Terapêutica

Ciências Biomédicas

Caso clínico – Distúrbios psiquiátricos

Caso clínico 1.

Questão 1. Qual o diagnóstico mais provável? Porquê? Explique a sua fisiopatologia e critérios de
diagnóstico.

 Perturbação do Humor Devida a Um Estado Físico Geral:

 Exclui-se, pois, embora possua dislipidemia e gastrite crónica, a sintomatologia já havia surgido,
pelo menos, aos 21 anos ainda antes de lhe serem diagnosticadas estas patologias.

 Perturbação do Humor Induzida por Substâncias:

 Exclui-se , pois, embora os internamentos tenham ocorrido em contexto de descontinuação
terapêutica a sintomatologia já havia surgido antes de iniciar a terapêutica farmacológica aos 21
anos, nunca houve abuso na toma da medicação anticonvulsivante e/ou antidepressiva e não há
historia prévia de abuso de outra substância.

 Perturbação Depressiva Major:

 Exclui-se, pois esta perturbação tem como característica fundamental a presença de um ou mais
Episódios Depressivos Major e a ausência de Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos.
Todavia, a paciente apresenta episódios hipomaníacos.

 Perturbação Delirante:
 Exclui-se, pois a paciente não apresentava qualquer tipo de delírio não bizarro aquando da
entrevista e não tem histórico desse tipo de sintomas.

 Perturbação Bipolar:
 Diagnóstico mais provável.

Perturbação bipolar tipo II:

 Alternância entre Hipomania e Estado depressivo

 Hipomania:
 Comportamentos irresponsáveis (“não cumpre terapêutica”, “gastos monetários excessivos”, “não
usa preservativo”)
 Irritabilidade (“heteroagressividade física e verbal”)
 Discurso acelerado (“verborreia”)
 “Sensação de felicidade”
 Desinibição comportamental (“ líbido”)

 Estado depressivo:
 Humor deprimido, (“sente-se triste e instável”)
 Dificuldades de relacionamento (“divorciada”, …)
 Ausência de autoestima e autoconfiança (“tendência para submissão e dependência”)
 Alterações do sono (“insónia”)
 Ideação suicida
  Perda de interesse (“Nenhum interesse, atividade intelectual e passatempo”)

 A informação fornecida por familiares/cuidadores/profissionais de saúde pessoas é muito importante

para o estabelecimento do diagnóstico, pois, quando os pacientes se encontram em estado depressivo,
geralmente não se recordam dos períodos de hipomania.

 Mau aproveitamento escolar, mau desempenho profissional ou divórcio.

 Associada a perturbações de ansiedade, abuso de substâncias ou perturbações alimentares.*
 Mais comum nas mulheres e com risco aumentado no pós-parto.
 A quantidade de episódios ao longo da vida tende a aumentar e o intervalo entre eles tende a diminuir.
 Os sintomas psicóticos são muito pouco frequentes durante a fase depressiva e não ocorrem durante a
fase hipomaníaca.

 Os sintomas da Perturbação Bipolar tipo II  podem ser aparentemente semelhantes a uma série de
outros problemas, o que atrasa o diagnóstico da doença por anos, bem como o seu tratamento.

Questão 2. Quais os exames complementares de diagnóstico?

 Entrevista
 Exame físico
 Exames laboratoriais (para despite de outras patologias como causa)

Questão 3. Explique as indicações e mecanismo de ação dos fármacos usados no internamento.

ÁCIDO VALPRÓICO 500 mg, comprimido, 500 mg, 2 id (10 h – 20 h)  redução da dose: Ácido valpróico (500
mg + 200 mg + 500 mg)
 Anticonvulsivante clássico (de largo espetro)  estabilizador do humor
 Objetivo:
 Medicação crónica como profilaxia da alternância entre as fases hipomaníaca e depressiva (sendo
mais eficaz na prevenção de episódios hipomaníacos) da Doença Bipolar – tratamento primário
  GABA  (inibidor da GABA transaminase e estimulador da síntese do GABA)
  geração de potenciais de ação  (Bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem e do canais
de cálcio dependentes de voltagem do tipo T)
  Glutamato  (antagonista dos recetores NMDA)

 Outras indicações terapêuticas:

 Epilepsias;
 Perturbação de ansiedade;
 Enxaquecas (profilaxia).
LEVOMEPROMAZINA 25 mg, comprimido, 100 mg, 1 id (22 h)
 Antipsicótico típico/1ª geração (fenotiazina)

