LAMPIRAN

No. Responden

LEMBAR KUISIONER

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama Responden :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan

4. Pendidikan : SD SMP SMA

PT Tidak Sekolah

5. Pekerjaan :

6. Status Pernikahan : Kawin Belum Kawin

Janda Duda

7. Alamat :

II. HASIL OBSERVASI

Lingkar Perut Kadar Gula Darah

Puasa

……. (cm) ……. mg/dl

Ket:
*(coret yang tidak perlu)