UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS

CÁTEDRA DE PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO

PERFIL BIO-PSICO-SOCIAL DE LOS MIEMBROS DEL PROGRAMA “COMO SER GENIOS”

UNIDAD FAMILIAR: Madre……..………………………………………….. LUGAR Y FECHA: ………………………………………...

I.- INFORMACIÓN GENERAL:

........M…...... .......L......... .......MV..... casada F

1.- Apellidos Paterno Apellido Materno Nombres Completos 2.- Estado Civil 3.- Género 4.- Grupo. Étnico

...................................... .................................... ............29............. .................completa............. .................………Abogada.....................

5.-Cédula Ciudadanía 6.- Historia Clínica 7.- Edad 8.- Instrucción 9.- Profesión

.......................................... ..........Abogada............... ……………..…................ ...................................................... ….....................

10.- Ocupación Anterior 11.- Ocupación Actual 12.- Área de Trabajo 13.- Dirección Domiciliaria 14.-Teléfono

Esta Información es Importante para detectar su nivel de salud y es confidencial: Lea detenidamente y conteste las preguntas sea
marcando con una X, subrayando en caso de pregunta múltiple, o completando los espacios respectivos, con los antecedentes familiares o personales,
hábitos, síntomas, signos y otros datos que USTED haya tenido o tenga en los últimos 3 meses. AGRADECEMOS SU COLABORACIÓN por responder
con veracidad a este cuestionario.
II.- CUESTIONARIO DE SALUD POR EVIDENCIAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SUS PRINCIPALES ESTRUCTURAS Y FUNCIONES
1.- GENERALES: SI NO 3.3.- NARIZ SI NO 8.-GENITAL FEMENINO. SI NO
- Fiebre X - Obstrucción nasal X - Cólicos en períodos X
- Pérdida del apetito X - Catarro frecuente X - Períodos irregulares X
- Sudoración abundante X - Hemorragia frecuente X - Dolor en bajo vientre X
- Sed excesiva X - Comezón nasal X - Flujos anormales X
- Pérdida brusca de peso X - Disminución del olfato X - Secreción anormal X
- Tendencia a sangrar X 3.4.- OJOS - Lesión genital X
- Dolor X - Visión borrosa X - Frecuente infección X
- Debilidad X - Ha empeorado su visión X 9.- EXTREMIDADES.
- Pérdida del equilibrio X - Irritación y secreción X - Deformaciones articulares X
- Cansancio fácil X - Sequedad en los ojos X - Dolores musculares X
2.- PIEL: 4. TÓRAX - Dolor articulaciones X
- Tiene la piel seca X - Dificultad para respirar X - Rigidez de dedos X
- Cambios de color X - Tos X - Calambres X
- Morada con golpe leve X - Expectoración (flema) X - Hinchazón de articulación X
- Manchas, lunares X - Latidos fuertes X - Dolor de brazos X
- Granos en la piel X - Dolores del pecho, espalda X - Dolor en tendones X
- Alergias X - Fatiga al hacer ejercicios X - Dolor de piernas X
3.-CABEZA CUELLO 5.- ABDOMEN: - Dolor de cadera X
- Dolores de cabeza X - Sensación de acidez X - Tiene varices X
- Dolores de cuello X - Gases abundantes X - Bolas en axilas, ingles X
- Hinchazón o tumor cuello X - Sangre en deposición X - Temblor en extremidades X
- Caída del cabello X - Retortijones X 10.- NEUROPSICOLÓGICO
- Bultos en cuello X - Deposiciones obscuras X - Sufre desmayos X
- Problema al movimiento X - Estreñimiento X - Convulsiones o ataques X
- Tortícolis (Inmovilidad) X - Diarreas frecuentes X - Mareos frecuentes X
3.1.- BOCA GARGANTA - Picor o ardor en el ano X - Migrañas o Jaquecas X
- Dolor de garganta X - Ha vomitado sangre. X - Insomnio X
- Frecuente voz ronca X 6.-GENITO URINARIO - Angustia X
- Sangrado de encías X - Aumento frecuencia urinaria X - Irritabilidad X
- Sequedad o falta saliva X - Ardor o dolor cuando orina X - Cansancio mental X
- Ardor de encías o lengua X - Color café o roja de orina X - Deseos de morirse X
- Inflamación en la boca X - Disminuye chorro de orina X - Prefiere estar solo X
- Boca y/o labios amoratados X - Se le escapa orina X - Miedo a la oscuridad X
- Caries X - Cálculos renales X - Insatisfacción sexual X
3.2.- OÍDOS 7.-GENITAL MASCULINO - Insatisfacción personal X
- Zumbido y comezón X - Lesión testicular 11.- PSICOSOCIAL
- Dificultad para oír X - Secreción - Violencia intrafamiliar X
- Dolor de oídos X - Impotencia - Tensión laboral X
- Secreción o hemorragias X - Eyaculación precoz - Tensión socioambiental X

MUJER
ANTECEDENTES SI NO SI NO GLANDULAS MAMARIAS SI NO
- Esta embarazada? - Nacidos prematuros? - Nódulos en senos
- Planificó este embarazo? - Nacidos de mucho peso? - Emite secreciones
- Problemas en los embarazos? - Nacidos de bajo peso? - Aumento en tamaño?
- Ha tenido abortos? - Preeclampsia HTA + edema. - Dolor en los senos?

