El Sistema Bethesda

El Sistema Bethesda
para informar
la citología cervical
Solomon Diane - El sistema Bethesda para Informar la citología
Doflnidonos, criterios y notas
aclaratorias
cervical: definiciones, criterios y notas aclaratorias / Diane Salomar, y
Rltu Nayar 1 a ed. I a relmp. - Buenos Aires: Journal, 2006. 224
-Diane Solomon - Ritu Nayar
p„ 23x16 cm.
Traducción de: Trad. Karlna Tabaclnic ISBN-10: 987-21254-6-5 ISBN-

13: 978-987-21254-6-2
1. Anatomía Patológica. 2. Citología Cervical. I. Nayar, Rltu II. Título CDD

611.01815 _____________________
Rtp libro es una traducción del idioma inglés de.

The Bethesda System for Reportlng Cervical Cytolagy, de Diane Salomen y
R,tu Nayar Copyright ©2004, 1994 Sprlnger-Verlag New York, Inc.
Todos los derechos reservados
Copyright para la edición en español © 2006 Ediciones Journal. Primera

reimpresión junín 873 4H (C1113AAA) CABA, Argentina
¡nfo@journal.com.ar - www.journal.com.ar Corrección de la traducción:

~ ~ Dra. Lucrecia T. Illescas
Dra. Gabriela Marrac Directora Instituto Papanicolaou, Buenos Aires
Med ca 0 10 0
' P^ ^ Ex-presidenta Sociedades Argentina
Hospital Generalde Agudos Carlos G. Durand Y Latinoamericana de Citología
Supervisión general: Dra. Lucrecia T. Illescas Corrección de estilo y

diagramación: Ediciones JOURNAL
Tapa^panel líquida: células escamosas atípleos de significada

¡ndetermlnadoÂSC-US), extendido convencional: adenocardnoma endocervical, extendido P onven^°^ na, pa^l
interior: Lesiin escamosa ¡ntraepltella, de bajo grado (LSIL). -«ologio riquicto. ría, extendido convencional:
adenocardnoma extrauterino (carcinoma gástrico metastasico], extendido
C^rantapaaCarcinoma de células escamosas, extendido convencional: lesión escamosa intraepltelial de

alto grado (HSIL). extendido convencional: lesión escamosa intraepltelial de bajo grado (LSIL), muestra
ano rrectal, citología líquida.
Quedan reservados todos los derechos. No se permite la reproducción parcial o total, el almacenamiento, el
alquiler la transmisión o la transformación de este libro, en cualquier forma o por cualquier medio se
electrónico o mecánico, mediante fotocopias, digitalización u otros métodos sin el permiso previo y esc de
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Si bien se considera que las recomendaciones y la Información que brinda esta obra son verdaderas y
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Libro de edición
argentina Impreso en La
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Quilates 274 - Ciudad de Buenos Aires
Queda hecho el depósito que establece la Ley
11.723 Se imprimieron 1000 ejemplares
Prólogo
El Sistema Bethesda: una
perspectiva histórica
En diciembre de 1988, un pequeño grupo de profesionales con expe-
riencia en citología, histopatología y clínica participó de un encuentro aus-
piciado por el NCI en Bethesda, Maryland, con el objeto de elaborar un
sistema para informar los resultados de los extendidos de Papanicolaou que
serviría para dar a conocer la interpretación citológica al ginecólogo de un
modo claro y relevante. Antes de ese encuentro, los laboratorios ge-
neralmente utilizaban el sistema numérico de "clases de Papanicolaou" para
informar los resultados, método que era confuso y, a menudo, de índole
personal, o el término "displasia", que en la práctica tenía mala re-
producíbilidad entre observadores.
El resultado de este primer encuentro fue el Sistema Bethesda 1988
¡TBS). Esta nueva terminología reflejaba tres principios fundamentales:
1. La terminología empleada por el laboratorio debe comunicar al gine-
cólogo información de relevancia clínica.
2. La terminología debería ser uniforme y razonablemente reproducible
entre distintos citopatólogos y laboratorios y también de flexibilidad su-
ficiente para adaptarse a laboratorios con diferentes contextos y ubi-
caciones geográficas.
3. La terminología debe reflejar los conocimientos más actuales de las
neoplasias cervicales.
Al principio, la nueva nomenclatura fue recibida con escepticismo, no

sólo porque proponía reemplazar las clasificaciones que habían estado en
uso durante varias décadas, sino porque eliminaba la categoría diagnóstica
de displasia moderada o CIN 2. Tradicionalmente se consideró que los
cambios celulares provocados por el virus del papiloma humano (HPV)
("atipía koilocitótica") no estaban vinculados a los "verdaderos" precursores
del cáncer cervical, que estaban subdivididos en cuatro categorías (dís-
plasia leve, moderada, severa y carcinoma i n s i tu j o en tres categorías
(CIN 1, 2 y 3), clasificación que reflejaba una secuencia biológica. El TBS
propuso una división binaria en lesiones escamosas ¡ntraepiteliales de alto y
bajo grado (HSIL y LSIL) (véase la figura en la p. vii). El fundamento para
reducir (o reencasillar) las múltiples alteraciones provocadas por el HPV, los
grados de displasia o las lesiones CIN a dos tipos, de alto y ba jo grado,
fueron los principios del Sistema Bethesda que se acaban de explicar:
a) La clasificación en lesiones de alto o bajo grado refleja los criterios
clínicos de decisión de ese entonces: era frecuente hacer un seguimiento
de LSIL, pero el hallazgo de HSIL implicaba la realización de una
colposcopia.
b) El menor número de categorías diagnósticas mejora la variabilidad de un
mismo observador y la reproducibilidad entre observadores.
c) Las investigaciones parecían indicar que la biología de las anomalías
cervicales no era tan lineal y secuenáal como podía hacerlo parecer el
espectro de cambios morfológicos.
De todos los cambios introducidos por el TBS, es probable^que ninguno
ha- va sido tan problemático y controvertido como la categoría células
escamosas de significado indeterminado" o "ASCUS". Esta categoría
destaca las diferencias de enfoque inherentes que existen entre los
citopatólogos, quienes no siempre pueden tomar decisiones definitivas con
el material otológico o histológico (blanco o negro), y los ginecólogos, cuyas
decisiones terapéuticas son de una dicotomía más clara, es decir, tratar o no
tratar. La interpretación Ab- CUS que es un verdadero reflejo de la dificultad
del citopatólogo de brindar un diagnóstico definitivo en ciertos casos, a
menudo dejaba a los ginecólogos con la obligación de estudiar a las
pacientes mediante colposcopia, procedimiento prolongado y costoso.
Puesto que la interpretación ASCUS aparecía en aproximadamente
2.500.000 de informes de Papanicolaou por año en los Estados Unidos de
América, el problema era importante. Más aún, dado que no era claro qué
actitud terapéutica debía tomarse ante el hallazgo de ASCUS, el NCI
auspició un estudio clínico, el ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS), cuyo ob-
jetivo consistió en definir qué actitud terapéutica debía tomarse en esos
casos.
Los resultados del ALTS brindaron información para elaborar guías
basadas en los hallazgos para el seguimiento y tratamiento de las mujeres
que tenían resultados citológicos anómalos (utilizando la terminología de
Bethesda) con el auspicio de la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y
Patología Cervical (ASCCP). Uno de los hallazgos más importantes del
estudio ALTS y de otros estudios fue que el espectro de los cambios
morfológicos que, según se pensaba, constituían la fase preinvasora del
cáncer cervical, presentaba dos condiciones biológicas diferentes: por un
lado, la infección viral causada por el HPV, que genera una lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado y, por otro, una lesión precursora del
cáncer cervical provocada por el HPV expresada en una lesión escamosa
intraepitelial de alto grado. Estos hallazgos confirmaron la validez de la
clasificación binaria en LSIL y HSIL propuesta por el TBS.
El estudio ALTS, iniciado como respuesta a los principios del TBS,
también puso en marcha un nuevo método de detección del cáncer cervical
que emplea estudios moleculares que detectan el HPV en las mujeres con
ASCUS, ya que es un método más sensible y, muy probablemente, más
rentable de detección de lesiones de alto grado ocultas que volver a
efectuar un análisis otológico. En el futuro, es probable que el s cr e en i n g
del cáncer cervical comience con pruebas para detectar el HPV
conjuntamente con el análisis otológico como método de detección
preliminar de las muestras positivas para HPV. Este cambio producido en el
sc re e n in g obviamente tendrá una influencia enorme en la citología. Por un
lado, es probable que disminuyan los números absolutos de extendidos
citológicos cervicales, pero, por otro lado, el análisis otológico, en su papel
como método de detección preliminar, podría volverse incluso más im-
Atipía escamosa, CIN
Nomenclatura
CIN Negativo Reactivo NOS KA 123
i
Betfiesda 2001
ASC-H
El taller de trabajo más reciente sobre el Sistema Bethesda, llevado a
cabo en el 2001, utilizó Internet para ampliar la participación en el proceso de
análisis y revisión de la terminología. Se tuvieron en cuenta más de 2000
comentarios antes del encuentro, que reunió a más de 400 personas de más
de 20 países. El uso innovador de Internet continúa con un Atlas interactivo
de imágenes en línea que sirve como complemento de esta obra y puede
hallarse en www.cytopathology.org/NIH.
En la introducción del primer Atlas del TBS, se destaca la flexibilidad del
sistema de modo que pueda evolucionar en respuesta a las necesidades
cambiantes del sc re e n in g del cáncer cervical y a los avances en el campo
de la citopatología cervical. Resulta paradójico que, en lugar de responder a
los nuevos desarrollos y cambios Atipia
Nomenclatura producidos en el estudio Displasidel carcinoma
de lael
displasia Negativo
cervical, TBS de hecho se adelantó a ellos en muchos
escamosa, a leve Modaspectos. Por lo
tanto, el TBS ha tenido un papel fundamental
Reactivo NOSen lo que respecta al comienzo
de la investigación biológica del cáncer cervical, a la exploración de nuevos
métodos y estrategias para el diagnóstico y tratamiento de las pacientes y a
la incorporación
Clasificacióndede nuevas tecnologías en el sc re e n in g del cáncer cervical.
Papanicolaou
Robert J. Kurman, MD
Comparación entre las cuatro clasificaciones citológicas de lasBaltimore, Maryland
células escamosas: Bet-
Agosto de 2003
hesda 2001, Nomenclatura CIN, Nomenclatura de la displasia y Clasificación de Pa-
panicolaou (las categorías no están a escala). Véase en el final de la leyenda la expli cación
de las abreviaturas. Las regiones están representadas en distintos tonos de colores para
enfatizar la secuencia morfológica de los hallazgos citológicos y las transiciones imprecisas
que separan a las distintas categorías; azul = negativo; verde = ambiguo; amarillo =
anomalías epiteliales de bajo grado (generalmente, infección por HPV); naranja =
anomalías intraepiteliales de alto grado (generalmente, neoplasias intraepiteliales
vinculadas al HPV); y rojo = carcinoma. La clasificación de Papanicolaou se basa en el
riesgo que tiene una paciente de padecer cáncer y está representada en esquema como
una cuña de riesgo de menor a mayor desde la clase I a la V.
Sistema Bethesda 2001: Las categorías ASC-US y ASC-H están representadas por
puntos que abarcan varias categorías a fin de recalcar la naturaleza no jerárquica que
tienen estas categorías. La mayoría de las células ASC-US reflejan la dificultad de hacer la
distinción entre los cambios reactivos y LSIL, mientras que la mayoría de las células ASC-H
refleja la dificultad de hacerla entre la metaplasia reactiva (inmadura) y HSIL. La dicotomía
se conserva para SIL; el término "LSIL" implica cambios que reflejan principalmente la
infección por HPV (de modo que queda eliminada la distinción entre KA y CIN 1), mientras
que el término "HSIL" implica una lesión de mayor riesgo, incluidos los precursores del
carcinoma.
Abreviaturas: CIN = neoplasla intraepitelial cervical; ASC-US = células escamosas
atíplcas de significado indeterminado; ASC-H = células escamosas atípicas, no se puede
descartar HSIL; NILM = negativo para lesión intraepitelial y malignidad; ASC = células
escamosas atípicas; SIL = lesión escamosa intraepitelial; LSIL = lesión escamosa
Intraepitelial de bajo grado; HSIL = lesión escamosa intraepitelial de alto grado; KA = atipla
koilocitótica (por HPV); HPV = virus del papiloma humano; CA = carcinoma invasor; NOS =
sin especificar; Leve = displasia leve; Mod = displasia moderada; Sev = displasia severa;
CIS = carcinoma in situ.
Prólogo a la edición
en español
Desde Papanicolaou hasta nuestros días, la nomenclatura otológica es un

tema básico que ha preocupado a los citopatólogos y a los diferentes
profesionales que practican o se benefician de métodos otológicos. Si en
todas las áreas de la citopatología el uso de una nomenclatura unificada es
importante, alcanza máximo relieve en la citopatología del cervix uterino. Un
definitivo avance ha supuesto las tres Reuniones de expertos y re-
presentantes de sociedades internacionales y nacionales en el National
Cáncer Institute de Bethesda (NCI) en 1989, 1991 y 2001, coordinados por
Diane Solomon. La Sociedad Española de Citología (SEC) extendió en 1990
la sistemática del primer informe de Bethesda a la citopatología de
endometrio, mama, vulva, y nosotros tenemos publicada su utilización en la
citopatología de las lesiones vulvares. Los datos referidos y el indudable éxito
de la versión inglesa de la segunda edición del A tl as d e l Sis te ma
Be th e s d a justifican que consideremos un privilegio el colaborar con el equi-
po que ha trabajado para lograr la versión española del Atlas. Los autores del
mismo son Diane Solomon, Premio Maurice Goldblat 1999, y Ritu Nayar,
Directora de Citopatología de la Norwestern University, Feinberg School de
Chicago con la meticulosa supervisión de la versión española realizada por
Ediciones Journal de Buenos Aires a cargo de Lucrecia Ules- cas, Directora
Científica y ex Presidenta de las Sociedades Argentina (SAC) y
Latinoamericana de Citología (SLAC).
La publicación del Atl a s de l Si s te ma Be th e s d a va a ser de
indudable utilidad en los Programas de Prevención y Diagnóstico Precoz del
Cáncer Uterino de América Latina. La necesidad de estos programas y los
aportes en su puesta en marcha y desarrollo han sido estudiados por expertos
citopatólogos latinoamericanos en sucesivos Paneles de los Congresos Inter-
nacionales de Amsterdan (2001), Santiago de Chile (2004) y Latinoamericano
de Montevideo (2001). Desde 1989, el Sistema Bethesda ha tenido el apoyo
de la Academia Internacional de Citología (IAC). Objetivo prioritario de la
actual Dirección de la IAC es el incremento de la colaboración con otros
organismos internacionales, que también practican el c¡- todiagnóstico, lo que
ha motivado la creación de cuatro nuevos comités de Liason con la
Federación Europea de Sociedades de Citología (EFCS) Chair A. Verhest),
SEP (Chair F. Schmitt), ASC (Chair D. Solomon) y SLAC
(Chair C. Alvarez). Entre los planes programados para el último está el apoyo
a la docencia y desarrollo citológico en América Latina que recibirá un
importante aporte con la versión en español de este atlas.
Esta segunda edición del A tl as de l Sis te ma Be th e s d a es el fruto
practico de la 39 Reunión de Bethesda (abril-mayo 2001), con participación de
más de 400 expertos, representantes de 44 organizaciones internacionales.
La utilización de Internet permitió una extensa discusión pre-Reunión, durante
1 año, de nueve grupos de trabajo, con más de 2000 comentarios La posterior
y detallada discusión interactiva ha proporcionado un selecto material
iconográfico, incluyendo casos de difícil interpretación. El atlas ha sido
estructurado en 1 1 capítulos, que presentan los diferentes aspectos del
Sistema, realizados por 29 destacados especialistas. La iconografía, con una
reproducción de alta calidad, está constituida por 1 86 imágenes de citología
convencional y de base líquida, y algunos patrones histológicos con
demostrativos criterios citomorfológicos. Los autores de cada capítulo realizan
una muy útil referencia bibliográfica.
Como conclusión, resaltamos que el Sistema Bethesda ha contribuido con
alta eficiencia en la investigación del cáncer cervical, incorporación de nuevas
tecnologías para su escrutinio y actualización de las estrategias en el control
de las pacientes. El Atl a s de l Si s te ma Be th e s d a está siendo ya un libro
de consulta en la rutina del Laboratorio de Citolopatología y es fundamental en
la formación de citopatólogos, patólogos y chotéemeos. Felicitamos a los
editores y autores por su trascendental labor en conseguir una nomenclatura
otológica de utilización internacional y a Ediciones Journal por su perfecta
presentación y edición.
Dr. Matías Jiménez-Ayala

Presidente Academia Internacional de Citología
Madrid, Agosto 2004
Agradecimientos
I. Colaboraron con imágenes
George G. Birdsong: 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.9, 1.18
Charlotte Brahm (cortesía de Cytyc Corporation): 6.28
Sally-Beth Buckner: 2,10, 2.30
TerenceJ. Colgan: 2.12 (imagen destacada), 2.39
Jamie L. Covell: 1.11, 1.17; 2.2, 2.9, 2.14, 2.16, 2.22, 2.28, 2.36
(derecha), 2.37 (izquierda); 3.2, 3.7; 4.17; 5.14, 5.21, 5.27, 5.31,
5.32; 6.1, 6.3, 6.7, 6.9 (izquierda), 6.10, ó.l 1, 6.22, 6.25, 6.27,
6.29, 6.32, 6.33, 6.36, 6.37, 6.40, 6.42; 7.1, 7.2, 7.3, 74 75
7.6, 7.7, 7.8, 7.9
Teresa M. Darragh: 8.1, 8.2, 8.3, 8.4, 8.5, 8.6, 8.7 Diane D. Davey: 2.12;
5.4, 5.19, 5.37 (izquierda)
Denise V.S. De Frías: 5.25 Rose Marie Gatscha: 5.41
Michael Henry: 1.6, 1.7, 1.8, 1.10; 2.3 (derecha)
Ronald D. Luff: 5.36
Ann T. Moriarty: 2.35; 3.3, 3.5, 3.8 (imagen destacada)
Ritu Nayar: 1.15; 2.8, 2.9 (imagen destacada), 2.21, 2.31, 2.32, 2.37
(derecha), 2.38, 2.40; 3.8; 4.4, 4.16, 4.20; 5.2, 5.3, 5.6, 5.7 5.9, 5.20,
5.29, 5.35, 5.38; 6.30, 6.35 Celeste N. Powers: 4.9
Mark E. Sherman: F. 1, 2.13, 2.27; 4.1,4.5, 4.8, 4.1 1, 4.13, 4.14; 5.33;
6.6, 6.18, 6.24, 6.39; 7.2 (imagen destacada), 7.8 (imagen destacada)
Mary K. Sidaway: 4.12
Diane Solomon: 1.16; 2.1, 2.4, 2.7, 2.11, 2.15, 2.19, 2.20, 2.23,
2.24, 2.25, 2.29, 2.33, 2.34; 3.1, 3.6; 4.2, 4.3, 4.7, 4.10,' 4.18] 4.19; 5.1,
5.8, 5.10, 5.12, 5.15, 5.16, 5.17, 5.18, 5.22, 5.23,
5.24, 5.34, 5.40; 6.8, 6.9 (derecha), 6.14, 6.16, 6.17, 6.19, 6.20, 6.21,
6.26, 6.31, 6.34, 6.41
Sana O. Tabbara: 4.21
David C. Wilbur: 1.12, 1.13, 1.14; 2.3 (izquierda), 2.5, 2.17; 3.4;
4.6, 4.15; 5.5, 5.1 1,5.13, 5.26, 5.28, 5.30, 5.37 (derecha), 5.39;
6.2, 6.4, 6.5, 6.12, 6.13, 6.15, 6.23, 6.38
Nancy A. Young: 2.6, 2.18, 2.23 (imagen destacada), 2.26, 2.36
(izquierda)
II. Agradecimientos por la selección de imágenes
Grupo de Trabajo Bethesda ASC-NCI:
ASC : Ritu Nayar, MD (Coordinadora), George G. Birdsong,
MD, Jamie L. Covell, BSc, CT (ASCP), Ann T. Moriarty, MD,
Dennis M. O'Connor, MD, Marianne U. Prey, MD, Stephen S.
Raab, MD, Mark E. Sherman, MD, Sana O. Tabbara, MD,
Thomas C. Wright, MD, Nancy A. Young, MD NC I: Diane
Solomon, MD (Coordinadora)
Ase s or e s : D av i d C. Wilbur, MD y Diane D. Davey,
MD
Página web para seleccionar las imágenes:
Michael Montgomery, Terrapin Systems, Bethesda, MD
Brandon K. Winbush: Asesor en informática del Servicio de
Patología, Universidad Northwestern, Chicago, IL
Es ta dí s tic a :
Stephen S. Raab, MD
III. Agradecimientos por revisar el original
Las autoras también desean agradecer a los doctores Diane D.

Davey y David C. Wilbur por haber revisado el original y por sus
invalorables comentarios al respecto.
Robert J. Kurman
Prólogo a la edición en español

IX
Matías Jiménez-Ayala Agradecimientos
XI
Colaboradores XV
Lista de abreviaturas XVII
Nota a la traducción al español XVIII
Introducción XIX
Diane D. Davey y David C. Wilbur El Sistema Bethesda 2001
XXIII
1. Calidad de la muestra 1
George G. Birdsong, Diane D. Davey, Teresa M. Darragh, Paul A. Elgert y Michael

Henry
2. Hallazgos no neoplásicos 23
Nancy A. Young, Marluce Bibbo, Sally-Beth Buckner,
Terence J. Colgan y Marianne U. Prey
3. Células endometríales: cómo y cuándo informar el hallazgo

61
Ann T. Moriarty y Edmund S. Cibas
4. Células escamosas atípicas 71

Mark E. Sherman, Fadi W. Abdul-Karim, Jonathan S. Berek, Celeste N. Powers, Mary
K. Sidawy y Sana O. Tabbara
5. Anomalías epiteliales escamosas

93
Thomas C. Wright, Rose Marie Gatscha, Ronald D. Luff y

Manarme U. Prey
127
6. Anomalías epiteliales glandulares
jamie L. Covell, David C. Wilbur, Barbara Guidos, Kenneth R. Lee, David C.

Chhieng y Dina R. Mody
7 Otras neoplasias malignas 163
Sana O. Tabbara y Jamie L. Covell 8. Citoloqía anorrectal

175
Teresa M. Darragh, George G. Birdsong, Ronald D. Luff y Diane D. Davey
9. Pruebas auxiliares 183
Stephen S. Raab y Mark E. Sherman
10. Interpretación de citologías cervicales asistida por computadora 187
Marianne U. Prey
191
11. Sugerencias para los informes otológicos
Dennis M. O'Connor
195
Indice terminológico
Colaboradores
F ad ¡ W . Ab d u l - Kar i m, MD , Department of Pathology, University
Hospitals of Cleveland and Case Western Reserve University, Cleveland, OH
44106, USA
Jo n a th a n S. Be r ek , MD , MMSc , Department of Obstetrics &
Gynecology, UCLA Women's Reproductive Cáncer Program, David Geffen
School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA 90095-1740, USA
Mar l uc e Bi b b o , MD , Department of Pathology, Jefferson Medical
College, Philadelphia, PA 19107, USA
G eo r g e G . Bir d so n g , MD , Department of Pathology and Laboratory
Medicine, Emory University School of Medicine and Department of Anatomic
Pathology, Grady Health System, Atlanta, GA 30322 USA
Sa ll y- Be th Bu ck n e r , SC T ( ASC P) , Department of Cellular Pathology
and Ge- netics, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C.
20306, USA
Da vi d C . Ch h ie n g MD , Department of Pathology, University of Alabama
at Birmingham, Birmingham, AL 35249-6823, USA
Ed mu n d 5 . C ib a s , MD , Department of Pathology, Brigham and Women's
Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA
T er e nc e J. Co l ga n , MD , Department of Laboratory Medicine and
Pathobio- logy, University of Toronto, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario,
M5G 1X5 Cañada
Ja mi e L . Co ve l l , BS C T ( ASC P) , Department of Pathology, University
of Virginia Health System, Charlottesville, VA 22908, USA
T er e sa M. Da rr a g h , MD , University of California, San Francisco, Depart-
ments of Pathology and Ob/Gyn, San Francisco, CA 94143-1785, USA
Di a n e D . D av ey , MD , Department of Pathology and Laboratory
Medicine, University of Kentucky Medical Center, Lexington, KY 40536-0298,
USA
Pa ul A. El ge r t, C T ( ASC P) , CMI AC , Cytopathology Laboratory,
Department of Pathology, Bellevue Hospital Center, New York University
School of Medicine, New York, NY 10016, USA
Ro s e Mar i e G a tsc h a , SC T ( ASC P) , C F IAC , Cytology Service,
Memorial Sloan-Kettering Cáncer Center, New York, NY 10021, USA
Ba rb a r a C ui d os , SC T ( ASC P) , The American Society for Clinical
Pathology, Chicago, IL 60612, USA
Mic h a el H en ry , MD , División of Laboratory Medicine, Cleveland Clinic Flo-
rida, Naples, FL 341 1 9, USA
Ke n ne th R . L e e , MD , Department of Pathology Brigham & Women's
Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA
Ro n a ld D . L u ff, MD , MPH , Anatomic Pathology, Quest Diagnostics
Incorpo- rated, Teterboro, NJ 07608, USA
Di n a R . Mo d y , MD , Department of Pathology, Baylor College of Medicine,
Houston, TX 77030, USA
An n T Mo r ia r ty , MD , AmeriPath Indiana, Indianapolis, IN 46219, USA
De n n is M. O ' C on n o r , MD , Clinical Associates, Louisville, KY 40207, USA
Ce l es te N . Po w er s , MD , Ph D , Department of Pathology, Medical
College of Virginia, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA 23298-
0139, USA
Mar i a n ne U . Pr ey , MD , Anatomic Pathology, Quest Diagnostics
Incorpora- ted, St. Louis, MO 63146, USA
Ste p h e n S. Ra a b , MD , Department of Pathology, University of Pittsburgh,
Pittsburgh, PA 15232, USA
Mar k E. Sh e r ma n , MD , Hormonal and Reproductive Epidemiology
Branch, División of Epidemiology and Genetics, National Cáncer Institute,
Rockville, MD 20852, USA
Mar y K. Si d aw y , MD , Department of Pathology, The George Washington
University, Washington, D.C. 20037, USA
Sa n a O . T a b b ar a , MD , Department of Pathology, The George Washington
University, Washington, D.C. 20037, USA
Da vi d C . Wi l bu r , MD , Department of Pathology, Massachusetts General
Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 021 14, USA
T ho ma s C . W ri g h t, MD , División of Ob/Gyn Pathology, College of Physi-
cians and Surgeons, Columbio University Presbyterian Medical Center, New
York, NY 10031, USA
Na n cy A. Yo u n g , MD , Department of Pathology, Fox Chase Cáncer
Center, Philadelphia, PA 19111, USA
Lista de abreviaturas
AIS: adenocarcinoma in si tu del endocervix
ALTS: ASCUS/LSIL Triage study (Estudio preliminar ASCUS/ LSIL)
AGC: células glandulares atípicas
ASC: células escamosas atípicas
ASC: American Society of CytopatFiology (Sociedad
Estadounidense de Citopatología)
ASCCP: American Society for Colposcopy and Cervical Pathology
(Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología
Cervical)
ASC-H: células escamosas atípicas, no se puede descartar una lesión
escamosa intraepitelial de alto grado
ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado
BIRP:
Bethesda Interobserver Reproducibility Project (Proyecto
Bethesda para evaluar la reproducibilidad entre observadores)
CIS:
carcinoma i n s i tu
CIN:
CP: neoplasia cervical intraepitelial
EC/TZ: extendido/ preparación convencional
EM: endocervical/zona de transformación
HSIL: células endometriales
HPV: lesión escamosa intraepitelial de alto grado
DIU virus del papiloma humano
LBP: dispositivo intrauterino
LEEP: citología líquida
FUM: procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa
LUS fecha de la última menstruación
LSIL mucosa del istmo
MMMT: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
N:C: tumor mesodérmico mixto maligno
NCI: relación núcleo- citoplasma
National Cáncer Institute (Instituto Nacional del Cáncer de los
NILM: EE.UU.), Bethesda, MD
SIL: negativo para lesión intraepitelial o malignidad
TBS: lesión escamosa intraepitelial
TCC: Sistema Bethesda
Tzone: carcinoma de células transicionales
VAIN: zona de transformación
neoplasia intraepitelial vaginal
Nota a la traducción al
español
Se optó deliberadamente por utilizar las siglas en inglés para designar

las l es i o ne s i n tr ae p i te l ia l es , por las siguientes razones:
1. No aumentar el número de siglas ya existentes

2. Incluirlas en el vocabulario tal como están aceptadas en el uso general
Dra Lucrecia T. Illescas

Introducción
La segunda edición del Atl a s d e l Si s te ma Be th e sd a s e hizo
realidad gracias al esfuerzo colectivo de muchas personas y organizaciones.
Casi un año antes de llevarse a cabo el encuentro Bethesda 2001, nueve
foros, compuestos de seis a diez personas, iniciaron un largo proceso con el
objetivo de generar un "debate" en Internet que brindara diversidad de opi-
niones. Auspiciaron este encuentro sobre el Sistema Bethesda 2001,44 or-
ganizaciones internacionales vinculadas a la citopatología cervical junto con
el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos de América (NCI).
Más de 400 personas participaron de la sesión final, el tercer encuentro
Bethesda, llevada a cabo en abril de 2001. Con el objeto de con tinuar con el
trabajo iniciado en los encuentros y tras la publicación de la terminología
revisada de Bethesda 2001,1 la doctora Diane Solomon, moderadora del
encuentro, se acercó a la Sociedad Estadounidense de Cito- patología (ASC)
para proponer la creación de una página web sobre el TBS y una edición
actualizada del Atlas Bethesda ("el libro azul"). El grupo de trabajo de la
ASC-NCI, nombrado por los doctores Diane Davey y David Wilbur (en ese
entonces, Presidente y Presidente electo de la ASC), incluyó a las
moderadoras del Foro Bethesda o a personas elegidas por ellas y a sus
asesores. Las doctoras Ritu Nayar y Diane Solomon coordinaron
conjuntamente este grupo de trabajo, que propuso trabajar paralelamente en
una nueva edición del atlas y una página Web educativa que contuviese más
imágenes que las incluidas en el atlas.
Esta nueva edición del A tl as d e l Sis te ma Be th e sd a se explaya
sobre las definiciones y los criterios publicados en la edición de 1991. 2 El
Atlas está dividido en capítulos que siguen las principales categorías de
interpretación propuestas por el TBS. Cada capítulo se compone de un
análisis de las generalidades, una descripción exhaustiva de los criterios
citológicos y notas aclaratorias. Las novedades de esta edición son las
imágenes de citología líquida (LBP), los ejemplos de informes, las referencias
bibliográficas y un índice por temas. Cada capítulo describe en general los
criterios citológicos de todos los tipos de muestras y explica las diferencias
importantes que tienen las LBP después de describir los criterios generales,
cuando existen esas diferencias. Cabe destacar que el Sistema Bethesda no
aconseja ninguna metodología en particular para la obtención de las
muestras.
Se evaluaron más de 1000 imágenes para este atlas. La mayoría pasó un
proceso analítico de varios pasos. En primer lugar, el Foro elegido para
realizar esta actividad evaluó las imágenes del atlas anterior y cientos de
nuevas ilustraciones enviadas por el grupo de trabajo de ASC-NCI y los
miembros del Foro Bethesda. Pasaron este primer análisis aproximadamente
30% de las imágenes. En segundo lugar, esas imágenes fueron coloca
das en la página web para que cada miembro del grupo de trabajo ASC- NCI
les asignara un puntaje. Sólo pasaron a formar parte del atlas 58% de estas
imágenes: aquéllas que recibieron un puntaje superior a un determinado
criterio establecido para la segunda valoración. En tercer lugar, antes de la
publicación, alrededor de la mitad de las imágenes del atlas (indicadas con un
asterisco en la leyenda) fueron incluidas como "desconocidas" en una página
web abierta a la comunidad citopatológica como parte del proyecto BIRP
(Bethesda Interobserver Reproducibility Project). Cientos de participantes
enviaron su respuesta en línea, con lo cual se pudo hacer un cálculo más
realista de la reproducibilidad de la interpretación. Los histogramas armados
con las interpretaciones enviadas por los participantes pueden consultarse en
www.cytopathology.org/NIH.
Las 1 86 ilustraciones que contiene este atlas representan el espectro de
cambios que se observan tanto en extendidos convencionales como en ci-
tología líquida: 90% son imágenes nuevas y 40% provienen de citología
líquida. Algunas imágenes representan ejemplos clásicos de una entidad,
mientras que otras, que fueron elegidas para ilustrar dilemas de interpretación
o características morfológicas "intermedias") " b or d e rl i n e" ) , probablemente
no sean interpretadas del mismo modo por todos los citólogos. Esperamos
que esta edición revisada del atlas, que incluye notas aclaratorias y criterios
morfológicos, sea de utilidad para ¡mplementar el Sistema Bethesda 2001 en
los laboratorios; sin embargo, siempre permanecerá cierto grado de
variabilidad entre los observadores y los diferentes laboratorios.3
El Sistema Bethesda 2001 comprende cambios basados en la experien-
cia clínica y en avances del conocimiento acerca de la biología del carcinoma
cervical. El término "diagnóstico" fue reemplazado por "interpretación" o
"resultado" en el título del informe del estudio citológico cervical. Los
participantes del encuentro Bethesda 2001 acordaron que la citología cervical
debería ser considerada principalmente "un estudio de sc re e n in g que, en
ciertos casos, puede servir como consulta médica porque brinda una
interpretación que ayuda a definir el diagnóstico". 1 El diagnóstico final y el
esquema de tratamiento de una paciente contemplan no sólo el resultado del
estudio citológico sino también la anamnesis, los hallazgos clínicos y otros
estudios de laboratorio, así como las interpretaciones de la histología. Este
cambio terminológico pone énfasis en que el resultado citológico representa
sólo uno de los componentes del diagnóstico final y es probable que no
siempre lo refleje.
El objetivo del Sistema Bethesda siempre ha sido fomentar la comunica-
ción eficaz de los hallazgos citológicos relevantes entre el laboratorio y el
ginecólogo a fin de brindar una atención óptima a las pacientes. Esta obra
incluye también nuevos capítulos que describen las pruebas auxiliares y la
interpretación de extendidos asistida por computadora, cuyos resultados
pueden ser incorporados en el informe citológico. Si bien la prueba auxiliar
más utilizada en la actualidad es la que detecta el ADN del virus del
papiloma humano, el diseño del informe debería poder incluir el resultado de
otras pruebas moleculares que pudieran aparecer en el futuro.
El Sistema Bethesda 2001 también ha esclarecido el modo de informar
las muestras que son insatisfactorias; la terminología actual enfatiza que,
para considerar que una muestra es "insatisfactoria", el laboratorio debe
intentar por todos los medios posibles procesarla y evaluarla en su totalidad.
La nueva terminología que califica la calidad de la muestra permite mencionar
otros hallazgos relevantes (tales como el hallazgo de células endometriales
en una paciente mayor de 39 años o la presencia de patógenos) aun cuando
se informe que la muestra sea insatisfactoria.
El Sistema Bethesda fue elaborado principalmente para clasificar mues-
tras citológicas cervicales, lo cual se ve reflejado tanto en la terminología
como en los criterios morfológicos. En esta edición del atlas, se emplea el
término "citología cervical" (en contraposición a "citología cervicovaginal")
debido a que la mayoría de los métodos de obtención de muestras cervicales
no tienen como propósito la toma de muestras de la vagina. No obstante, es
posible utilizar terminología similar para informar los hallazgos de muestras
provenientes de otros sitios, tales como las vaginales y las anorrectales. Por
ese motivo, esta obra tiene un nuevo capítulo dedicado a la citología
anorrectal que incluye ilustraciones y criterios de calidad específicos.
En nombre de la Sociedad Estadounidense de Citopatología (ASC), nos
sentimos honrados de participar de este proceso aún en curso y esperamos
que este atlas actualizado y ampliado sea de utilidad en la práctica cito-
lógica. También se puede consultar información adicional en la página Web
educativa de Bethesda, www.cytopathology.org/NIH.
Agosto de 2003
Diane D. Davey, MD David C. Wilbur, MD

