Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico (NAFLD por sus

siglas en inglés)
En esta revisión, nos centraremos en dar definiciones, en la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones
clínicas, diagnóstico y tratamiento. Como sabrán solo se darán los datos claves, de manera que al final se dará la
bibliografía y lecturas recomendadas para profundizar en cada tema.

Definiciones:

Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico (NAFLD por sus siglas en inglés) se define como la presencia de
esteatosis hepática en ausencia de consumo significante de alcohol o de causas secundarias. Es una enfermedad
que puede progresar hasta cirrosis y carcinoma hepatocelular, siendo una importante causa de cirrosis
criptógenica.

Se subdivide a su vez en Hígado Graso No Alcohólico (NAFL por sus siglas en inglés) que se define como la presencia
de esteatosis sin inflamación o necrosis hepática y Esteatohepatitis No Alcohólica (NASH por sus siglas en inglés)
que se define como la presencia de esteatosis con inflamación y/o necrosis hepática. Esta ultima es indistinguible
histológicamente de la esteatohepatitis alcohólica.

Epidemiología:

NAFLD tiene una prevalencia reportada de 6% a 35% en la población mundial (con promedio del 20%). Si
subdividimos las prevalencias se puede decir que NALF tiene una prevalencia de 30% y NASH del 5%. Es el desorden
hepático más común en poblaciones occidentales industrializadas. La edad de aparición comúnmente es a los 40 a
50 años. En lo referente al sexo, algunos estudios han mostrado ser mayor en las mujeres, otros en los hombres, por
lo cual no es claro, a pesar de esto la opinión de expertos dice que es mayor en mujeres que en hombres con una
relación de 1.5 - 1.

Los factores de riesgo principales son: Diabetes mellitus tipo 2, obesidad/sobrepeso, dislipidemia, en general todo
el complejo del síndrome metabólico.

Fisiopatología.

No está claramente dilucidada, pero la teoría más aceptada actualmente es la hipótesis del doble golpe, donde el
primer golpe es responsable de la esteatosis hepática y el segundo golpe genera la inflamación y la fibrosis.

Primer Golpe: Se postula como primer golpe a la RI (resistencia a la insulina). Para entender como la RI produce
este primer golpe es necesario conocer e metabolismo de las lipoproteinas, aquí va un pequeño resumen:

Normalmente las VLDL(ricas en TG) se sintetizan en el hígado, a través de la unión de TG (triglicéridos)con

APOB100 entre otras cosas, este empaquetamiento de las VLDL se produce gracias a la MTTP (proteina
transferidora de TG microsomales). Cuando salen del Higado, las VLDL interactúan con las LPL (lipoproteinlipasa)
que disminuye la concentración de TG para usar los AGL (ácidos grasos libres) para producir energia a través de
la B-oxidación, o para almacenar en el tejido adiposo como TG. En ese momento se transforman en IDL, con
aprox. la misma cantidad de TG y colesterol. El 50% de ese IDL se elimina a través del Higado, el otro 50% se
transforma en LDL cuando interactúa con la lipasa hepática que retira más TG y queda una lipoproteína rica en
colesterol. Este LDL se transporta hacia los tejidos que la necesitan, cuando hay exceso se acumula en los vasos
sanguineos produciendo ateroesclerosis. Las HDL retiran este colesterol de los tejidos y los conduce al hígado
donde se elimina. Las HDL a través de la Proteina de transferencia de esteres de colesterol (PTEC) transfiere
colesterol a las VLDL y recibe TG por parte de estas, produciendo aumento del tamaño de las HDL y menor tamaño
de las VLDL. La producción de VLDL y por ende de TG en el hígado es regulado por la Proteína de unión reguladora
de la producción de esteroles (SERBPS por sus siglas en inglés) la cual si aumenta, aumenta la producción de TG.