1ra Menstruación Menopausia Última Menstruación Período

Métodos anticonceptivos que utiliza: (X) Ritmo Píldora DIU Óvulos Cremas Inyecciones
Ligadura Coito Interruptus Preservativo Otros
Nº de Embarazos N° de Partos Nº de abortos Fecha de último Papanicolau Resultado
 III.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
3.1 Antecedentes Familiares
3.1.1.-Morbilidad (Enfermedad) 3.1.2.-.Mortalidad (Muerte)
RELACIÓN EDAD PATOLOGÍA/ESPECÍFIQUE RELACIÓN EDAD PATOLOGÍA/ESPECÍFIQUE
Abuela Paterna Abuela Paterna
Abuelo Paterno Abuelo Paterno 70 Cáncer
Abuela Materna Abuela Materna
Abuelo Materno Abuelo Materno
Padre Padre
Madre Madre
Hermanos Hermanos
Hermanas Hermanas

3.2.- Antecedentes Patológicos Personales

AFECTACIONES SI NO EDAD ESPECIFIQUE ANTECEDENTES
- Quirúrgicas (Operaciones) X
- Traumatológicas (Fracturas, torceduras) X
- Infecciosas (con secreciones, con o sin fiebre) X - Infeccion de vías Urinarias
- Neurológicas (Perdidas conocimiento, TCE) X
- Otorrinolaringológicas (sinusitis, amigdalitis, otitis) X
- Endócrinas (tiróides, diabetes, ovários,testículo) X
- Mentales (estrés, depresión, ansiedad,agresividad bipolaridad) X
- Cardiocirculatorias (HTA, várices, colesterol LDL) X
- Accidentes de Trabajo (causadas en Unid.Laboral) X
- Alérgicas (a: comidas, medicamentos, ropa, ambiente, polvo) X
- Hematológicas (anemias, ganglios, hemorragias) X
- Respiratorias (bronquitis, neumonías, asma) X
- Oculares (asrtigmatismo, miopía, visión disminuida) X
- Genitourinarios (vías urinarias, genitales, riñones, vejiga) X - Infeccion de vías Urinarias
- Oncológicas (cáncer en cualquier órgano) X
- Otros ( especifique) X

IV.- FACTORES DE RIESGO SOCIOECONÓMICO: (ponga una “X” en el casillero correspondiente)

4.1.- Instrucción 4.2.-Ingreso Familiar 4.3.- Fuentes de Ingreso 4.4.- Vivienda

FACTORES C I FACTORES X FACTORES X FACTORES X
Ninguna Hasta 1 salario básico Individual Arrendada
Básico De 220 a 300 $ Sólo padre ( ) madre ( ) Anticresis
Media De 301 a 400 $ De la pareja X Prestada
Superior De 401 a 500 $ Pareja e hijos Gratuita
Postgrado X Más de 1 canasta básica X Y otros familiares Propia X

4.5.-Distrib. de Ambientes 4.6.- Abasto de Agua 4.7.- Eliminación Excretas 4.8.- Servicio de Luz
FACTORES X FACTORES X FACTORES X FACTORES X
1 y 2 ambientes Agua de pozo Campo abierto Sin servicio propio
3 ambientes Por tanquero Letrina Serv. Propio con 1 a 2 focos
4 ambientes Entubada externa Inodoro común
Serv. Propio y 3 a 4 focos
5 ambientes X Entubada interna Inodoro familiar
Serv. Propio y 5 a 6 focos
6 ambientes y más Agua saludable X Más de 2 inodoros X
Serv. propio: + de 7 focos X

V.- FACTORES DE RIESGO LABORALES: nulo (1), bajo (2), medio (3), alto (4) , muy alto (5).
5.1.-R. Físicos 5.2.-R. Químicos 5.3.-R. Biológicos 5.4.-Ergonómicos 5.5 Psico-Sociales
FACTORES Nº FACTORES Nº FACTORES Nº FACTORES Nº FACTORES Nº
Radiac. Ionizante. Gases Materiales infecto Emplazamto (postura) Estrés
Radiac. No Ioniz. Aerosoles contagiosos Diseño puesto trabajo Monotonía
Vibraciones Sólidos Parásitos Carga Física Hastío (aburrimiento)
Ruido Vapores Hongos Carga Psíquica Fatiga laboral
Eléctricos Líquidos Deriv. Orgánicos Ambiente de trabajo Bornaut (agotado+++++)
Iluminación Vectores/Transm. Organización trabajo
Temperatura Distribución trabajo

5.6.-R. Mecánicos 5.7.-R.Med. Ambientales 5.8.- Accidentabilidad OBSERVACIONES

FACTORES Nº FACTORES Nº FACTORES Nº
Máquinas Emisiones gaseosas Golpes
Herramientas Vertidos líquidos Caídas
Superficie de trabajo Desechos sólidos. CompresionAplastamntos
Medios izaje (alzar) Heridas
Recipiente presión Mutilaciones
Espacios confinados Atrapamientos