Lexington, Kentucky Boston, Massachusetts
Bibliografía
1 Solomon D, Davey DD, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting
results of cervical cytology. JAMA 2002;287:21 14-2119.
2 Kurman RJ, Solomon D. The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic
Diagnoses. New York: Springer-Verlag, 1994.
3 Stoler MH, Schiffman M. Interobserver variability of cervical cytologic and histologic in
terpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL triaae study. JAMA 2001;285: 1500-
1505.
El Sistema Bethesda 2001
TIPO DE MUESTRA
Indicar si se trata de un extendido convencional (Papanicolaou), una ci-
tología líquida u otro tipo de muestra.
CALIDAD DE LA MUESTRA
□ Satisfactoria para la evaluación (consignar la presencia o ausencia de
células endocervicales y células de la zona de transformación o
cualquier otro indicador de calidad, por ejemplo: hematíes, inflama-
ción, etc.)
□ Insatisfactoria para la evaluación. . . [e sp e ci fi c ar el mo ti v o )
□ Muestra rechazada o no procesada... (e sp e ci fi c a r el mo tiv o )
□ Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para la eva-
luación de anomalías epiteliales debido a... (es p ec i fi ca r e l mo ti vo )
CLASIFICACIÓN GENERAL (opcional)

J Negativo para lesión intraepitelial o malignidad .
-I Otras categorías: véase más adelante "Interpretación/resultado" (por
ej e mp l o , c él u l as e n d o me tri a l es en u n a mu j er > 4 0 a ñ os )
Anomalías de células epiteliales: véase adelante "Interpretación/resul-
tado" (especificar si se trata de células "escamosas" o "glandulares",
según corresponda)
INTERPRETACIÓN/RESULTADO
NEGATIVO PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD
lcuando no hay signos de neoplasia, consignarlo en "Clasificación gene-
ra
I" o en "Interpretación/resultado" independientemente de la presencia
de microorganismos u otros hallazgos no neoplásicos).
MICROORGANISMOS
3- Trichomonas vaginalis
3- Elementos micóticos de características morfológicas compatibles con
C a nd i d a
Cambios de la flora vaginal sugerentes de vaginosis bacteriana 3»
Bacterias de características morfológicas compatibles con Ac ti n o myc es 3-
Cambios celulares compatibles con herpes simple
OTROS HALLAZGOS NO NEOPLÁSICOS (In fo r me op c io n a l ]
3- Cambios celulares reactivos asociados a:

• inflamación (incluso reparación típica)
• radiación
• dispositivo intrauterino (DIU)
3- Células glandulares poshisterectomía >- Atrofia
OTROS HALLAZGOS
3- Células endometriales ( e n u na muj e r > 40 añ o s)

(Especificar si el resultado es "negativo para lesión escamosa
intraepitelial")
ANOMALÍAS DE CÉLULAS EPITELIALES
CÉLULAS ESCAMOSAS
>• Células escamosas atípicas

• de significado indeterminado (ASC-US)
• no se puede descartar HSIL (ASC-H)
3- Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) ( in cl u y e H PV/ di s-
p l as i a le v e / C IN I)
>- Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (incluye displasia
moderada y grave, CIS; CIN 2 y CIN 3)
• con hallazgos sospechosos de invasión ( si e xi s te l a s os p ec h a d e
i nv a si ó n )
3- Carcinoma escamoso
CÉLULAS GLANDULARES
>- Atípicas
• células endocervicales (sin especificar (NOS) o es p ec i fi ca r e n
co me n ta ri o s I
• células endometriales (sin especificar (NOS) o es p ec i fi ca r e n
co me n ta ri o s)
• células glandulares (sin especificar (NOS) o e sp e ci fi c a r en
co me n ta r io s )
Atípicas
• células endocervicales, sugestivas de neoplasia
• células glandulares, sugestivas de
neoplasia >- Adenocarcinoma endocervical
in si tu
>> Adenocarcinoma
• endocervical
• endometrial
• extrauterino
• sin especificar (NOS)
OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS: (especificar)
PRUEBAS AUXILIARES
Realizar una breve descripción de los métodos utilizados e informar el
resultado con un vocabulario que el médico solicitante comprenda con fa-
cilidad
EVALUACIÓN AUTOMATIZADA
Si la evaluación fue automatizada, especificar cuál fue el equipo utilizado
y el resultado.
SUGERENCIAS Y NOTAS DIDÁCTICAS (opcional)

Las sugerencias deben ser concisas y respetar las pautas de seguimiento
clínico publicadas por las asociaciones profesionales (cabe incluir referencias
de publicaciones relevantes).
Capítulo 1
Calidad de la muestra
• George G. Birdsong • Diane D. Davey • Teresa M. Darragh
• Paul A. Elgert • Michael Henry
Información general
Muchos consideran que la evaluación de la calidad de la muestra es el
indicador más importante para el Sistema Bethesda. Las versiones anterio-
res del Sistema Bethesda consideraban tres categorías de calidad: satisfac-
toria, insatisfactoria y una categoría intermedia denominada inicialmente
"menos que óptima" reemplazada en 1991 por "satisfactoria pero limitada
por...". El Sistema Bethesda 2001 elimina esta categoría intermedia, en
parte, porque genera confusión entre los médicos tratantes en cuanto al
seguimiento adecuado frente a dichos hallazgos y, también, por la varia-
bilidad de los informes de los laboratorios en cuanto a lo que se considera
una muestra "satisfactoria pero limitada". 1. A fin de brindar una apreciación
más clara de la calidad de las muestras, en la actualidad se las califica de
"satisfactorias" o "insatisfactorias".
Los criterios empleados anteriormente para definir la calidad de la
muestra se basaban en la opinión de los especialistas y en unos pocos es -
tudios disponibles en la bibliografía, pero la implementación de algunos de
estos criterios en los laboratorios demostró ser poco reproducible. 2'4
Además, el aumento del empleo de la citología líquida hizo necesario ela-
borar criterios que fuesen aplicables a este tipo de preparaciones. Los cri-
terios de calidad del Sistema Bethesda 2001 están fundamentados en pu-
blicaciones y son aplicables a extendidos convencionales y a la citología
líquida.
♦ Categorías de calidad
Satisfactoria
Satisfactoria para la evaluación (consignar la presencia o ausencia de
células endocervicales o de la zona de transformación y cualquier otro in-
dicador de calidad, por ejemplo, hematíes, células inflamatorias, etc.).
Insatisfactoria
En el caso de que la muestra sea insatisfactoria, es preciso indicar si el
laboratorio procesó o evaluó el preparado. Las siguientes son expresiones
sugeridas:
A. Muestra rechazada:
Muestra rechazada (no procesada) debido a_________(la muestra no es
taba rotulada, el portaobjetos estaba roto, etc.)
B. Muestra evaluada en su totalidad e insatisfactoria:
Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para la evaluación
de anomalías epiteliales debido a_______(abundantes hematíes, etc.)
Comentarios o recomendaciones, según corresponda.
Notas aclaratorias
En el caso de las muestras "satisfactorias", es preciso incluir información
acerca de la presencia de células de la zona de transformación y otros
indicadores de calidad. Estos datos ofrecen a los médicos que remiten la
muestra información acerca de la calidad del material obtenido, lo que
fomenta una mayor atención a la hora de realizar la toma y los estimula a
utilizar mejor instrumental y nuevas tecnologías.
Toda muestra que contenga células anómalas (células escamosas atípi-
cas de significado indeterminado (ASC-US), células glandulares atípicas
(AGC) o malignas) es, por definición, satisfactoria para la evaluación. Si
existen dudas en cuanto a la calidad de la muestra, se puede agregar una
nota que indique la imposibilidad de descartar anomalías más severas.
Las muestras insatisfactorias que son procesadas y evaluadas exigen
tiempo y un esfuerzo considerables. Si bien dichas muestras no permiten
descartar la presencia de una lesión epitelial, para orientar la actitud diag-
nóstico-terapéutica adecuada, puede ser de utilidad consignar cierta infor-
mación, por ejemplo, la presencia de microorganismos o de células endo-
metriales en pacientes mayores de 40 años, etc. (véase C a pí tu l o 3 ,
Cé l u la s e n do me tr i a le s ) . 5 Es importante destacar que la presencia de
células endometriales benignas no convierte a una muestra insatisfactoria
en satisfactoria.
Un estudio longitudinal6 halló que las muestras insatisfactorias que fue-
ron procesadas y evaluadas provenían con más frecuencia de pacientes de
alto riesgo, y que un número significativo de esas pacientes presentaban
luego una lesión intraepitelial (SIL) o carcinoma en comparación con un
grupo de muestras de categoría satisfactoria.
Criterios mínimos de celularidad escamosa
Extendidos convencionales (Figs. 1.1-1.5)

Los extendidos convencionales (CP) de buena calidad contienen un mí-
nimo aproximado de 8.000 a 12.000 células epiteliales escamosas bien
conservadas que se observan con claridad. No ta : Es ta c a n ti da d
mín i ma d e c él u l as e s u n cá lc u l o es ti ma ti v o ; l os la b o ra to r i os
no d e b en c on ta r ca d a cé l ul a pr e se n te e n lo s e x te n di d o s
co nv e n ci o n al e s . Esta cantidad mínima de células se aplica únicamente a
células escamosas; es preciso descartar del cálculo en lo posible las células
endocervicales y las escamosas completamente ocultas por diferentes
factores. No obstante, cabe incluir a las células metaplásicas en el cálculo
de la celularidad de células escamosas. Es importante considerar que este
cálculo de la celularidad no es un criterio rígido (véase adelante
Co me n ta r io s ). Las Figuras 1.1 a 1.5 brindan "imágenes de referencia" de
la celularidad. Estas imágenes de referencia han sido modificadas por
computadora a fin de simular el aspecto de campos de 4X de extendidos
convencionales. Los citólogos deberían utilizar estas imágenes para
compararlas con muestras dudosas a fin de determinar si
Figura 1.1 Celularidad escamosa. Esta imagen ¡lustra el aspecto de un campo de 4x de un

extendido convencional de Papanlcolaou, que contiene aproximadamente 75 células. La
muestra sería Insatisfactoria si todos los campos tuviesen esa celularidad o inferior. Este
ejemplo se puede tomar como referencia para determinar la celularidad escamosa de una
muestra convencional. (Utilizado con autorización, © Georqe Blrd- song, 2003.)
Figura 1.2 Celularidad escamosa. Esta imagen ¡lustra el aspecto de un campo de 4x de
un extendido convencional de Papanicolaou, que contiene aproximadamente 150 células.
Si todos los campos tuviesen esta celularidad, la muestra apenas cumpliría con el criterio
de celularidad mínima. (Utilizado con autorización, © George Bird- song, 2003.)
9
H pvtp ^lularic,ad escamosa. Esta Imagen ilustra el aspecto de un campo de 4x células
Para'a° c.°nvencional de Papanicolaou, que contiene aproximadamente 500 HP IR
ramnnCc°/'nSI -ar c,ue 'a muestra es adecuada, ésta debe contener un mínimo Rirdsono pnnV?
mas de celula
^ ridad similar. (Utilizado con autorización, © George
éstas contienen una cantidad suficiente de campos con celularidad aproxi-
madamente igual o mayor que la imagen de referencia. Por ejemplo, si se
tomó como referencia una imagen que corresponde a un campo de 4X con
1000 células, la muestra debería contener al menos ocho de esos campos
de 4X para considerar que contiene una cantidad suficiente de células.
Citología líquida (Figs. 1.6—1.10)

Se considera que la citología líquida (IBP, del inglés l iq u i d- b a se d p re -
pa r a ro n ) es aceptable cuando contiene un mínimo aproximado de al me-
nos 5.000 células escamosas bien conservadas que se reconocen adecua-
damente. Algunos consideran que la citología líquida que contiene entre
5.000 y 20.000 células tiene en realidad celularidad escamosa baja a in-
termedia. En estos casos, la celularidad total se calcula contando las células
de campos representativos. Deberían evaluarse al menos 10 campos
microscópicos, generalmente de 40X, en un diámetro que incluya el centro
de la preparación y un número promedio de células por campo calculado.
Cuando
Figura la muestraescamosa.
1.4 Celularidad contieneEstaáreas vacías
imagen o espacios,
¡lustra se un
el aspecto de debería
campo calcular
de 4x de el
un extendido convencional de Papanicolaou, que contiene aproximadamente 1000
porcentaje de las zonas hipocelulares, y esa proporción debería aparecer
células. Para considerar que la muestra es adecuada, ésta debe contener un mínimo de 8
reflejada
campos endelos
(o más) campossimilar.
celularidad incluidos en con
(Utilizado el autorización,
cálculo. Cuando
© GeorgeseBirdsong,
emplean
2003.)
portaobjetos SurePath (TriPath Imaging, Inc., Burlington, NC), es preciso
que la muestra contenga una mayor densidad celular porque el diámetro de
la preparación es pequeño.
La Tabla 1.1 ¡lustra la cantidad promedio de células que debe contener
cada campo a fin de arribar a un mínimo de 5.000 células en un determinado
diámetro y con un determinado ocular. Si se emplean oculares y extendidos
diferentes a los ilustrados, la fórmula es la siguiente: número mínimo de
células por campo = 5.000/(área de extendido/área de campo). A la fecha de
publicación de esta obra, el diámetro de las muestras SurePath y ThinPrep
(Cytyc Corporation, Boxborough, MA) es de 13 mm y 20 mm
respectivamente. El diámetro de un campo microscópico en milímetros
corresponde al número de campo del ocular dividido por el aumento del
objetivo. El área del campo se determina entonces mediante la fórmula uti-
lizada para calcular el área de un círculo (pi por radio al cuadrado, nr 2 ) . El
aumento del ocular no influye en este cálculo. Véase http://www.olym-
pusmicro.com/primer/anatomy/oculars.html para obtener una explicación
más detallada acerca de los principios de la óptica.
Las Figuras 1.6 a 1.10 ilustran la densidad celular satisfactoria, mode-
radamente satisfactoria e insatisfactoria de la citología líquida. En estos ca-
Figura 1.5 Celularidad escamosa. Esta imagen ¡lustra el aspecto de un campo de 4x de
unsos, no se trata
extendido de imágenes
convencional de referencia,
de Papanicolaou, que ya que noaproximadamente
contiene representan un 1400
campo
microscópico
células. completo;
Para considerar que la por lo tanto,
muestra no se puede
es adecuada, ésta debecomparar directamente
contener un mínimo de 6 la
campos (o más)
densidad de celularidad
celular de estas similar.
imágenes(Utilizado con
con la autorización,
Tabla 1.1 para© calcular
George Birdsong,
la
2003.)
celularidad.
En algunos casos, es probable que la celularidad que se observa en el
portaobjetos no sea representativa de la totalidad de la muestra. Las pre-
paraciones que contienen menos de 5.000 células deben ser examinadas
para determinar si la causa de la escasa celularidad se debe a un proble ma
técnico, por ejemplo, a presencia de abundantes hematíes en la muestra.
Cuando se detecta un problema técnico y se lo corrige, una nueva pre-
paración puede presentar una celularidad correcta. Sin embargo, es preciso
determinar la calidad de cada preparación por separado, no en conjunto. Los
intentos de determinar la celularidad acumulada sumando la celularidad de
varios extendidos inadecuados pueden verse viciados por incertidumbre en
cuanto a la verdadera celularidad de la muestra (no del extendido), que
podría ser muy inferior a la de una muestra de celularidad normal. Es preciso
continuar investigando este aspecto, por lo que esta pauta puede cambiar
en el futuro. Sin embargo, puesto que el criterio de la celularidad mínima
adecuada es bastante bajo, está justificado tomar precauciones en los casos
intermedios. El informe debe consignar con claridad si la mala calidad de la
muestra se debió a la presencia de sangre, moco o inflamación, o si el
problema simplemente fue que tenía una baja celularidad escamosa.
Figura 1.6 Muestra insatisfactoria debido a la escasez de células escamosas. Se ob

servan células endocervicales dispuestas en forma de panal de abejas [citología líqui da
(LBP), ThinPrep, 10x],
8 G. G. Birdsong et al.
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Figura 1.7 Muestra insatisfactoria debido a la escasa celularidad (LBP, SurePath). Si bien
no es posible comparar esta imagen directamente con un campo microscópico, este
extendido SurePath tiene menos de 8 células por campo de 40x. Una muestra SurePath
que tiene esta celularidad en toda la preparación incluiría menos de 5.000 células.
Figura 1.8 Muestra satisfactoria, aunque contiene celularidad escamosa intermedia (LBP,
SurePath). (Vista con un objetivo de 40x, la muestra contiene aproximadamente 11 células
por campo al evaluar la celularidad escamosa de 10 campos microscópicos contenidos en
un diámetro; la cantidad total estimada de células estaría ubicada entre 5.000 y 10.000.)
Figura 1.9 Muestra satisfactoria, aunque contiene celularidad escamosa intermedia (LBP,
ThinPrep). Los campos de una muestra ThinPrep vistos con un objetivo de 10x deberían
tener al menos esta cantidad de células para considerar que la muestra es satisfactoria.
(Vista con un objetivo de 40x, esta muestra ThinPrep contiene aproximadamente 4 células
por campo, por lo que sumaría en total algo más de 5000 células. Es importante destacar
que esta densidad celular sería insatisfactoria en una citología líquida SurePath (véase la
Fig. 1.7), ya que sumaría menos de 5.000 células porque el diámetro de la preparación es
más pequeño.)
Figura 1.10 La celularidad escamosa es satisfactoria en esta citología líquida perte-

neciente a una mujer de 70 años, en la que se observa atrofia celular (LBP, SurePath). Los
extendidos de citología líquida presentan menor agrandamiento nuclear que las
preparaciones convencionales debido al método de fijación. Puede resultar difícil determinar
la presencia de componentes de la zona de transformación cuando hay atrofia.
Notas aclaratorias
Hay que reconocer que no es posible aplicar criterios objetivos estrictos a
todos los casos. Algunos extendidos que contienen células agrupadas, atrofia
o citólisis pueden presentar dificultades de cuantificación celular, además de
que puede haber circunstancias clínicas en las que un número menor de
células sea considerado adecuado. Los laboratorios deberían aplicar el
criterio profesional y consultar con especialistas experimentados al evaluar
estos casos de calidad dudosa. Asimismo, es conveniente tener en cuenta
que los criterios de celularidad mínima que se describieron son aplicables a
muestras citológicas cervicales. En cuanto a las muestras vaginales
(poshisterectomía total), los laboratorios deberían ser prudentes e informar la
celularidad basándose en los antecedentes clínicos y diagnósticos previos.
En estas circunstancias, podría ser aceptable una celularidad menor. Los
laboratorios tienen flexibilidad a la hora de determinar cuál es el mejor
método para calcular la celularidad en cada caso particular.
La recomendación sobre la celularidad mínima (5000 células) que de-
bería contener la citología líquida se fundamenta en hallazgos científicos
preliminares.7' 8 Este criterio es inferior al convenido para las muestras con-
vencionales (8.000 a 12.000). La citología líquida, en virtud de la metodología
empleada para prepararla, representa un muestreo más aleatorio (aunque,
según se presume, más representativo) del material cervical recogido que los
extendidos convencionales. Si bien hay diferencias significativas entre los
distintos procedimientos empleados para la obtención de células en citología
líquida, no se dispone actualmente de información suficiente para justificar las
diferencias de criterio de celularidad mínima utilizando este método.
Un estudio preliminar dio a conocer que es mayor el porcentaje de de-
tección de lesiones de alto grado cuando la celularidad de la citología líquida
excede las 20.000 células. 9 No obstante, este estudio no investigó
directamente la relación existente entre la celularidad de la muestra y los
índices de falsos negativos, que no necesariamente coinciden con la relación
que puede haber entre la celularidad de la muestra y la detección de lesiones
de alto grado. Los laboratorios tienen la opción de agregar un co mentario
acerca de la calidad de la muestra, como por ejemplo "celularidad escamosa
baja o intermedia", en los informes que cumplen con los criterios de
celularidad mínima pero tienen solamente entre 5.000 y 20.000 células. En
estos casos, el manejo de las pacientes debe ser similar al de otras cuyos
informes contienen indicadores de calidad. 5
En la citología líquida, el cálculo de la celularidad es rápido y reprodu-
cible.7' 10 Algunos fabricantes brindan un cálculo de la celularidad de la
citología líquida en el transcurso de la capacitación. Se han efectuado es-
tudios preliminares que demuestran que la metodología de emplear imágenes
de referencia para caracterizar los extendidos citológicos es de fácil
aprendizaje y tiene una mejor reproducibilidad entre observadores que el
criterio del sistema Bethesda anterior.11
Otros estudios que vinculen la sensibilidad a la cantidad de células serían
de utilidad para todo tipo de preparaciones. Es probable que las pautas sean
modificadas en el futuro si los estudios demuestran que son más apropiados
criterios de celularidad escamosa distintos de los propuestos por este
sistema.
Células endocervicales y de la zona de

transformación (Figs. 1.6, 1.11-1.16)
Tanto en los extendidos convencionales como en la citología líquida, el

componente de la zona de transformación es aceptable si la muestra contiene
al menos 10 células escamosas metaplásicas o endocervicales bien
conservadas aisladas o en grupos (Figs. 1 .ó, 1.1 1-1.15). La presencia o
ausencia del componente de la zona de transformación se informa en la
sección que consigna la calidad de la muestra, a menos que la paciente haya
sido sometida a histerectomía total. Si la muestra revela la presencia de una
lesión de alto grado o carcinoma, no es necesario informar de la presencia o
ausencia del componente de la zona de transformación.
Cuando se evalúa una muestra de la zona de transformación, no se de-
ben considerar las células degeneradas halladas en el moco ni las para-
basales. Puede resultar difícil distinguir las células parabasales de las es -
camosas metaplásicas en los extendidos atróficos debido a una variedad de
cambios hormonales, entre los que se cuentan la menopausia, los cambios
del posparto y los tratamientos con progesterona (Figs. 1.10, 1.1 ó). En esos
casos, el laboratorio puede tomar la decisión de agregar un comentario
acerca de la dificultad de evaluar el componente correspondiente a la zona de
transformación.
Notas aclaratorias
Es conflictiva la información disponible acerca del componente endo-
cervical y de la zona de transformación. Los estudios transversales demues-
tran que es más probable hallar células de lesiones escamosas intraepite-
liales (SIL) en muestras que contengan un componente endocervical o de la
zona de transformación.1214 Sin embargo, los estudios retrospectivos de
cohortes han demostrado que las mujeres que tienen extendidos que care-
Figura 1.11 Células endocervicales (CP). El grupo de células ubicado a la izquierda tiene
bordes citoplasmáticos nítidos que le otorgan un aspecto de "panal de abejas". Aparece otro
grupo de células a la derecha en una vista lateral, por lo que el aspecto que presenta es el
de una empalizada.
Figura 1.12 Células endocervicales (LBP). Es más frecuente hallar disociación en la ci-
tología líquida que en los extendidos convencionales.
Figura 1.13 Células endocervicales (LBP). Extendido de rutina, mujer de 27 años, NILM en
el estudio de seguimiento. Las células endocervicales normales pueden tener el aspecto de
grandes fragmentos hipercromáticos, a menudo ubicados en el centro de alguna citología
líquida. Si bien el grosor del fragmento puede darle el aspecto de una alteración estructural,
se visualizan células de aspecto normal en la periferia del fragmento. Además, enfocando de
arriba hacia abajo a través del fragmento, se observan células separadas, bordes
citoplasmáticos nítidos y cromatina nuclear laxa. Es importante no confundir este tipo de
células endocervicales normales con grupos de células displásicas o neoplásicas que
presentan mayor agrupamiento (incluso dentro de una única capa de células), hipertrofia
nuclear, irregularidad de la membrana nuclear y un patrón cromatínico anormal.
[*] Figura 1.14 Células endocervicales (LBP). Las células endocervicales normales
provenientes de la región alta del canal endocervical (zona del istmo) pueden simular
células escamosas metaplásicas. [*] Imagen del proyecto BIRP (Bethesda Interobser- ver
Reproducibility Project) (véase la p. xx, Introducción).
ó-
^'■s
"
Figura 1.16 Atrofia (CP).

cen de elementos endocervicales o de la zona de transformación no tienen
más probabilidades de presentar lesiones escamosas en el estudio de se-
guimiento que las mujeres que si tienen dichos elementos. 1518 Recientemente,
Birdsong realizó una revisión del tema. 19 Un estudio reciente que incluyó la
evaluación colposcópica de todas las mujeres que habían tenido resultado
anómalo por citología líquida o signos de HPV (virus del papiloma humano)
sumada a una muestra al azar de quienes habían tenido resultados negativos
no pudo demostrar ninguna asociación entre la ausencia del componente
endocervical y de la zona de transformación, y el error de pasar por alto
lesiones de alto grado.20 Por último, los estudios retrospectivos comparativos
no pudieron demostrar que exista una asociación entre los falsos negativos y
la ausencia del componente endocervical/ - Las implicancias del componente
endocervical y de la zona de transformación podrían cambiar en el futuro, a
medida que aumenta la incidencia del adenocarcinoma endocervical. 23"25
Figura 1.17 Muestra insatisfactoria. Células epiteliales cubiertas por leucocitos. (CP). Si
estén cubiertas 50%-75% de las células epiteliales, es preciso consignar la presencia de
inflamación en la sección de indicadores de calidad del informe (si las células están
cubiertas en > 75 % se considera insatisfactorio si no se identifican células anómalas). Al
evaluar la calidad de un extendido en cuanto a los factores que dificultan el examen y la
celularidad, es preciso contemplar que los criterios de celularidad mínima son aplicables a
las células bien observadas.
A la fecha de publicación de la versión original de esta obra, aún no se
habla estudiado el vínculo que une a la detección del adenocarcinoma con
la presencia de células endocervicales en los extendidos citológicos del
cuello.
Factores que interfieren en la evaluación de la

muestra (Figs. 1.17, 1.18)
Las muestras en las que más de 75% de las células escamosas no son
claramente visibles para efectuar una evaluación adecuada deben ser ca-
lificadas de insatisfactorias, siempre que no se identifiquen células anóma-
las (Fig. 1.17). Cuando 50% a 70% de las células están en estas condicio-
nes, es preciso aclarar que en la muestra la celularidad está parcialmente
cubierta después de calificarla de satisfactoria. Es necesario evaluar el por-
centaje de células y no el área cubierta del extendido, si bien es conveniente
aplicar también los criterios de celularidad mínima. La conservación y la
observación del núcleo son fundamentales, pero es probable que no
Figura 1.18 Muestra satisfactoria para la evaluación; extenso artificio causado por
desecación. La presencia de células escamosas atípicas no es suficiente para descartar
una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H) (CP). Se observan núcleos
pálidos y agrandados que contienen cromatina mal definida. Los núcleos están agrupados
y desordenados. Es importante destacar que si se interpreta que la muestra contiene
células atípicas o es una lesión de mayor grado, la muestra no puede con siderarse
"insatisfactoria" independientemente de la calidad que tenga. En el seguimiento, el
diagnóstico de este caso fue CIN2.
siempre interfieran en la evaluación de la muestra cambios tales como la
citólisis y la ausencia parcial del detalle del citoplasma. Se puede mencionar
la presencia de citólisis abundante como indicador de calidad, pero la
mayoría de estas muestras no son "insatisfactorias" a menos que casi todos
los núcleos carezcan de citoplasma. Los criterios aplicables a la citología
líquida son similares. En cuanto a la citología líquida que contiene algún
factor que dificulte la evaluación y celularidad dudosa (véase las Figs. 1.8,
1.9), los laboratorios deberían determinar si el material remitido para estudio
contiene la cantidad mínima de células escamosas bien iden- tificables, como
se describió anteriormente. Cuando las células o áreas particulares de interés
diagnóstico no son claramente visibles, es posible agregar un comentario en
el informe: por ejemplo, "posibles células atípicas desecadas" (Fig. 1.18).
Notas aclaratorias
Se ha demostrado que las muestras que contienen factores que cubren
parcialmente la celularidad, tienen una reproducibilidad entre observadores
bastante buena en cuanto a la evaluación de la calidad. 26 Si bien los estudios
retrospectivos comparativos no pueden demostrar que estos factores
indiquen que existe el riesgo de que el informe sea falso negativo, 21' 22 aún no
se han llevado a cabo estudios prospectivos. Puede estar indicado consignar
en el informe los factores que obstaculizan la evaluación del extendido
porque sea necesario para el seguimiento de la paciente o porque existan
dudas sobre la calidad de la muestra.
Manejo
Es posible informar acerca de la calidad y brindar toda información que
sea importante para el seguimiento de la paciente en una nota aclaratoria. La
Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (American
Society for Colposcopy and Cervical Pathology) ha publicado pautas de
manejo respecto de la calidad de la muestra y los indicadores que se basan
en la terminología propuesta por el sistema Bethesda 2001. 5
Ejemplos de informes
Ejemplo 1:
Muestra satisfactoria para evaluación; presencia de componente en-
docervical/zona de transformación.
Interpretación:
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
Ejemplo 2:
Muestra satisfactoria para evaluación; ausencia o presencia insufi-
ciente de componente endocervical/zona de transformación.
In te r pr e ta c i ón :
No ta op c io n a l :
La información es poco precisa en lo que se refiere al significado de
los elementos endocervicales/zona de transformación. Por lo general,
se aconseja repetir la citología cervical al cabo de 12 meses. (ASCCP
Patient Management Guidelines: Am J Clin Pathol 2002; 1 18:714-
718)
Ejemplo 3:
Muestra insatisfactoria para evaluación; muestra procesada y exami-
nada, pero insatisfactoria para evaluar la presencia de anomalías
epiteliales por inflamación.
Comentario:
Se identifican Trichomonas vaginalis.
Es conveniente efectuar una nueva citología cervical después de rea-
lizado el tratamiento.
Ejemplo 4:
Interpretación:
Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para evaluar la
presencia de anomalías epiteliales debido a celularidad escamosa insuficiente.
Se observan hematíes que cubren la muestra parcialmente. O p ci o n al :
Insatisfactoria para la evaluación.
Comentario:
Se reconocen células endometriales correspondientes al quinto día del
período menstrual, datos que coinciden con los obtenidos en el
interrogatorio
Ejemplo 5:
Muestra insatisfactoria para la evaluación; la muestra fue rechazada
porque el portaobjetos no estaba rotulado.
Moderadores del Foro Sistema Bethesda 2001:
Diane D. Davey, M.D., George Birdsong, M.D., Henry W. Buck, M.D.,