Entendiendo lo anterior, podemos comprender como la RI produce el primer golpe, y es gracias a que la RI aumenta
la expresión de la SERBPS, aumentando por ende la producción de TG, disminuye la actividad de las MTTP haciendo
que disminuya el empaquetamiento de las VLDL y haciendo que se acumulen TG en los hepatocitos, además la RI
aumenta la PTEC haciendo que las HDL queden tan grandes que sean captadas por el hígado y eliminadas (BAJO
NIVEL DE HDL), que las VLDL queden pequeñas y densas, produciendo en consecuencia LDL pequeñas y densas
(propias del SM) que son más aterogénicas y haciendo que exista todo el riesgo cardiovascular de estos pacientes.
Segundo Golpe: Es el responsable de la inflamación, necrosis y fibrosis. Se plantean varios causantes.
- Lipotoxicidad de las AGL
- Resistencia a la insulina.
- Aumento de las citoquinas proinflamatorias.
- Susceptibilidad genética.
- otras.

Manifestaciones clínicas

Generalmente los pacientes son asintomáticos, algunos refieren fatiga, dolor en hipocondrio derecho, malestar
abdominal. La historia típica de estos pacientes, generalmente es alguien entre 40 y 50 años, no consumidor de
alcohol, que en unos exámenes de rutina, le salieron levemente elevadas las transaminasas, se le realiza imagen
hepática mostrando esteatosis y se le realizan laboratorios descartando causas secundarias, en la mayoría de los
casos son pacientes obesos, diabéticos y/o dislipidémicos.

Historia Natural

Se dice que el riesgo de que un NAFL avance a NASH es del 20 al 40% en 13 años y que de NASH avance a cirrosis es
de 15 al 25% en el mismo tiempo, además se dice que el riesgo que un paciente con cirrosis avance a un
hepatocarcinoma es del 7%.

Diagnóstico

Para el diagnóstico es necesario cumplir tres criterios:

1) Evidencia de esteatosis por biopsia o por imagen.
2) Exclusión de consumo significativo de alcohol.
3) Exclusión de otras causas de esteatosis.

El gold standard para el dx es la biopsia, pero esta requiere un procedimiento invasivo, con más costos y con más
efectos adversos, por lo cual en las personas que cumplen los siguientes criterios se realiza imagen diagnóstica:
- El resultado imaginológico es compatible con infiltración grasa.
- Otras causas de enfermedad hepática han sido excluidas.
- El paciente no tiene signos ni síntomas de cirrosis.
- El paciente no tiene alto riesgo de fibrosis o cirrosis.

Los pacientes que no cumplan con los anteriores criterios idealmente el dx debería hacerse por biopsia hepática. A
pesar de no existir claridad absoluta sobre cuando ordenar biopsia, expertos proponen los siguientes criterios:

-Que tenga estigmas sugestivos de cirrosis o enfermedad hepática crónica.

- Esplenomegalia
- Citopenias.
- Ferritina sérica > 1.5 veces el valor máximo normal
- > 45 años obesas o con diabetes.

Posterior a la biopsia es posible estratificar la gravedad de la esteatosis y saber si existe fibrosis o cirrosis.
Existen varios scores para diferenciar esteatosis de esteatohepatitis, entre ellos el más usado es el NAS (NAFLD
activity score)

Que tipo de imagen sirve para hacer el dx?

Puedo hacerlo con la Ultrasonografía, con la TAC (tomografía axial computarizada) o con IRM (Imagen por
resonancia magnética). La ultrasonografía por ser más económico y de más facilidad, puede ser considerada como
la primera opción, aunque tienen mejor sensibilidad la TAC y la IRM, principalmente en pacientes obesos.

Que pruebas de laboratorio debo mandar y para que?

Hay dos indicaciones claras de laboratorios, la primera es orientar el diagnóstico y su gravedad y la segunda es
excluir causa secundarias de enfermedad hepática.
Primera:

Examenes: Aminotransferasas, Bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, GGT (gama glutamil transferasa),
perfil lipídico, ácido úrico, ferritina.