Firma del integrante

 VI RIESGOS PSICOSOCIALES.-
6.1.- CHEQUEO PSICOLÓGICO
MAlt Alto Med Bajo Nulo
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PSICOLOGICO 5 4 3 2 1
7.7.1.- ANAMNESIS PERSONAL (califique del 1 al 5, de acuerdo al factor de riesgo y señale en el
casillero correspondiente)
7.7.1.1.- Lugar de Nacimiento : Al aire libre (5); en casa (4); en Centro de Salud básico (3); Hospital X
General (2); Maternidad (1)
7.7.1.2.- Nacimiento: Prematuro (5); Sufr.Fetal Grave (4); Sufr.fetal leve (3); Bajo peso (2); A término X
(1)
7.7.1.3.- Desarrollo psicomotriz:Retraso grave(5); R. Moderado(4); Des. Espontáneo(3); X
Estim.Familiar (2); Estim.Profesional (1)
7.7.1.4.- Enuresis: 9 años y + (5); 7 a 8 años (4); 5 a 6 años (3); 3 a 4 años (2); Control hasta 3 X
años (1)
7.7.1.5.- Infancia: Maltrato Familiar (5); Maltrato Escolar(4); Separación de padres (3); Desarrollo X
normal (2); Des. excelente(1)
7.7. 1.6.-Adolescencia: Tension familiar (5); Tension personal (4); Retraimiento (3); Desarrollo normal X
(2); Des excelente (1)
7.7. 1.7.-Primera exp.sexual: Violación(5); Prematurez (4); Satisf. regular (3); Satisf. buena (2); X
Satisf. excelente (1)
7,7,1,8.- Tóxicos: Sindrome de Abstinencia(5); Adiccion(4);Consumo frecuente(3); Rara vez(2); X
Nunca (1); Tipo (................................)
7,7,1,9.- Inic. Laboral: Antes de los 10 años(5);Entre 11 y 13 (4);Entre 14y16(3); Entre 17 y 19 (2);+ X
de 20 años(1)
7,7,2.- ANAMNESIS FAMILIAR
7.7.2.1.- Crianza en: La calle (5); Orfelinato (4); Otros familiares o extraños (3); Hogar incompleto X
(2); Familia completa (1)
7.7.2.2.- Relaciones con Madre: Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2); X
Muy Buenas: (1)
7.7.2.3.- Relaciones con Padre: Muy deterioradas (5): Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2); X
Muy Buenas: (1)
7.7.2.4.- Relac. Con Hermanos: Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2);
Muy Buenas (1)
7.7.2.5.- Relac. Con pareja : Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2) ; X
Muy Buenas (1)
7.7.2.6.- Relaciones con hijos : Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2); X
Muy Buenas (1)
7.7.3.- PRINCIPALES FUNCIONES PSICOLÓGICAS: (Evaluar en la entrevista personal)
7.7.3.1.- Procesos Intelectivos: Ideas obsesivas (5); ideas Tanaticas (4); de Inferioridad (3); de X
Proactividad (2); de Creatividad (1)
7.7.3.2.- Procesos Sentimentales: Sent de culpa (5); Agresividad (4); Labilidad Afect.(3); X
Suceptibilidad(2); Estabilidad emocional (1)
7.7.3.3.- Procesos Volitivos: Abulia (5); Hipobulia (4); Dubitacion frecuente (3); Decisiones X
razonadas (2); Firmeza/flexibilidad (1)
7.7.3.4.- Temperamento: F ( ); S ( ); V ( ): Muy criticado(5); Criticado (4); Poco criticado (3); X
Aceptado (2); Muy aceptado (1)
7.7.3.5.- Carácter (LeSenne……….......): Muy Rechazado (5); Rechazado (4); Poco Aceptado (3); X
Aceptado (2); M.Acept (1)
7.7.3.6.- Rasgo de Personalidad : Muy Pesimista (5); Pesimista (4); Indiferente (3); Optimista X
(2); Realista (1)
7.7.4.- ADAPTACIÓN AL TRABAJO:
7.7.4.1.- Clima Laboral: Muy inadecuado (5); Inadecuado (4); Poco Adecuado (3); Adecuado (2); Muy X
adecuado (1)
7.7.4.2.- Adaptación al puesto: Adapt.Reducida (5): Adap. Pasiva (4); Adap. Activa (3); X
Adap.Proactiva (2); Adapt. al Éxito (1)
7.7.4.3.- Relaciones Humanas: Muy Tensas (5); Tensas (4); Poco Adecuadas (3); Adecuadas (2): X
Muy adecuadas (1)
7.7.4.4.- Tendencia al burnout: Bloqueo total (5); Bloqueo parcial (4); distresado (3); Soporta el X
stress (2); Hace eustress (1)
7.7.4.5.- Mobbing o acoso: Acoso de empresa (5); Acoso del staff (4); Cambio de puesto (3); Acoso X
de compañeros (2), Sin acoso (1)
7.7.5.- GRADO DE CONFLICTOS: (Califique del 1 al 5 de acuerdo al factor de riesgo y promedie
al final)
7.7.5.1.- Con familiares: Con la madre ( 2 ); Con el padre (2 ); Con hermanos ( ); Con Pareja ( 1 );
Con hijos ( 1 ) 1.5
7.7.5.2.- En el trabajo: Con el Staff Gerencial ( ); Con jefe inmediato ( ); Con los compañeros/as (
), con usuarios ( )
7.7.5.3.- Consigomismo: Autoestima ( 2 ): Asertividad ( 2 ); Autocrítica ( 2 ) 2
7.7.5.4.- Psicosexualidad: Identificación Psicosexual ( 1 ); Satisfacción Psicosexual ( 1 );
Promiscuidad Psicosexual ( 1 ) 1

NOTA, en 7.7.3.4: F (fuerte); S (suave); V (variable).

En 7.7.3.5: Poner según el caso: EAP (Emotivo/Activo/Primario); EnAP (Emotivo/pocoActivo/ Primario); nEAP (pocoEmotivo/Activo/Primario); nEnAP (Amorfo);
EAS (Emotivo/Activo/Secundario); EnAS (Emotivo/poco Activo/Secundario); nEAS (pocoEmotivo/Activo/Secundario); nEnAS (Apático)
Del 7.7.5.1 al 7.7.5.2.- Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Poco Deterioradas (3); Nada Deterioradas (2); Excelentes (1)
Del 7.7.5.3 al 7.7.5.4..- Muy Baja (5); Baja (4); Mediana (3); Alta (4); Muy Alta (1)
OBSERVACIONES: se ve una familia estable, la persona también es estable es feliz en su vida.

F.Profesional …………………………………………….. Lugar y Fecha:……………..........................

Código, Sello

6.2.- ENTREVISTA SOCIAL:

7.8.1.- Ambiente Familiar Tensión personal con:
Parentesco Edad Instrucción Ocupación Ingresos $ E. Civil M.Alto Alto Med Bajo Nulo
Padre 65 Completa Medico alto C X
Madre 60 Completa Psicologa alto C X
1er hijo/a 7m X
2do hijo/a
3er hijo/a
4to hijo/a
Otros
6.6.2.- Fuentes de Tensión Familiar 6.6.3.- Fuentes de Tensión Laboral
FACTORES M.Allto Alto Med Bajo Nulo FACTORES M.Alto Alto Med Bajo Nulo
Situación. Económica X Tensión Ambiente Laboral X
Relación Conyugal X Tensión con el Jefe X
Alcoholismo-droga X Tensión por el Salario X
Maltrato físico/verbal X Tensión con los Compañeros X
Enfermedad X Tensión al Tipo de Trabajo X
Separación X Tensiones Puesto de Trabajo X
Muerte de algún familiar X Tensión por la Jornada X

Observaciones: ella trabaja con sus horarios,es su propia jefa lo que le da libertad y tiempo.