Teresa Darragh, M.D., Paul Elgert, C.T. (ASCP), Michael Henry, M.D.,
Heather Mifchell, M.D., Suzanne Selvaggi, M.D.
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Capítulo 2
Hallazgos no neoplásicos
• Nancy A. Young • Marluce Bibbo • Sally-Beth Buckner, •
Terence J. Colgan • Marianne U. Prey
♦ Negativo para lesión intraepitelial o

malignidad
(Cuando no hay signos de neoplasia, consignarlo en "Clasificación general" o

"Interpretación/resultado", independientemente de la presencia de
microorganismos u otros hallazgos no neoplásicos)
Microorganismos
□ Trichomonas vaginalis
□ Elementos micóticos de características morfológicas compatibles
'
con Ca n d id a
□ Cambios en la flora vaginal sugestivos de vaginosis bacteriana
□ Bacterias de características morfológicas compatibles con Ac ti -
n o myc es
□ Cambios celulares compatibles con herpes simple
Otros hallazgos no neoplásicos

(Informe opcional):
□ Cambios celulares reactivos asociados a:
inflamación (incluye la reparación típica)
>■ radiación
>- dispositivo intrauterino (DIU)
□ Células glandulares poshisterectomía
□ Atrofia
En las versiones anteriores del Sistema Bethesda (TBS), tanto las infecciones
como los cambios celulares reactivos se informaban en el apartado
Cambios celulares benignos"; sin embargo, en la sección "Clasificación
general", los cambios celulares benignos estaban separados de la categoría
"dentro de los límites normales". Por lo tanto, algunos ginecólogos con-
sideraban que los cambios celulares benignos no entraban dentro de los
límites normales, por lo que se veían obligados a continuar con los estudios de
las mujeres que tenían este tipo de hallazgos. A fin de poner énfasis en la
naturaleza "negativa" de la interpretación de los cambios reactivos, el Sistema
Bethesda 2001 fusiona las categorías "cambios celulares benignos" y "dentro
de los límites normales" en una nueva categoría: "Negativo para lesión
¡nfraepitelial o malignidad" (NILM, del inglés " n e ga ti v e fo r i n tr ae p i te l ia l
le si ó n or ma li g n a nc y” ) . Este término se emplea tanto en la sección
"Clasificación general" como en la "Interpretación" del informe.
La categoría "Infecciones" ha sido reemplazada por "Microorganismos"
debido a que la presencia de algunos microorganismos refleja más una
colonización que una infección clínica. Si bien brindar información de este tipo
no constituye el objetivo principal del s cr e en i n g cervical, esa información
puede tener relevancia clínica en determinadas circunstancias. Los
ginecólogos y los laboratorios deben comunicarse las expectativas que tienen
acerca de los microorganismos por cuya presencia están interesados. De no
haber una comunicación específica acerca de este tema, es necesario
informar de la presencia de los microorganismos ya enumerados en el caso
de hallarlos.
La citología cervical es un estudio de s cr e en i n g cuyo objetivo principal
consiste en detectar el carcinoma de células escamosas del cuello uterino y
sus precursores. Puesto que no siempre están bien definidos los criterios que
ayudan a identificar los cambios celulares reactivos, es probable que se
dificulte la reproducibilidad de la interpretación. A excepción de los mi-
croorganismos ya mencionados, queda a criterio del laboratorio informar la
presencia de hallazgos no neoplásicos. Sin embargo, entre los motivos que
sustentan seguir informando de los hallazgos no neoplásicos en un informe de
citología cervical se cuentan:
1. La utilidad como herramienta de clasificación preliminar y documentación

para las normas del laboratorio en cuanto a las derivaciones que deben
ser evaluadas por especialistas experimentados.
2. La disciplina que fomenta aplicar criterios morfocitológicos durante el
estudio de rutina y la firma del informe.
3. La documentación de hallazgos morfológicos que expliquen las diferencias
de interpretación que se están evaluando.7
4. El facilitar la correlación entre los hallazgos clínicos y los citológicos. Por
ejemplo, el hallazgo citológico de hiperqueratosis y paraqueratosis puede
vincularse a la evaluación colposcópica del cuello uterino.
5 La documentación de cambios celulares reactivos con el objeto de detectar
tendencias en una serie de muestras citológicas cervicales provenientes
de una paciente. Los estudios dan cuenta de un aumento leve de la
incidencia de lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) en los casos
interpretados como reactivos en comparación con los que fueron in-
terpretados como "dentro de los límites normales". 8-9 El informe de ha-
llazgos no neoplásicos puede ayudar a que estudios futuros identifiquen
con facilidad hallazgos morfológicos específicos que estén mejor vincu-
lados al riesgo.
Es importante destacar que la enumeración de hallazgos no neoplásicos
del Sistema Bethesda 2001 no es integral. Asimismo, las categorías de
interpretación no necesariamente se corresponden con los requisitos regla-
mentarios que exigen la supervisión de especialistas experimentados; dentro
de esos parámetros de reglamentación queda a criterio del laboratorio
describir los hallazgos que impulsarían ese tipo de supervisión.

(NILM)
Los extendidos en los que no se identifica ninguna anomalía epitelial se
clasifican como "Negativo para lesión intraepitelial o malignidad" (NILM). Si
se informa acerca de la presencia de hallazgos no neoplásicos, de todos
modos es preciso que aparezca NILM en la sección "Interpretación" o en la
"Clasificación general" a fin de evitar ambigüedades.
Microorganismos
Trichomonas vaginalis (Figs. 2.1-2.3)
Criterios
Patógeno cianófilo redondeado, ovalado o piriforme cuyo tamaño oscila
entre 15 pm y 30 pm [Fig. 2.1).
El núcleo es pálido, vesicular y de ubicación excéntrica.
A menudo es evidente la presencia de gránulos citoplasmáticos eosinó-
filos.
Por lo general, no se visualizan los flagelos.
Puede hallarse L e p to th r ix asociado a T . v a gi n a li s (Fig. 2.2).
Citología líquida
Los patógenos suelen ser más pequeños debido al centrifugado.

En ocasiones, se hallan algunos con forma de barrilete.
Figura 2.1 Trichomonas vaginalis (preparación convencional, CP). Patógeno piriforme que
tiene un núcleo excéntrico y gránulos citoplasmáticos eosinófilos.
Figura 2 2 Trichomonas vaginalis y Leptothrix (CP). Se halla Leptothrix asociado a /.

vaginalis: si bien este hallazgo por sí solo no es suficiente, suqiere la presencia de
tricomomasis.
A menudo, se visualizan mejor los núcleos y los gránulos citoplasmáticos
eosinófilos.
Los flagelos pueden estar conservados y ser identificados en los extendi-
dos otológicos obtenidos a partir de suspensiones (LBP) (Fig. 2.3).
Figura 2.3 Trichomonas vaginalis (citología líquida, LBP). Paciente de 32 años que
presenta leucorrea. El núcleo, los gránulos citoplasmáticos y los flagelos se visualizan mejor
en los LBP. Se visualizan la forma de barrilete y los flagelos (imagen destacada en el sector
derecho inferior).
Elementos micóticos de morfología compatible
con especies de Candida (Figs. 2.42.6)
Criterios
Formas levaduriformes (3-7 Hm); las seudohifas son de eosinófilas a gris
amorronado en la tinción de Papanicolaou.
Las seudohifas, con aspecto de pseudomicelios, presentan constriccio-
nes en su trayecto (Fig. 2.4).
Se observan núcleos fragmentados de leucocitos y formación de aglo-
merados de células epiteliales escamosas engarzadas" por las hifas.
Citología líquida
En la citología líquida es más frecuente observar el "engarce" de las cé-

lulas epiteliales, que se observan con menor aumento aunque las seudohifas
no sean prominentes (efecto "br o ch e t tes " ) (Fig. 2.5).
& mor,ol6gicas
'
Figura 2.5 Elementos micóticos de características morfológicas compatibles con Candida

(LBP). Paciente de 45 años. Se reconocen células escamosas "engarzadas", característica
que se aprecia con claridad con bajo aumento, aun cuando las seudohifas no sean
prominentes. En el seguimiento, el resultado fue NILM.
Figura 2.6 Elementos micóticos de características morfológicas compatibles con Candida

(Torulopsis) glabrata (CP). Estudio de rutina de una mujer de 63 años. Se reconocen halos
claros alrededor de los hongos levaduriformes (izquierda). También se observan bacterias,
pero no seudohifas, en el fondo.
N o ta : La C a nd i d a ( To r u lo p si s ) gl a b r a ta presenta pequeñas formas
levaduriformes redondeadas y uniformes rodeada de halos claros con la co-
loración de Papanicolaou. A diferencia de otras especies de C a nd i d a , ésta
no forma seudohifas in vi vo ni en cultivo (Fig. 2.6).
Cambios de la flora vaginal sugestivos de va-

ginosis bacteriana (Figs. 2.7-2.8)
Criterios
Es evidente una tenue capa de pequeños cocobacilos (Fig. 2.7).

Cada célula escamosa puede estar cubierta por una capa de bacterias
que se adhieren a la superficie celular y al borde citoplasmático y forman las
denominadas "c/ue ce ll s " (Fig. 2.8). Es evidente la ausencia de lacto-
bacilos (Fig. 2.9).
Citología líquida
Las células escamosas están cubiertas de cocobacilos, pero el fondo está

limpio (Fig. 2.8).
observan''c/ue rí?, Ia flora vaginal s)fes1-ivos de vaginosis bacteriana (CP). Se

cells y una tenue capa en el fondo formada por cocobacilos.
(La
^&
(fs-
^
Figura 2.8 Cambios de la flora vaginal sugestivos de vaginosis bacteriana (LBP). Pa-
ciente de 25 años. Se observan due cells y un fondo relativamente limpio en comparación
con el que se observa en el CP (Fig. 2.7).
Figura 2.9 Lactobacllos (Izquierda, LBP; Imagen destacada en el sector derecho inferior,
CP). Es característico observarlos sobre la superficie celular en los LBP y no dispersos en
el fondo como en el CP. Compárese con los cocobacilos que aparecen en las Figs. 2.7 y
2.8.
Bacterias de características morfológicas com-
patibles con Actinomyces (Figs. 2.10, 2.11)
Criterios
Con bajo aumento, se visualizan ovillos de patógenos filamentosos, a

menudo con ramificaciones de ángulos agudos, como grupos de "torundas
de algodón (Fig. 2.10).
A veces los filamentos tienen una distribución radial o un aspecto irre-
gular de made|a de lana" (Fig. 2.1 1).
Es probable hallar masas de leucocitos adheridos a microcolonias de
patógenos y filamentos engrosados o "en clava" en la periferia
pollln„UudearesbSerVO “
a9 da
Cambios celulares compatibles con el virus del

herpes simple (Fig. 2.12)
Criterios
Los núcleos tienen aspecto de "vidrio esmerilado" debido a la presen- c

a de part,culos virales mtranucleares y realce de la membrana nuclear
causado por marginacion periférica de cromatina.
las rodpnT0 5 / 0 5 0 ' L f haHan denSQS inclusiones menudeares eosinófi- rodeadas de un
halo o una zona clara.
maño “'aC,er;s,ico odjer''ar células epiteliales multinucleadas de gran ta- mano con
núcleo, moldeados, aunque no siempre están presentes es pro-
descdpto!ar ”ICame"te CéW“ —<toadas con las carao,erfs'ticLTa
Notas aclaratorias
Jr'rr Se CT el ,ies9° de “nfundir fragmento, degeneraba T °9“ M

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normaVK^tRrVp,'0^0";'" d<í h
9- • )■ El predominio de cocobacilos representa un
[*] Figura 2.10 Bacterias de características morfológicas compatibles con Acti-
nomyces (CP) Paciente de 41 años. Con bajo aumento, se observa el aspecto de "to rundas
de algodón" de los ovillos de patógenos filamentosos. También es evidente la reacción
inflamatoria aguda. [[*] Imagen del proyecto BIRP (Bethesda Interobser- ver Reproducibility
Project) (véase la p. xx, Introducción).]
cambio de la flora vaginal, que consta de un proceso polimicrobiano de va rios

tipos de bacterias anaeróbicas estrictas y facultativas, entre las que pueden
hallarse G a r dn e r el l a v ag i n al is y Mo b il u n cu s . ] 0 ~ ] 1 Este cambio de la
flora, sea acompañado o no de cl u e ce l ls , no basta para determinar el
diagnóstico clínico de vaginosis bacteriana ya que las muestras obtenidas de
un único sitio no son necesariamente representativas de la totalidad de la
flora del cuello uterino y la vagina. 12 No obstante, la presencia de coco-
bacilos y la ausencia de lactobacilos se correlacionan con los extendidos de
secreciones vaginales sometidos a tinción de Gram y, en el contexto clínico
adecuado, constituyen prueba suficiente para determinar el diagnóstico clin
ico de vaginosis bacteriana.13 La vaginosis bacteriana se ha asociado a
enfermedad inflamatoria pelviana, partos prematuros, infecciones gi-
necológicas posoperatorias y exámenes de Papanicolaou anómalos. 1415
La presencia de Ac ti no my ce s en los extendidos otológicos cervicales
está asociada a uso de un dispositivo intrauterino (DIU). La detección de
Ac ti n o myc es en muestras citológicas cervicales acompañada de signos clí-
nicos de infección pelviana puede alertar a los médicos clínicos y ginecólogos
de la posibilidad de que se forme un absceso actinomicótico. 16
Puesto que existen controversias respecto de la sensibilidad y la repro-
ducibilidad del hallazgo citológico de C hl a my di a y que se dispone de mé-
todos de detección más específicos, tales como los cultivos, el ¡nmunoaná-
lisis ligado a una enzima (ELISA) y la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR), la interpretación de Ch l a my d i a no está incluida en el TBS.17' 18
/rDW 2-11 Bacter'as de características morfológicas compatibles con Actinomyces
gitudinalraitransversal' ^ °bservan bacôs filamentosos delgados en orientación lon-
^rfh?Ura 2'12, Cambios celulares compatibles con el virus del herpes simple (CP) Se observan
inclusiones mtranucleares eosinófilas de tipo Cowdry. Easpecto de "v -
I s vEufñ qUe Pr6Sentan
' 0SnÚde0S 56 debe a una ûmulactónêpartícu- sect^rechoBSr mar9 naCI n de
' °
Cromatina (LBP ima en destacada
' 9 en el
Otros hallazgos no neoplásicos
Cambios celulares reactivos
Definición
Cambios celulares reactivos de naturaleza benigna asociados a infla-
mación, radiación, DIU u otras causas inespecíficas.
Cambios celulares reactivos asociados a

inflamación (incluida la reparación típica) (Figs.
2.13-2.22)
Criterios
Agrandamiento nuclear (entre 50% y 100% o más del área del núcleo de
una célula escamosa intermedia normal) (Figs. 2.13, 2.14, 2.21). Las células
endocervicales pueden presentar un agrandamiento nuclear mayor (Figs.
2.17, 2.18).
En algunos casos, se pueden hallar células binucleadas o
multinucleadas.
El contorno de los núcleos es liso, redondeado y uniforme.
Los núcleos pueden tener un aspecto vesicular e hipocromático (Figs.
2.13, 2.14).
Puede haber hipercromasia leve, pero tanto la estructura como la dis-
tribución de la cromatina son finamente granulares y uniformes.
También puede observarse prominencia de nucléolos solitarios o múlti-
ples.
El citoplasma puede presentar policromasia, vacuolización o halos pe-
rinucleares sin engrasamiento periférico (Fig. 2.14).
Se pueden hallar cambios similares en células escamosas metaplásicas
(Fig. 2.15); también pueden observarse procesos citoplasmáticos (células
aracniformes) (Fig. 2.16).
En el caso de la reparación típica, se pueden hallar cualesquiera de los

cambios celulares mencionados; sin embargo, las células están dispuestas
en monocapas delgadas de contorno citoplasmático nítido (a diferencia del
aspecto sincicial que tienen algunas lesiones de alto grado y algunos
carcinomas), con núcleos orientados en la misma dirección o núcleos po-
larizados y figuras mitóticas típicas. No es frecuente observar células aisladas
que presenten cambios nucleares (Figs. 2.17-2.20).
[*] Figura 2.13 Células escamosas reactivas (CP). Agrandamiento nuclear leve sin
anomalías significativas de la cromatina. (Reimpreso con autorización de Kurman, RJ (ed.),
Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract, Fourth Edition Sprinqer-Ver- lag New
York, © 1994.)
f ] Figura 2.14 Células escamosas reactivas (CP). Paciente de 26 años que presenta
leucorrea leve en el decimocuarto día del ciclo menstrual. Las células escamosas presentan
agrandamiento nuclear leve, halos perlnucleares y pollcromasla citoplas- matica que les
otorgan un aspecto "apolillado". En el fondo, se observan Trichomo- nas. En el seguimiento,
el resultado fue NILM.
Figura 2.15 Células escamosas metapláslcas (CP). Las células metaplásicas tienen una
relación núcleo-citoplasma (N:C) mayor que las células maduras, pero las membranas
nucleares son lisas y la cromatina es finamente granular y de distribución uniforme. Se
observan pequeños nucléolos redondeados. [*]
[*] Figura 2.16 Células escamosas metapláslcas (CP). Extendido de rutina, paciente de 27
años, efectuado el octavo día del ciclo menstrual. Se observan procesos ci- toplasmáticos
"aracnlformes", característica que puede observarse en extendidos convencionales. En el
seguimiento, el resultado fue NILM.
[*] Figura 2.17 Células endocervicales reactivas (LBP). Paciente de 32 años. Se observa
variación del tamaño nuclear, nucléolos prominentes y leucocitos pollmorfo- nucleares
¡ntracltoplasmátlcos aislados, características de reparación endocervical. En el seguimiento,
[*] Figura 2.18 Células endocervicales reactivas (CP). Paciente de 22 años que fue
sometida a un procedimiento de escisión electroqulrúrglca con asa (LEEP) como tra-
tamiento de una neoplasla cervical ¡ntraepitellal (CIN) 6 meses antes de efectuarse este
examen. Las células endocervicales presentan aumento variable de tamaño nuclear,
nucléolos prominentes y cromatina granular. El resultado de la biopsia efectuada en forma
simultánea fue benigno.
[*] Figura 2.19 Células escamosas reactivas, reparación (CP). Paciente de 67 años que
presenta prolapso uterino. Se observan células reparativas de bordes cltoplasmá- ticos
nítidos dispuestas en monocapas delgadas con núcleos orientados en la misma dirección o
polarizados y nucléolo prominente en casi todas las células. En el sector superior central, se
reconoce un grupo de células endocervicales de tipo reactivo.
[*] Figura 2.20 Células escamosas reactivas (CP). Reparación típica: células escamosas
dispuestas en una monocapa delgada con conservación de la polaridad nuclear.
{ 2.21 Células escamosas reactivas (LBP). Estudio de rutina de una pacien
te de 32 anos. Si bien se observa agrandamiento nuclear en las células ubicadas a la
derecha, el contorno nuclear liso y la cromatina finamente distribuida favorecen el
diagnostico de cambios reactivos en lugar del de ASC-US.
Figura 2.22 Reparación (LBP). Paciente de 32 años. Los cambios que presenta esta uestra son
similares a los observados en la CP, pero la orientación celular en la mis- l0n ?■ 3 P°Jan5a™n de
las células probablemente sea menos evidente a nfirfparps inWtU9<i d° d<L °S grupos de células- Se
observan leucocitos polimorfo-
SíSS,™!».®01®0 propía *la reparacipn- COmpá,e‘
\
Citología líquida (Figs. 2.21, 2.22)
Los núcleos pueden tener tamaño variable: algunos grupos de células
pueden contener
Los grupos núcleos agrandados
reparativos y normales,
son más redondeados y también
y tienen menos es orientación
frecuente la
enbinucleación y la multinucleación.
la misma dirección o polarizaciónPuede haberLos
(Fig. 2.22). hipercromasia nuclearser
nucléolos pueden leve.
más
Si coexiste reparación, se puede hallar prominencia de nucléolos aislados
prominentes.
o múltiples.
CambiosSe puedecelulares reactivoscitoplasmática
observar vacuolización asociados y/oa tinción citoplás-
mática policromática.
radiación (Fig. 2.23)
Cambios celulares reactivos asociados a dis-
Criterios
positivo intrauterino (DIU) (Figs. 2.24, 2.25)
El tamaño de las células es mucho mayor pero no se observa un aumento
Criterios
marcado de la relación entre el tamaño del núcleo y el del citoplasma (relación
N:C).
Las células glandulares pueden estar presentes aisladas o en grupos,
No obstante, también pueden llegar a hallarse formas celulares anóma-
generalmente de 5 a 15 células, en un fondo limpio (Fig. 2.24).
las.
La núcleos
Los cantidadagrandados
de citoplasma es variable,
pueden y es
presentar frecuente
cambios que voluminosas
degenerativos, por
vacuolas desplacen el núcleo y creen el aspecto de "anillo
ejemplo, palidez nuclear, plegamiento o condensación de la de sello" (Fig. 2.24).
cromatina y
En algunos
vacuolización casos, pueden hallarse células epiteliales aisladas con núcleo
nuclear.
agrandado y alta relación N:C (Fig. 2.25).
Suele ser evidente la degeneración nuclear.
Los nucléolos pueden ser prominentes.
Figura 2.23 Cambios celulares reactivos asociados a radiación (CP). Paciente de 40

años que presentó un carcinoma de células escamosas del cuello y que había completado
el tratamiento radiante 8 semanas antes de la toma de la muestra. Se reconocen núcleos
agrandados,
Figura 2.24abundante
Cambioscitoplasma policromático
celulares reactivos vacuolado,
asociados a DIU hipercromasia
(CP). Se observanuclear leve
un pequeño
singrupo
cromatina en grumos
de células y prominencia
glandulares que tienen de nucléolos.
vacuolas Se destacaque
citoplasmáticas la multinucleación
desplazan a los
(imagen destacada en el sector derecho superior).
núcleos.
Figura 2.25 Cambios celulares reactivos asociados a DIU (CP). Las células epiteliales
que tienen una relación N:C alta pueden simular una lesión intraepitelial escamosa de alto
grado (HSIL) (Izquierda); sin embargo, en este caso, no se observa el espectro morfológico
de las anomalías que suelen presentar las lesiones intraepiteliales escamosas. La
presencia de nucléolos en células aisladas con relación N:C aumentada no es
característica de HSIL.
Figura 2.26 Células glandulares poshlsterectomía (CP). Extendido vaginal de una

paciente de 49 años que fue sometida a histerectomía por un carcinoma cervical de células
escamosas; en este caso, se observan células endocervlcales de aspecto benigno.
Si bien no siempre están presentes, pueden hallarse calcificaciones con
aspecto de cuerpos psammomatosos.
Células glandulares poshisterectomía

(Fig. 2.26)
Criterios
Células glandulares de tipo endocervical y aspecto benigno que no es
posible diferenciar de las endocervicales.
Puede observarse metaplasia mucinosa o caliciforme.
Las células redondeadas a cúbicas pueden asemejarse a células endo-
metriales.
Atrofia con o sin inflamación (Figs.

2.27-2.32)
Criterios
Monocapas delgadas de células de tipo parabasal con polaridad nuclear

conservada (Fig. 2.28).
Puede haber predominio de células parabasales dispersas.
Puede hallarse agrandamiento nuclear generalizado —puede estar desde
triplicada a quintuplicada el área del núcleo de una célula intermedia— y leve
aumento de la relación N:C.
Las células intermedias suelen ser normocromáticas, pero las
parabasales pueden presentar hipercromasia y suelen contener núcleos más
elongados. Se observa distribución uniforme de la cromatina.
La autólisis puede generar núcleos desnudos.
También puede hallarse un abundante exudado inflamatorio y un fondo
granular basófilo que se asemeje a diátesis tumoral (Fig. 2.29).
Las acumulaciones globulares de material basófilo amorfo reflejan de-
generación de células parabasales o mucosidad espesa.
Pueden observarse histiocitos de tamaño y forma variables que contienen
múltiples núcleos redondeados a epitelioides y citoplasma espumoso o denso
(Fig. 2.30).
Asimismo pueden hallarse células parabasales con citoplasma eosinófi-
lo u orangeófilo y con núcleos picnóticos, que se asemejan a células "pa-
raqueratósicas" (Fig. 2.31).
*
Figura 2.27 Atrofia (histología, H&E).
[*] Fiqura 2.28 Atrofia (CP). Se observa una monocapa delgada de células paraba sales
con polaridad nuclear conservada. Las células atróficas pueden contener nu cléolos
(imagen destacada en el sector inferior derecho).
[*] Figura 2.29 Atrofia e inflamación ("vaginitis atrófica") (CP). Se observan detritus
granulares en el fondo, células parabasales en degeneración y leucocitos poli-
morfonucleares.
Figura 2.30 Atrofia y células gigantes multinucleadas (CP). El hallazgo de histiocitos
multinucleados gigantes es inespecífico y es frecuente en las muestras de mujeres
posmenopáusicas y en el posparto.
[*] Figura 2.31 Atrofia (LBP). Se observa mayor disociación de células parabasales y
células parabasales degeneradas en un fondo relativamente limpio.
[*] Figura 2.32 Atrofia e inflamación (vaginitis atrófica) (LBP). En los LBP, los
detritus granulares están agrupados y adheridos a grupos celulares y generan
una imagen que puede simular "diátesis tumoral" (véase la Fig. 5.39). Es
fundamental prestar atención a las características celulares.
Citología líquida
Las preparaciones con citología líquida presentan menor agrandamien- to

nuclear que los extendidos convencionales debido a que se las fija de
inmediato.
Es probable que sea menor la cantidad de núcleos desnudos por acción
de la autólisis.
El material granular de fondo suele estar agrupado más que disperso, por
lo que el fondo se visualiza más "limpio" (Fig. 2.31); sin embargo, los grupos
pueden "adherirse" a las células y dificultar la visualización de cada célula
(Fig. 2.32).
Otros hallazgos no neoplásicos no incluidos en la

terminología del TBS 2001
Metaplasia tubaria (Figs. 2.33-2.35)
Criterios
Células cilindricas endocervicales que pueden observarse en pequeños

grupos o seudoestratificadas, a menudo en grupos densos (Fig. 2.34) [*]
[*] Figura 2.33 Metaplasia tubaria (histología, H&E).

Figura 2.34 Metaplasia tubaria (CP). Se observan barras terminales y cilias en el borde
izquierdo.
Figura 2.35 Metaplasia tubaria (CP). Se observan células cilindricas endocervicales

ciliadas y, en el centro, una célula caliciforme.
Los núcleos son redondeados a ovalados y pueden estar agrandados, ser
pleomorfos y, a menudo, hipercromáticos.
Se observa distribución uniforme de la cromatina y los nucléolos no sue-
len ser visibles. Puede ser alta la relación N:C.
El citoplasma puede presentar vacuolas aisladas o cambios de células
caliciformes (Fig. 2.35).
Es característica la presencia de cilios y/o barras terminales, pero el
hallazgo de células ciliadas aisladas no es suficiente.
Cambios celulares queratósicos

(“paraqueratosis típica”) (Figs. 2.36, 2.37)
Criterios
Células escamosas superficiales diminutas con citoplasma eosinófilo u

orangeófilo.
Las células pueden estar aisladas, en láminas o en remolinos; la morfo-
logía celular puede ser redondeada, ovalada, poligonal o fusiforme.
Los núcleos son pequeños y densos (picnóticos). [*]
[*] Figura 2.36 Cambios celulares queratósicos, "paraqueratosis típica" (CP). A la

izquierda, se observa una "perla escamosa" en esta muestra tomada como segui-
miento a una paciente de 49 años tratada por SIL. A la derecha, se visualiza un pe-
queño grupo de diminutas células escamosas. Ambos son ejemplos de "paraquera-
tosis típica" con pequeños núcleos de cromatina laxa.
[*] Figura 2.37 Cambios celulares queratósicos, "paraqueratosis típica" (Izquierda, CP;
derecha, LBP). En la Imagen de la izquierda, se visualiza un grupo de células escamosas
con citoplasma anaranjado; en la de la derecha, las células escamosas son más
eosinófllas y contienen un pequeño núcleo opaco. Fue negativo el resultado de la prueba
para detectar el virus del papiloma humano (HPV) efectuada por otros motivos en la
citología líquida.
[*] Figura 2.38 Cambios celulares queratósicos, "hlperqueratosis" (LBP). Células es-
camosas poligonales maduras anucleadas "nuclear holes". (Reimpreso con autoriza-
ción de Wllllamson, BA, DeFrlas, D„ Gunn, R., Tarjan, G., Nayar, R. "Slgnlficance of
Extenslve Hyperkeratosls on Cervical Vaginal Smears", Acta Cytol 2003;47 (5):750.)
Si se hallan cambios nucleares o celulares atípicos, se debe considerar
que la interpretación del hallazgo pueda ser "células escamosas atípicas"
(ASC).
Cambios celulares queratósicos

(“Hiperqueratosis”) (Fig. 2.38)
Criterios
Células escamosas poligonales maduras que tienen como única anoma-

lía la ausencia del núcleo; suelen estar asociadas a células escamosas
maduras con gránulos queratohialinos.
Pueden observarse espacios vacíos o "núcleos fantasma".
Cervicitis linfocítica (folicular)