 Objetivo:
 Adjuvante na prevenção de episódios hipomaníacos, induzindo sedação e sonolência e 
agressividade

 Agonistas parciais do recetores 5-HT1A pós-sináticos nas vias mesolímbicas: atenuação das
perturbações do humor,  agressividade (por  serotonina nas fendas)
 Bloqueio dos recetores 5-HT2 pós-sináticos nas vias mesocorticais: controlo dos sintomas negativos
(por  dopamina)
 Bloqueio dos recetores 5-HT2 pós-sináticos nas vias nigroestriadas: maior  EPS (efeitos motores) (por 
Dopamina)
 Antagonista dos recetores M1: efeitos anticolinérgicos pronunciados

 Outras indicações terapêuticas:

 Esquizofrenia;
 Perturbações de personalidade;
 Soluços refratários;
 Náuseas e vómitos (fenotiazinas).

 Nota:
 Apesar de o lítio (também estabilizador do humor) ser igualmente eficaz na prevenção das crises
de hipomania, não é preferível ao valproato devido à sua janela terapêutica estreita (maior risco
de toxicidade) e devido aos seus efeitos adversos (náuseas/vómitos, bócio/hipotiroidismo e
efeitos cardíacos) que representam um elevado risco para esta paciente visto que possui gastrite
crónica, nódulos tireoideus e dislipidemia.

RISPERIDONA 2 mg, comprimido, 2 mg, 2 id (10 h – 20 h)

 Antipsicótico atípico/2ª geração

 Objetivo:
 Adjuvante na prevenção de episódios depressivos, induzindo menor isolamento social e aumento
do prazer
 Agonistas parciais do recetores 5-HT1A nas vias mesolímbicas: atenuação das perturbações do humor, 
agressividade (por  serotonina nas fendas)
 Bloqueio dos recetores 5-HT2 pós-sináticos nas vias mesocorticais: maior controlo dos sintomas
negativos (por  dopamina)
 Bloqueio dos recetores 5-HT2 pós-sináticos nas vias nigroestriadas: ligeira  EPS (efeitos motores) (por 
Dopamina)

 Outras indicações terapêuticas:

 Esquizofrenia;
 Tiques motores;
 Síndrome do Tourette;
 Transtorno de ansiedade generalizada.
LORAZEPAM 2.5 mg, comprimido, 2.5 mg, 3 id (9 h – 12 h – 19 h)  Alteração: Bromazepam 3 mg (1+0+1)
 Benzodiazepina de ação curta – ansiolítico e hipnótico
 Objetivo:
 Indução e manutenção do sono (tratamento de curta duração das insónias e da ansiedade)
 Potencia ação inibitória do GABA: modulador alostérico do recetor GABAA , permitindo uma maior
frequência de abertura dos canais de Cl-

 Outras indicações terapêuticas:

 Status epilepticus (tratamento inicial);
 Cirurgias prolongadas.

DIAZEPAM 10 mg / 2 mL, solução injetável, 10 mg, SOS (até 3 id)

 Benzodiazepina de ação longa – anticonvulsivante
 Objetivo:
 Administrar em caso de convulsões (resultantes dos efeitos adversos do antipsicótico
levomepromazina)
 Potencia ação inibitória do GABA: modulador alostérico do recetor GABAA , permitindo uma maior
frequência de abertura dos canais de Cl-

 Outras indicações terapêuticas:

 Status epilepticus (tratamento inicial);
 Espasmos dolorosos e espasticidade (relaxante muscular)

HALOPERIDOL 5 mg / 1 mL, solução injetável, 5 mg, SOS (até 3 id)

 Antipsicótico típico/1ª geração (heterocíclico)
 Objetivo:
 Tratamento das crises hipomaníacas, induzindo sedação e sonolência e  agressividade

 Agonistas parciais do recetores 5-HT1A pós-sináticos nas vias mesolímbicas: atenuação das
perturbações do humor,  agressividade (por  serotonina nas fendas)
 Bloqueio dos recetores 5-HT2 pós-sináticos nas vias mesocorticais: controlo dos sintomas negativos (por
 dopamina)
 Bloqueio dos recetores 5-HT2 pós-sináticos nas vias nigroestriadas: maior  EPS (efeitos motores) (por 
Dopamina)
 Antagonista dos recetores M1: efeitos anticolinérgicos pronunciados

 Outras indicações terapêuticas:

 Esquizofrenia;
 Perturbações de personalidade;
 Soluços refratários;
 Náuseas e vómitos (fenotiazinas).
ROSUVASTATINA 10 mg, comprimido, 10 mg, 1 id (19 h)  Alteração: Sinvastatina 20 mg (0+0+1)
 Estatina (Inibidor da Síntese Hepática do colesterol)
 Objetivo:
 Tratamento da dislipidemia, por diminuição do colesterol plasmático
 Inibidor da redutase da HMG-CoA

 Outras indicações terapêuticas:

 Prevenção primária e secundária da Doença Coronária;
 Prevenção de AVC.