F.Profesional …………………………………………….. Lugar y Fecha:……………..........................

TEST DE FRASES INCOMPLETAS DE SACKS (M Y F)

NOMBRE: MVML______________________EDAD: 29 FECHA__________TIEMPO_________

INSTRUCCIONES: A continuación hay sesenta frases incompletas. Lea cada una y complétela con lo
primero que venga a su mente. Trabaje tan aprisa como le sea posible. En caso de que no pueda
completar una, encierre el número correspondiente en un círculo y termínela después.

1.- Siento que mi padre raras veces es incoherente.

2.- Cuando tengo mala suerte busco una solución________________________

3.- Siempre anhelé tener 2 hijos____________

4.- Si yo estuviera a cargo seria responsable___________________________________

5.- El futuro me parece acogedor__________________

6.- Las personas que están sobre mí son incomparables_____________________________

7.- Sé que es tonto pero tengo miedo de perder a alguien__________________

8.- Creo que es un verdadero amigo el que siempre te acompaña____________________

9.- Cuando era niña me gustaba jugar a la familia__________________________

10.- Mi idea de hombre perfecto es mi esposo____

11.- Cuando veo una hombre y a una mujer juntos me alegro____________

12.- Comparada con las demás familias, la mía es cariñosa__

13.- En las labores me llevo mejor con los clientes______________

14.- Mi madre es exitosa, cariñosa y una excelente abuela__________________________

15.- Haría cualquier cosa por olvidar la vez que le mentí a mi padre__________

16.- Si mi padre tan sólo nos visitara mas__________

17.- Siento que tengo la habilidad para lo que hago__________

18.- Sería perfectamente feliz si mi bebe llega a ser lo que el desee____

19.- Si la gente trabaja para mí, intento ser comprensiva_____

20.- Yo espero ser lo más responsable posible, sin dejar la felicidad de lado__

21.- En la escuela, mis maestros eran amables_________

22.- La mayoría de mis amistades no saben que tengo miedo de olvidarlos____

23.- No me gusta la gente con poco respeto_________

24.- Antes era más liberal______

25.- Pienso que la mayoría de las muchachos son inteligentes con ideas de evolución para el mundo_____

26.- Yo creo que la vida matrimonial es increíble______

27.- Mi familia me trata como la persona que soy____

28.- Aquellos con los que trabajo son excelentes personas___________________

29.- Mi madre y yo sabemos comunicarnos_________

30.- Mi más grande error fue no viajar a Portugal______

31.- Desearía que mi padre nos visitara mas_________________

32.- Mi mayor debilidad es mi hijo__________

33.- Mi ambición secreta en la vida es trascender___

34.- La gente que trabaja para mí debe ser responsable e inteligente____

35.- Algún día yo lograre ganar una causa mayor___________

36.- Cuando veo el jefe venir siento el deber de saludarlo__________

37.- Quisiera perder el miedo a tomar decisiones inesperadas________

38.- La gente que más me agrada es mi familia y amigos____________

39.- Si fuera joven otra vez esperaría tomar el mismo camino________

40.- Creo que la mayoría de los hombres son inmaduros________________________________

41.- Si tuviera relaciones sexuales seria más responsable, en relación a las mismas____________

42.- la mayoría de las familias que conozco parecen estables________

43.- Me gusta trabajar con la gente que sea responsable______________

44.- Creo que la mayoría de las madres son amorosas________

45.- Cuando era más joven me sentía culpable de no poner mas empeño a las cosas_______

46.- Siento que mi padre es una persona exitosa_____________

47.- Cuando la suerte se vuelve en contra mía trato mantener la calma________

48.- Cuando doy órdenes, yo intento se coherente______________

49.- Lo que más deseo en la vida ver crecer saludable a mi hijo____________

50.- Dentro de algún tiempo pensare con mi pareja en mi segundo hijo________

51.- La gente a quien yo considero mis superiores son inteligentes, sensibles y responsables___

52.- Mis temores en ocasiones me obligan a actuar de manera inadecuada___

53.- Cuando no estoy, mis amigos siguen siendo mis amigos, pero me gustaría estar_________

54.- Mi más vivido recuerdo de la infancia es cuando gane una competencia de matemáticas

55.- Lo que menos me gusta de los hombres es su inmadurez_______________________________________

56.- Mi vida sexual es satisfactoria______________

57.- Cuando era niño (a), mi familia solía irse de viaje más a menudo____________

58.- La gente que trabaja conmigo, generalmente es respetuosa______

59.- Me agrada mi madre pero intenta controlar cosas que no debe controlar___________

60.- La peor cosa que he hecho es mentir.

1 RM X

2 RP X

3 RF X

4 R MUJ X

5 RH X

6 R AM X

7 R AUT X

8 R SUB X

9 R COMP x

10 MTI X

11 SC X

12 AC APT X

13 AC PAS X

14 AC FUT X

15 MN AS X

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
CÁTEDRA DE PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO

PERFIL BIO-PSICO-SOCIAL DE LOS MIEMBROS DEL PROGRAMA “COMO SER GENIOS”

UNIDAD FAMILIAR: Padre………………………………………….. LUGAR Y FECHA:…..………………………………………………...

I.- INFORMACIÓN GENERAL:

.........R...................M......................EA.......... ...........C............ …..M...

1.- Apellidos Paterno Apellido Materno Nombres Completos 2.- Estado Civil 3.- Género 4.- Grupo. Étnico

...................................... .................................... ............31....... ........... ................ C............. ..................…………......Medico......................