(Figs. 2.39, 2.40)
Criterios
Se observa una población polimorfa de Iinfoc¡tos agrupados o dispersos

en el moco que pueden estar acompañados de macrófagos con cuerpos
tingibles (Fig. 2.39).
Citología líquida
Las células linfoides pueden aparecer en grupos y el fondo puede con-

tener otras células aisladas dispersas (Fig. 2.40).
Notas aclaratorias
En el Sistema Bethesda 2001, los cambios reactivos forman parte de la
categoría NILM. Es importante reconocer dichos cambios para poder definir
los limites entre NILM y las anomalías epiteliales. En general, el contorno
nuclear redondeado e incluso la distribución de la cromatina indican un
proceso no neoplásico. Sin embargo, los cambios reactivos marcados en
células escamosas maduras pueden plantear el diagnóstico diferencial de
"lesión escamosa intraepitelial de ba¡o grado" (LSIL) o incluso el de carci-
noma si se hallan cambios reparativos (véase el siguiente párrafo, que se
ocupa de la reparación); además, cabe contemplar la interpretación "célu-
QS escam
e osas atípicas de significado indeterminado" (ASC-US) o "células
es
camosas atípicas, no es posible descartar SIL de alto grado" (ASC-H). El
Figura 2.39 Cervicitis linfocítica (folicular) (CP). Abundantes llnfocltos y un macró- fago
con cuerpos tingibles ubicado en el centro.
Figura 2.40 Cervicitis linfocítica (folicular) (LBP). Se observan agrupaciones polimorfas de

linfocitos y macrófagos con cuerpos tingibles; las células pueden aglutinarse en las LBP.
agrandamiento nuclear reactivo de las células escamosas metaplásicas puede
asemejarse al de "SIL de alto grado" (HSIL).
En los extendidos por citología líquida, las células escamosas metaplá-
sícas a menudo presentan una mayor relación NEC debido al centrifugado, lo
que puede plantear el diagnóstico diferencial con HSIL. Además, la
superposición de núcleos en una célula binucleada puede dar la impresión de
hipercromasia (véase la Fig. 4.21). Son indicadores de metaplasia escamosa
benigna una relación NEC inferior a 50%, contorno nuclear liso y distribución
uniforme de la cromatina. Cuando la relación NEC es superior y está asociada
a hipercromasia o a contorno nuclear irregular —por ejemplo, muescas o
indentaciones—, debería plantear la interpretación de HSIL o ASC-H. 19 Es
importante destacar que cuando hay degeneración, los núcleos pueden
tornarse plegados e hipercromáticos, aspecto que puede resultar difícil
diferenciar de HSIL, en cuyo caso probablemente sea más apropiada la
interpretación de ASC-H (véase la Fig. 4.12).
Los cambios reparativos ( reparación típica") pueden comprometer el
epitelio cilindrico, el escamoso maduro o el escamoso metaplásico. El aumento
de tamaño nuclear y la prominencia de nucléolos que es propia de la
reparación pueden suscitar la sospecha de que se trate de una lesión más
importante. Sin embargo, en los procesos reparativos, las células suelen estar
dispuestas en monocapas con los núcleos orientados en la misma dirección,
disposición que les otorga a los fragmentos epiteliales el aspecto de
cardumen". Asimismo, hay escasas células aisladas con cambios nucleares. Si
se halla anisonucleosis marcada, distribución irregular de la cromatina o
variabilidad de tamaño o forma de los nucléolos, características denominadas
en conjunto "reparación atípica", la categoría de los cambios debería ser
células glandulares atípicas" o "células escamosas atípicas".
Los cambios agudos provocados por radiación, entre los que se cuentan
la degeneración de productos de degradación flemática, las formas celulares
anómalas y los detritus celulares, por lo general se resuelven al cabo de seis
meses de terminado el tratamiento. Sin embargo, algunas pacientes pueden
presentar indefinidamente cambios celulares crónicos provocados por
radiación. Entre otros, los cambios crónicos pueden ser cito- megalia,
agrandamiento nuclear sin alteración de la relación NEC, hipercromasia leve,
fagocitosis de neutrófilos y persistencia de la coloración policromática del
citoplasma. La quimioterapia puede provocar cambios en células epiteliales
cervicales similares a los efectos agudos y crónicos de la radiación.
Los grupos de células glandulares reactivas que en ocasiones presentan
las mujeres que tienen colocado un DIU pueden representar células cilindricas
endometriales o endocervicales exfoliadas por la irritación crónica que
provoca el dispositivo. Dichas células pueden persistir varios meses después
de haber retirado el DIU. Las células pueden aparecer de dos formas: en
grupos tridimensionales o aisladas. Los grupos glandulares tridimensionales
con citoplasma vacuolado y cambios nucleares pueden ser muy parecidos a
grupos de células exfoliadas de adenocarcinomas de endometrio, de trompa
de Falopio o de ovario (véase la Fig. 6.5). Las células aisladas que tienen una
relación N:C alta pueden simular SIL de alto grado; sin embargo, está
ausente el patrón morfológico de las anomalías que suelen presentar las
verdaderas lesiones precursoras. En general, sólo debería enunciarse con
prudencia el diagnóstico de adenocarcinoma si la paciente tiene colocado un
DIU. Si existe alguna duda acerca del significado de las anomalías celulares,
el citopatólogo debería contemplar la posibilidad de recomendar que se
extraiga el DIU y luego volver a tomar la muestra cervical para repetir el
examen citológico.
En algunos casos, se pueden hallar células glandulares de aspecto be -
nigno tras una histerectomía.20 Existen varios motivos que explican este fe-
nómeno: formación de focos de adenosis tras estimulación traumática de
células mesenquimatosas del estroma, 21 - 22 metaplasia mucinosa o calici-
forme como reacción a la atrofia, 23 o prolapso de la trompa de Falopio
remanente en los casos de histerectomía simple. De todos modos, lo más
importante es descartar el diagnóstico de adenocarcinoma, sobre todo
cuando la histerectomía fue realizada como tratamiento de una neoplasia
glandular.
La atrofia es un fenómeno normal del hipoestrogenismo y tiene un amplio
espectro de cambios celulares y grados variables de inflamación. Cabe
destacar que la desecación, problema frecuente de los extendidos de este
tipo de muestra, puede generar un agrandamiento nuclear falso por artificio.
El informe de cambios atróficos es variable e irreproducible. 24 Sin embargo,
los cambios celulares atípicos asociados a atrofia o la atrofia acompañada de
inflamación pueden justificar la interpretación de células escamosas atípicas
(ASC) (véanse las Figs. 4.17, 4.18).
En los extendidos citológicos cervicales, es frecuente observar histioci-
tos multinucleados, que pueden estar asociados a procesos inflamatorios
crónicos y ser parte del tejido de granulación, ¡unto a aislados fibroblastos y
células epiteliales mal conservadas. Pueden ser numerosos en muestras de
mujeres posmenopáusicas sin inflamación y también pueden aparecer en el
posparto.25
La metaplasia tubaria de células endocervicales también representa un
fenómeno normal que incluye varios tipos celulares (células ciliadas, células
secretoras y células caliciformes).26 Es importante reconocer que los núcleos
agrandados y los agrupados y la estratificación nuclear pueden inducir a la
interpretación de células glandulares endocervicales atípicas a
menos que se identifiquen barras terminales y cilias (véanse las Figs. ó. 1 3-
6 . 16 ) .
El cuello uterino normal es de un epitelio escamoso estratificado no que-
ratinizante. Los cambios queratósicos pueden manifestarse como un fenó-
meno reactivo o asociados a cambios celulares provocados por el virus del
papiloma humano (HPV). Para describir dichos cambios, se emplean los
términos "queratosis", "hiperqueratosis", "paraqueratosis" y "disqueratosis";
en el pasado, estos términos han sido empleados con gran variabilidad, a
veces para describir hallazgos benignos pero en otros casos para indicar
cambios displásicos. Estos términos no aparecen en la terminología específica
del Sistema Bethesda debido a la ausencia de definiciones consensuadas; se
incluyen únicamente entre paréntesis sólo con el objeto de esclarecer los
conceptos. Si bien algunos citólogos pueden elegir incluirlos para describir
una característica morfológica, no constituyen una interpretación y no deben
ser empleados como única descripción de los resultados.
La clasificación y la interpretación del Sistema Bethesda de estos cam-
bios queratósicos dependen de las alteraciones citoplasmáticas y nucleares
que se hallen. Las células escamosas diminutas que tienen núcleos pic-
nóticos pequeños y citoplasma anaranjado a eosinófilo ("paraqueratosis")
representan cambios celulares reactivos no neoplásicos. Sin embargo, las
células aisladas y los grupos celulares que presentan pleomorfismo de ta-
maño y forma celulares, es decir, células elongadas, aumento de tamaño e
hipercromasia del núcleo ("paraqueratoris atípica" o "disqueratosis") re-
presentan una anomalía de células epiteliales. Este tipo de hallazgo debería
clasificarse como células escamosas atípicas (ASC) o lesión intraepitelial
escamosa (SIL), según el grado de anomalía celular que se identifique
(véanse las Figs. 4.3, 4.17, 5.8, 5.23, 5.24).
Las células escamosas maduras normales anucleadas ("hiperqueratosis")
representan un cambio no neoplásico. La contaminación ocasional de la
muestra con material vulvar también puede introducir células escamosas
anucleadas en el extendido otológico del cuello. Cuando se halla hiper-
queratosis extensa, puede estar presente un proceso neoplásico o no neo -
plásico subyacente.27 Si bien es infrecuente, puede suceder que el único signo
representativo de carcinoma de células escamosas sea la presencia de
gruesas placas de células escamosas pleomorfas de contorno irregular y
carentes de núcleo.
La cervicitis linfocítica (cervicitis folicular) es una forma poco frecuente de
cervicitis crónica que genera la formación de folículos linfoides maduros en el
subepitelio del cuello uterino.
Ejemplo 1:
Calidad de la muestra:
Interpretación:
Ejemplo 2:
docervical/zona de transformación; presencia de inflamación que cubre
parcialmente el extendido.
Interpretación:
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad Se
identifica el patógeno Tr i ch o mo n as va g in a l is .
Células escamosas reactivas asociadas a inflamación.
Ejemplo 3:
Muestra satisfactoria para evaluación; ausencia de componente en-
Interpretación:
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.
Cambios celulares reactivos asociados a radiación.
Ejemplo 4:
Muestra satisfactoria para evaluación; no es posible evaluar el com-
ponente endocervical/zona de transformación debido a la presencia de
atrofia severa.
Interpretación:
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.
Elementos micóticos de características morfológicas compatibles con
especies de C a nd i d a .
Atrofia.
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Capítulo 3
Células endometriales: cómo y

cuándo informar su hallazgo
• Ann T. Moriarty • Edmund S. Cibas
♦ Otros hallazgos
□ Células endometriales (en una mujer > 40 años) (Especificar si el

resultado es "negativo para lesión escamosa intraepitelial")
Es frecuente observar células endometriales exfoliadas en las muestras

obtenidas durante la fase proliferativa del ciclo menstrual. Sin embargo, se
ha considerado que las células endometriales pueden advertir sobre la pre-
sencia de un adenocarcinoma endometrial cuando aparecen en extendidos
citológicos cervicales o vaginales de mujeres posmenopáusicas o fuera de
la fase proliferativa del ciclo menstrual. En el Sistema Bethesda 1991, las
células endometriales de "aspecto citológico benigno" de mujeres posme-
nopáusicas se informaban como "anomalía de células epiteliales". Esta
perspectiva se basaba en revisiones retrospectivas realizadas en la década
Je 1970 acerca del significado que tienen las células endometriales detec-
tadas en extendidos cervicales. En el más importante de esos primeros es-
tudios, el seguimiento demostró que algunas mujeres mayores de 40 años
presentaban lesiones endometriales, mientras que las menores de 40 años
no presentaban ningún tipo de alteración endometrial. 1'2 Un estudio más
reciente parece indicar que la mayoría de las mujeres que padecen carci -
noma endometrial tienen metrorragia como manifestación inicial, 3 mientras
que otros estudios destacan que la presencia de células endometriales es el
único hallazgo anómalo de una pequeña proporción de mujeres asintomá-
ticas en quienes se detectó adenocarcinoma endometrial. 4' 5
Los factores de riesgo que tiene cada mujer de padecer carcinoma endo-
metrial, síntomas clínicos, antecedentes menstruales, hormonoterapia y
estado menopáusico a menudo son poco claros, inexactos o desconocidos
para el laboratorio. Por ende, en el Sistema Bethesda 2001, la presencia de
células endometriales exfoliadas se informa en todos los casos de mujeres
mayores de 39 anos; la clasificación general, si se emplea, es "Otros ha-
zgos . Con todo, el hallazgo de células endometriales atípicas debe infor
marse mediante la categoría general "anomalías de células epiteliales"
Asimismo, es importante poner énfasis en que los extendidos citolóqi- cos
cervicales representan principalmente un estudio de s cr e en i n g en busca
de lesiones escamosas intraepiteliales y carcinoma de células escamo- “í
No es de utilidad para detectar lesiones endometriales y, por ende no debe
ser utilizado para determinar las causas de supuestas anomalías'en-
dometriales.
Células endometriales exfoliadas

(Figs. 3.1-3.4)
Criterios
Las células exfoliadas se presentan en colgajos de aspecto redondeado y
rara vez aisladas (Figs. 3.1, 3.2).
, ]' e n T núcleo pequeño, redondeado y de un tamaño similar al de un núcleo de
una célula intermedia.
IA T"? difídl reconocer la configuración de la cromatina nu-
cdulaÍsbld° ° ° dlSP°SICIÓn redondeada tridimensional de los colgajos
Los nucléolos no son evidentes.
El citoplasma es escaso, basófilo y, a veces, vacuolado.
Los bordes celulares están mal definidos.
Durante la primera mitad del ciclo menstrual, pueden observarse grupos
de células endometriales de doble contorno ("éxodo") (Fig. 3.3).
Citología líquida
Los colgajos celulares pueden observarse "superpuestos" en las células
escamosas epiteliales sobre todo si se emplean métodos con gradientes Las
células están dispuestas en colgajos tridimensionales con mayor o menor
cohesión o como células aisladas.
Las células aisladas son más evidentes cuanto más limpio es el fondo
matinn T PUeden S6r reniformes'- el detalle de los nucléolos y la cro- matma puede ser
más evidente (Fig. 3.2).
Es más frecuente observar con claridad vacuolas intracitoplasmáticas.
grupos deVéll A T™*^
QS endomefriales en la
CélulaS Q¡SladaS
(aP°Ptosis) en
El ¿d ^ citología líquida (Fig. 3 4)
durante ^ tod° Sn ,OS extend¡dos obtenidos
ruacion (Fig. 3.3), que en las preparaciones convencionales.
'inr
Figura 3.1 Células endometriales exfoliadas (preparación convencional, CP). Paciente

de 45 años, muestra obtenida durante la menstruación. Se observan colgajos tri-
dimensionales de células endometriales que tienen núcleo pequeño y redondeado de
tamaño similar al núcleo de una célula escamosa intermedia. Los nucléolos no son
evidentes. El citoplasma es escaso y los bordes celulares no son nítidos.
Figura 3.2 Células endometriales exfoliadas (citología líquida, LBP). Paciente de 36

años, primer día del ciclo menstrual. Colgajo tridimensional de células endometrlales.
Los núcleos pueden ser reniformes y los cromocentros pueden ser más evidentes en las
LBP que en el CP. En el seguimiento, el resultado fue NILM.
[*] Figura 3.3 Presentación: "éxodo" de las células endometriales exfoliadas (LBP).
Paciente de 43 años. Se observa doble contorno y células glandulares epiteliales que rodean
un centro oscuro de células estromales. Se observa el fondo limpio que es característico de
las muestras obtenidas durante la menstruación en LBP. En el seguimiento, el resultado fue
NILM. [*] Imagen del proyecto BIRP (Bethesda Interobserver Reproducibility Project) (véase
la p. xx, Introducción)
Figura 3.4 Células endometriales exfoliadas (LBP). Paciente de 42 años, primera m¡-
tad del ciclo menstrual. Se observa necrosis de células aisladas
(apoptosis) en colga-
jos endometriales exfoliados en esta LBP.
Notas aclaratorias
En el Sistema Bethesda 2001 (TBS), sólo se debe informar acerca de la
presencia de células endometriales exfoliadas e intactas halladas en mujeres
mayores de 39 años. Los grupos exfoliados de células endometriales pueden
tener origen epitelial o estromal, pero no suele ser posible hacer una
diferenciación morfológica entre estos dos tipos celulares. En la citología
líquida, las células endometriales exfoliadas pueden ser algo más grandes y
tener nucléolos y cromatina más evidentes que en los extendidos con-
vencionales. Estas características pueden ser preocupantes para quienes no
están familiarizados con el aspecto que tienen las células endometriales en
este tipo de extendidos.
Cuando no se hallan células endometriales exfoliadas pero sí células
endometriales o células estromales fragmentadas e histiocitos o fragmentos
de mucosa del istmo, estos hallazgos no representan un mayor riesgo de
carcinoma endometrial y, por ende, por lo general no se justifica consignarlos
en el informe.0- 7- 8 Es probable hallar fragmentos de mucosa del istmo como
consecuencia del cepillado endocervical vigoroso; es característico que estos
fragmentos contengan fragmentos de tejido bifásico con células fusiformes
densamente agrupadas, espacios vasculares y glándulas tubulares
ramificadas o simples incluidas en el estroma9 (Fig. 3.5). Tanto [*]
[*] Figura 3.5 Fragmentos de mucosa del istmo (CP). Estudio de rutina de una paciente de
45 años. Se observan fragmentos epiteliales incluidos en estroma vascular compuesto de
células fusiformes densamente agrupadas. El fragmento de mucosa del istmo proviene de
un endometrio fragmentado y no tiene el mismo significado que las células exfoliadas
halladas en una mujer mayor de 39 años. En el seguimiento llevado a cabo durante 5 años,
Figura 3.6 Células del estroma endometrial (CP). Estudio de rutina de una paciente de 43
años. Las células estromales "profundas" son fusiformes y tienen escaso citoplasma y
núcleo redondeado a ovalado. Las células estromales no Indican un mayor riesgo de
existencia de un carcinoma endometrial.
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Figura 3.7 Histiocitos (CP). Estudio de rutina de una paciente de 30 años efectua- ao el
séptimo día del ciclo menstrual. Los hlstlocltos tienen núcleos reniformes a redondeados con
moderada cantidad de citoplasma finamente vacuolado. Suelen hadarse asociadas a éxodo
durante la primera mitad del ciclo menstrual. No se considera que el hallazgo aislado de
histlocltos sea un signo Importante que pueda suqe- rir la presencia de carcinoma
endometrial.
las células glandulares como las estromales recogidas ocasionalmente del
endometrio durante la fase proliferativa pueden contener abundantes mito-
sis. Las células endometriales del "estroma profundo" que están fragmenta-
das pueden ser redondeadas a fusiformes y tener núcleo ovalado y cito-
plasma escaso (Fig. 3.6). Es frecuente hallar histiocitos asociados a las cé-
lulas estromales superficiales, de las cuales resulta difícil distinguirlos 6'8: tanto
unos como otras presentan células aisladas con citoplasma vacuolado
moderado y núcleo reniforme a redondeado (Fig. 3.7).
Se ha informado que tanto las muestras de mujeres que reciben tamo-
xifeno como los extendidos atróficos pueden presentar grupos laxos de nú-
cleos desnudos con contorno nuclear liso, moldeado y cromatina granular de
distribución uniforme. Se postula que la presencia de esas "células pe-
queñas" aumenta conforme avanza la edad independientemente del trata-
miento con tamoxifeno, pero que las células o núcleos desnudos son más
fáciles de detectar en un fondo de células escamosas estimuladas con es-
trógeno a causa del tamoxifeno.10' 11 Los núcleos desnudos pueden originarse
a partir de células parabasales o de reserva y no deben ser interpretados
como células endometriales (Fig. 3.8).
Se aconseja agregar un comentario cuando se informa de la presencia
Figura 3.8 En esta imagen, se observan núcleos desnudos en grupos laxos que presentan
moldeado y cromatina granular. La Imagen destacada (sector Inferior derecho) muestra una
mayor ampliación del grupo en racimo que tiene cromatina laxa (LBP). Esta paciente
posmenopéusica estaba en tratamiento con tamoxifeno. Es importante no confundir los
grupos como los que se observan en esta Imagen con células endometriales.
de células endometriales exfoliadas en pacientes mayores de 39 años. To- o
comentario que se agregue debería destacar que las células endometriales
exfoliadas suelen representar un proceso benigno y que sólo una pe- quena
proporción de las mujeres que presentan este hallazgo tienen lesiones
endometriales. Si se conoce la fecha de la última menstruación (FUM) y la
muestra se obtuvo en el transcurso de la primera mitad del ciclo, es probable
que el laboratorio pueda agregar un comentario en el cual consigne que el
hallazgo de células endometriales se corresponde con los antecedentes
menstruales (véase Ejemplo de informe 3. B).
Queda a criterio del laboratorio tener un criterio específico acerca de as
circunstancias en las cuales las muestras que contienen células endome-
triales sin atipia deben ser derivadas para que las revise el patólogo.
1 Empleando una clasificación general:

Clasificación general:
Otros hallazgos: véase Interprefación/resultado. Interpretaclón/resultado:
Células endometriales presentes en una paciente > 40 años (véase la
nota).
Negativo para lesión escamosa intraepitelial.
2S
‘" "tl|l,zar ,.a clasif¡c«ión general opcional: Otros hallazgos
Células endometriales presentes en una paciente > 40 años (véase la
Nota).
Negativo para lesión escamosa intraepitelial.
3. Notas didácticas (opcional):

A. Para todos los informes con células endometriales halladas en muje-
res mayores de 39 años:
Las células endometriales halladas a una paciente mayor de 40 anos,
sobre todo si la muestra se tomó fuera de la fase proliferativa o en una
mujer posmenopáusica, pueden estar asociadas a alteraciones
endometriales u hormonales benignas y, con menos frecuencia, a
lesiones endometriales o uterinas. Se recomienda efectuar la
correlación clínica.
B. Otra nota que puede agregarse cuando se conoce la FUM de la pa-
ciente y se hallan células endometriales en la primera mitad del ciclo
menstrual:
El hallazgo de células endometriales está vinculado a los anteceden-
tes menstruales aportados por la paciente.
Edmund Cibas, M.D., Gary W. Gilí, C.T. (ASCP), Meg McLachlin, M.D., Ann
T. Moriarty, M.D., Ellen Sheets, M.D., Theresa M. Somrak, J.D.,
C. T. (ASCP), Rosemary E. Zuna, M.D.
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Capítulo 4
Células escamosas atípicas
• Mark E. Sherman • Fadi W. Abdul-Karim • Jonathan S. Berek • Celeste N.
Powers • Mary K. Sidawy • Sana O. Tabbara
♦ Anomalías de células epiteliales

Células escamosas
□ Células escamosas atípicas (ASC)
»- de significado indeterminado (ASC-US)
>- no es posible descartar HSIL (ASC-H)
El antecesor de la nueva categoría "Células escamosas atípicas" (ASC) 1
era una interpretación más amplia: células escamosas atípicas de significado
indeterminado.2 Una investigación realizada en los Estados Unidos de
América acerca de las prácticas que emplearon 768 laboratorios en 1996
para elaborar los informes anatomopatológicos halló que la clasificación de
"células escamosas atípicas de significado indeterminado" representaba un
promedio del 5,2% y una mediana del 4,5% de todos los informes cito-
lógicos cervicales.3 Estos datos indican que muchos laboratorios de los Es-
tados Unidos de América no eran capaces de cumplir con el objetivo de
mantener una frecuencia menor del 5% al informar la presencia de células
escamosas atípicas de significado indeterminado.4 Estos hallazgos impulsa-
ron la creación de una nueva categoría, ASC, que tiene una definición más
exacta y un sistema dicotómico simple de modificadores.
La sigla ASC no representa una única entidad biológica, sino que inclu-
ye cambios que no están vinculados a la infección y la neoplasia provocada
por los tipos oncogénicos del virus del papiloma humano (HPV) y a otros
hallazgos que sugieren la posible presencia de una neoplasia intraepitelial
cervical (CIN) oculta y, con menos frecuencia, carcinoma. En los programas
de sc re e n in g representativos de la población estadounidense, alrededor
del 50% de las mujeres que presentan ASC están infectadas con tipos
oncogénicos o de alto riesgo del virus del papiloma humano (HPV). 5 El resto
de las mujeres, que no están infectadas, no corren un mayor ries-
go oncológico Son varias las alteraciones epiteliales no neoplásicas que no
están vinculadas al HPV que pueden simular imágenes otológicas cla-
sificadas como ASC, entre las cuales se encuentran la inflamación la de
secación, la atrofia con degeneración y otros artificios. En muchos casos el
proceso que deriva en la interpretación ASC queda sin definir, incluso
después de un estudio diagnóstico minucioso.
L
°s datos demuestran que no es factible simplemente eliminar la cate-
goría ASC y clasificar cada muestra como "negativa para lesión intraepi-
telial o malignidad" (NILM) o "lesión escamosa ¡ntraepitelial" (SIL) em-
pleando únicamente microscopio óptica, ya que los errores de interpretación
pueden derivar en la pérdida de la sensibilidad y el valor predictivo positivo.
Por lo ya explicado, el Sistema Bethesda 2001 mantiene una categoría
ambigua (ASC) y simplifica la terminología a fin de reflejar de un modo
realista la imposibilidad de los patólogos de interpretar estos extendidos con
precisión y reproducibilidad. Los dos términos más empleados
de PRe h d ô eSCam°Sas atíPicas Propuestos por la clasificación n í V 9
reactivas" y "sin especificar", han sido eliminados
nuevo Sistema Bethesda. Todas las interpretaciones ASC deberían ser
doMASCNSI med'ante laSí9UfnteS fraS6S; "de si9"¡f¡cado indetermina- ao (ASC-US) o no
es posible descartar HSIL" (ASC-H).
El termino ASC-US se refiere a cambios que pueden sugerir LSIL o SIL
de grado indeterminado. Si bien la mayoría de las interpretaciones ASC-US
sugieren LSIL se prefiere el término "de significado indeterminado" debido a
que se ha demostrado que en alrededor del 10% al 20% de las mujeres que
presentan ASC-US se detectan CIN 2 o CIN 3 durante el seguimiento 5 Se
espera que la categoría ASC-US abarque más del 90% de todas las in-
terpretaciones ASC en la mayoría de los laboratorios. ASC-H es un término
ZZel iZ/Z 7 ""TV6 CaS°,S ASC ÍSe 6Spera qUe rePreser|ten me- o) en los cuales los cambios
citológicos sugieren HSIL. Sólo es
cuDante'° 6 P dr,a er7HSmUeStrQS ambi uas
9 Pue son específicamente preo-
Zo A S C H T ° V ( 'L del 9™ g™po de ASC empleando el término ASC-H. Los
casos clasificados como ASC-H están asociados a un va-
r de predicción positiva mayor para detectar CIN 2 o CIN 3 en el seaui T * que
los ASC-US, pero son menos predic.lvos de CIN 2 o una L s Z de mayor grado
que las interpretaciones definitivas de HSIL. 7- 8
Células escamosas atípicas

Definición
sonninh 7 ASC representa Cambios otológicos s ug e s tiv o s de SIL, que cualitativa o

cuantitativamente insuficientes para elaborar una ¡nterpre-
fación definitiva.’ Es preciso analizar minuciosamente los hallazgos otoló-
gicos sugestivos de cambios reactivos benignos y clasificarlos con criterio
como "negativos para lesión intraepitelial o malignidad" siempre que sea
Para elaborar la interpretación de ASC, es preciso que las células exa-
minadas muestren tres características esenciales: (1) diferenciación esca-
mosa, (2) aumento de la relación existente entre el área nuclear y el área
cifoplasmática (N:C), y (3) hipercromasia nuclear mínima, cromatina irre-
gular granular/condensada o multinucleación. Las células que en un mis-
mo extendido tienen aspecto normal indudable deberían emplearse como
referencia comparativa cuando se determina si está justificada la interpre-
tación ASC (véase adelante). Para determinar la interpretación ASC es im-
prescindible hallar núcleos de aspecto anómalo; sin embargo, los cambios
citoplasmáticos que a menudo están asociados a la infección por HPV, ta-
les como la eosinofilia densa (paraqueratosis) y los halos perinucleares
(koilocitosis), deberían impulsar una búsqueda minuciosa de células que
justifiquen la interpretación ASC o SIL.
L a ca te g o rí a ASC fu e cr e ad a p ar a ca l i fic a r u n a mue s tr a en
su to ta li d a d
y n o cé l ul a s p or se p ar a d o . Esta consideración, combinada con los
hallaz-
gos sutiles y subjetivos que presentan estos extendidos, derivó en una ma-
la reproducibilidad, por lo que se agravó la dificultad de elaborar e ilus-
trar criterios estrictos.9 Asimismo, los infinitos aspectos que pueden tener
las atiplas de células escamosas (ASC), entre los que se cuentan los cam-
bios degenerativos que no se pueden documentar en imágenes y los pro-
vocados por artificios, sólo pueden permitir una representación fracciona-
da de los cambios que los especialistas podrían aceptar, de no coincidir,
como ASC.
Células escamosas atípicas de significado in-