Interpretación: La primera aclaración que se debe hacer es que la normalidad de estos examenes No descartan la
patología. En estos pacientes normalmente encontramos aminotransferasas levemente elevadas generalmente de 2
a 5 veces el valor normal, con un coeficiente AST/ALT <1 (en la alcohólica es >1). Las bilirrubinas y la fosfatasa
alcalina generalmente están normales, la GGT puede estar levemente elevada, el perfil lipídico es la mayoría de
veces el que se ve en la diabetes (TG altos, HDL bajo, LDL elevado, pequeño y denso). El ácido úrico y la ferritina
pueden estar elevados, pudiendo significar un peor pronóstico.

Segunda: Anti-hep C, perfil de hepatitis B, Hepatitis A, hierro plasmático, ferritina, ANAS y ASMA.

Interpretación: En ocasiones estos anticuerpos pueden estar positivos en la NAFLD.

Tratamiento
Aunque se han probado múltiples terapias para el NAFLD, lo único que con gran evidencia mejora el pronóstico es
la pérdida de peso, por tal razón TODO PACIENTE CON SOBREPESO/OBESIDAD QUE TENGA DIAGNÓSTICO DE NAFLD,
DEBE BAJAR DE PESO!!!...lo recomendado es bajar 0.5 a 1kg por semana hasta que disminuye el 5% al 10% de su
peso en 6 meses. No se recomienda bajar de peso de forma acelerada (> 1 kg / semana), ya que se demostró que
empeora el pronóstico y las complicaciones. Se debe brindar la posibilidad de cx bariátrica para aquellos que tienen
indicaciones y medicamentos (orlistat) para pacientes que a pesar de la dieta y el ejercicio no bajan el peso
necesario.
Para el tratamiento farmacológico específico, debemos tener en cuenta que sólo esta indicado en pacientes con
NASH pero no en pacientes con NAFL, en estos últimos sólo se debe recomendar bajar de peso y controlar los
factores de riesgo cardiovasculares, si tiene diabetes, mejorar el control glucémico, si tiene dislipidemias iniciar
tratamiento con estatinas, etc.

Los fármacos con mejor evidencia sobre esta patología son: la vitamina E y la pioglitazona. La guía 2012 de la
AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) la AGA ( American Gastroenterological Association) y
la ACG (American College of Gastroenterology) proponen que a todos los pacientes NO diabéticos que tengan NASH
se les de 800 unidades/ día, varios estudios posteriores a la guía han visto que a estas dosis se aumenta la
mortalidad por todas las causas en dichos pacientes, por tal razón opiniones de expertos recomiendan dar 400
unidades / día a pacientes No diabéticos ni enfermos coronarios con NASH y fibrosis confirmada por biopsia.

La pioglitazona resultó ser benéfica en mejorar el perfil hepático, pero por la falta de evidencia y sus grandes efectos
adversos, sólo se recomienda en pacientes diabéticos que tengan indicaciones de usar este medicamento.

Otros medicamentos estudiados:

- Losartán: Faltan estudios para ver su utilidad, se recomienda que en pacientes hipertensos con NASH se inicié este
medicamento si esta indicado.
- Metformina: No se demostró beneficios histológicos con el uso de este medicamento.
- Ácido ursodesoxicólico y pentoxifilina: Faltan estudios.
- Omega 3: Faltan estudios, pero está indicado en pacientes con NASH más Hipertrigliceridemia.
- Orlistat: Está indicado en pacientes que no bajan de peso sólo con dieta y ejercicio.

Cuando remitir a estos pacientes?

Todo paciente con NASH debe remitirse a hepatólogo o internista.

Los pacientes con NAFL pueden ser manejados y vigilados por el médico de atención primaria, si en algún momento
presenta estigmas de cirrosis o elevan aminotransferasas mas de 2 veces el valor máximo normal, se debe en lo
posible remitir para completar estudio.

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero

Autor Blog.