Makan

Asupan Gizi Asupan Gizi

Riwayat Personal Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI / MASALAH DIAGNOSA GIZI / MASALAH

 INTERVENSI GIZI INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

ASUHAN GIZI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Umur : No Nama Pasien : Jenis Umur : No
Alamat : REJOMULYO Kelamin RJ 0 Alamat : REJOMULYO Kelamin RJ 0

Diagnosa Medis Diagnosa Medis

PENGKAJIAN GIZI PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Antropometri
BB TB cm IMT : kg/m BB TB cm IMT : kg/m
Tinggi Lutut cm LP cm Tinggi Lutut cm LP cm
Biokimia Biokimia
TD mmhg TD mmhg
Klinik / Fisik Klinik / Fisik

Riwayat Gizi Riwayat Gizi

Pola Makan Pola Makan
Asupan Gizi Asupan Gizi

Riwayat Personal Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI / MASALAH DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

 ASUHAN GIZI ASUHAN GIZI
Nama Pasien Jenis Umur : No Nama Pasien Jenis Umur : No
Alamat PUHTI Kelamin RJ 0 Alamat PUHTI Kelamin RJ

Diagnosa Medis Diagnosa Medis

PENGKAJIAN GIZI PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Antropometri
BB TB cm IMT : kg/m BB TB cm IMT : kg/m
Tinggi Lutut cm LP cm Tinggi Lutut cm LP cm
Biokimia Biokimia
TD mmhg TD mmhg
Klinik / Fisik Klinik / Fisik

Riwayat Gizi Riwayat Gizi

Pola Makan Pola Makan

Asupan Gizi Asupan Gizi

Riwayat Personal Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI / MASALAH DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

 ASUHAN GIZI

PENGKAJIAN GIZI

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

 SNACK MALAM PASIEN RAWAT INAP
BULAN

TANGGAL NAMA PASIEN JAM RUANG

SNACK MALAM GIZI