determinado (ASC-US) (Figs. 4.1-4.7)
Criterios
Los núcleos tienen aproximadamente entre dos veces y media y tres ve-
ces el tamaño del área del núcleo de una célula escamosa intermedia nor mal
(alrededor de 35 pm2).10
Leve aumento de la relación existente entre el área nuclear y el área ci-
toplasmática (N:C).
Hipercromasia nuclear mínima e irregularidad de la distribución croma-
tínica o de la morfología nuclear.
Anomalías nucleares asociadas a citoplasma eosinóflio denso ("para-
queratosis atípica") (Fig. 4.3).
[*] Figura 4.1 Comparación entre "negativo para lesión intraepitelial o malignidad" (NILM) y
"células escamosas atípicas de significado indeterminado" (ASC-US) (preparación
convencional, CP). Paciente premenopáusica. Las células escamosas maduras presentan
hipertrofia nuclear leve, binucleación y distribución cromatínica uniforme. Se observan
células endocervicales benignas en la parte inferior del campo. [*] Imagen del proyecto BIRP
(Bethesda Interobserver Reproducibility Proiect) (véase la p. xx, Introducción).
Figura 4.2 ASC-US (CP). Células multinucleadas con hipertrofia nuclear y un artifi cío por
desecación, que posiblemente representen LSIL.
[*] Figura 4.3 ASC-US (CP). Láminas de células que contienen citoplasma eosinófi- lo
denso y núcleos hipercromáticos y algo irregulares.
[*1 Fiqura 4.4 ASC-US (citología líquida, LBP). Estudio de rutina de una mujer de 32 años.
Dentro de un fondo inflamatorio, se observa una célula multinucleada aislada que tiene un
halo citoplasmátlco. Se observa una célula escamosa adyacente que tiene cocobacilos
adheridos.
área c?aâacíópl^^tkV¿n\raUos halíaz^ûgferen^^L (por^V) CéMaS a"
i
ma Bethesda, sino qu e s e incluyen entre paréntesis con fines aclaratorios.
Las células escamosas poligonales diminutas que tienen citoplasma denso
eosinofilo y núcleo picnótico pequeño ("paraqueratosis") se clasifican como
NILM si tienen núcleo de aspecto normal (véanse las Figs. 2.36, 2.37) No
obstante, si los núcleos están hipertrofiados, son hipercromáticós o tienen
contorno irregular, o si las células están dispuestas en grupos tridimen-
sionales, se debe contemplar la interpretación ASC-US, ASC-H o SIL según
el grado de anomalía que se halle ("paraqueratosis atípica") 11 (véanse las
Figs. 4.3, 4.17, 5.8, 5.9, 5.23, 5.24). Si bien es infrecuente, la distinción entre
SIL y células deciduales, trofoblásticas u otros elementos inusuales también
puede orientar la interpretación hacia ASC-US.
Puede resultar difícil determinar si un extendido es NILM o ASC-US
cuando se hallan cambios degenerativos o inflamatorios, desecación aso-
ciada a agrandamiento nuclear y otros artificios. Es importante tener en
cuenta la edad de la mujer y sus antecedentes, y volver a examinar al mi -
croscopio los extendidos anteriores si se considera relevante para interpre-
tar la muestra actual. Por lo general, cuando los hallazgos otológicos de la
muestra actual son representativos de un proceso reactivo más que de SIL y
Figura 4.7. ASC-US (CP). Grupo de células que presentan características de reparación;
si la la
sin embargo, mujer tienedeantecedentes
presencia de varios
distribución cromatínica extendidos
irregular anteriores
y el aumento negativos, la
de la relación
interpretación
N:C no son característicasdebería
(véanse inclinarse por2.20).
las Figs. 2.19, NILM. Las células escamosas reparativas
atípicas pueden clasificarse como ASC-US o, a veces, ASC-H.
La clasificación de los extendidos que presentan leve hipertrofia nuclear
Citologíadifusa debe tener en cuenta la presencia de inflamación o agentes infec-
líquida
ciosos, la calidad de la fijación, la edad de la mujer, los antecedentes y otros
El aspecto
factores.deEn ASC-US
general, en los extendidosde
la presencia convencionales
células que ycontienen
en la citología
un núcleo
líquida redondeado
es similar, pero en los
y pálido y extendidos
distribución las células pueden
cromatínica uniformeparecer
orientamásla inter-
grandespretación
y más planas
hacia(Figs.
NILM4.1,4.2,
más que 4.7).
hacia ASC. La mayoría de los extendidos
clasificados como ASC muestran menor cantidad de células atípicas aisla-
Notas dasaclaratorias
o dispuestas en pequeñas láminas o cúmulos. El término ASC también
puede ser adecuado para determinados extendidos que contienen núcleos
Las células intermedias de aspecto normal que se observan en un exten-
desnudos de aspecto normal sin citoplasma asociado.
dido constituyen una fuente adecuada de comparación para determinar si el
Es probable que cada laboratorio emplee criterios algo distintos para
tamañoclasificar
y el aspecto del núcleocomo
los extendidos cumplen con los
ASC-US criterios
debido a que depuede
ASC-US.
haber Lasdiferen -
células cias
ASC-US
en las coloraciones y las técnicas utilizadas para prepararlos. in-
típicas tienen el tamaño y la forma de células escamosas
termedias o superficiales. También entran dentro de la categoría ASC-US las
células redondeadas u ovoides que tienen alrededor de un tercio del tamaño
de las células superficiales y, por ende, se asemejan a células intermedias
pequeñas Células escamosas
o metaplásicas grandes. atípicas,
El hallazgo de noestases posible
células es re-
descartar HSIL (ASC-H) (Figs. 4.8-4.16)
presentativo de SIL de grado intermedio (es decir, posible CIN 1 o CIN 2).
Los términos descriptivos "paraqueratosis" y "disqueratosis" han sido
empleadosLas con gran ASC-H
células diversidad en ser
suelen algunos casos
escasas. para indicar
Pueden unlaproceso
presentar morfoloqía que
benignose describe
y en otros a continuación.
para nombrar un hallazgo atípico. Puesto que estos tér-
minos no están bien definidos, no forman parte del léxico formal del Siste-
Células pequeñas con relación N:C alta: “Metaplasia atípica
(inmadura)” (Figs. 4.8-4.13)
Criterios
Las células suelen estar aisladas o agrupadas en pequeños fragmentos
de menos de 10 células; a veces, en extendidos convencionales, las células
pueden observarse "en hilera" dentro del moco (Fig. 4.9).
Las células tienen el mismo tamaño que las células metaplásicas y un
núcleo que es entre una vez y media y dos veces y media más grande de lo
normal.
La relación N:C puede ser similar a la de HSIL.
Cuando se contempla la posibilidad de interpretar el extendido como
ASC-H o HSIL, son signos representativos de HSIL las anomalías nucleares
tales como la hipercromasia, la irregularidad cromatínica y la morfología
nuclear anómala con irregularidad focal.
“Disposición en lámina densa” (Figs. 4.13, 4.14, 4.15)
Criterios
Microbiopsia de células en lámina densa cuyo núcleo puede mostrar
pérdida de la polaridad o ser difícil de observar.
4V
[*] Figura 4.8 Células escamosas atípicas, no es posible descartar HSIL (ASC-H) (CP).
Mujer premenopáusica. Células poco cohesivas con una alta relación N:C, contorno
nuclear liso y cromatina delicada. Entre las posibles interpretaciones se incluyen las
células metaplásicas reactivas o reparativas, ASC-H y la lesión escamosa ¡ntraepitelial de
alto grado (HSIL). En el seguimiento, el diagnóstico fue CIN 3.
[*] Figura 4.9 Comparación entre NILM, ASC-US y ASC-H (CP). Mujer de 27 años,
octavo día del ciclo menstrual, antecedentes de anomalías citológicas. Se observan
células poligonales de aspecto metaplásico denso que contienen hipertrofia nuclear con
contorno regular, signos que podrían indicar la presencia de SIL de qrado intermedio
(entre LSIL y HSIL).
[*] Figura 4.10 ASC-H (CP). Se observan células de aspecto metaplásico que pre-
sentan variabilidad de tamaño, forma y relación N:C.
Figura 4.11 ASC-H (CP). Se observa una pequeña célula aislada (centro) con escaso
citoplasma y núcleo de contorno redondeado pero distribución cromattnica irregular,
rodeada de células escamosas maduras. Más adelante, se confirmó el diagnóstico de
carcinoma escamoso invasor. [*]
[*] Figura 4.12 Comparación entre ASC-H y HSIL (LBP). Mujer de 27 años. A la
izquierda, se observan células pequeñas aisladas de relación N:C variable y algunas
células que presentan irregularidad nuclear prominente. A la derecha se muestra una
imagen con gran aumento de seis pequeñas células que tienen hipertrofia nuclear,
anisocariosis y cambios degenerativos. En el seguimiento, el diagnóstico fue CIN 3.
Figura 4.13 ASC-H (CP y LBP). La imagen principal (CP) muestra células cilindricas y
poligonales que tienen citoplasma denso y alta relación N:C. La cromatina nuclear es
granular y contiene pequeños cromocentros o nucléolos. La Imagen destacada en el sector
Inferior izquierdo contiene células de otra muestra (LBP) que tienen aspecto similar, pero el
citoplasma es escaso y menos denso. Entre las posibles Interpretaciones se incluyen las
siguientes: células endocervlcales reactivas, ASC-H y HSIL. La presencia de nucléolos no es
característica de HSIL. La prueba para detectar HPV fue negativa. (® 2001 American Soclety
for Clinlcal Pathology. Reimpreso con autorización.)
[ ] Figura 4.14 ASC-H (LBP). Agregado denso de células superpuestas y cohesivas que
contienen núcleo con cromatina uniforme y bordes regulares. La densidad de los grupos no
permite determinar con facilidad la naturaleza escamosa o glandular de as células. La
desorganización de las células dentro del grupo sugiere una lesión de alto grado, pero las
características nucleares de cada célula no bastan para elaborar una interpretación
definitiva.
Figura 4.15 ASC-H (LBP). Mujer de 48 años. Se observa un grupo de células hiper-
cromátlcas, cuya naturaleza puede resultar difícil de determinar en esta muestra atrófica.
En el seguimiento, el diagnóstico fue CIN 3. [*]
[*] Figura 4.16 ASC-H (LBP). Muestra vaginal obtenida de una mujer que tiene
antecedentes de neoplasla vaginal intraepitellal (VAIN) y carcinoma endometrlal. Se
observan células con alteraciones degenerativas del núcleo con marcada hlpercro- masla,
sospechosas de VAIN, posiblemente de alto grado. El estudio histológico confirmó el
diagnóstico de VAIN 3.
La presencia de citoplasma denso, morfología celular poligonal y frag-
mentos de bordes lineales nítidos por lo general inclina la interpretación hacia
la diferenciación escamosa más que hacia la glandular (endocervical).
Citología líquida
Las células ASC-H pueden ser bastante pequeñas y tener el núcleo sólo
entre dos y tres veces más grande que el de un neutrófilo (Fig. 4.14).
Notas aclaratorias
Las células escamosas metaplásicas normales que puede contener una
muestra pueden tener variabilidad considerable de tamaño y forma, tamaño
nuclear y relación N:C. Los estudios realizados sobre extendidos han hallado
que las células escamosas metaplásicas inmaduras tienen un área celular
promedio que ronda los 31 8 ¡im 2, a diferencia de las células metaplásicas
maduras, que tienen un área promedio de Ó40 pm 2. El promedio del área
nuclear de las células metaplásicas ronda los 50 a 60 pm 2, con lo cual la
relación N:C es mucho más alta que la de las células intermedias normales.
Las células de reserva, que se hallan ocasionalmente, son incluso más
pequeñas (tienen un área celular promedio de 125-175 pm 2) pese a que
tienen un núcleo de tamaño comparable al de las células metaplásicas. 10
Cuando las células que tienen aspecto metaplásico muestran agranda-
miento nuclear relativamente leve, irregularidad, distribución cromatínica
irregular o hipercromasia, surge la sospecha de SIL debido a que la relación
N:C puede ser similar a la de HSIL. El margen del tamaño y del aspecto
nuclear que pueden tener las células escamosas metaplásicas normales en
un extendido constituye un parámetro para determinar si las células en
estudio justifican la interpretación ASC-F1. Es fundamental definir el aspecto
que pueden tener las células metaplásicas normales que aparecen en la
muestra que se está evaluando, lo que depende del tipo de preparación
(convencional o líquida), además de otros factores.
Las células escamosas atípicas, cuando no es posible descartar HSIL
(ASC-H) también pueden presentarse como "metaplasia atípica (inmadura)"
tanto en los extendidos convencionales como en la citología líquida, aunque
este hallazgo es más frecuente en la última. Es importante destacar que los
núcleos con alteraciones degenerativas, siempre que no se confirme
histológicamente SIL, suelen ser irregulares o hipercromáticos, pero las
irregularidades suelen afectar a la totalidad del contorno nuclear, lo que les
otorga un aspecto plegado, y la cromatina es granular. Las células
ASC-H suelen ser escasas; cuando se identifica gran cantidad de pequeñas
células atípicas, es más probable que se trate de HSIL.
La configuración en "lámina densa" puede representar CIN 2 o CIN 3
(sobre todo, de las glándulas endocervicales), células endocervicales neo-
plásicas o reactivas o atrofia con artificio por aplastamiento 12' 13 (véanse las
Figs. 5.13, 5.14, 5.31). Estos casos a veces se clasifican como "células
glandulares atípicas" (AGC), por lo que se genera una estrecha asociación
inesperada entre esta última categoría y la detección de CIN. 14 Por lo general,
el hallazgo de citoplasma denso, células poligonales y fragmentos con bordes
celulares nítidos es representativo de diferenciación escamosa más que de
glandular.15 El raspado demasiado intenso con dispositivos empleados para
tomar la muestra —que se puede evitar— probablemente sea la causa de la
presencia de fragmentos celulares gruesos.
El hallazgo de nucléolos prominentes es más característico de la repara-
ción que de HSIL, pero también se los puede hallar en los casos de HSIL,
sobre todo cuando están asociados a invasión incipiente o establecida (véase
la Fig. 5.28). Las láminas cohesivas de células que contienen núcleos de
aspecto uniforme con contorno liso y nucléolos es representativa de un pro-
ceso reparativo, pero el pleomorfismo nuclear o la ausencia de cohesión
puede conducir a la interpretación ASC-H a fin de descartar una lesión.
En las muestras atróficas, el tamaño reducido y la alta relación N:C que
es característica de las células atróficas puede suscitar la sospecha de HSIL,
sobre todo cuando se halla hipercromasia nuclear con cromatina granular
asociada a degeneración (Figs. 4.17, 4.18). La aplicación de estró- geno
tópico puede provocar una maduración tal que permita una reclasificación de
la muestra.16 Se puede hallar sangre e inflamación tanto en la vaginitis
atrófica como en el carcinoma; sin embargo, la presencia de necrosis celular
franca sería representativa de neoplasia. El hallazgo de signos similares tras
radioterapia como tratamiento de un carcinoma puede derivar en la
interpretación ASC-H. Las células benignas típicas irradiadas presentan
agrandamiento proporcionado del núcleo y el citoplasma asociado a
degeneración citoplasmática y nuclear (véase la Fig. 2.23), pero la
interpretación ASC-H es adecuada cuando no es posible determinar si se
trata de HSIL o un carcinoma. Puede ser de utilidad comparar los hallazgos
con la morfología del tumor original, si es que está disponible.
Las células endometriales degeneradas y los macrófagos también pue-
den tener un núcleo que se asemeje a los de HSIL, lo que puede generar
interpretaciones falsas positivas (Figs. 4.19, 4.20). Asimismo, algunas
mujeres que tienen colocado un DIU pueden presentar pequeñas células
benignas anómalas con una relación N:C muy alta, que remedan HSIL. La
interpretación ASC-H o AGC puede ser apropiada si la causa de los cambios
no es certera (véanse las Figs. 2.24, 2.25, 6.5).
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[*] Figura 4.17 ASC-H (CP).Mujer posmenopáusica de 50 años con antecedentes de
anomalías otológicas. Se reconocen dos células muy hipercromáticas, núcleos con a
teraciones degenerativas y citoplasma eosinófilo en un fondo de atrofia con células usadas
y detritus. El seguimiento efectuado tras la estrogenoterapia instituida para provocar
maduración confirmó el diagnóstico de CIN 2.
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[*] Figura 4.19 NILM, histiocitos (CP). Configuración en hilera de células aisladas que tienen
núcleo redondeado, ovoide y reniforme. Las células tienen finas vacuolas cito- plasmáticas
que pueden asemejarse a las vacuolas degenerativas que a veces se hallan en la
metaplasia normal, en ASC-H y en HSIL. Por el contrario, las células de estirpe escamosa
suelen ser poligonales y tener citoplasma denso.
figura 4.20 NILM, histiocitos (LBP). Examen de rutina de una paciente de 32 años. Las
células tienen núcleo excéntrico ovalado y redondeado, y citoplasma espumoso. La forma
redondeada que presenta la mayoría de las células en las LBP, en comparación con el
aspecto que Sélulasn'vnfrip^ ^SC-H(CP).
tienen en los CP, Extendido
puede generar de una mujer
inseguridad posmenopáusica
acerca que contiene
de la es- tlrpe celular, pero células
ovoideas con núcleo irregular mal conservado. Entre las posibles interoreta- lones se
suele ser posible efectuar una evaluación definitiva empleando mayor aumento. En ambos
incluyen NILM (atrofia), ASC-H ylosHSIL. La aplicación tópica de estrógeno y
lados de esta Imagen, sepueden
el seguimiento observa el aspecto
esclarecer el citológico
significadode histiocitos.
de estas células.En el seguimiento, 9 V
Figura 4.21 Comparación entre NILM y ASC-H (LBP). Células ovoideas de citoplasma
denso y hallazgos que sugieren irregularidad nuclear o binucleación La observación de estas
células "micrometrando" puede ser de utilidad para esclarecer la interpretación.
En las LBP, las células ASC-H pueden ser bastante pequeñas y tener el
núcleo sólo entre dos y tres veces más grande que el de un neutrófilo. En
algunos casos, puede ser difícil hacer la distinción entre dos núcleos super-
puestos y un único núcleo irregular, si bien este problema suele resolverse
micrometrando la muestra con una lente de gran aumento (Fig. 4.21). Las LBP
también pueden contener células de tamaño similar al de las células
metaplásicas y núcleo pálido perfectamente redondo que, sin embargo,
parece ocupar la mayoría del citoplasma. En algunos casos, la percepción de
una relación N.C aumentada representa un artificio causado porque las
células se disponen en capas (sea escamosa metaplásica o endocervical)
sobre el portaobjetos en una orientación que no deja ver en su totalidad el
volumen citoplasmático. Como ya se ha explicado, es de utilidad comparar las
características nucleares de las células estudiadas con células metaplásicas o
endocervicales de aspecto normal.
Manejo
Las nuevas pautas de diagnóstico y manejo elaboradas según la clasi-
ficación del Sistema Bethesda 2001 recomiendan, para las pacientes que
tienen ASC-US, un seguimiento distinto al recomendado para las que tie-
n ASC-H.16 Se recomienda efectuar la prueba del ADN del HPV onco-
qénico (de alto riesgo) en los casos de ASC-US cuando puede efectuarse 9unto
con la citología, pero también es aceptable volver a realizar el examen
citológico y una colposcopia inmediata. Por el contrario, para los ca- s0S Je
ASC-H se recomienda efectuar una colposcopia. Respecto de las pacientes
que presentan ASC-H tras una colposcopia que no confirma un diagnóstico
histológico de CIN 2 ni una lesión de mayor grado, el tratamiento debe ser
realizado sobre la base de todos los hallazgos anatomo- patológicos y
clínicos. En contraposición a las interpretaciones definitivas de HSIL, no es
aceptable instituir un tratamiento inmediato sin efectuar una colposcopia. Es
preciso realizar un análisis minucioso antes de tratar a pacientes que
presentan ASC-H y que no tienen un diagnóstico histológico de CIN 2 o de
una lesión de mayor grado.
Los resultados del estudio ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS) hallaron que
las interpretaciones ASC-H estaban asociadas a un mayor riesgo de detectar
ADN de HPV oncogénico y un mayor riesgo de CIN 2 o una lesión de mayor
grado oculta (30%-40%) que ASC-US (10%-l 5% de riesgo de hallar CIN 2 o
una lesión de mayor grado). Estas asociaciones vinculadas al riesgo son
similares en los extendidos convencionales y en la citología líquida.5, 8 Es
conveniente que los laboratorios que efectúan la prueba para detectar HPV
oncogénico como rutina a las mujeres que tienen ASC-US comparen los
resultados de las pruebas virológicas, la citomorfología y el seguimiento
disponible. El porcentaje de infecciones por HPV detectado entre las mujeres
que tienen ASC-US está muy vinculado a la edad, pero los resultados que
encuentren los citólogos de un mismo laboratorio deberían ser similares, en
un número comparable de casos. Cuando se halla CIN 3 en las muestras
histológicas tomadas mediante escisión electroqui- rúrgica con asa (LEEP)
tras un informe citológico de ASC, la extensión de la lesión cervical
intraepitelial (CIN 3) suele ser limitada. 18 El hallazgo de CIN 3 en varios tacos
de muestras obtenidas mediante LEEP tras un informe citológico de ASC
debería motivar una revisión que garantice la calidad y que conste de un
nuevo s cr e en i n g del extendido citológico siempre que sea posible. También
es conveniente que los laboratorios controlen el seguimiento de ASC-US y
ASC-H por separado cuando es factible a fin de poder aplicar en la práctica
clínica el entendimiento de estas categorías basadas en hallazgos de
investigación.
Ejemplo 1:
Anomalías de células epiteliales:
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)
Comentario:
Conviene sugerir que la paciente efectúe una prueba para identificar PV
de alto riesgo si lo justifican los signos clínicos (si no se solicita- ron
pruebas en paralelo o si la preparación era convencional)
O bien
Se envía la muestra para efectuar una prueba de HPV en forma si-
multánea a solicitud del médico.
Ejemplo 2:
Anomalías de células epiteliales:
Células escamosas atípicas: no es posible descartar una lesión in-
traepitelial escamosa de alto grado (ASC-H).
Comentario:
Conviene sugerir la realización de una colposcopia o una biopsia se -
gún la indicación clínica.
J;n el Cop'tulo 9, O tr as p r u eb a s , se brindan ejemplos de informes de ASC-

US ¡unto con resultados de pruebas en busca de HPV.
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Capítulo 5
Anomalías de
células epiteliales
escamosas
• Thomas C. Wright • Rose Marie Gatscha • Ronald D. Luff
• Marianne U. Prey
♦ Anomalías de células epiteliales:

Células escamosas
□ Lesión escamosa intraepitelial (SIL)
> Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL)
Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL)
• de características sospechosas de invasión (s i h ay s os p ec h a
d e i nv a si ó n )
□ Carcinoma de células escamosas
El espectro de anomalías escamosas no invasoras del epitelio cervical
asociadas al virus del papiloma humano (HPV), que incluye desde cambios
celulares asociados a la infección transitoria por HPV hasta cambios celulares
anómalos que representan precursores de alto grado hacia el carcinoma
invasor de células escamosas, se denominan lesiones escamosas in-
traepiteliales (SIL). En el Sistema Bethesda (TBS), este espectro está dividido
en dos categorías: de bajo grado (LSIL) y de alto grado (HSIL). Los cambios
celulares denominados con gran variabilidad "efecto citopático por HPV"
(koilocitosis), "displasia leve" o "neoplasia cervical intraepitelial (CIN) 1"
designan lesiones de bajo grado. La displasia moderada, la displasia severa y
el carcinoma i n si tu (CIN 2 y 3) se denominan "lesiones intraepiteliales de
alto grado".
La primera descripción de los cambios de células escamosas asociados
al HPV o efectos citopáticos refirió vacuolización perinuclear y condensación
periférica del citoplasma,1'2 características denominadas en conjunto
"koilocitosis", consideradas en un principio la representación de un proceso
distinto de la "verdadera" displasia. Sin embargo, en el transcurso de los
últimos 20 años, se hallaron cada vez más pruebas de que el HPV es el
principal factor causal de la patogenia de prácticamente todos las lesio-
nes precursoraS de carcinoma y carcinomas cervicales.^ El ADN del HPV se
detecta mediante técnicas moleculares en la gran mayoría de las Ui nes e ajo
grado (LSIL) y los carcinomas. La mayoría (>98%) de los car- nl° m7eT V
mVaS
°TS y SUS Precursores contienen tipos de HPV de-
Los HPV 7 h a t° neS9°"' de los cuales el más Recuente es el HPV 1 ó 4 Los HPV de
alto riesgo están asociados tanto a SIL de alto grado como de
grádo9=ad°' P"° “ h° la" mucha más frecu9nda en el grupo de alto
Desde una perspectiva conceptual, las anomalías asociadas al HPV se iv,den
en dos clases: las infecciones transitorias que por lo general desa parecen a
cabo de 1 a 2 años* y el HPV persistente que esto asociado a aumento del
nesgo de presentar una lesión precursora de carcinoma o un carcinoma
invasor." En los Estados Unidos de América, se ha regara
° Zr d T UVCambÍ0 reSp9cto del “a™9"'9 de lesione! CIN 1 confirmadas mediante
blopsla debido a que se ha reconocido que to
moy a n a de estas, sobre todo las halladas en mujeres jóvenes,
representan una infección por HPV autolimllante y transitoria. En la
actualidad el énfasis del ,c r e en ,n g en busca del cáncer cervical se centra
en la detección y
s a mde'e d ^ °S "e0pl“¡as de al,° 9r°do confirmadas mediante blop s.a, o
independientemente de la distinción que se haga entre CIN 2 y CIN
f Enke',fo™ Be,hesda ,988. el espectro de lesiones ¡ntraepilellales [SIL!

e d
tos tito " “,“Morías según |,| el deseo de emplear
nos morfológicas vinculadas a la biología y al tratamiento clínico de las
lesiones asociadas al HPV y (2) el reconocimiento de que la reproduc b dad de
un observador y entre observadores es baja cuando se emplean sistemas de
clasificación convencionales de tres y cuatro grados "N2 Se
bs qhecó! qUe ^ S,Stema ^ d°S grad°S bdnda meno* información a s ginecólogos que un
sistema terminológico de CIN de tres grados >3 Sin
barga la distinción citológica entre CIN 2 y CIN 3 no es bien reprodu
rfrod ehtd°d SCU,S LS'L Tr¡age Study (ALTS) demostró 9^ mejoXla lógicos di QN 2C°ciM9r ^ ^
Categ ría HS L S halla C n rmaCÍÓ hUtoló i
° ' '° 4°s cito- muntcactón persona” ° ’' " 9 “' (M-
Schtffman, co
conete rrrf" “f.P^“da °cerca d e la dosificación en dos grados i , , q,Ue a me° divisoria que
separa a los precursores de alto y ba
lo grado debería establecerse entre CIN 2 v CIN 3 nnm I | y ., natural de lesiones
Y UN 3
CIM 9 • * / Porclue la evolución
2 tratam,ento es má
que a la de CIN 3 14 F ', ' s parecida a la de CIN 1
- - = s r
Habilidad de interpretación y comportamiento biológico de las lesiones "CIN
2 citológicas",15 se considera apropiado establecer el criterio ecológico que
diferencie a las lesiones de alto y bajo grado entre CIN 1 y CIN 2. Esta línea
divisoria también ha demostrado tener mejor reproducibilidad entre los
observadores que emplean un resultado dicotómico, positivo o negativo,
según lo consigna el estudio ALTS (M. Schiffman, comunicación personal).
Aun cuando sólo se empleen dos categorías de SIL, se registra una dis-
crepancia general entre patólogos de 10% a 15% entre las interpretaciones
LSIL y HSIL en los extendidos citológicos del cuello uterino. 16 El estudio
citológico también puede discrepar con el histológico: entre el 15% y el 25%
de las mujeres que tienen LSIL presentan CIN 2 o CIN 3 en la histo- ogía
cuando se continúa investigando.17
Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado

(LSIL) (Figs. 5.1-5.11)
Los cambios de células escamosas asociadas a la infección por HPV
abarcan la "displasia leve" y "CIN 1". Son varios los estudios que han de-
mostrado que los criterios morfológicos empleados para distinguir la "koi-
locitosis" de la displasia leve o CIN 1 varían entre investigadores y care cen
de significado clínico. Además, puesto que estas lesiones comparten tipos
similares de HPV, y su comportamiento biológico y tratamiento clínico son
similares, está justificado emplear un solo término, LSIL, para des-
cribirlas.18'20
Criterios
Las células se observan aisladas o en láminas.

Los cambios citológicos suelen estar limitados a las células que tienen
citoplasma "maduro" o superficial.
Las células tienen un tamaño general grande y citoplasma "maduro",
bastante abundante y bien definido.
El agrandamiento nuclear que supera el triple del tamaño del área del
núcleo de una célula intermedia normal genera un leve aumento de la re -
lación N:C.
Se observan grados variables de hipercromasia nuclear acompañados
de variabilidad de tamaño, número y morfología nucleares.
Es frecuente observar binucleación y multinucleación (Fig. 5.2).
La cromatina suele ser de distribución uniforme y granular; otra posibi-
lidad es que la cromatina se observe condensada o densamente opaca
(Figs. 5.1,5.2).
Los nucléolos suelen estar ausentes o ser poco visibles si están presen-
tes.
El contorno de la membrana nuclear a menudo es algo irregular, pero
puede ser liso (Fig. 5.1).
Las células tienen bordes citoplásmicos bien definidos.
Los halos perinucleares ("koilocitosis"), que se componen de una zona
perinuclear clara bien delimitada y un borde periférico de citoplasma den-
samente teñido, es una característica propia pero no indispensable en le-
siones de bajo grado (Fig. 5.1); otra posibilidad es que el citoplasma sea
denso y eosinófilo (queratinizado).
Las células que presentan halos citoplasmáticos perinucleares o eosino-
filia densa también deben presentar anomalías nucleares para que sean
características diagnósticas de LSIL (Figs. 5.3, 5.4, 5.5); la presencia de halos
perinucleares cuando no se ha l l an a n o mal í as n uc l e ar e s no basta para
elaborar la interpretación LSIL (Fig. 5.7).
Citología líquida
Es probable que los núcleos agrandados no muestren hipercromasia nu-

clear significativa (Fig.5.5) y que sean más visibles los grupos angulosos de
células atípicas o displásicas, que deberían ser clasificados según el grado de
anomalía nuclear que presenten (Fig. 5.9).
Notas aclaratorias
La interpretación LSIL debería tomar como base criterios estrictos a fin de
evitar interpretaciones erróneas y tratamientos innecesarios de mujeres que
presenten cambios morfológicos inespecíficos. Por ejemplo, no debería
interpretarse como LSIL la presencia de halos citoplásmicos perinucleares no
acompañados de características nucleares atípicas (Fig. 5.7). La terminología
del TBS no incluye términos tales como "koilocitosis", "atipia koi- locítica" ni
"atipia condilomatosa". La denominada "paraqueratoris atípica" que presenta
anomalías nucleares debe ser clasificada como SIL (Fig. 5.8). Las muestras
que tienen cambios intermedios que no son suficientes para elaborar una
interpretación SIL definitiva pueden clasificarse como "células escamosas
atípicas de significado indeterminado" (ASC-US) (Figs. 5.6, 5.10, 5.1 1).
V
f*l Fiqura 5.1 Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) (preparación con-
vencional CP) Tanto la hipertrofia nuclear como la hipercromasia son de un grado
suficiente'para interpretar la muestra como LSIL. Los cambios citoplasmaticos asociados
al HPV no son indispensables para elaborar la interpretación LSIL. [ ] Imagen del proyecto
BIRP (Bethesda Interobserver Reproducibility Project) (vease la p. xvm, Introducción).]
Fiqura 5.2 LSIL (citología líquida, LBP). Estudio otológico cervical de rutina de una
naciente de 32 años decimoquinto día del ciclo menstrual. El tamaño general de las células
está aumentado y se observa cromatina nuclear "condensada , citoplasma bien definido y
multinucleación.
Figura 5.3 LSIL (LBP). Paciente de 26 años con antecedentes de anomalías otológicas.
Las características nucleares son representativas de LSIL. También se observa el efecto
citopático del HPV o "koilocitosis".
[ ] Figura 5.4 LSIL (LBP). Estudio de rutina de una paciente de 32 años. Cabe destacar
que, además de los halos perinucleares, las anomalías nucleares que se observan son
necesarias para elaborar la interpretación LSIL
1*1 Figura 5 5 LSIL (LBP) Paciente d e , 2 2 -
4-S^* SIL. En el seguimiento, el diagnOsuco fue
CIN 1.
. ACr i ic i cu (rp') Se observa binucleación y koilo- SS

LOS cambios celuia-
fes pueden interpretarse como ASC-US o LblL.
Figura 5.7 NILM (CP). Estudio de rutina de una paciente de 24 años. Negativo para
lesión intraepitelial o carcinoma (NILM) (LBP). La presencia de glucógeno en las células
escamosas puede otorgarles el aspecto de "seudokoilocltosis". No se observan las
anomalías nucleares que deben estar presentes para elaborar la interpretación LSIL. En el
seguimiento, el resultado fue NILM.
Figura 5.8 SIL de grado indeterminado (CP). Células escamosas atípicas con citoplasma
eosinófilo ("paraqueratosis atípica"); la interpretación SIL se basa en las características
nucleares. Las células son representativas de SIL, pero este tipo de lesiones puede
presentar dificultades a la hora de determinar el grado.
r*l Finura 5.9 Diaqnóstico diferencial entre ASC-US y LSIL (LBP). Paciente de 32 afta. U
observan arupos de células escamosas en agregados semejantes a espiculas la
rlasifradóídeesos grupos debe tomar como base el grado de as anomalías nudeareTEsta
paciente presentó LSIL en un extendido convenciona realizado 2 meses antes de esta LBP
que fue interpretada como ASC-US ( paraqueratosis atipica ).
[*] Figura 5.10 Diagnóstico diferencial entre ASC-US y LSIL (CP). Las características
nucleares son intermedias: pueden indicar ASC-US o LSIL.
Figura 5.11 Diagnóstico diferencial entre ASC-US y LSIL (LBP). Paciente de 18 años Las
características nucleares son intermedias: pueden indicar ASC-US o LSIL En e¡ seguimiento,
el diagnóstico fue CIN 1.
Diagnóstico y seguimiento de las lesiones de

bajo grado
Según el estudio ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS), se detectaron tipos

de HPV de alto riesgo en 85% de los casos LSIL, de lo cual se dedujo que las
pruebas para detectar el HPV no constituyen una estrategia útil para el
manejo.2' Las pautas elaboradas en el ASCCP 2001 recomiendan efectuar
una colposcopia como primera medida en los casos de LSIL. 10 Las pruebas
para detectar el HPV probablemente sean de utilidad para detectar la
persistencia de la infección viral de alto riesgo en las pacientes que tienen SIL,
sobre todo porque se han acumulado pruebas de que la persistencia de la
infección por HPV es el principal factor de riesgo de "progresión".22
Lesión escamosa intraepitelial de alto grado