5.-Cédula Ciudadanía 6.- Historia Clínica 7.- Edad 8.- Instrucción 9.- Profesión

.......................................... .......................................... ……………..…................ ...................................................... ….....................

10.- Ocupación Anterior 11.- Ocupación Actual 12.- Área de Trabajo 13.- Dirección Domiciliaria 14.-Teléfono

Esta Información es Importante para detectar su nivel de salud y es confidencial: Lea detenidamente y conteste las preguntas sea
marcando con una X, subrayando en caso de pregunta múltiple, o completando los espacios respectivos, con los antecedentes familiares o personales,
hábitos, síntomas, signos y otros datos que USTED haya tenido o tenga en los últimos 3 meses. AGRADECEMOS SU COLABORACIÓN por responder
con veracidad a este cuestionario.
II.- CUESTIONARIO DE SALUD POR EVIDENCIAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SUS PRINCIPALES ESTRUCTURAS Y FUNCIONES
1.- GENERALES: SI NO 3.3.- NARIZ SI NO 8.-GENITAL FEMENINO. SI NO
- Fiebre X - Obstrucción nasal X - Cólicos en períodos
- Pérdida del apetito X - Catarro frecuente X - Períodos irregulares
- Sudoración abundante X - Hemorragia frecuente X - Dolor en bajo vientre
- Sed excesiva X - Comezón nasal X - Flujos anormales
- Pérdida brusca de peso X - Disminución del olfato X - Secreción anormal
- Tendencia a sangrar X 3.4.- OJOS - Lesión genital
- Dolor X - Visión borrosa X - Frecuente infección
- Debilidad X - Ha empeorado su visión X 9.- EXTREMIDADES.
- Pérdida del equilibrio X - Irritación y secreción X - Deformaciones articulares X
- Cansancio fácil X - Sequedad en los ojos X - Dolores musculares X
2.- PIEL: 4. TÓRAX - Dolor articulaciones X
- Tiene la piel seca X - Dificultad para respirar X - Rigidez de dedos X
- Cambios de color X - Tos X - Calambres X
- Morada con golpe leve X - Expectoración (flema) X - Hinchazón de articulación X
- Manchas, lunares X - Latidos fuertes X - Dolor de brazos X
- Granos en la piel X - Dolores del pecho, espalda X - Dolor en tendones X
 - Alergias X - Fatiga al hacer ejercicios X - Dolor de piernas X
3.-CABEZA CUELLO 5.- ABDOMEN: - Dolor de cadera X
- Dolores de cabeza X - Sensación de acidez X - Tiene varices X
- Dolores de cuello X - Gases abundantes X - Bolas en axilas, ingles X
- Hinchazón o tumor cuello X - Sangre en deposición X - Temblor en extremidades X
- Caída del cabello X - Retortijones X 10.- NEUROPSICOLÓGICO
- Bultos en cuello X - Deposiciones obscuras X - Sufre desmayos X
- Problema al movimiento X - Estreñimiento X - Convulsiones o ataques X
- Tortícolis (Inmovilidad) X - Diarreas frecuentes X - Mareos frecuentes X
3.1.- BOCA GARGANTA - Picor o ardor en el ano X - Migrañas o Jaquecas X
- Dolor de garganta X - Ha vomitado sangre. X - Insomnio X
- Frecuente voz ronca X 6.-GENITO URINARIO - Angustia X
- Sangrado de encías X - Aumento frecuencia urinaria X - Irritabilidad X
- Sequedad o falta saliva X - Ardor o dolor cuando orina X - Cansancio mental X
- Ardor de encías o lengua X - Color café o roja de orina X - Deseos de morirse X
- Inflamación en la boca X - Disminuye chorro de orina X - Prefiere estar solo X
- Boca y/o labios amoratados X - Se le escapa orina X - Miedo a la oscuridad X
- Caries X - Cálculos renales X - Insatisfacción sexual X
3.2.- OÍDOS 7.-GENITAL MASCULINO - Insatisfacción personal X
- Zumbido y comezón X - Lesión testicular X 11.- PSICOSOCIAL
- Dificultad para oír X - Secreción X - Violencia intrafamiliar X
- Dolor de oídos X - Impotencia X - Tensión laboral X
- Secreción o hemorragias X - Eyaculación precoz X - Tensión socioambiental X

MUJER
ANTECEDENTES
- Esta embarazada?
- Planificó este embarazo?
- Problemas en los embarazos?
- Ha tenido abortos?
SI NO
- Nacidos prematuros?
- Nacidos de mucho peso?
- Nacidos de bajo peso?
- Preeclampsia HTA + edema.
SI NO GLANDULAS MAMARIAS SI NO
- Nódulos en senos
- Emite secreciones
- Aumento en tamaño?
- Dolor en los senos?

1ra Menstruación Menopausia Última Menstruación Período

Métodos anticonceptivos que utiliza: (X) Ritmo Píldora DIU Óvulos Cremas Inyecciones
Ligadura Coito Interruptus Preservativo Otros
Nº de Embarazos N° de Partos Nº de abortos Fecha de último Papanicolau Resultado

III.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

3.1 Antecedentes Familiares
3.1.1.-Morbilidad (Enfermedad) 3.1.2.-.Mortalidad (Muerte)
RELACIÓN EDAD PATOLOGÍA/ESPECÍFIQUE RELACIÓN EDAD PATOLOGÍA/ESPECÍFIQUE
Abuela Paterna Abuela Paterna
Abuelo Paterno Abuelo Paterno
Abuela Materna Abuela Materna
Abuelo Materno Abuelo Materno
Padre Padre
Madre Madre
Hermanos Hermanos
Hermanas Hermanas

