Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
RIZKA PUJILESTARI
P1337420616045
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 25 April 2019
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Ny. A
2. Umur : 60 tahun
3. Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 04 Agustus 1958
4. Alamat Asal : Pudak Payung, Semarang
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Suku : Jawa
8. Agama : Katholik
9. Status Perkawinan : Kawin
B. Status Kesehatan
Keluhan Utama :
Klien mengatakan sering merasa pusing jika klien sedang kelelahan.
Dan tekanan darah klien sering tinggi. Klien juga mengatakan bahwa pada
tanggal 11 April yang lalu, klien melakukukan cek kadar gula darah dan
hasilnya kadar gula darah puasa klien adalah 110 mg/dL. Klien mengatakan
sebelumnya kadar gula darah klien selalu dibatas normal.
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien mengatakan pada tahun 2007 pernah dirawat di rumah sakit
selama satu minggu karena klien menderita kusta.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang mempunyai
riwayat hipertensi. Klien juga mengatakan jika tidak ada anggota keluarganya
yang menderita diabetes melitus.
Tinjauan Sistem :
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36.5° C
Pernafasan : 22 x/menit
b. Sistem Respirasi
Batuk : Tidak batuk
Sputum : Tidak terdapat sputum
Sesak Nafas : Klien tidak mengalami sesak nafas
Bunyi Nafas : Normal/reguler
c. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi Jantung : Normal
Nadi : 87 x/menit (regular)
Edema : Tidak ada edema
CRT : Normal, durasi kurang dari 2 detik
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
d. Sistem Gastrointestinal
Makan : Klien makan 3 kali sehari dengan porsi yang cukup
dengan jumlah satu porsi setiap makan.
Mual : Klien tidak mengalami mual
Muntah : Klien tidak mengalami muntah
Mulut : - Lesi : Tidak terdapat lesi
- Nodul : Tidak terdapat nodul
- Mukosa : Mukosa bibir lembab
- Lidah : berwarna merah muda dan tidak
terdapat ulkus.
Abdomen :- Bising usus : 14 x/menit
- Bentuk : Cembung
e. Sistem Integumen
Rambut : Rambu klien berwarna hitam dengan sedikit uban,
kondisi rambut bersih dan tidak berminyak, tidak berketombe, berbau
wangi dan tidak rontok.
Kuku : Keadaan kuku klien bersih, kuku pendek dan dipotong
dengan rapi
Kulit :
Turgor : turgor kuli klien baik, turgor kulit elastis dapat
kembali seperti semula < 2 detik setelah ditekan.
Warna Kulit : warna kulit klien sawo matang, tidak terdapat
(tidak perlu) sianosis
Temperature : Temperatur kulit klien hangat
Luka : Tidak terdapat luka
g. Sistem Muskuloskeletal
Fraktur : Tidak terdapat fraktur pada anggota tubuh klien
Mobilisasi : Klien mampu mobilisasi secara mandiri.
h. Sistem Perkemihan
Perubahan pola BAK : Klien tidak mengalami perubahan pola BAK.
Pola BAK klien normal. 1 hari BAK brp kali?
Alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu dalam
sistem perkemihannyya.
i. Sistem Reproduksi
Payudara : Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
kemerahan dan tidak ada keluhan yang dirasakan klien terhadap
payudaranya.
Genitalia : Tidak ada lesi, kondisi genitalia bersih dan genitalia tidak
berbau.
j. Sistem Neurologis
Keluhan bicara :
Tidak ada keluhan saat bicara pada klien. Klien masih bisa
berbicara dengan baik dan secara jelas.
Keluhan alat gerak :
Klien tidak mengalami keluhan pada alat geraknya. Semua
fungsi alat gerak klien masih sangat baik. Klien masih mampu
beraktifitas dengan baik setiap harinya.
k. Sistem Endokrin
Kelenjar tiroid : Tidak teraba (tidak membesar)
Kelenjar paratiroid : Tidak teraba
Kelenjar getah bening : Tidak teraba
Emosional
PERTANYAAN JAWABAN
PERTANYAAN TAHAP I
Apakah klien mengalami sukar tidur? TIDAK
Apakah klien sering merasa gelisah? TIDAK
Apakah klien sering murung atau menangis TIDAK
sendiri?
Apakah klien sering was-was atau kuatir? TIDAK
dokter?
Cenderung mengurung diri?
Bilaa lebih dari atau sama dengan 1 jawaban TIDAK
“YA”
MASALAH EMOSIONAL POSITTIF (+)
Keterangan :
Spiritual
a. Agama: Klien beragama katholik
b. Konsep tentang kematian bagi lansia :
Klien mengatakan bahwa kematian adalah sesuatu yang pasti
dialami semua manusia. Klien mengatakan tidak takut akan kematian
karena klien sudah memiliki keyakinan bahwa suatu saat jika tuhan
sudah berkehendak pasti klien juga akan meninggal.
Kebiasaan dalam beribadah :
Klien beragama katholik. Klien adalah orang yang taat beribadah.
Setiap hari minggu pagi klien selalu pergi ke gereja untuk melakukan ibadah.
Harapan Klien :
Klien memiliki harapan di hari tuanya klien selalu diberikan kesehatan
dan kebahagiaan. Klien memiliki harapan untuk bisa terus bersama dengan
suaminya dan merawat suaminya dimasa tuanya. Klien berharap klien dan
suaminya mampu saling mengasihi hingga akhir hayatnya.
Pengkajian Fungsional Klien :
a. KATZ Indeks :
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa
dilakukan secara mandiri tanpa pengawasan ,pengarahan atau bantuan dari
orang lain diantaranya yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi, pasien tidak
menggunakan alat bantu berjalan.
Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori
mandiri
SCORE TOTAL :
Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu tidak ada yang salah
sehingga disimpulkan Ny. A memiliki fungsi intelektual utuh.
Pengkajian Keseimbangan
KRITERIA SKOR
Genogram
Keterangan :
: laki-laki : meninggal
: klien
A. ANALISIS DATA
NO. Data Fokus Etiologi Masalah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefekifan manajemen kesehatan b.d persepsi keseriusan kondisi (00078)
2. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi (00126)
3. Resiko ketidaksabilan kadar glukosa darah b.d manajemen medikasi tidak efekif (00179)
C. INTERVENSI
NO. DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERATAN TUJUAN INTERVENSI