(HSIL) (Figs. 5.12-5.35)
Criterios
Los cambios otológicos afectan a células más pequeñas y menos "ma-

duras que las de lesiones de bajo grado (LSIL).
Las células pueden estar aisladas, en láminas o en agregados seudosin-
ciciales (Figs. 5.12, 5.13).
Los grupos hipercromáticos deben ser evaluados minuciosamente (Fig.
5.14).
El tamaño general de las células es variable: pueden tener desde un ta-
maño similar al de las observadas en lesiones de bajo grado hasta el tamaño
bastante pequeño de las células de tipo basal.
La hipercromasia nuclear se acompaña de variaciones de tamaño y
morfología nuclear (Fig. 5.15).
El grado de hipertrofia nuclear es más variable que el que se presenta en
lesiones de bajo grado.
Algunas células de HSIL pueden tener el mismo grado de agrandamien-
to nuclear que las de lesiones de bajo grado, pero el área citoplasmática es
más pequeña, por lo que aumenta considerablemente la relación NEC ¡Figs.
5.17, 5.1 8). Otras células tienen una relación NEC muy alta, pero el tamaño
real del núcleo puede ser considerablemente más pequeño que el de los
núcleos de las células en lesiones de bajo grado (Fig. 5.19).
La cromatina puede ser laxa o granular en grumos gruesos y de distri -
bución uniforme.
El contorno de la membrana nuclear puede ser bastante irregular y suele
mostrar indentaciones prominentes (Figs. 5.17, 5.20) o escotaduras (Fig.
5.22).
Figura 5.12 Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (CP). Las células dis-
plásicas que se observan están en un grupo sincicial o en un grupo hipercromático denso.
Por lo general, los nucléolos están ausentes, pero a veces están presen-
tes, sobre todo cuando la extensión de lesiones de alto grado (HSIL) es ha cia
los espacios de las glándulas endocervicales (Fig. 5.21). El aspecto del
citoplasma es variable y puede parecer "inmaduro", con aspecto de enca je,
claro y transparente (Fig. 5.22) o ser densamente metaplásico (Fig. 5.18),
pero, en ocasiones, es "maduro" y muy queratinizado (HSIL queratinizante)
(Fig. 5.24).
Citología líquida
Es más frecuente hallar células anómalas dispersas por separado que lámi-
nas y grupos sinciciales. Las células aisladas pueden estar ubicadas en los
espacios que se encuentran entre los grupos celulares (Fig. 5.25).
Es probable hallar un número relativamente menor de células anómalas. Al
igual que en las lesiones de bajo grado, en la citología líquida (LBP) es
probable que algunas células de HSIL no muestren hipercromasia significa-
tiva, pero sí otras características citológicas de HSIL (alta relación N:C e
irregularidad de la membrana nuclear) (Figs. 5.20, 5.25).
Figura 5.13 HSIL, grupo sincicial (LBP). Al igual que en los extendidos conven cionales, los
grupos densos de células hlpercromátlcas deben ser examinados minuciosamente. Si
existe la sospecha de una anomalía escamosa, se justifica efectuar una búsqueda intensiva
de células displésicas aisladas en el fondo. En el seguimiento, el diagnóstico fue CIN 3 con
compromiso de glándulas endocervicales.
Fiaura 5 14 HSIL (CP). Paciente posmenopáusica de 58 años con hormonoterapia de
reemplazo. Los qrupos hipercromáticos densos que se observan con bajo aumento exigen
un examen meticuloso con mayor aumento. El aplastamiento de los bordes del grupo de
células y el remolino en el centro son signos representativos de HSIL. y no de una anomalía
glandular. En el seguimiento, el diagnostico fue CIN 3 con com promiso de glándulas
endocervicales.
Figura 5.15 HSIL (CP). Se observa variación del tamaño y la morfología nuclear y cito-
plasma claro y transparente.
Figura 5.16 CIN 3 (histología, H&E).
Figura 5.17 HSIL (CP). Los cambios nucleares son representativos de HSIL, pero la
relaoón N:C está en el límite inferior de HSIL. Para quienes utilizan la nomenclatura CIN,
esta muestra sería considerada CIN 2.
Figura 5.18 HSIL (CP). Se observa citoplasma denso o "metaplásico", en comparación con
el que se observa en la Fig. 5.15.
[*] Figura 5.19 HSIL (CP). Las células de HSIL presentan cierta variación de tamaño y
relación N:C. Los grupos como los que se observan en esta imagen pueden ser mal-
interpretados como células escamosas metaplasicas si sólo se los examina con bajo
aumento. En el seguimiento, el diagnóstico fue CIN 3.
[*] Figura 5.20 HSIL (LBP). Se observan irregularidades de la membrana nuclear y
cromatina de distribución anómala. En las LBP, es probable que la hipercromasia no sea
tan prominente como en los extendidos convencionales.
[*] Figura 5.21 HSIL (CP). Paciente de 42 años. Si bien es infrecuente, es

probable que se reconozcan los nucléolos en las lesiones de alto grado, sobre
todo si hay extensión hacia los espacios de las glándulas endocervicales. La
cromatina puede tener un aspecto menos granular.
[*] Figura 5.22 HSIL (CP). Se observan células que tienen el núcleo ovoide hiper-
cromático con escotaduras y escaso citoplasma de bordes mal definidos.
[*] Figura 5.23 SIL de grado indeterminado (CP). La clasificación de las células
atípi- queratinizadas depende del grado de anomalía nuclear, de la relación N.C y,
hasta cierto punto, del pleomorfismo celular (véanse también las Figs. 5.8, 5.24 y
5.39).
Figura 5.24 HSIL, "lesión queratinizante" (CP). Puede resultar difícil aplicar a las lesiones
queratimzantes los criterios de la relación N:C y del grado de anomalías nucleares que se
emplean para clasificar las lesiones escamosas intraepiteliales. El grado de anomalía que
se observa en esta imagen basta para elaborar una interpretación HSIL (a diferencia de lo
que sucede en la Fig. 5.8 y la Fig. 5.23).
[ ] Figura 5.25 HSIL (LBP). Paciente de 29 años de características clínicas de alto riesgo.
Es preciso prestar mucha atención a las células aisladas cuando se analizan LBP porque
es probable que las células anómalas aisladas no sean tan evidentes como los grupos de
células de las lesiones de alto grado y que estén ubicadas entre grupos de células benignas
o en ''espacios vacíos" de la preparación. Cuando se cumplen los criterios de HSIL, este
tipo de células debe interpretarse como HSIL y no como ASC- H. Ambas imágenes
(derecha e izquierda) muestran este tipo de células En el seguimiento, el diagnóstico fue
CIN 3.
[*] Figura 5.26 HSIL (LBP). Grupo de células de HSIL con relación N:C alta y anomalías
nucleares.
*1 Fiqura 5.27 SIL de grado Indeterminado (CP). Estudio de rutina de una pa ie 28

años. La mayoría de estas células son representativas de LSIL; se recon ¡eren
■élulas metaplásicas atípicas en el sector central superior de la ima9enc|nut® 15p?diaq- a
posibilidad de que se trate de una lesión de alto grado. En el seguimiento, el y
lóstico fue CIN 2.
[ ] Figura 5.28 HSIL (LBP). Paciente de 42 años. Células displáslcas queratlnizantes con
nucléolos y núcleos angulosos que pueden fomentar la sospecha de invasión y ser
suficientes para elaborar la Interpretación "HSIL, no se puede descartar invasión". En el
seguimiento, el diagnóstico fue sólo CIN 3 (queratlnizante).
(j2? HSIt- íon ext?ns¡ón hacia el espacio glandular (LBP). Se observa aplana-
riñn MSII I celula,s ®n e borde del grupo, característica que sustenta la interpretación HSIL en
lugar de la de lesión glandular.
Figura 5.30 HSIL (LBP). Paciente de 44 años. Grupo sincicial de células de HSIL con
características de extensión hacia las glándulas endocervlcales. Los "grupos hipercro-
mátlcos densos" como los que se observan en esta Imagen pueden generar un amplio
diagnóstico diferencial cuando se los examina con poco aumento; es preciso prestar
atención a la configuración estructural y el detalle celular para elaborar una Interpretación
correcta. En el seguimiento, el diagnóstico fue CIN 3 con compromiso de glándulas
endocervicales.
Figura 5.31 HSIL (CP). Paciente de 30 años con antecedentes de células glandulares
atípicas en estudios otológicos. Cuando las glándulas endocervlcales están comprometidas
con lesiones de alto grado, pueden presentar características que se superpongan con las
del adenocarclnoma in situ (AIS). En el borde superior derecho del grupo de células, se
observan células cilindricas normales que tienen mucina residual. En el seguimiento, el
diagnóstico fue CIN con compromiso de glándulas endocervlcales.
Figura 5.32 HSIL con características sospechosas de invasión (CP). Paciente pos-
menopáusica de 71 años. Las lesiones de alto grado que ocupan por completo las
glándulas endocervicales pueden presentar necrosis focal que simule la diátesis tumoral
asociada a las lesiones invasoras. En el seguimiento, el diagnóstico fue CIN 3 con
extensión hacia las glándulas y necrosis focal epitelial, pero no invasión.
Figura 5.33 CIN 3 con extensión hacia las glándulas endocervicales (histología, H&E).
Notas aclaratorias
SIL de grado indeterminado (Fig. 5-27)
Las células pueden tener características otológicas que se encuentren
entre SIL de bajo grado y SIL de alto grado (Fig. 5.27). Si bien pueden ha -
llarse algunos casos dudosos (" b o rd e r li n e " ], si se presta atención a las ca-
racterísticas morfológicas, por lo general es posible clasificar la lesión como
LSIL o HSIL. En las lesiones de bajo grado el núcleo se hipertrofia y al menos
triplica el área del núcleo de una célula intermedia normal. Si bien el núcleo
es hipercromático, la cromatina es de distribución uniforme o ouede tener
aspecto degenerado. Las características que inclinan la balanza hacia una
lesión de alto grado son la alta relación N:C, la mayor cantidad de
irregularidades del contorno de la membrana nuclear, la cromatina nuclear en
grumos y condensada. El aspecto del citoplasma también juede ser de
utilidad para determinar si un caso " b or d e rl i n e" es de alto o bajo grado: es
característico que en las lesiones de bajo grado se comprometan células
escamosas con citoplasma "maduro", intermedio o superficial de bordes
celulares poligonales bien definidos. Por el contrario, las células de las
lesiones de alto grado tienen un citoplasma más "inmaduro", que puede ser
en encaje y claro y transparente o denso y de aspecto me- taplásico, con
bordes celulares redondeados. En general, las células de las lesiones de alto
grado son más pequeñas que las de las lesiones de bajo grado. En algunos
pocos casos en los que no es posible determinar si la lesión es de alto o bajo
grado,23 puede ser apropiada la interpretación "SIL de grado indeterminado"
(véanse las Figs. 5.23, 5.27). El término células escamosas atípicas,
imposible descartar HSIL" (ASC-H) es adecuado para las muestras que
tienen algunas características de HSIL pero éstas no bastan para elaborar
una interpretación definitiva de SIL (véanse las Figs. 4.10-4.18).
Lesiones queratinizantes (Figs. 5-23, 5-24)

Si bien la mayoría de las lesiones de alto grado (HSIL) se caracterizan por
contener células con relación N:C alta, algunas lesiones de alto grado se
componen de células que tienen citoplasma más abundante pero con
queratinización anómala (véanse las Figs. 5.23, 5.24, 5.28). Estas células
pueden estar dispuestas aisladas o en grupos tridimensionales y tener el
núcleo hipercromático y agrandado, a menudo con cromatina densa que
oculta las demás características nucleares. Además, a menudo son bastante
pleomorfas con gran variación de tamaño nuclear (anisocariosis) y forma
celular, por ejemplo, células elongadas, fusiformes, caudadas y con
forma de renacuajo. A diferencia del carcinoma invasor de células esca -
mosas, por lo general no se hallan nucléolos ni diátesis tumoral. Este tipo de
lesiones ha recibido distintas denominaciones: "condiloma atípico" displasia
queratinizante" y "displasia pleomorfa". A veces, estas lesiones queratin
izantes pueden resultar indistinguibles del carcinoma invasor, sobre todo en
muestras que tienen un número relativamente escaso de Células anómalas.
En estos casos, cabe agregar una nota aclaratoria para indicar que el
diagnóstico diferencial incluye al carcinoma invasor de células escamosas o
puede emplearse la interpretación H SIL de ca ra c te r ís ti ca s
s os p ec h os a s d e in v as i ó n (Fig. 5.28).
SIL con compromiso glandular (Figs. 5.29-5.33)
Cuando las lesiones intraepiteliales, sobre todo de alto grado, se extienden

hacia las glándulas endocervicales, los grupos de células pueden ser
malinterpretados como si tuvieran origen glandular. Los signos que indican
que la lesión es de naturaleza escamosa son las células fusiformes o en remo
mo de ubicación central (Fig. 5.14) acompañadas de aplastamiento nuclear
en la periferia del grupo, lo cual le otorga bordes lisos y redondea dos (Figs.
5.29, 5.30). Sin embargo, las lesiones de alto grado en las estructuras
glandulares pueden presentar empalizada celular periférica y seu-
doestratificación nuclear, características que suelen estar asociadas al ade-
nocarcinoma m si tu (AIS).24 Puede ser de utilidad poner atención a las ca-
racterísticas nucleares ya que la configuración de la cromatina de la displasia
escamosa no es tan granular como la del AIS (Fig. 6.21).
En las LBP, a diferencia de los AIS, las lesiones de alto grado que se lo-
calizan en las glándulas presentan pérdida de la polaridad celular central y
superposición dentro de los grupos de células. Asimismo, a diferencia de os
extendidos convencionales, es probable que se reconozcan los nucléolos
dentro de las glándulas en las LBP, pero que estos no sean tan promi nentes
como en los AIS.25 También pueden coexistir lesiones HSIL y AIS (Fig. ó.33).
7
Tipos de HSIL que pueden pasar inadvertidos

HSIL de pequeñas células (Fig. 5.25)
Las muestras que contienen células de HSIL de aspecto infrecuente pe-

queñas y de relación N:C alta pueden ser problemáticas respecto de la
identificación de las células y la clasificación de la anomalía. 26 Hay más
probabilidades de que el resultado sea un falso negativo en los extendidos
convencionales que contienen relativamente pocas células neoplásicas ais-
ladas o sólo escasos grupos voluminosos de células neoplásicas. 27 Es fre-
cuente que las LBP tengan menor cantidad de células diagnósticas en com-
paración con los extendidos convencionales, aunque las células probable-
mente se reconozcan mejor. Si se identifican células anómalas de aspecto
infrecuente pero los hallazgos no bastan para elaborar la interpretación HSIL,
se puede clasificar la muestra como ASC-H (véanse las Figs. 4.16, 4.17). El
diagnóstico diferencial de las células aisladas que tienen relación [\|:C alta se
debate entre la metaplasia escamosa inmadura, los cambios celulares
asociados a DIU (véanse las Figs. 2.25, 6.5) y las células aisladas de origen
endometrial o endocervical.
HSIL con células dispuestas “en hilera”, generalmente dentro

del moco (Figs. 534 535),
Las células de HSIL ubicadas dentro de los filamentos de moco pueden
simular células del estroma endometrial superficial o histiocitos, o células
endocervicales degeneradas como las que se hallan en la hiperplasia mi-
croglandular (Figs. 5.34, 5.35). El aspecto que tienen las células pequeñas en
un filamento de moco a bajo aumento justifica la evaluación con mayor
aumento. Este aspecto por lo general no aparece en la citología líquida
porque en su preparación se fragmenta el moco.
HSIL con características sospechosas de

invasión (Figs. 5.28, 5.32)
En casos infrecuentes de HSIL, resulta difícil descartar la presencia de un

carcinoma invasor. Esta dificultad puede encontrarse cuando se hallan
células de HSIL muy pleomorfas con citoplasma queratinizado no acompa-
ñadas de las características propias de la invasión (necrosis o diátesis tu-
moral; véase la Fig. 5.28). Por el contrario, pueden hallarse características
que sugieran diátesis tumoral (hematíes, necrosis o restos proteináceos gra-
nulares en el fondo), pero no identificarse células malignas. En algunos ca-
sos, las lesiones de alto grado que se extienden hacia las glándulas pueden
estar asociadas a necrosis focal de células epiteliales y micronucléo- los, sin
invasión; en estos casos, la necrosis está asociada al grupo celular que, a no
ser por la necrosis, tiene un fondo limpio y no está mezclada con productos
de degradación hemática ni inflamación como suele suceder en los casos de
diátesis tumoral invasora28 (Fig. 5.32).
m #®* • w* . 1 1
#
**• ** *
* **#■• *
Figura 5.35 NILM (CP). Paciente de 34 años, decimonoveno día del ciclo menstrual. La
presencia de células endocervlcales degeneradas en "hilera" dentro del moco denso es un
patrón que ha sido asociado a la hiperplasia microglandular. Cuando se las identifica, suele
ser en muestras tomadas en el transcurso de la segunda mitad del ciclo menstrual, a
menudo de mujeres que toman anticonceptivos orales, y pueden simular HSIL observadas
con bajo aumento. En el seguimiento, el resultado fue NILM.
Diagnóstico y seguimiento de las lesiones de
alto grado
La mayoría de las pacientes que tienen un resultado citológico de HSIL
tienen lesiones CIN 2 o CIN 3 confirmadas mediante biopsia dirigida de una
imagen observada en el momento de la colposcopia. 29 Por lo tanto, las pautas
elaboradas por consenso —ASCCP 2001— recomiendan que, si no se identifica
ninguna imagen de CIN en la colposcopia y no existe diagnóstico histológico
de CIN mediante biopsia en una paciente que tuvo una interpretación
citológica de HSIL, es preciso volver a examinar la totalidad del material
citológico e histológico. Si la interpretación citológica de HSIL se mantiene tras
el nuevo examen, es necesario efectuar un procedimiento diagnóstico por
escisión.10
Carcinoma escamoso (Figs. 5.36-5.41)

Definición
Tumor maligno invasor que presenta diferenciación escamosa de las cé-
lulas. El Sistema Bethesda no subdivide el carcinoma de células escamosas,
pero en esta obra, con fines únicamente descriptivos, se tratan por separado
los queratinizantes y los no queratinizantes. [*]
[*] Figura 5.36 Carcinoma escamoso queratlnlzante (CP). Se observa marcado

pleomorfismo de forma y tamaño celular, queratinización dtoplasmátlca y diátesis tumoral
en el fondo.
Figura 5.37 Carcinoma escamoso (CP). Se observa diátesis tumoral en el fondo y
prominencia de nucléolos en las células malignas (izquierda). A la derecha, proveniente de
otro caso, la imagen muestra prominencia de la diátesis tumoral y sólo un núcleo desnudo
en este campo (derecha).
Figura 5.38 Carcinoma escamoso (LBP). Los grupos de células malignas suelen mostrar
aspecto más redondeado en las LBP, por lo que puede ser difícil la distinción entre una
lesión escamosa y una glandular. Es importante centrar la atención en la búsqueda de
células displásicas aisladas en el fondo.
Carcinoma escamoso queratinizante
(Figs. 5.36-5.39)
Criterios
Es probable hallar un número relativamente bajo de células, a menudo

aisladas y, con menos frecuencia, en conglomerados.
Es característica la variación considerable de tamaño y morfología ce-
lulares, y suelen hallarse células caudadas y fusiformes que a menudo con-
tienen citoplasma eosinófilo denso.
Los núcleos también pueden tener una variabilidad importante de tama-
ño, las membranas nucleares pueden tener configuración irregular y es fre-
cuente hallar numerosos núcleos hipercromáticos.
La configuración de la cromatina, cuando es reconocible, es en grumos
gruesos y de distribución irregular acompañada de áreas claras de para-
cromatina.
Es probable hallar macronucléolos, pero son menos frecuentes que en
los carcinomas no queratinizantes de células escamosas.
Pueden hallarse cambios queratósicos asociados ("hiperqueratosis" o
paraqueratosis pleomorfa"), pero su presencia no basta para elaborar la
interpretación de carcinoma si no se hallan anomalías nucleares.
Puede observarse diátesis tumoral, aunque suele ser de menor grado que
la asociada a los carcinomas de células escamosas no queratinizantes.
ito logia líquida
Es frecuente que las LBP tengan como característica principal una menor
celularidad tumoral.30
El centrifugado de células por separado y de grupos de células puede
otorgar características glandulares a los tumores escamosos, lo que puede
inducir al error de interpretarlos como adenocarcinomas (Fig. 5.38).
Por lo general, la diátesis es reconocible, pero puede ser sutil en com-
paración con la observada en los extendidos convencionales; a menudo, se
acumula material necrótico en la periferia de los grupos celulares, acu-
mulación denominada "diátesis periférica", por oposición a la distribuida en el
fondo, que suele hallarse en los extendidos convencionales 3' (Fig 5.39).
[*] Figura 5.39 Carcinoma escamoso queratinizante (LBP). Paciente de 68 años. Es
probable que la diátesis sea más sutil en las LBP y es frecuente que se acumule en la
periferia de los grupos celulares, configuración que se ha dado en llamar "diátesis
periférica". En el seguimiento, el diagnóstico fue carcinoma de células escamosas.
Carcinoma escamoso no queratinizante (Figs.

5.40, 5.41)
Criterios
Las células pueden estar aisladas o dispuestas en agregados sinciciales

y tener bordes celulares mal definidos.
Es frecuente que las células sean algo más pequeñas que las de las le-
siones de alto grado, aunque presenten la mayoría de las características de
HSIL.
Los núcleos presentan distribución muy irregular de la cromatina agluti-
nada en grumos.
Es frecuente hallar diátesis tumoral compuesta de restos necróticos y
sangre hemolisada.
Además, los tumores de células grandes (Fig. 5.41) pueden presentar:

- macronucléolos prominentes
- citoplasma basófilo
Notas aclaratorias
Los carcinomas invasores de células escamosas son las neoplasias ma-

lignas más frecuentes del cuello uterino. En clasificaciones anteriores, se ha
dividido a los carcinomas de células escamosas en queratinizantes, no
queratinizantes y de células pequeñas. No obstante, a menudo estas entidades
no son distinguibles con facilidad: por ejemplo, el tipo queratinizante y el no
queratinizante pueden coexistir en un mismo extendido. Una variante menos
frecuente del carcinoma de células escamosas no queratinizante es la de
células grandes , en la cual las células pueden estar aisladas o en sincicios y
presentar una cantidad moderada de citoplasma ba- sófilo y nucléolos
prominentes (Fig. 5.41).
Puesto que puede resultar más difícil reconocer la diátesis tumoral y las
características invasoras en la citología liquida, algunos carcinomas son in-
terpretados como HSIL.32
El término carcinoma de células pequeñas" siempre abarcó un grupo
heterogéneo de neoplasias dentro del cual se incluían el carcinoma indife-
Fiqurarenciado de células
5.40 Carcinoma escamosas
escamoso y los tumores
no queratinizante que
(CP). tenían
Estas características
células displásicas neu-
muestran características
roendocrinas (a nucleares
menudo de deHSIL. Las células
células pequeñas pleomorfas
o "en deberían
avena").suscitar la
Las clasifica-
sospecha de invasión pese a que no se hallan nucléolos prominentes ni diátesis tumoral en
ciones actuales limitan el uso del término "carcinoma de células pequeñas" a
este campo. En el seguimiento, el diagnóstico fue carcinoma de células escamosas.
los tumores no escamosos que tienen signos de diferenciación neuroen-
docrina. Esos tumores, al igual que sus equivalentes pulmonares, aparecen
por separado en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud33
(véase el Capítulo 7, O tr a s n eo p l as i as ma l i gn a s) .
Ejemplo 1:
Muestra satisfactoria para la evaluación; presencia del componente en
Interpretación:
Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL)
Nota: Efectuar seguimiento si lo justifica la evaluación clínica. (Wright TC
Jr, et al. 2001 Consensus Cuidelines for the management of women
with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002 287 2120- 2129.)
Ejemplo 2:
Satisfactoria para la evaluación.
Interpretación:
Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL)
No ta . Se recomienda la realización de una colposcopia (con
Figura 5.41 Carcinoma escamoso no queratinizante (CP). Esta "variante de “lulas

grandes", que es menos frecuente, presenta células que contienen una cantiaau moderada
de citoplasma basófilo y nucléolos prominentes.
evaluación endocervical) según indicación clínica. (Wright TC Jr, et al.
2001 Consensus Guidelines for the management of women with
cervical cytological abnormalities. JAMA 2002,287:2 120-2129.)
Ejemplo 3: Informe del estudio con coloración de Papanicolaou de una mujer

posmenopáusica
Muestra satisfactoria para la evaluación; no se identifica el componente
endocervical/zona de transformación.
Interpretación:
Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado que se presenta sobre un
fondo atrófico.
No ta : Se recomienda efectuar una colposcopia o biopsia o repetir el
estudio con coloración de Papanicolaou una semana después de ¡ni
ciar un tratamiento intravaginal con estrógeno. ( Wr i g h t T C J r , e t a l .
20 0 1 C o ns e ns u s G ui d e li n es fo r th e ma n a g e men t o f
wo me n w i th c er v ic al cy to lo g ic a l a b n or ma l i tie s . JAMA
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Capítulo 6
Anomalías epiteliales glandulares

• George G. Birdsong • Diane D. Davey • Teresa M. Darragh
• Paul A. Elgert • Michael Henry
♦ Anomalías de células epiteliales

Células glandulares
□ Atípicas
>- Células endocervicales (sin especificar (NOS) o especificar en el
apartado "comentarios")
»- células endometriales (sin especificar (NOS) o especificar en el
»- células glandulares (sin especificar (NOS)o especificar en el
O Atípicas
»■ células endocervicales, sugestivas de neoplasia
>- células glandulares, sugestivas de neoplasia O Adenocarcinoma
endocervical in si tu
□ Adenocarcinoma
>• endocervical
endometrial
extrauterino
»- sin especificar (NOS)
La terminología del Sistema Bethesda 2001 ha incorporado cambios en el
modo de informar las anomalías glandulares a fin de reflejar mejor tanto el
conocimiento como el entendimiento actual de las neoplasias glandulares
halladas en los extendidos citológicos cervicales, mejorar la comunicación
entre los laboratorios y los ginecólogos y, así, facilitar el tratamiento adecuado
de las pacientes.1 Como ya se ha mencionado, el estudio citológico cervical es
principalmente un estudio de sc re e n in g en busca de lesiones escamosas
intraepiteliales y carcinoma de células escamosas, su sensibilidad para
detectar lesiones glandulares está limitada por proble-
mas relacionados con la obtención de la muestra y su interpretación. 2
Se considera que el adenocarcinoma endocervical in s i tu es el equiva-
lente glandular de la neoplasia cervical intraepitelial (CIN) 3 y el precur sor del
adenocarcinoma endocervical invasor. Se han hallado tipos similares del
virus del papiloma humano (HPV) en la mayoría de los adenocarcinomas
endocervicales invasores y adenocarcinomas in si tu (AIS).3-4 Si se emplean
criterios bien definidos, la interpretación otológica de AIS se corresponde con
el resultado histológico. Por lo tanto, AIS es una interpretación separada en el
Sistema Bethesda 2001. Sin embargo, no se ha identificado ninguna entidad
glandular endocervical de bajo grado análoga a la lesión escamosa
intraepitelial de bajo grado (LSIL). El porcentaje significativamente menor de
detección de ADN del HPV en la denominada "displasia glandular
histológica" parece indicar que la mayoría probablemente esté desvinculada
de la carcinogénesis cervical. Por ese motivo, el Sistema Bethesda no incluye
los términos "displasia glandular endocervical" ni "lesión glandular
intraepitelial de bajo grado".1 La interpretación del Sistema Bethesda "células
endocervicales, endometriales o glandulares atípicas" define un aumento del
riesgo en contraposición con una entidad neoplásica precursora específica.
Otros aspectos importantes de esta categoría "atípica" son los que se
enumeran a continuación: •
• El término "células glandulares atípicas de significado indeterminado" ha

sido eliminado a fin de evitar confusiones con la terminología empleada
para las anomalías de células escamosas (ASC-US).
• Los hallazgos glandulares atípicos deberían ser clasificados según la estirpe
celular de origen (endocervical o endometrial) siempre que sea posible, ya
que puede haber diferencias significativas en cuanto al seguimiento clínico
y al tratamiento de las pacientes que presentan anomalías glandulares que
dependen de la estirpe celular ; de lo contrario, se emplea el término
genérico "células glandulares atípicas" (AGC).
• Las "células endocervicales atípicas" y las "células glandulares atípicas"
pueden ser calificadas como"sugestivas de neoplasia". El término "su-
gestivo de cambios reactivos" fue eliminado porque se consideró que po-
día resultar confuso. Si no se agrega ninguna descripción, puede em-
plearse el término "sin especificar" (NOS).
• Las "células endometriales atípicas" no van acompañadas de ninguna otra
descripción, lo que refleja la dificultad de clasificar aún más esta categoría.
Células glandulares atípicas
Células endocervicales atípicas
Definición
Las células endocervicales presentan atipía nuclear que excede los cam-
bios reactivos o reparativos pero carece de características certeras de ade-
nocarcinoma endocervical ¡n s i tu o adenocarcinoma invasor.
Células endocervicales atípicas: sin especificar (NOS) (Figs. 6.1

—6.6)
Criterios
Las células están dispuestas en láminas e hileras con cierta agrupación

celular y superposición nuclear.
El agrandamiento nuclear puede desde triplicar hasta quintuplicar e área
del núcleo de una célula endocervical normal. [*]
[*] Fiqura 6.1 Células endocervicales atípicas, que probablemente correspondan a un

proceso reparativo (preparación convencional, CP). Estudio de rutina de una paciente de
39 años. Lámina de células que presentan hipertrofia nuclear, relación N’C alta nucléolos
prominentes, a veces múltiples, y actividadI mitotica. En el sequimiento durante tres años,
el resultado fue NILM. [*] Imagen del proyecto BIRP (Bethesda Interobserver
Reproducibility Project) (véase la p. xx, Introducción).
Figura 6.4Figura 6.2endocervicales
Células Células endocervicales atípicas,
atípicas, sin sin especificar
especificar (NOS) (CP).
(NOS) (citología líquidaLasLBP).
células tienen
núcleo
Las células redondeado están
frecuentemente u ovalado con hipertrofia
en grupos nuclear, distribución
tridimensionales que pueden desordenada y nucléolos
dificultar la
ocasionales.
observación Enubicadas
de las células el seguimiento, el diagnóstico fue adenocarcinoma endocervical m situ
en el centro.
(AIS).
F gura 6.3 Células endocervicales atipicas, probablemente secundarias a radioterapia

Figura 6.5 Células(CP).
ionizante glandulares
Pacienteatíplcas
de 54 (LBP). Paciente4de
años evaluada 45 años
meses portadora
después de DIU.
de recibir Las
radioterapia por
supuestas
carcinoma
células endocervicales
cervical. Láminamuestran
de células
hipertrofia
que presentan
nuclear,hipertrofia
nucléolos nuclear,
y vacuoll-
marcada
zación variación
del tamaño
citoplasmática, signosnuclear, nucléolos de
representativos prominentes y bordes acelulares
cambios asociados nítidos.
la presencia de En el seguimiento,
un DIU. De el
no haberresultado fue NILM.
antecedentes de DIU, estos cambios pueden considerarse atípleos.
[*] Figura 6.6 Caso interpretado como "células endocervicales atípicas", sin especificar
(NOS) (CP). Grupos de células que se presentan agrupadas con superposición e
hipertrofia nuclear, presencia de cromocentros y pequeños nucléolos. Las biopsias de
seguimiento identificaron una neoplasia intraepitelial cervical (CIN) de alto grado.
Se observa algún grado de variación de tamaño y forma celular.

La hipercromasia leve es con frecuencia evidente.
Pueden hallarse nucléolos.
Las figuras mitóticas son infrecuentes.
El citoplasma puede ser bastante abundante, pero la relación N:C es
alta. Es frecuente que se puedan reconocer los bordes celulares nítidos.
Citología líquida
Los grupos son más redondeados y tridimensionales y tienen capas su-

perpuestas de células, por lo que se dificulta la observación de las células
ubicadas en el centro.
Células endocervicales atípicas, sugestivas de neoplasia (Figs.

6.7, 6.8)
Definición
La morfología celular, sea cuantitativa o cualitativa, no basta para la

interpretación de adenocarcinoma endocervical ¡n s i tu o adenocarcinoma
invasor.
Figura 6.7 Células endocervicales atípicas, sugestivas de neoplasia (CP). Estudio de
rutina de una paciente de 29 años. Lámina de células agrupadas que tienen relación N:C
alta y actividad mltótica. Los bordes del colgajo están desflecados. En el segui miento, el
diagnóstico fue AIS endocervical.
Figura 6.8 Células endocervicales atípicas, sugestivas de neoplasia (CP). Hilera de células
endocervicales seudoestratificadas con núcleo agrandado, elongado y cromatlna
granular.
Criterios
Las células anómalas están dispuestas en láminas e hileras y se obse

va agrupación y superposición nuclear.
Grupos celulares anómalos que pueden mostrar formación de rosetas v
bordes citoplasmáticos desflecados (fe a th e ri n g ).
Los núcleos están agrandados y presentan cierto grado de hipercromasia
Pueden observarse ocasionales figuras mitóticas.
La relación N:C está aumentada, el citoplasma es escaso y los bordes
celulares pueden estar mal definidos.
Citología líquida
Los grupos de células pueden ser tridimensionales y compactos con ca-

pas de células que oculten los detalles nucleares en el centro.
Células endometriales atípicas (Figs. 6.9-6.12)

Criterios
La
/j <"eâs estan dispuestas en pequeños grupos, generalmente de 5 a 0
células por grupo. Los núcleos se observan ligeramente aumentados de
tamaño en comparación con los de células endometriales normales.
Es probable hallar hipercromasia leve.
Pueden hallarse pequeños nucléolos.
El escaso citoplasma a veces es vacuolado.
Los bordes celulares están mal definidos.
Citología líquida
La hipercromasia nuclear puede ser más prominente.