 A toma ao jantar potencia o seu efeito, visto que a síntese de colesterol é maior durante o sono.
 A rosuvastatina é mais eficaz do que a sinvastatina na redução do colesterol, daí a alteração da estatina.

OMEPRAZOL 20 mg, comprimido, 20 mg, 1 id (antes do pequeno-almoço)

 Inibidor da Bomba de Protões (irreversível)
 Objetivo:
 Prevenção do agravamento da gastrite crónica pré-existente
 Inibidor irreversível das Bombas de Protões nas membranas luminais das células parietais gástricas,
diminuindo a secreção ácida

 Outras indicações terapêuticas:

 Prevenção de úlceras pépticas;
 Prevenção de refluxo GE;
 Prevenção de Síndrome de Zollinger-Ellison;
 Atenuação dos efeitos gástricos dos AINE´s.

 A toma é única por dia pois a inibição ácida é prolongada devido à inibição irreversível das bombas de
H+.
 A toma ocorre antes do pequeno-almoço (geralmente 1h antes) pois os alimentos  a biodisponibilidade
oral dos IBPs.

Questão 4. Reflita sobre como deverá ser o seguimento desta doente após a alta clínica, tendo em conta o
prognóstico, o tratamento farmacológico e não farmacológico da doença. Refira quais os
parâmetros clínicos a vigiar, tendo em conta os efeitos secundários expectáveis dos
psicofármacos instituídos.

 A Doença Bipolar tipo II não tem cura, pelo que o tratamento farmacológico à base de estabilizadores do
humor bem como de antipsicóticos e ansiolíticos visa apenas controlar a doença, diminuindo a
probabilidade de recaídas, tanto das crises de depressão como de hipomania.

 Devem-se executar exames laboratoriais regularmente para avaliar os níveis de colesterol e avaliar o
risco CV uma vez que o ácido valpróico e os antipsicóticos induzem  ponderal e de apetite como efeito
adverso.

 Dosear a concentração de vit. B12 (devido ao risco de anemia por toma crónica de omeprazol).
 Realizar o doseamento do ácido valpróico,  não só para verificar se a paciente cumpre a sua toma, mas
também porque este fármaco induz o seu próprio metabolismo, podendo perder a eficácia e levar à
necessidade de aumentar a dose.

 Nesta linha de raciocínio, monitorizar as concentrações plasmáticas de todos os outros fármacos  para
averiguar a eventual necessidade de fazer ajustes às doses.

 Avaliar a função hepática  devido ao risco de interações medicamentosas (ex: omeprazol inibe o
metabolismo do diazepam, rosuvastatina aumenta as transaminases hepáticas).

 Avaliar a função cardíaca  devido ao risco de arritmias provocadas pelos antipsicóticos.

 Avaliar a função renal  (toma crónica de estatinas pode provocar rabdomiólise por aumento da
fosfocinase da creatina).

 Frisar à paciente o risco de insónias rebound e de  da irritabilidade e da agressividade em caso de voltar

a ocorrer descontinuação abrupta da toma do Lorazepam  Necessidade de cumprimento da
terapêutica!

 Verificar se a paciente não contraiu alguma doença sexualmente transmissível (aquando dos episódios
de desinibição, em que não usa preservativo, na fase hipomaníaca).

 Estratégias psicoterapêuticas  tais como terapia Cognitivo-Comportamental, terapia focada no Sistema

Familiar, reabilitação Psicossocial e psicoeducação também se devem fazer acompanhar do tratamento
farmacológico para uma maior eficácia.

 Desenhar e manter um gráfico de humor  que registe os sintomas diários de alteração do humor,
tratamentos, padrões de sono, e eventos de vida pode ajudar os pacientes e médicos a acompanhar e
tratar a perturbação bipolar de forma mais eficaz.