3.2.- Antecedentes Patológicos Personales

AFECTACIONES SI NO EDAD ESPECIFIQUE ANTECEDENTES
- Quirúrgicas (Operaciones) X apendicitis
- Traumatológicas (Fracturas, torceduras) X Rodilla en pierna derecha
- Infecciosas (con secreciones, con o sin fiebre) X
- Neurológicas (Perdidas conocimiento, TCE) X
- Otorrinolaringológicas (sinusitis, amigdalitis, otitis) X
- Endócrinas (tiróides, diabetes, ovários,testículo) X
- Mentales (estrés, depresión, ansiedad,agresividad bipolaridad) X
- Cardiocirculatorias (HTA, várices, colesterol LDL) X
- Accidentes de Trabajo (causadas en Unid.Laboral) X
- Alérgicas (a: comidas, medicamentos, ropa, ambiente, polvo) X
- Hematológicas (anemias, ganglios, hemorragias) X
- Respiratorias (bronquitis, neumonías, asma) X
- Oculares (asrtigmatismo, miopía, visión disminuida) X
- Genitourinarios (vías urinarias, genitales, riñones, vejiga) X
- Oncológicas (cáncer en cualquier órgano) X
- Otros ( especifique) X

IV.- FACTORES DE RIESGO SOCIOECONÓMICO: (ponga una “X” en el casillero correspondiente)

4.1.- Instrucción 4.2.-Ingreso Familiar 4.3.- Fuentes de Ingreso 4.4.- Vivienda

FACTORES C I FACTORES X FACTORES X FACTORES X
Ninguna Hasta 1 salario básico Individual Arrendada
Básico De 220 a 300 $ Sólo padre ( ) madre ( ) Anticresis
Media De 301 a 400 $ De la pareja X Prestada
Superior De 401 a 500 $ Pareja e hijos Gratuita
Postgrado X Más de 1 canasta básica X Y otros familiares Propia X
 4.5.-Distrib. de Ambientes 4.6.- Abasto de Agua 4.7.- Eliminación Excretas 4.8.- Servicio de Luz
FACTORES X FACTORES X FACTORES X FACTORES X
1 y 2 ambientes Agua de pozo Campo abierto Sin servicio propio
3 ambientes Por tanquero Letrina Serv. Propio con 1 a 2 focos
4 ambientes Entubada externa Inodoro común Serv. Propio y 3 a 4 focos
5 ambientes X Entubada interna Inodoro familiar
Serv. Propio y 5 a 6 focos
6 ambientes y más Agua saludable X Más de 2 inodoros X
Serv. propio: + de 7 focos X

V.- FACTORES DE RIESGO LABORALES: nulo (1), bajo (2), medio (3), alto (4) , muy alto (5).
5.1.-R. Físicos 5.2.-R. Químicos 5.3.-R. Biológicos 5.4.-Ergonómicos 5.5 Psico-Sociales
FACTORES Nº FACTORES Nº FACTORES Nº FACTORES Nº FACTORES Nº
Radiac. Ionizante. Gases Materiales infecto Emplazamto (postura) Estrés
Radiac. No Ioniz. Aerosoles contagiosos Diseño puesto trabajo Monotonía
Vibraciones Sólidos Parásitos Carga Física Hastío (aburrimiento)
Ruido Vapores Hongos Carga Psíquica Fatiga laboral
Eléctricos Líquidos Deriv. Orgánicos Ambiente de trabajo Bornaut (agotado+++++)
Iluminación Vectores/Transm. Organización trabajo
Temperatura Distribución trabajo

5.6.-R. Mecánicos 5.7.-R.Med. Ambientales 5.8.- Accidentabilidad OBSERVACIONES

FACTORES Nº FACTORES Nº FACTORES Nº
Máquinas Emisiones gaseosas Golpes
Herramientas Vertidos líquidos Caídas
Superficie de trabajo Desechos sólidos. CompresionAplastamntos
Medios izaje (alzar) Heridas
Recipiente presión Mutilaciones
Espacios confinados Atrapamientos