Los nucléolos pueden ser más prominentes.
N o ta : Las células endometriales benignas exfoliadas (desprendidas o
menstruales) pueden presentar mayor pleomorfismo nuclear que en los ex-
tendidos convencionales (véase el Capítulo 3, Cé l ul a s e n d o me tr ia l es ).
Es probable que estos cambios se deban a una me¡or observación de las cé-
lulas endometriales degeneradas causada por la desaparición de los he-
/ T ' D D ^ Í I ' ,OS leucocltos y los detritus que se observan en la citología líquida (LBP)
de muestras obtenidas durante la menstruación, por lo que no deben ser
interpretadas como "atípicas".
Figura 6.9 Células endometriales atípicas (CP). Paciente de 82 años con metrorragia de la
posmenopausia. Grupos tridimensionales de pequeñas células que tienen núcleo levemente
hipercromático, pequeños nucléolos y citoplasma ocasionalmente vacuolado. En el
seguimiento, el resultado fue hlperplasia endometrial.
ilü&ll m m
•gura 6.10 Células endometriales atípicas (LBP). Pequeños grupos de células que
Penen el núcleo algo agrandado, nucléolos pequeños y citoplasma vacuolado. Izquierda:
Paciente de 63 años. En el seguimiento, el resultado fue adenocarcinoma endometrial,
grado 1. Derecha: paciente de 55 años. En el seguimiento, el resultado tue hiperplasia
endometrial.
[*] Figura 6.11 Células endometrlales atíplcas (LBP). Paciente de 63 años que presentó
metrorragia de la posmenopausia. Agregado de pequeñas células que tienen el núcleo
redondeado u ovalado y algo agrandado, pequeños nucléolos y citoplasma finamente
vacuolado. En el seguimiento, el resultado fue adenocarcinoma endometrlal, grado 1.
[*] Figura 6.12 Células endometrlales atíplcas (LBP). Paciente de 52 años con hor-
monoterapia de reemplazo. Grupos tridimensionales de pequeñas células con núcleos
agrupados redondeados u ovalados. En el seguimiento, el resultado fue hiperplasia
endometrial.
Notas aclaratorias
La denominación "células glandulares atípicas" (AGC) debería estar
acompañada de alguna descripción, de ser posible, que indique si se con-
sidera que las células tienen origen endocervical o endometrial. Si el orlen de
las células no puede ser confirmado, se emplea el término genérico
"glandular". Es preciso describir con más detalle el hallazgo de células
endocervicales atípicas cuando parecen sugerir alguna entidad en particular
inclusive neoplasia. En el caso de identificar células endometriales atipicas
no suele emplearse el término "sugestivo de neoplasia" porque es una
distinción difícil y no reproducible. No obstante, cabe agregar comentarios
específicos si los hallazgos clínicos o la anamnesis están disponibles (por
ejemplo, presencia de un DIU o de un pólipo). 1
Las células glandulares endocervicales y endometriales pueden presentar
diversos cambios celulares asociados a diferentes procesos benignos del
canal endocervical y del endometrio. 5 Muchos de estos cambios reactivos no
son específicos de ninguna entidad patológica en particular, pero pueden
simular neoplasias glandulares en la citología cervical. 6 Las células
endocervicales reactivas tienen como característica principal la configuración
en panal de abeja o en láminas con citoplasma abundante, bordes bien
definidos y mínima superposición nuclear. Pueden presentar algún grado de
pleomorfismo e hipertrofia nuclear, pero los núcleos conservan la forma
redondeada u ovalada, el contorno liso y la cromatina laxa. Los nucléolos
pueden ser prominentes y a veces puede hallarse multinuclea- ción, sobre
todo en los casos de reparación e inflamación. Puesto que la mucina
citoplasmática puede ser escasa, el grupo de células puede adquirir un
aspecto más hipercromático. Este grupo de cambios reactivos de e- ría
clasificarse como "negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad y no estar
incluida dentro de la categoría AGC (véanse las Figs. 2.17, 2.1 8,
2.22).1 ..
El término "células endocervicales atípicas" puede emplearse en los ca-

sos en que se hallan algunas, pero no todas las características de adeno-
carcinoma endocervical ¡n si tu (AIS) o adenocarcinoma invasor. Las carac-
terísticas particulares de estos carcinomas son hipertrofia nuclear, agrupa-
ción, variación de tamaño e hipercromasia. Algunos procesos no neopla-
sicos pueden presentar cambios celulares atípicos que pueden dificultar la
interpretación; son las muestras provenientes del cepillado de la zona e
istmo, la metaplasia tubaria, los procesos reparativos, los pólipos endocer -
vicales, la hiperplasia microglandular, la reacción de Arias-Stella y los efectos
de la radiación5- 740 (véase la Fig. 6.3).
El cepillado vigoroso endocervical puede transportar al extendido grandes
grupos hipercromáticos de células endocervicales intactas normales y
provocar el denominado "artificio por cepillado". Estos grupos hipercromá-
ticos pueden generar dificultad para observar las células ubicadas en el
centro. Es necesario examinar estos grupos minuciosamente en busca de
características nucleares y estructurales sugestivas de neoplasia glandular o
escamosa antes de calificarlos de "atípicos".
La metaplasia tubaria generalmente se interpreta como resultado "nega-
tivo para lesión intraepitelial o malignidad" (NILM). Sin embargo, también
constituye una dificultad para interpretar los cambios glandulares. 6'8'10 Sólo
debe emplearse la interpretación "células endocervicales atípicas" si los
hallazgos tienen una atipla suficiente para suscitar la sospecha de neoplasia.
Los núcleos de las células de metaplasia tubaria suelen ser de mayor
tamaño, hipercromáticos y seudoestratificados, similares a los de las células
del adenocarcinoma endocervical in s i tu (AIS) (Figs. 6.13-6.15). Si bien
algunas características estructurales y citológicas de la metaplasia tubaria se
superponen con las del AIS, los núcleos de las células suelen ser
redondeados u ovalados y presentar cromatina granular más fina y de dis-
tribución uniforme. También los grupos pueden presentar bordes "desfle-
cados", formación de rosetas y mitosis, aunque con mucha menor frecuencia
que los AIS clásicos. El criterio de mayor utilidad es la presencia de cilios que,
para ser reconocidas, probablemente exijan un examen de los grupos de
células con objetivo de gran aumento. Si bien se ha descripto la presencia de
células ciliadas anómalas asociadas a neoplasias glandulares, es frecuente
hallar barras terminales y cilios en la metaplasia tubaria. Asimismo, se
pueden identificar células caliciformes entre las demás células y células
secretoras en forma de clavija (Figs. 6.16, 2.35).
El criterio para la distinción entre las células endometriales benignas y
atípicas se basa principalmente en la hipertrofia del núcleo. Las células en-
dometriales atípicas, al igual que su contrapartida benigna, pueden estar
asociadas a pólipos endometriales, endometritis crónica, DIU, hiperplasia
endometrial o carcinoma endometrial (véase la Fig. 6.10). Es importante ser
prudente al interpretar la atipía del material endometrial en la citología líquida
porque las células endometriales desprendidas o provenientes de una
muestra recogida durante la menstruación pueden presentar un pleo-
morfismo mucho mayor de tamaño y forma que en los extendidos conven-
cionales (véanse las Figs. 3.2, 3.4). La información clínica puede ser de
utilidad para evitar interpretaciones erróneas en estos casos. 5- 11
Figura 6.13 Células endocervicales atípicas, con características compatibles con me-
taplasia tubaria (CP). Estudio de rutina de una paciente de 38 años. Lámina de célu las con
hipertrofia nuclear, anisocarlosis y algún grado de agrupamiento y superposición. Se
observan cilias en el borde superior de la lámina. En el seguimiento, el resultado de la
biopsia fue metaplasia tubaria.
Figura 6.14 Células endocervicales atípicas, con características compatibles c0^ metaplasia
tubaria (CP). Grupo tridimensional de células con seudoestratiticacion y agrupación. Algunas
células contienen cilias.
Figura 6.15 Células endocervicales atípicas, con características compatibles con me-
taplasia tubaria (LBP). El grupo celular presenta agrupación, seudoestratificación y núcleos
ovalados o elongados. Algunas células contienen cilias.
Las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) que compro-

meten los espacios glandulares pueden presentarse como grupos contor-
neados que simulan el aspecto de una lesión glandular (véase la Fig. ó.ó).
Los grupos están compuestos por células cohesivas que tienen relación N:C
alta y núcleo hipercromático con cromatina en grumos. Es frecuente que el
citoplasma no tenga ninguna diferenciación específica. El aplanamiento de
las células en la periferia del grupo, la pérdida de la polaridad celular dentro
de cada grupo y la presencia de células escamosas displásicas aisladas en el
fondo pueden ser hallazgos muy útiles que sugieran HSIL (véanse las Figs.
5.13, 5.14, 5.29, 5.30, 5.31). Las lesiones escamosas de alto grado (HSIL)
que comprometen los espacios glandulares también carecen de las
características estructurales específicas de los AIS, tales como el aspecto
"desflecado" de los grupos, la formación de rosetas, las hileras
seudoestratificadas de células cilindricas y la preservación de la polaridad
celular (véanse las Figs. ó.19, 6.20).5' 1244
Diagnóstico y seguimiento de las AGC

Las pautas elaboradas por la American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology (ASCCP) incluyen recomendaciones basadas en la ter-
minología del Sistema Bethesda 2001 respecto de los estudios diagnósticos
Fiaura 6 16 Células endocervicales atípicas, con características compatiblesme-con
taplasia tubaria (CP). Los grupos celulares de metaplasia tubaria pueden
diaanóstico diferencial de adenocarcinoma endocervical in s tu (AIS). Es importante
destacar que debido a la presencia de la mucina de las células caliciformes super-
puesta a alqunos núcleos y la variedad de tipos celulares (caliciformes, ciliadas, se-
cretoras) en9la metaplasia tubaria, los núcleos aislados muestren hipocromasia relati-
va o un aspecto "limpio" y pierdan la uniformidad de los cambios característicos de
los AIS (compárese con la Fig. 6.17).
[*] Figura 6,17 Adenocarcinoma endocervlcal in sito (CP). Lámina de nadas aue
presentan hipertrofia e hlpercromasia nuclear, relación N.C alta y >a per feria de la lámina
desflecada. Se observa uniformidad de los núcleos h'Percr°^'c° en comparactón con los
cambios nucleares más variables que presenta la metaplasia
tubaria (véase la Fig. 6.16).
Sdn,rp^1n9,AnmnârCÍn0ma endocervical in situ (CP). Los núcleos típicamente ova- HiSihnHAn a9r.fUpados'
superpuestos y presentan hipercromasia con cromatina de distribución uniforme pero
densamente granular.
iniciales y el tratamiento de las mujeres que presentan anomalías glandu-
lares.15 El seguimiento de las muestras otológicas interpretadas como AGC
demuestra que se identifican lesiones de alto grado en 10% a 40% de los
casos y que éstas son escamosas (CIN 2 o 3) con más frecuencia que
glandulares5- 12 (Figs. 5.33 y 6.6).
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)

(Figs. 6.17-6.24)
Definición
Lesión glandular endocervical de alto grado con ausencia de invasión que
tiene como características principales la hipertrofia del núcleo, la h¡-
percromasia, la estratificación y la actividad mitótica.
Criterios
Las células están dispuestas en láminas, grupos, hileras o rosetas con
núcleos aglomerados y superpuestos, y ausencia de la configuración en
panal de abejas. Es infrecuente hallar células anómalas aisladas.
Algunas células tienen un aspecto cilindrico definido.
Los grupos de células tienen empalizada nuclear con prolongaciones c¡-
toplasmáticas y núcleos que sobresalen de la periferia , lo cuál les otorga un
aspecto "desflecado" (fe a th e r i ng ).
Los núcleos están agrandados, son de tamaño variable, ovalados o
elongados y estratificados. Es característica la hipercromasia nuclear con
cromatina en grumos de distribución uniforme.
Los nucléolos generalmente son pequeños o inconspicuos.
Es frecuente observar mitosis y cuerpos apoptóticos.
La relación N:C es alta y la cantidad de citoplasma y de mucina es menor
que en las células normales.
Es característico que el fondo esté limpio (no se observa diátesis tumo-
ral ni detritus inflamatorios).
Pueden hallarse células escamosas anómalas si hay una lesión escamo-
sa coexistente.
Citología líquida
La celularidad es variable; a veces, es abundante la presencia de células
anómalas. Resulta más fácil detectar células intactas aisladas.
Los grupos celulares hipercromáticos son más pequeños, densos, tridi-
mensionales y tienen bordes más lisos y nítidos.
Es probable que la característica estructural más prominente sea la pre-
sencia de hileras seudoestratificadas de células, a menudo dispuestas como
cortas "colas de pájaro" (Fig. 6.23).
Las características estructurales de desflecado, formación de rosetas e
hileras celulares periféricas son menos evidentes.
La cromatina nuclear puede ser densa o finamente granular, a menudo
con un aspecto más abierto.
Los nucléolos suelen ser más evidentes (Fig. 6.24).
Figura 6.20 Adenocarcinoma endocervical ¡n situ (CP). Se observan hileras de células

seudoestratificadas que presentan agrupación, hipertrofia nuclear y márgenes c¡-
toplasmáticos desflecados.
[*] Figura 6.21 Adenocarcinoma endocervical ¡n situ (CP). Grupo celular con formación
de una roseta. Los núcleos son ovalados o elongados, hipercromáticos y tienen cromatina
granular de distribución uniforme.
[*] Figura 6.22 Adenocarcinoma endocervical in situ (LBP). Paciente de 64 años con
antecedentes de anomalías otológicas. En las LBP, los grupos celulares pueden ser ’l'ás
tridimensionales, tener bordes más lisos y nítidos, y el aspecto desflecado puede ser más
sutil. En el seguimiento, el diagnóstico fue AIS con un pequeño foco de
invasión.
Adenocarcinoma endocervical in situ (LBP). Estudio de rutina de una
[ ] Figura 6L 23 ileras
tPanCirnneJn +
c
T*; f ^ se
udoestrat¡f¡cadas de células a menudo se presen- íanhco^ asPect0 de
°la de pajaro en las LBP, tal como se observa en el sector de- 6Sta Imf9en' El desflecado, aunque
menos prominente que en los extendidos convencionales, se observa a la izquierda. En el
seguimiento, el diagnóstico fue
Figura 6.24 Adenocarcinoma endocervical in situ (LBP). En algunos casos los AIS
?arlom^„eHn5LnUdf°IOS' “? 10 “f1 * =' dUnóstPco “ferSl con®
carcinoma endocervical invasor (vease la Fig. 6.30).
Adenocarcinoma endocervical
(Figs. 6.25-6.31)
Los criterios citológicos del adenocarcinoma endocervical se superponen
a los descritos para los AIS, pero pueden presentar características de
invasión.
Criterios
Abundancia de células cilindricas anómalas.

Es frecuente hallar células aisladas, láminas en dos dimensiones o gru-
pos tridimensionales y agregados sinciciales.
Los núcleos pleomorfos e hipertrofiados presentan distribución irregular
de la cromatina, áreas de paracromatina e irregularidades de la membrana
nuclear. Además, pueden hallarse macronucléolos.
El citoplasma suele ser finamente vacuolado.
Puede observarse diátesis tumoral necrótica.
También pueden hallarse células escamosas anómalas, cuya presencia
representa la coexistencia de una lesión escamosa o un componente esca-
moso de un adenocarcinoma que tiene diferenciación escamosa parcial.
Citología líquida
Es más frecuente hallar grupos tridimensionales.

La cromatina es más abierta (vesicular) y de distribución irregular acom-
pañada de áreas de paracromatina.
La diátesis tumoral puede ser menos prominente y tener el aspecto de
detritus periféricos que rodeen a grupos de células anómalas o presentarse
como grumos (Fig. 6.30).
Notas aclaratorias
La interpretación citológica de adenocarcinoma endocervical ¡n si tu
puede presentar dificultades y sólo debe hacerse en los casos en los que se
hallan criterios suficientes. En los casos problemáticos, está justificada la
interpretación "células glandulares/ endocervicales atípicas, sugestivas de
neoplasia".1 Los criterios descriptos para los AIS son los hallazgos más
frecuentes que presenta la forma endocervical. 5- 10- 12- 1618 Si bien es in-
frecuente, existen variantes de AIS (por ejemplo, intestinal, endometroide, de
células claras) que pueden tener otras características morfológicas 5- 12- 19- 20
(Fig. 6.32).
Figura 6.25 Adenocarcinoma endocervical (CP). Paciente de 32 años que presentó
anomalías cervicales en el examen clínico; extendido obtenido durante la menstruación. Los
hallazgos citológicos pueden superponerse a los del adenocarcinoma endocervical ¡n situ.
En el seguimiento, el diagnóstico fue adenocarcinoma endocervical invasor.
Figura 6.26 Adenocarcinoma endocervical (CP). Los núcleos se observan agrandados y

pleomorfos con distribución irregular de la cromatina y nucléolos prominentes o
macronucléolos. El citoplasma está finamente vacuolado.
Figura 6.27 Adenocarcinoma endocervical (LBP). Los grupos celulares voluminosos
pueden ser densos y tridimensionales, aspecto que puede dificultar la interpretación de la
estructura y la observación de los núcleos.
Figura 6.28 Adenocarcinoma endocervical (LBP). Los grupos celulares presentan es-
tructura glandular y núcleos voluminosos superpuestos, distribución irregular de la
cromatina y nucléolos.
[*] Figura 6.29 Adenocardnoma endocervical (LBP). Paciente de 46 años. Los núcleos
pueden tener cromatina vesicular de distribución irregular y áreas de paracromatina,
además de macronucléolos. En el seguimiento, el diagnóstico fue adenocarcinoma
endocervical invasor.
[*] Figura 6.30 Adenocardnoma endocervical (LBP). Paciente de 39 años, decimo-

segundo día del ciclo menstrual. En las LBP, la diátesis tumoral puede ser menos pro-
minente y tener el aspecto de detritus periféricos adheridos a los grupos celulares. En el
seguimiento, el diagnóstico fue adenocardnoma endocervical invasor.
Figura 6.31 Adenocardnoma velloglandular (CP). El carcinoma velloglandular, que es una
neoplasia infrecuente del cuello uterino, puede presentar grupos voluminosos y cohesivos
de células endocervicales que presenten agrupación nuclear y pérdida de la configuración
en panal de abejas; además, es característico que presenten grupos papilares verdaderos.
La atipía otológica a menudo es mínima, lo cual enfatiza la importancia de apreciar las
anomalías estructurales de esta neoplasia con bajo aumento. (Derecha, citología (CP);
izquierda, histología (H&E).)
Se ha descrito la presentación citológica de varios tipos histológicos de

adenocarcinoma endocervical invasor (Fig. 6.31 ). 5' 12>18 Son hallazgos al-
tamente sugestivos de adenocarcinoma invasor la presencia de diátesis tu-
moral, áreas claras nucleares con distribución irregular de la cromatina o
macronucléolos.6 Sin embargo, en algunos casos bien diferenciados, es
probable no hallar diátesis tumoral ni macronucléolos.
El aspecto de las lesiones glandulares en la citología líquida difiere mor-
fológicamente del aspecto que se observa en los extendidos convenciona-
les:8 los grupos suelen ser densos, esféricos y tridimensionales, lo que les
otorga una estructura difícil de interpretar y dificulta la observación del nú-
cleo. De hecho, los núcleos ubicados en las zonas centrales de los grupos
pueden ser difíciles de observar (véase la Fig. 6.27). Es fundamental analizar
minuciosa y cuidadosamente la muestra a fin de determinar el origen
glandular de estos grupos. Es más frecuente observar células anómalas ais-
ladas. Puesto que el aspecto de la cromatina es más abierto en la citología
líquida, los nucléolos son más prominentes. Sin embargo, es probable que la
diátesis tumoral sea menos evidente y se observe como agregados
proteináceos y detritus inflamatorios que a menudo están pendiendo de la
superficie de células individuales o de los grupos celulares en una configu-
ración que se ha denominado "diátesis periférica" (véase la Fig. 6.30).
Figura 6.32 Adenocarcinoma endocervical in situ, tipo intestinal (CP). Las células
presentan agrupación, núcleos elongados y superpuestos. Se observan numerosas células
caliciformes.
Figura 6.33 Pueden coexistir lesiones glandulares y escamosas. Se observa una neo-
plasia cervical intraepitelial (CIN) grado 2 sobre la superficie escamosa epitelial del lado
izquierdo de esta imagen, y un adenocarcinoma endocervical in situ en los espacios
glandulares, a la derecha (histología, H&E). (© 2001 American Society for Clini- cal
Pathology. Reimpreso con autorización.)
Siempre se debe contemplar la posibilidad de que coexistan lesiones
glandulares y escamosas en el cuello uterino cuando se considera la presen-
cia de AIS endocervical (Fig. 6.33). 5 Algunos estudios comunicaron que hasta
la mitad de los AIS tienen una lesión intraepitelial escamosa coexistente,
generalmente de alto grado. A menudo, las características citoplas- máticas y
la disposición celular diferencian los dos procesos neoplásicos.
Adenocarcinoma endometrial
(Figs. 6.34-6.38)
Criterios
Es característico que las células estén aisladas o en pequeños grupos

compactos.
En los tumores bien diferenciados, los núcleos pueden presentar única-
mente una hipertrofia leve en comparación con las células endometriales no
neoplásicas, pero cuanto más alto es el grado tumoral, mayor es la hipertrofia
nuclear.
Son evidentes tanto la variación de tamaño como la pérdida de polaridad
nuclear.
Los núcleos presentan hipercromasia moderada, distribución irregular de
la cromatina y áreas de paracromatina, mayormente en los tumores de alto
grado.
Se observan nucléolos pequeños a prominentes, que se tornan más
grandes cuanto más alto es el grado tumoral.
El citoplasma suele ser escaso, cianófilo y a menudo vacuolado; es fre-
cuente hallar neutrófilos intracitoplásmáticos.
A veces se observa diátesis tumoral finamente granular.
Citología líquida
Se visualizan grupos tridimensionales y colgajos o estructuras papilares.

Los núcleos suelen ser más grandes y contener cromatina más laxa.
La diátesis tumoral puede ser menos prominente y tener el aspecto de
detritus periféricos finamente granulares que rodeen a grupos de células
anómalas o se visualizan como grumos.
Notas aclaratorias
Los hallazgos citológicos del adenocarcinoma endometrial dependen en
gran medida del grado tumoral. Los tumores grado I suelen desprender
algunas células anómalas con atipia citológica mínima que normalmente
serían interpretadas como células endometríales atípicas (véase la Fig. 6.10).
La detección citológica del adenocarcinoma endometrial, sobre todo de los
tumores bien diferenciados, en las muestras cervicales, está limitada debido
a que estas muestras tienen un número reducido de células anómalas bien
conservadas y las alteraciones celulares son sutiles. A diferencia de los
adenocarcinomas endocervicales, de los cuales se obtiene una muestra
directa, la detección de los carcinomas endometríales en la citología cervical
depende de las células exfoliadas que puedan estar presentes en la muestra
recogida. Por lo tanto, generalmente es mucho menor el número de células
anómalas que se hallan en comparación con las que están presentes en los
casos de carcinomas endocervicales (véanse las Figs. 6.34, 6.37). Además,
las células malignas provenientes de carcinomas endometríales por lo
general son más pequeñas y tienen núcleo más pequeño, nucléolos menos
prominentes y la diátesis tumoral, de estar presente, es finamente granular y
más difícil de apreciar5, A 1 ,2
(Fig. 6.35).
Los carcinomas endometríales serosos de alto grado son de morfología si-
milar a su equivalente ovárico: presentan fragmentos de estructuras papi-
lares, gran tamaño celular y nucléolos prominentes (véase la Fig. 6.38).
Figura 6.34 Adenocarcinoma endometrial de bajo grado (CP). Pequeño grupo de células
con el núcleo algo agrandado, nucléolos pequeños y citoplasma vacuolado.
V
[*] Figura 6.35 Adenocarcinoma endometrial de bajo grado (CP). Paciente de 61 años que
presentó metrorragia posmenopáusica. Grupo poco cohesivo de pequeñas células
epiteliales que tienen leve aumento del tamaño nuclear, nucléolos pequeños y citoplasma
vacuolado. En el fondo, se observa diátesis tumoral. En el seguimiento, el diagnóstico fue
adenocarcinoma endometrial, grado 1.
Figura 6.36 Adenocarcinoma endometrial de alto grado (CP). Paciente de 58 años que
presentó metrorragia de la posmenopausla. Los núcleos de las neoplasias de alto grado
son más grandes y presentan hipercromasia moderada con distribución irregular de la
cromatina. En el fondo, se observa diátesis finamente granular. En el seguimiento, el
diagnóstico fue adenocarcinoma endometrial de alto grado.
>tí
V,.
► <•
[*] Figura 6.37 Adenocarcinoma endometrial (LBP). Paciente de 67 años que presentó
metrorragia posmenopáusica. Pueden hallarse grupos celulares tridimensionales y
formaciones papilares. En el seguimiento, el diagnóstico fue adenocarcinoma endometrial,
grado 1-2.
Figura 6.38 Adenocarcinoma endometrial (LBP). Paciente de 64 años. Los carcinomas

serosos papilares pueden asemejarse a sus equivalentes ováricos y presentar grupos
papilares, células grandes y nucléolos prominentes. En el seguimiento el diagnóstico fue
adenocarcinoma seroso papilar de endometrio.
Adenocarcinoma extrauterino
(Figs. 6.40-6.42)
Cuando se hallan células diagnósticas de adenocarcinoma dentro de un
fondo limpio o éstas son de morfología inusual para los tumores del útero y el
cuello, se debe contemplar la posibilidad de que se trate de una neoplasia
extrauterina. Otros sitios de origen neoplásico del aparato genital femenino
pueden ser los ovarios y, con menos frecuencia, las trompas de Falopio. 6- 12
Si bien la presencia de grupos papilares y cuerpos psammomatosos es
inespecífica, sugieren la presencia de un carcinoma ovári- co (Fig. 6.40).
Puesto que las células malignas son exfoliadas y se transportan desde sitios
lejanos, pueden presentar cambios degenerativos. La ausencia de diátesis
tumoral es un signo indicativo de que el origen de las células malignas no es
cervical. Cuando se halla diátesis, generalmente ésta está asociada a
metástasis en el útero o la vagina.12 El Capítulo 7, O tr as n e o pl a si a s
ma l ig n a s , se ocupa de otros tumores metastásícos en cuello o cuerpo
uterino.
Ejemplo 1:
Interpretación:
Presencia de células endometriales atípicas (sin especificar).
Ejemplo 2:
Interpretación:
Presencia de células endocervicales atípicas, compatibles con me-
taplasia tubaria.
Ejemplo 3:
Interpretación:
Células glandulares atípicas, sugestivas de neoplasia No ta : Se
recomienda efectuar una colposcopia (con cepillado endo cervical) y
tomar una muestra endometrial (si la paciente tiene más de 35 años o
presentó metrorragia), según indicación clínica. (W ri g h t TC Jr , C ox
J T , Ma ss a d L S, T v /i gg s L B, W il ki n so n EJ . 2 00 1 Co ns e ns u s
[*] Figura
Figura 6.39 Adenocardnoma
6.41 Adenocardnoma endometrial
extrauterino (CP). de
Losalto gradode
grupos (CP). La diátesis
células tumoral,
provenientes del de
estar presente,
carcinoma es acuosa,
ovárico tienen núcleopor lo que puede
redondeado ser difícil
u ovalado reconocerla.
agrandado, (Reimpreso
de tamaño variable,con
conautorización de Kurman,
macronucléolos RJ (ed.),
prominentes. Es Blaustein's Pathology
característico of theesté
que el fondo Female Genital Tract, Fourth
limpio.
Edltlon, Springer-Verlag New York, © 1994.)
Figura 6.42 Adenocardnoma extrauterino (LBP). Paciente de 66 años que presenta una
Figura
masa 6.40
pélvica Adenocardnoma
y ascitis. extrauterino
Los grupos papilares (CP). Paciente de
provenientes de un
70 carcinoma
años que presenta
ovari- couna
masaser
pueden pélvica voluminosa ypor
tridimensionales, ascitis.
lo queElsecarcinoma
dificulta laovárico puededepresentar
evaluación configuración
las células que los
papilar y En
componen. calcificaciones psammomatosas
el seguimiento, (cuerpos¡ntrabdomlnal
se halló diseminación psammomatosos). En el seguimiento,
de carcinoma ovárico. se
halló un tumor ovárico primario.
Guidelines for the management of women with cervical cytological
abnormalities. JAMA 2002;287:2120-2129.)
Ejemplo 4:
Interpretación:
Adenocarcinoma endocervical in si tu Ejemplo 5:

Interpretación:
Adenocarcinoma, sugestivo de origen endometrial
David Wilbur, M.D., David Chhieng, M.D., J. Thomas Cox, M.D., Jamie Covell,
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Capítulo 7
Otras neoplasias malignas

• Sana O. Tabbara • Jamie L. Covell
Las neoplasias malignas, exceptuando el carcinoma escamoso y el ade-
nocarcinoma detallados anteriormente, rara vez comprometen el cuello ute-
rino; sin embargo, si están presentes, pueden ser detectadas en extendidos
cervicales.1’3 Lo más frecuente es que estos tumores correspondan a neo-
plasias primitivas infrecuentes originadas en el cuerpo uterino o en los ane-
xos y que aparezcan en el extendido cervical como células exfoliadas.
También pueden realizarse tomas dirigidas hacia los tumores que compro-
metan el cuello o la vagina por extensión directa. Los tumores metastásicos
en el cuello uterino son muy infrecuentes debido a las características propias
del drenaje linfático y la escasa vascularización. 2' 4 En general, es probable
que no sea posible elaborar una clasificación precisa de los tumores que se
describen en este capítulo tomando como base únicamente las
preparaciones citológicas por la limitación de las muestras y la super-
posición de las características citomorfológicas de las entidades. No obs-
tante, puede resultar de utilidad conocer estas entidades cuando se en-
cuentran células neoplásicas de morfología inusual.
Tumores primarios infrecuentes del útero y el

cuello uterino (Figs. 7.1-7.4)
Carcinomas
Carcinoma de células escamosas fusiformes (Fig. 7.1)
El c ar ci n o ma d e c él u l as e sc a mo sa s fu s i for me s es una variante

poco diferenciada de carcinoma de células escamosas que se caracteriza
por presentar células pieomorfas fusiformes no queratinizantes con gran
actividad mitótica.5'6 Los diagnósticos diferenciales incluyen los sarcomas y
el mela-
noma maligno de células fusiformes. La detección de citoqueratina mediante
técnicas inmunohistoquimicas puede ser de utilidad para demostrar el
origen epitelial.
Carcinoma escamoso poco diferenciado de células pequeñas
El c ar ci n o ma e sc a mo so po c o di fe r e nc i a d o d e cé l ul a s
pe q u e ñ as se asemeja morfológicamente a la lesión escamosa
intraepitelial de alto grado y también puede confundirse con un carcinoma
indiferenciado de células pequeñas5 (véase más adelante). Las células de
estos tumores tienen mayor cantidad y densidad citoplasmática, bordes
celulares mejor definidos y menos artificios por aplastamiento que el
carcinoma indiferenciado de células pequeñas.3
Carcinoma indiferenciado de células pequeñas (Fig. 7.2)
El carcinoma indiferenciado de células pequeñas (carcinoma neuroen-

docrino, grado III) constituye una pequeña minoría de todos los carcinomas
Figura 7.1 Carcinoma de células fusiformes (preparación convencional, CP). Grupo poco
cohesivo de células fusiformes no queratinIzantes que presentan tamaño nuclear variable,
irregularidad de la membrana nuclear, cromatlna en grumos gruesos y nucléolos
evidentes. Las características cltológicas son ¡nespecíflcas y podrían ser compatibles con
las de un sarcoma, carcinoma de células fusiformes o melanoma maligno.
Figura 7.2 Carcinoma indiferenciado de células pequeñas (CP). Células pequeñas a
medianas con escaso citoplasma, alta relación N:C, núcleos hipercromáticos, nucléolos
inconspicuos y amoldamiento nuclear prominente. La imagen destacada en el sector
inferior derecho muestra la configuración característica de la cromatina, que es finamente
granular de tipo neuroendocrina.
cervicales.1'5 Al igual que en otras localizaciones, este tumor es altamente

agresivo y tiene un tratamiento especifico. Por lo tanto, es importante di-
ferenciar este tumor del carcinoma escamoso poco diferenciado de células
pequeñas. Los carcinomas indiferenciados de células pequeñas están com-
puestos por células pequeñas bastante uniformes con escaso citoplasma
áanófilo. Es caracteristico que las células estén aisladas o en grupos y que
presenten amoldamiento nuclear; además, es frecuente hallar "artificios por
aplastamiento". Los núcleos son hipercromáticos, tienen cromatina granular
y nucléolos inconspicuos. Es frecuente observar diátesis tumoral en el fondo
del extendido. Si bien las características citológicas del carcinoma
indiferenciado de células pequeñas del cuello uterino son similares a las de
ese tipo de carcinoma del pulmón y de otras localizaciones, 5'7-10 en el cuello
uterino estos tumores están fuertemente asociados al virus del papiloma
humano (HPV) 1 8, característica que no se halla en otros sitios de locali-
zación primaria.10
Los diagnósticos diferenciales incluyen el carcinoma escamoso poco di-
ferenciado de células pequeñas, el adenocarcinoma poco diferenciado, el
sarcoma del estroma endometrial de bajo grado y el linfoma. La interpre-
tación de carcinoma indiferenciado de células pequeñas debe quedar re-
servada para los tumores que se componen de células pequeñas en los que
la diferenciación escamosa o glandular está ausente o es mínima. 5 La pre-
sencia de células anómalas queratinizadas sugieren un carcinoma poco
diferenciado de células escamosas. Si existe disponibilidad del material re-
sidual de la muestra líquida, puede ser de utilidad efectuar técnicas ¡nmu-
nohistoquímicas para detectar marcadores neuroendocrinos (enolasa neu-
ronal específica (NSE), sinaptofisina, cromogranina) a fin de demostrar las
características neuroendocrinos.
Tumor carcinoide
El tumor carcinoide (carcinoma neuroendocrino, grado I) es un tumor
primario infrecuente del cuello uterino. Las células pequeñas con alta rela-
ción N:C pueden asemejarse a las del carcinoma indiferenciado de células
pequeñas, con la excepción de que carecen de amoldamiento nuclear.4' 11
Los adenocarcinomas del cuello también pueden presentar características
de tipo carcinoide.12
Carcinosarcoma o tumor mesodérmico mixto maligno (MMMT)