Firma del integrante

VI RIESGOS PSICOSOCIALES.-
6.1.- CHEQUEO PSICOLÓGICO
MAlt Alto Med Bajo Nulo
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PSICOLOGICO 5 4 3 2 1
7.7.1.- ANAMNESIS PERSONAL (califique del 1 al 5, de acuerdo al factor de riesgo y señale en el
casillero correspondiente)
7.7.1.1.- Lugar de Nacimiento : Al aire libre (5); en casa (4); en Centro de Salud básico (3); Hospital X
General (2); Maternidad (1)
7.7.1.2.- Nacimiento: Prematuro (5); Sufr.Fetal Grave (4); Sufr.fetal leve (3); Bajo peso (2); A término X
(1)
7.7.1.3.- Desarrollo psicomotriz:Retraso grave(5); R. Moderado(4); Des. Espontáneo(3); X
Estim.Familiar (2); Estim.Profesional (1)
7.7.1.4.- Enuresis: 9 años y + (5); 7 a 8 años (4); 5 a 6 años (3); 3 a 4 años (2); Control hasta 3 X
años (1)
7.7.1.5.- Infancia: Maltrato Familiar (5); Maltrato Escolar(4); Separación de padres (3); Desarrollo X
normal (2); Des. excelente(1)
7.7. 1.6.-Adolescencia: Tension familiar (5); Tension personal (4); Retraimiento (3); Desarrollo normal X
(2); Des excelente (1)
7.7. 1.7.-Primera exp.sexual: Violación(5); Prematurez (4); Satisf. regular (3); Satisf. buena (2); X
Satisf. excelente (1)
7,7,1,8.- Tóxicos: Sindrome de Abstinencia(5); Adiccion(4);Consumo frecuente(3); Rara vez(2); X
Nunca (1); Tipo (................................)
7,7,1,9.- Inic. Laboral: Antes de los 10 años(5);Entre 11 y 13 (4);Entre 14y16(3); Entre 17 y 19 (2);+ X
de 20 años(1)
7,7,2.- ANAMNESIS FAMILIAR
7.7.2.1.- Crianza en: La calle (5); Orfelinato (4); Otros familiares o extraños (3); Hogar incompleto X
(2); Familia completa (1)
7.7.2.2.- Relaciones con Madre: Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2); X
Muy Buenas: (1)
7.7.2.3.- Relaciones con Padre: Muy deterioradas (5): Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2); X
Muy Buenas: (1)
7.7.2.4.- Relac. Con Hermanos: Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2); X
Muy Buenas (1)
7.7.2.5.- Relac. Con pareja : Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2) ; X
Muy Buenas (1)
7.7.2.6.- Relaciones con hijos : Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2); X
Muy Buenas (1)
7.7.3.- PRINCIPALES FUNCIONES PSICOLÓGICAS: (Evaluar en la entrevista personal)
7.7.3.1.- Procesos Intelectivos: Ideas obsesivas (5); ideas Tanaticas (4); de Inferioridad (3); de X
Proactividad (2); de Creatividad (1)
7.7.3.2.- Procesos Sentimentales: Sent de culpa (5); Agresividad (4); Labilidad Afect.(3); X
Suceptibilidad(2); Estabilidad emocional (1)
7.7.3.3.- Procesos Volitivos: Abulia (5); Hipobulia (4); Dubitacion frecuente (3); Decisiones X
razonadas (2); Firmeza/flexibilidad (1)
7.7.3.4.- Temperamento: F (X); S ( ); V ( ): Muy criticado(5); Criticado (4); Poco criticado (3); X
Aceptado (2); Muy aceptado (1)
7.7.3.5.- Carácter (LeSen nEAP......): Muy Rechazado (5); Rechazado (4); Poco Aceptado (3); X
Aceptado (2); M.Acept (1)
7.7.3.6.- Rasgo de Personalidad : Muy Pesimista (5); Pesimista (4); Indiferente (3); Optimista X
(2); Realista (1)
7.7.4.- ADAPTACIÓN AL TRABAJO:
7.7.4.1.- Clima Laboral: Muy inadecuado (5); Inadecuado (4); Poco Adecuado (3); Adecuado (2); Muy X
adecuado (1)
7.7.4.2.- Adaptación al puesto: Adapt.Reducida (5): Adap. Pasiva (4); Adap. Activa (3); X
Adap.Proactiva (2); Adapt. al Éxito (1)
7.7.4.3.- Relaciones Humanas: Muy Tensas (5); Tensas (4); Poco Adecuadas (3); Adecuadas (2): X
Muy adecuadas (1)
7.7.4.4.- Tendencia al burnout: Bloqueo total (5); Bloqueo parcial (4); distresado (3); Soporta el X
stress (2); Hace eustress (1)
7.7.4.5.- Mobbing o acoso: Acoso de empresa (5); Acoso del staff (4); Cambio de puesto (3); Acoso X
de compañeros (2), Sin acoso (1)
7.7.5.- GRADO DE CONFLICTOS: (Califique del 1 al 5 de acuerdo al factor de riesgo y promedie
al final)
7.7.5.1.- Con familiares: Con la madre (2); Con el padre (2 ); Con hermanos ( 1 ); Con Pareja (1 );
Con hijos ( 1 ) 1.4
7.7.5.2.- En el trabajo: Con el Staff Gerencial ( ); Con jefe inmediato ( ); Con los compañeros/as (
), con usuarios ( ) 2
7.7.5.3.- Consigomismo: Autoestima ( 1 ): Asertividad ( 1 ); Autocrítica ( 1 ) 1
7.7.5.4.- Psicosexualidad: Identificación Psicosexual ( 1 ); Satisfacción Psicosexual (1 );
Promiscuidad Psicosexual ( 1 ) 1

NOTA, en 7.7.3.4: F (fuerte); S (suave); V (variable).

En 7.7.3.5: Poner según el caso: EAP (Emotivo/Activo/Primario); EnAP (Emotivo/pocoActivo/ Primario); nEAP (pocoEmotivo/Activo/Primario); nEnAP (Amorfo);
EAS (Emotivo/Activo/Secundario); EnAS (Emotivo/poco Activo/Secundario); nEAS (pocoEmotivo/Activo/Secundario); nEnAS (Apático)
Del 7.7.5.1 al 7.7.5.2.- Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Poco Deterioradas (3); Nada Deterioradas (2); Excelentes (1)
Del 7.7.5.3 al 7.7.5.4..- Muy Baja (5); Baja (4); Mediana (3); Alta (4); Muy Alta (1)

Observaciones:......................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

F.Profesional …………………………………………….. Lugar y Fecha:……………..........................

Código, Sello

6.2.- ENTREVISTA SOCIAL:

7.8.1.- Ambiente Familiar Tensión personal con:
Parentesco Edad Instrucción Ocupación Ingresos E. Civil M.Alto Alto Med Bajo Nulo
$
Padre 63 Completa gerente Altos C X
Madre 62 Completa Biologa alta c X
1er hijo/a 7m
2do hijo/a
3er hijo/a
4to hijo/a
Otros
6.6.2.- Fuentes de Tensión Familiar 6.6.3.- Fuentes de Tensión Laboral
FACTORES M.Allto Alto Med Bajo Nulo FACTORES M.Alto Alto Med Bajo Nulo
Situación. Económica X Tensión Ambiente Laboral X
Relación Conyugal X Tensión con el Jefe X
Alcoholismo-droga X Tensión por el Salario X
Maltrato físico/verbal X Tensión con los Compañeros X
Enfermedad X Tensión al Tipo de Trabajo X
Separación X Tensiones Puesto de Trabajo X
Muerte de algún familiar X Tensión por la Jornada X

Observaciones:......................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

F.Profesional …………………………………………….. Lugar y Fecha:……………..........................

\
 TEST DE FRASES INCOMPLETAS DE SACKS (M Y F)

NOMBRE: EARM_________________________EDAD 31__FECHA__________TIEMPO_________

INSTRUCCIONES: A continuación hay sesenta frases incompletas. Lea cada una y complétela con lo
primero que venga a su mente. Trabaje tan aprisa como le sea posible. En caso de que no pueda
completar una, encierre el número correspondiente en un círculo y termínela después.

1.- Siento que mi padre raras veces admite equivocarse_________

2.- Cuando tengo mala suerte me pasan cosas malas______

3.- Siempre anhelé ser medico_____________________

4.- Si yo estuviera a cargo sería un buen jefe_________________________________________________________

5.- El futuro me parece familiar y feliz____________________________

6.- Las personas que están sobre mí son mis jefes_____________________

7.- Sé que es tonto pero tengo miedo de no darle un buen futuro a mi hijo___________

8.- Creo que es un verdadero amigo el que te apoya en tus deciciones________________

9.- Cuando era niño (a) quería ser medico______________________________________

10.- Mi idea de mujer perfecta no creo que exista mujer perfecta_______________

11.- Cuando veo una hombre y a una mujer juntos reacciono dependiendo de sus acciones______

12.- Comparada con las demás familias, la mía es estable____________

13.- En las labores me llevo mejor con mis compañeros de piso___________________

14.- Mi madre es una mujer increible_________________________

15.- Haría cualquier cosa por olvidar la vez que_ fui agresivo sin razon__________

16.- Si mi padre tan sólo fuera menos trabajador_______________

17.- Siento que tengo la habilidad para llegar lejos

18.- Sería perfectamente feliz si lograra mis metas con especial en relación a mi hijo____________

19.- Si la gente trabaja para mí me gusta ver en ellos compromiso_____________

20.- Yo espero ser fiel a mis principios_________________________

21.- En la escuela, mis maestros pensaban que era un poco molestoso__________________________

22.- La mayoría de mis amistades no saben que tengo miedo de fallar______

23.- No me gusta la gente con demasiada presion_____________________

24.- Antes podía ser mas irresponsable______________

25.- Pienso que la mayoría de las muchachas (os) necesitan mejor educacion_______

26.- Yo creo que la vida matrimonial no debe ser frivola______________

27.- Mi familia me trata como si fuera el mejor del mundo_____________

28.- Aquellos con los que trabajo son mis colegas____________________________

29.- Mi madre y yo nos llevamos bien________________________

30.- Mi más grande error fue dejarme llevar___________

31.- Desearía que mi padre sea mas formal_________

32.- Mi mayor debilidad es mi familia____________

33.- Mi ambición secreta en la vida es llegar lejos______________________

34.- La gente que trabaja para mí es buena gente

35.- Algún día yo viajare con mi hijo_______

36.- Cuando veo el jefe venir actuo como siempre____________________

7.- Quisiera perder el miedo de que le pase algo a mi esposa____________________

38.- La gente que más me agrada es natural_______

39.- Si fuera joven otra vez viajaría mas________

40.- Creo que la mayoría de las mujeres (hombre) no buscan felicidad______________

41.- Si tuviera relaciones sexuales no dejaría que no sean placenteras____________

42.- la mayoría de las familias que conozco son de mis amigos____________

43.- Me gusta trabajar con la gente que tenga ideas parecidas a las mías o pueda discutirlas con argumentos__________________

44.- Creo que la mayoría de las madres son amables________________

45.- Cuando era más joven me sentía culpable de absolutamente nada_______

46.- Siento que mi padre es tranquilo_____________

47.- Cuando la suerte se vuelve en contra mía yo voy en contra de mi suerte______

48.- Cuando doy órdenes, yo parezco mas fuerte de lo que soy _

49.- Lo que más deseo en la vida es que mi hijo triunfe_______

50.- Dentro de algún tiempo tendre mas tiempo libre para estar con mi hijo_______

51.- La gente a quien yo considero mis superiores son increíblemente inteligentes____________

52.- Mis temores en ocasiones me obligan a actuar irresponsablemente_____

53.- Cuando no estoy, mis amigos

54.- Mi más vivido recuerdo de la infancia es mi escuela_______________

55.- Lo que menos me gusta de las mujeres (hombres) es que no sean aseadas_______

56.- Mi vida sexual es la que deseo____

57.- Cuando era niño (a), mi familia vivía junta_________________

58.- La gente que trabaja conmigo, generalmente es capaz_________

59.- Me agrada mi madre pero es demasiado individualista____________

60.- La peor cosa que he hecho es jugar con los sentimientos de otra persona__________

1 RM X

2 RP X

3 RF X

4 R MUJ X

5 RH X

6 R AM X

7 R AUT X

8 R SUB X

9 R COMP X

10 MTI X

11 SC X

12 AC APT X

13 AC PAS X

14 AC FUT X

15 MN AS X
Mapagrama

EA RM MV ML
31 Años 29 años
Padre Madre

JA RM JA RM
7 meses 7 años

JR SG CD SL
33años 30 años
Protocolo: Padre Algoritmo:
Madre
INTELECTUAL Análisis y síntesis ++ Son una pareja intelectualmente
Objetivamente ++ completa. Ambos tienen
Académico ++ posgrado y objetivos ambos
poseen buenos trabajos, que
incluso les da tiempo para estar
con sus hijos.
EMOTIVO Afectivo +- La relación con el hijo menor es
Enfatico+- excelente pues está en
crecimiento a ambos padres les
emociona, mas con el mayor es
distinto el padre suele tener
conflictos y el menor debería
entrar a terapia tal vez familiar
para que no se sienta desterrado
por su hermanito menor.
ACTIVIDAD Ocupación ++ Es una estabilidad en el trabajo y
Ingresos ++ de ingresos muy buena, los dos
se sienten respaldados e incluso
comentaron tener ahorros, por si
ocurre una emergencia
VOLUNTAD ++ Tienen ganas de seguir juntos de
educar a sus hijos e incluso al
mayor le va muy bien en la
escuela y planea llegar muy lejos
Protocolo: como el dijo.
INTELECTUAL Análisis y síntesis ++
Objetivamente ++
Académico ++
EMOTIVO Afectivo ++