(Figs. 7.3, 7.4)
El tumor mesodérmico mixto maligno (MMMT) es un carcinosarcoma in-

frecuente (<5% de las neoplasias malignas del útero) y muy agresivo que se
origina en el endometrio pero puede extenderse hacia el canal cervical como
una lesión vegetante. Por definición, el tumor es bifásico y se compone de
elementos malignos epiteliales y mesenquimatosos. En cuanto a la
morfología, es más frecuente que el componente epitelial maligno se ase-
meje a un adenocarcinoma endometrioide. Los elementos mesenquimato-
sos (sarcomatosos) generalmente son estromales, fibroblásticos o liomiosar-
comatosos; también puede contener elementos heterólogos, por ejemplo,
rabdomiosarcoma, condrosarcoma u osteosarcoma. Algunos estudios clíni-
co-patológicos, ¡nmunohistoquímicos y moleculares realizados reciente-
mente han hallado pruebas contundentes de que es más acertado clasificar
a los MMMT como variantes de carcinoma.13
Las células malignas exfoliadas provenientes del endometrio o las mues-
tras directas obtenidas de un MMMT extendido hacia el cuello o la vagina
pueden mostrar células malignas en el extendido citológico cervical. La
presencia de componentes epiteliales malignos (Fig. 7.3) y sarcomatosos
(Fig. 7.4) sugiere un posible MMMT. Sin embargo, la degeneración o la
muestra limitada de células malignas poco diferenciadas puede provocar
dificultades de interpretación.14-16 El diagnóstico diferencial incluye el ade-
nocarcinoma endometrial y el sarcoma.
Sarcomas (Fig. 7.5)
Los sarcomas primarios del aparato genital femenino son infrecuentes;

pueden originarse en la vagina, el cuello uterino, el útero, las trompas de
Falopio o los ovarios, pero es más frecuente que se originen en el cuerpo
uterino. Los sarcomas pueden ser puros o mixtos con componente epitelial y
suelen presentar células tumorales degeneradas, escasas o aisladas en el
extendido cervical.1’3
Los s ar c o mas p u r os son los leiomiosarcomas, los sarcomas del
estroma endometrial, los rabdomiosarcomas y los fibrosarcomas. Los
sarcomas presentan células indiferenciadas atipicas, pleomorfas y
multinucleadas que no siempre pueden ser subtipificadas (Fig. 7.5). De estar
presentes, las características citológicas propias de estos tumores, tal como
la presencia de células fusiformes o con estriaciones, pueden llegar a indicar
el tipo específico de sarcoma.1-3'12
Otros tumores primarios

Figura 7.3 Tumor mesodérmico mixto maligno (MMMT) (CP). Grupo tridimensional de
Se hanvoluminosas
células epltelioides descriptoque
tumores cervicales
tienen núcleo primarios
redondeado de células
pero pleomorfo, germinales,
cromatlna
en grumos, macronucléolos y una cantidad moderada de citoplasma.
entre los que se incluyen el coriocarcinoma, el tumor del saco vitelino y los
teratomas.5 Es infrecuente que se originen como primarios del cuello uterino
la leucemia, el linfoma y el melanoma maligno.
Tumores metastásicos o secundarios

Carcinomas extrauterinos (Figs. 7.6-7.8)
Los carcinomas extrauterinos pueden diseminarse hacia el cuello o estar

presentes en un extendido de células cervicales de tres formas diferentes.
La forma más frecuente de compromiso cervical por una neoplasia ex-
trauterina se produce por extensión directa de un tumor pélvico primario,
generalmente endometrial, vesical o rectal.5 Las metástasis por vía linfática o
hemática en el cuello son menos frecuentes; en estos casos los tumores
primarios que más hacen metástasis son los del aparato gastrointestinal
(Figs. 7.6-7.8), el ovario y la mama. 5 Por último, las células exfoliadas
provenientes de un tumor ovárico (véanse las Figs. 6.40-6.42) o de ascitis
maligna pueden pasar por las trompas de Falopio, la cavidad endometrial y
el canal endocervical y aparecer en el extendido cervical.
La mayoría de las pacientes que presentan tumores metastásicos en un
extendido cervical tienen antecedentes de cáncer, lo cuál conduce a ela-
35
Figura borar una mesodérmico
7.4 Tumor interpretación correcta.
mixto ' Es muy
maligno (MMMT) infrecuente
(CP). que el compromiso
Las células fusiformes con
núcleo pleomorfo, la cromatina
cervical sea en manifestación
la primera grumos, los macronucléolos y una cantidad
de la enfermedad. moderada
Las metástasis
de citoplasma constituyen el componente "sarcomatoso" del tumor ya ¡lustrado en la Fig.
7.3.
Figura 7.5 Sarcoma sin especificar (NOS) (CP). Grupo de células malignas poco co-
hesivas dispuestas al azar con núcleo agrandado irregular y nucléolos prominentes. No se
observan las características que diferencian la estirpe epitelial de la mesenqui- matosa.
[*] Figura 7.6 Carcinoma gástrico metastásico (CP).

Pequeño grupo de células con características nucleares
malignas que presenta la disposición "célula dentro ae c
lula" que a menudo se observa en los carcinomas
gástricos. Se observa una vacuoia citoplasmática en una
de las células aisladas. El fondo carece de diátesis
tumorai, c racterística que sugiere metástasis y no tumor
primario de esa localización. I J gen del proyecto BIRP
Tumor Primario Características citológicas
Mama se reconocen porque tienen características citológicas únicas o porque las
Células en anillo de sello Disposición "célula dentro de
células pueden presentar
célula" un aspecto que no es propio del extendido 17’21
Estómago (Tabla 7.1). La mayoría deanillo
Células en los tumores metastásicos
de sello Disposición "célulapresentan
dentro de como carac-
terística principalcélula"
un fondo limpio o la ausencia de diátesis tumoral (véase la
Ovarios y trompas
Fig. 6.41). Sin embargo, cuando hay extensión directa del tumor hacia el
Células grandes
cuello o la vagina, la invasión
Estructuras y lacompactas
papilares destrucción tisulares asociadas pueden
Cuerpos
generar diátesispsammomatosos
tumoral. El carcinoma de células transicionales puede
Colon Células cilindricas altas con mucina
Riñón comprometer la vagina por diseminación intraepitelial y, en esos casos, es
Células grandes
probable confundirlo con lesiones escamosas intraepiteliales o con un car-
Núcleos redondeados grandes con macronucléolos
cinoma escamoso invasor. claro abundante
Citoplasma
Vejiga Similar al epitelio metaplásico escamoso Citoplasma
denso
Tabla 7.1 Características morfológicas de algunos carcinomas extrauterinos.

[*] Figura 7.7 Carcinoma metastásico de colon (CP). Se observa un grupo de células
cilindricas glandulares altas que presentan pleomorflsmo nuclear, hipercromasia,
superposición celular y pérdida de la polaridad dentro del grupo celular. Estas carac-
terísticas morfológicas inducirían a interpretar un tumor maligno. La morfología celular
cilindrica, la empalizada de núcleos alargados y las células caliciformes dispersas que
contienen vacuolas distendidas por la presencia de mucina, características que se
observan en esta imagen, son propias del adenocarcinoma de colon, al igual que la
"necrosis sucia" (no se muestra en la imagen).
Figura 7.8 Cáncer metastásico de colon (citología líquida, LBP). Un grupo de células
malignas provenientes de carcinoma metastásico de colon muestra células cilindricas
altas con núcleo elongado en el margen superior y un espacio glandular en el centro. No
se Identifican células caliciformes en este grupo; se aprecia un grado leve de
degeneración. La imagen destacada en el sector inferior derecho muestra un fragmento de
epitelio colónico normal que puede servir para comparar con las células tumorales que se
aprecian en las Figs. 7.7 y 7.8.
Melanoma maligno (Fig. 7.9)
Entre el 5 % y el 10% de los melanomas malignos que se originan en el

aparato genital femenino se localizan en la vulva o la vagina. El melanoma
cervical primario es muy raro, pero el melanoma metastásico es relati-
vamente más frecuente.5- 22' 23 Las características citológicas son las propias
de los melanomas de otras localizaciones. Es característico que las cé lulas
estén disociadas y tengan forma redondeada, ovalada o fusiforme con
núcleos voluminosos y nucléolos prominentes. Se pueden hallar seu-
doinclusiones intranucleares y pigmento melánico citoplasmático. El diag-
nóstico diferencial incluye otras neoplasias malignas poco diferenciadas
(primarias o metastásicas).
Puede ser de utilidad efectuar las técnicas inmunohistoquímicas para
detectar la proteína S-100, HMB45 y Melan- A.
Figura 7.9 Melanoma maligno (CP). Las células grandes dispersas y poco cohesivas
contienen una cantidad moderada de citoplasma, núcleo redondeado, membrana nuclear
irregular, cromatina en grumos de distribución irregular y nucléolos prominentes. La
presencia de pigmento citoplasmático es representativo de melanina pero no siempre está
presente (imágenes destacadas a la derecha)
Linfoma maligno
Si bien es infrecuente, el linfomo maligno puede comprometer el cuello

en el contexto de una enfermedad diseminada o como localización prima-
ria.24'26 Las células linfoides se visualizan dispersas y a menudo presentan
anomalías nucleares, entre las que se identifican las irregularidades de la
membrana nuclear y la cromatina irregular en grumos. Por lo general, las
poblaciones linfoides atípicas son más uniformes que los procesos inflama-
torios crónicos reactivos, pero la morfología específica depende del tipo de
linfoma. Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen la cervicitis crónica
o folicular (linfocítica) (véanse las Figs. 2.39, 2.40) y el carcinoma in-
diferenciado de células pequeñas. Si se dispone de una citología líquida, la
inmunohistoquímica puede ser de utilidad para identificar una población
linfoide monoclonal.
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Capítulo 3
Citología anorrectal
• Teresa M. Darragh • George G. Birdsong •
Ronald D. Luff • Diane D. Davey
El uso de la citología anorrectal para determinar la presencia de lesiones
vinculadas al virus del papiloma humano (HPV) es una herramienta re-
lativamente nueva: su utilidad aún está en plena investigación, demostra-
ción y descripción.1'3 Ha sido empleada para estudiar las enfermedades
vinculadas al HPV del conducto anal, sobre todo en poblaciones de "alto
riesgo" como las personas que tienen relaciones sexuales por vía anal y los
que padecen sida.4 Si bien el Sistema Bethesda 1991 no contemplaba otros
lugares de localización, existen paralelismos entre los estudios cervi-
covaginales y los anorrectales, por lo que se ha empleado la terminología
del Sistema Bethesda para informar los hallazgos citológicos anorrectales.1
Obtención de la muestra
Las muestras deben obtenerse de la totalidad del conducto anal, de las
porciones queratinizadas y no queratinizadas, y de la zona de transforma -
ción; se propuso el término "anorrectal" a fin de poner énfasis en la nece-
sidad de obtener muestras proximales a la porción distal del conducto anal.
Si bien las muestras citológicas generalmente se toman sin observación
directa del conducto anal, algunos médicos utilizan un anoscopio para
introducir el instrumento. No existen artículos específicos que se ocupen de
describir los instrumentos adecuados para obtener muestras de citología
anal. Se emplean tanto hisopos de dacrón como cepillos utilizados para la
toma de muestras del canal endocervical. 5 Se recomienda utilizar el hisopo
de dacrón en lugar de uno de algodón porque los primeros liberan las
células recogidas con más facilidad y tienen un palillo plástico que pro-
bablemente sea mas adecuado si se va a realizar una citología líquida. Se -
gún la experiencia de uno de los autores (T. Darragh), los pacientes toleran
mejor el hisopo de dacrón que el cepillado.
Se utilizan tanto los extendidos convencionales como la citología líquida.
Algunos investigadores han expresado que las muestras líquidas presentan
mayor celularidad y, también, que en ellas se reducen los factores que
pueden alterar la observación, tales como la presencia de materia fecal, la
desecación y los artificios mecánicos. 6- 7
Calidad de la muestra (Figs. 8.1-8.4)

Son escasos los artículos que detallan qué tipo de muestra anorrectal
debería considerarse adecuada, y aún no se ha definido el margen inferior
de celularidad suficiente respecto de las muestras citológicas anales. En
general, la celularidad de una muestra anal adecuada es similar a la de una
muestra cervical. Como parámetro de referencia, la celularidad mínima
aceptable es de aproximadamente 2000 a 3000 células escamosas en el
caso de los extendidos convencionales, según la opinión de los espe-
cialistas. En cuanto a la citología líquida, la celularidad mínima es equiva-
lente a 1 ó 2 células escamosas por campo de gran aumento en el caso de
las preparaciones ThinPrep (con un diámetro de 20 mm) y 3-6 células
escamosas nucleadas por campo de gran aumento en el caso de las pre-
paraciones SurePath (con un diámetro de 13 mm), según cuáles sean los
parámetros ópticos del microscopio que se emplee.
Los elementos celulares que suelen hallarse en estas preparaciones
pueden ser escamas córneas, células escamosas, células escamosas
metaplá- sicas y células cilindricas rectales (Fig.8.1). Es preciso informar de
la presencia de componentes de la zona de transformación anal (células
cilindricas rectales o células escamosas metaplásicas) porque es un
indicador de que se ha tomado la muestra de la porción proximal
queratinizada del conducto (Fig. 8.2).
La ausencia de conservación celular y la contaminación con bacterias o
materia fecal pueden complicar la evaluación (Fig. 8.3). Si la muestra
contiene principalmente escamas córneas anucleadas o está casi en su to-
talidad cubierta por materia fecal, es insatisfactoria para la evaluación (Fig.
8.4).
L
J$
%h
m
#
Figura 8.1 Muestra satisfactoria, negativa para lesión intraepitelial (NILM) (citología líquida,
LBP). La celularidad es adecuada con bajo aumento. Se observan tanto células escamosas
bien conservadas como componentes de la zona de transformación.
Figura 8.2 Células cilindricas rectales normales (LBP). Al Igual que en la citología cervical,
es necesario consignar la presencia o la ausencia del componente de la zona de
transformación en el informe de citología anorrectal, ya que es un parámetro representativo
de la calidad de la muestra.
Figura 8.3 Muestra insatisfactoria (preparación convencional, CP). Particularmente en los
extendidos anorrectales convencionales, las bacterias y la materia fecal pueden ocultar el
detalle celular.
Figura 8.4 Muestra insatisfactoria (LBP). Extendido con predominio de

escamas córneas
Interpretación (Figs. 8.5-8.7)
Estas muestras pueden presentar lesiones intraepiteliales escamosas,
carcinoma de células escamosas y microorganismos. La terminología, los
criterios y las pautas de evaluación de las muestras anorrectales deben ser
los mismos que los empleados para los extendidos otológicos cervicales.
Los criterios citomorfológicos que se emplean para analizar las lesiones
anales vinculadas al HPV son análogos a los utilizados en la citología cer-
vicovaginal (Figs. 8.5-8.7). Es frecuente hallar en las muestras anorrectales
(Fig. 8.7) cambios celulares degenerativos y lesiones escamosas con mar-
cada queratinización citoplasmática.
Figura 8.5 Células escamosas atíplcas de significado indeterminado (ASC-US) (CP).

Células escamosas atípicas "maduras" que no cumplen con los criterios exigidos para
elaborar una interpretación de lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL).
[*] Figura 8.6 LSIL (LBP). Los criterios de interpretación del SIL son los mismos que los
empleados en los extendidos cervicales (véase el Capítulo 5). [*] Imagen del proyecto BIRP
(Bethesda Interobserver Reproducibility Project) (véase la p. xx, Introducción).
Figura 8.7 SIL (LBP). Esta figura muestra HSIL y LSIL. Se observa queratinización cito-
plasmática, característica que a menudo es más prominente en las lesiones escamosas
anorrectales que en las lesiones escamosas cervicales.
Diane D. Davey, M.D., George G. Birdsong, M.D., Henry Buck, M.D.,

Teresa M. Darragh, M.D., Paul Elgert, C.T. (ASCP), Michael Henry, M.D.,
Heather Mitchell, M.D., Suzanne Selvaggi, M.D.
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Capítulo 9
Pruebas auxiliares
• Stephen S. Raab • Mark E. Sherman
♦ Pruebas auxiliares
Describir brevemente la prueba auxiliar realizada e informar el resultado
en términos claros.
El Sistema Bethesda 2001 no promueve ni desalienta el uso de pruebas
auxiliares conjuntamente con el análisis citológico cervical; no obstante, los
miembros del foro reconocen la necesidad de elaborar pautas para orientar el
modo de informar los resultados de las pruebas que detectan el virus del
papiloma humano (HPV) y otras pruebas que puedan ¡mplemen- tarse en el
futuro.1 Posteriormente al encuentro Bethesda 2001, la Sociedad
Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) elaboró
pautas de diagnóstico y tratamiento que sugieren efectuar pruebas que
detecten el ADN de los tipos de HPV de alto riesgo u oncogénicos a fin de
determinar el modo de proceder ante el hallazgo de "células escamosas
atípicas de significado indeterminado" (ASC-US) cuando la prueba puede
realizarse utilizando una muestra ya disponible. 2 Esta recomendación se
basa en los resultados del estudio ALTS 3 y en los de otros estudios de gran
envergadura4,5 que demostraron que las pruebas que detectan el HPV son
tan sensibles como la colposcopia para identificar a las mujeres que tienen
una neoplasia cervical intraepitelial (CIN 2 o CIN 3) oculta, lo cual redu ce el
número de derivaciones en casi un 50%, y con datos que demuestran que
este método es de una rentabilidad óptima.6 La Administración de Alimentos
y Medicamentos de los Estados Unidos de América (FDA) ha aprobado que
se realicen pruebas auxiliares para detectar el HPV en los casos que
presentan ASC y, en marzo de 2003, extendió la aprobación a los estudios
primarios de s cr e en i n g junto con los extendidos citológicos de las mujeres
mayores de 30 años. Empleando el ejemplo específico de las pruebas que
detectan el HPV, más adelante se brinda una síntesis de las sitúa-
Clones en las que se recomienda informar los resultados de
las pruebas au-
xi 'ares ¡unto con los del estudio otológico cervical.
Descripción del método de evaluación y los

resultados
Es preciso describir brevemente los métodos de evaluación empleados (por

ejemplo, captura híbrida, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) h.bndôcon
m sita, te.) e informar los resultado, con término, compren . para e 9mec l°90. En0
cuanto a las pruebas que detectan el HPV es preaso consignar en el informe los
tipos específicos hallados; las pruebas
debenon estar limitadas a los tipos oncagénicos o de alta riesgo siempre que
a
sea posible.
Ejemplo 1: Prueba de captura híbrida para detectar HPV: Resultado positivo

M
para tipos de alto riesgo de HPV
10
TrQ det8Ctar e' HPV ÍUe redizada "fiante l u mbr e de l a
prueba] [Fabricante Ciudad, Estado/Provlncia], La prueba [Nombre de
a p r u eb a ] detecta los siguientes tipos de alto riesgo de HPV- [e n u me r ar
¡SX‘1û"resu,tado posi,ivo ind'“b * “ “
god^HP^Resultado ne“" ^ ***"

La prueba [Nombre de la prueba] [Fabricante, Ciudad, Estado/Provin-
ia] e ec a os siguientes tipos de HPV: [enumerar los tipos de HPV],
Informe de resultados moleculares y citológicos

Es preferible que el resultado de los estudios citológicos y de las prue-
bas auxiliares se informe conjuntamente a fin de facilitar la comunicación y
egistro. Ademas, puede representar una herramienta importante pa-
cor elnrPaC TIOn ^^ ^ / C°m° 9arantía de la calidad constante No obstan^ m rf ló iCOS

°° 9 y los
de las
pruebas auxiliares,
mentón u°J°dOS ?? COntextos clínicos Permiten informar conjuntamente los resultados
Otológicos y moleculares. En esos casos, es conve-
2n e T \ “i0 tiP° * reSU,tad° Se refiera d informe anterior o al pendiente de la otra prueba
siempre que sea posible.
A continuación, se brindan ejemplos de informes.
Ejemplo 1: Unico resultado:

Interpretación:
ASC-US y detección de ADN de HPV oncogénico
Ejemplo 2: Resultado con sugerencias acerca de la actitud diagnóstico-te-

rapéutica:
Interpretación:
ASC-US y detección de ADN de HPV oncogénico de alto riesgo.
N o ta :
Las pautas de ASCCP recomiendan efectuar una colposcopia a las
mujeres que presentan ASC-US y resultado positivo de HPV ( Wr i g h t
T C e t al . J AMA 2 0 0 2 ;2 8 7 :2 1 20 - 2 1 29 ) .
Ejemplo 3: Resultado y comentario acerca de la probabilidad de lesiones

CIN 2 ó 3 ocultas (modelo de informe de probabilidad):
Interpretación:
ASC-US y detección de ADN de HPV oncogénico de alto riesgo.
N o ta :
Estos hallazgos están asociados a un riesgo del 15%-25% de lesiones
CIN 2 ocultas o una lesión de mayor gravedad ( Co x J T e t a l .
AmJ O b G y n 20 0 3 ; 18 8 :1 4 0 6 - 14 1 2 ) .
Ejemplo 4: Interpretación definitiva que refleja tanto los hallazgos cito mor-
fológicos como el del HPV (modelo de informe de interpretación):
Interpretación:
LSIL
Nota:
Los hallazgos citológicos preliminares revelaron ASC-US. Se ha
detectado ADN de HPV oncogénico de alto riesgo. En conjunto, estos
resultados son muy sospechosos de LSIL.
Sugerencias
Existen varios modelos de informe para consignar el resultado de las
pruebas auxiliares que pueden incorporar o no sugerencias con respecto al
tratamiento basadas en la combinación de los resultados obtenidos del aná-
lisis citológico y de las pruebas auxiliares. Es preciso que los laboratorios y
los ginecólogos expresen las expectativas que tienen acerca del informe de
los resultados de las pruebas auxiliares y de la inclusión de sugerencias con-
cernientes a la actitud diagnóstico-terapéutica.2 (Véase también el Capítulo I,
Su g er e nc i as pa r a l os i n fo r mes o tol ó g ic os .) Puede ser de utilidad
hacer referencia a las pautas publicadas sobre los resultados de las pruebas
a fin de orientar el tratamiento de la paciente, cuando sea apropiado.
Stephen S. Raab, M.D., Karen A. Alien, S.C.T. (ASCP), Christine Berqe-

ron, M.D., Ph.D., Diane Harper, M.D., Walter Kinney, M.D., Alexander
Meisels, M.D., Mark E. Sherman, M.D.
Bibliografía
Solomon D, Davey D Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System terminology for repor-
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2 . WÍ9thlTCJr' C°XJT' âSS(ad LS' TWÍ"S l¡B' Wilkinson EJ- 2001 management guide-lines
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3. The ALTS Group Results of a randomized triol on the management of cytoloqy ¡nterpreta-
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4. Manos MM, Kinney WK, Hurley LB, ef al. Identlfying women wlth cervical neoplasia-
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5. Bergeron C Jeanne] D, Poveda J et al. Human papillomavirus testing in women with mild
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6
rnl" JJ' Wr'9ht T£' ®old'e SJ- Cost-effectiveness of alternative triage strategies for atypi-
cal squamous cells of undetermined significance. JAMA 2002-287 2382-2390
7.
S"— “*«d **
d
Capítulo 10
Interpretación de
citologías cervicales
asistida por computadora
• Marianne U. Prey
Análisis automatizado
Si el examen fue realizado en forma automatizada, especificar cuál fue el
equipamiento utilizado y sus resultados.
Los primeros intentos de cuantificar objetivamente las imágenes micros-
cópicas consistían simplemente en contar células y núcleos. En la década de
1 960, la informática permitió automatizar este proceso y, también, analizar
una gran cantidad de otras características celulares. Las limitaciones de la
informática no permitieron avanzar significativamente en este aspecto hasta
la década de 1 980, cuando el desarrollo tecnológico del h a rd w ar e y la
inteligencia artificial reavivaron el interés por automatizar el estudio citológico
cervical.1
En la actualidad, se emplean distintos equipamientos de análisis auto-
matizado por computadora en los laboratorios. Algunos equipos han sido
diseñados para brindar una evaluación del extendido de manera indepen-
diente; otros para interactuar con la microscopía óptica (por ejemplo, lo-
calizando áreas potencialmente anómalas para analizarlas). A continuación,
se brindan recomendaciones generales acerca del modo de informar los
resultados de extendidos evaluados mediante equipos automatizados. Estas
recomendaciones no son limitantes: es posible incluir otra información
relevante en el informe, según cuál sea el tipo específico de equipo que se
haya utilizado.
Informe de los resultados del análisis asistido

por computadora
Es conveniente que el informe contenga un apartado especial para consignar la
información referida al uso de un equipo automatizado y sus re-
sultados. De no ser posible (por ejemplo, por limitaciones del sistema infor-
mático del laboratorio o por convenciones locales en cuanto al modo de
informar los hallazgos), se puede consignar la información en un comentario
o anexo. Es probable que parte de la información proveniente del análisis
automatizado no influya directamente en el tratamiento y seguimiento de la
paciente, pero sí que pueda ser empleada como indicador de garantía de
calidad interna del laboratorio; por lo tanto, esa información no debe aparecer
en el informe.
El informe debe contar con la información que se especifica a continua-

ción:
1. Tipo de equipamiento utilizado.
2. Si la muestra fue adecuadamente procesada por el equipo (indepen-
dientemente del resultado)
3. Otra información, según se haya realizado un análisis o revisión de la
muestra mediante estudio convencional:
o.Evaluación automatizada del extendido citológico sin análisis ni revisión
mediante estudio convencional.
Si el estudio automatizado proporciona una interpretación que reem-
plaza al examen convencional, es preciso consignar en el informe dicho
resultado y toda información referente a la calidad que brinde la
evaluación computarizada.
Al igual que en el caso de todo equipo automatizado de laboratorio, es
imprescindible que el personal tenga la capacitación suficiente y que la
autoridad adecuada verifique los resultados que genera el equipo, aun
cuando no se realice un análisis o una revisión mediante el método
convencional. Es preciso mantener un registro de la persona que efectuó
esa verificación en los registros internos del laboratorio, como lo exigen las
normas emitidas según las Enmiendas a la ley sobre Mejora de los
Laboratorios Clínicos de 1988 (C li n ic a l L ab o r a to ry I mp ro v e me n t
Ame n d me n ts o f 1 9 8 8) . 2 En general, no es conveniente dejar asentado
el nombre de la persona que efectuó esa verificación en el informe del
estudio citológico cervical a fin de no dar la falsa impresión de que ese
profesional examinó la muestra. No obstante, si las políticas locales de los
laboratorios exigen que el informe deba contener el nombre del personal a
cargo de realizar la práctica, es preciso aclarar que no examinó el
extendido. Puede incluirse el nombre del director médico a modo de
identificar el laboratorio, según la costumbre local y cuando así lo exijan las
normas estaduales. b . Es tu di o a u to ma ti z a do de l e x te n di d o
ci to l ó gi c o c o mbi n a d o c o n a n á l is is o re vi si ó n me di a n te e s tud i o
co nv e n ci o n al .
Si el extendido es estudiado con el método convencional o analizado
de ese modo después del estudio automatizado, es necesario comparar los
resultados de los dos métodos. Esta comparación debe efectuarse tan to
para evaluar la calidad de la muestra como para verificar la interpre tación (si
el equipo brinda ambas informaciones). Toda discrepancia que aparezca
debe ser resuelta antes de emitir el informe. En el informe de be aparecer el
nombre y el cargo de quien examine el extendido citoló gico cervical y brinde
su opinión para el informe final.
Ejemplo 1: Negativo para lesión intraepitelial o malignidad. Examen efec-
tuado sólo mediante estudio automatizado:
Método de evaluación: Citología cervical líquida
Cuello uterino
Origen de la muestra: Satisfactoria para evaluación; presencia
de componente endocervical/zona de
transformación
Negativo para lesión intraepitelial o
Interpretación:
malignidad
Estudio automatizado: Procesada con éxito, no fue necesario
efectuar un examen convencional
[N o mbr e d e l e qu i p o ] [F a b r ic a n te ,
Ci u d ad , Es ta d o /Pr o vi n ci a ]
Ejemplo 2: Anomalía de células epiteliales. Insatisfactorio en el estudio au-

tomatizado:
Método de evaluación: Citología cervical líquida
Origen de la muestra: Cuello uterino
Calidad de la muestra: Satisfactoria para evaluación; presencia
de componente endocervical/zona de
transformación.
Categoría general: Anomalías de células epiteliales Véase
"Interpretación"
Interpretación: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado
(HSIL). Elementos micóticos con carac-
terísticas morfológicas compatibles con
Ca n d id a
Estudio automatizado:
Procesamiento fallido, fue necesario efec-
tuar un examen convencional [N o mbr e
de l e q u ip o ] [F a b ri c an te , C iu d a d ,
Es ta d o / Pr o vi n ci a ]
Sugerencia:
Se recomienda continuar con el estudio
clínico o bien efectuar una colposcopia y
un examen endocervical (pautas de la
ASCCP: J AMA 2002:287-21 20-21291
Citotécnico: CT (ASCP) 1
Patólogo: Dr. [nombre del médico]
Ejemplo 3: Anomalía de células epiteliales. Estudios automatizado y con-

vencional satisfactorios:
Método de evaluación: Extendido de Papanicolaou
Origen de la muestra: Cuello uterino
Calidad de la muestra: Satisfactoria para evaluación; ausencia
de componente endocervical/zona
de
Categoría general: transformación
Anomalías de células epiteliales
Interpretación: Véase "Interpretación"
Estudio automatizado: Células escamosas atípicas de significa-
do indeterminado (ASC-US)
Muestra procesada con éxito con el equi-
po de individualización automatizada
Sugerencia: [N o mbr e d e l e qu i p o ] [F a b r ic a n te ,
Ciudad, Estado/Provincia]
Es conveniente realizar una prueba en
busca de HPV de alto riesgo según indi-
cación clínica (pautas de la ASCCP-
Citotécnico: J AMA 2002:287:2120-2129)
Patólogo: CT (ASCP)
Dr. [nombre del médico]
Manarme U. Prey, M.D., Michael Facik, C.T. (ASCP), Albrecht Reith M D

(ASCP)°bmOWltZ' M D’' Rubin' N R' Ph-D-' Sue Zaleski/s.C.T
Bibliografía
1
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493.1*257FebtC>28)'mprovement amendments of 1988: final rule. Fed Reg 1992;57:

Capítulo
Sugerencias para anexar a

los informes citológicos
• Dennis M. O'Connor
♦ Sugerencias (opcional)
Las sugerencias deben ser concisas y respetar las pautas de seguimien-
to clínico publicadas por las asociaciones profesionales [cabe incluir refe-
rencias de publicaciones relevantes).
La comunicación entre los laboratorios y los ginecólogos es un factor
fundamental para que la detección del carcinoma de cuello uterino sea efi-
caz. Los laboratorios y los ginecólogos comparten la responsabilidad de
mantenerse actualizados y de comunicarse todo cambio significativo que se
produzca en su disciplina. La comunicación puede llevarse a cabo de
distintas formas: desde conversaciones informales a presentaciones forma-
les de casos clínicos, artículos científicos o presentaciones en congresos. Un
medio eficaz de comunicar en forma escrita consiste en agregar notas
didácticas o sugerencias en los informes citológicos. Los métodos de comu -
nicación quedan a criterio del laboratorio y deben basarse en la experiencia
propia y el contenido de la información que se quiera dar a conocer.
Los comentarios escritos concernientes a la validez y el significado del
informe citológico quedan bajo la responsabilidad del patólogo y deben estar
dirigidos al ginecólogo que haya solicitado el estudio. Por lo general, el
laboratorio no debería comunicar directamente los resultados a la paciente a
menos que el ginecólogo o la paciente así lo soliciten.
Sugerencias
Las sugerencias brindan información adicional referente al significado o
el valor predictivo que puedan tener los hallazgos citológicos y pueden tomar
como base las referencias a artículos médicos o la experiencia del
laboratorio. Si bien es opcional agregar notas o sugerencias en el informe, si
se las incluye, es recomendable utilizar términos adecuados, concisos,
Por ejemplo, en los informes otológicos negativos, puede agregarse una
nota que ponga énfasis en las limitaciones que tiene el examen otológico
cervical como método de s cr e en i n g (los antiguos "descargos de res-
ponsabilidad" o " d is cl a i mer s ") . También puede ser de utilidad poner en co-
nocimiento de los ginecólogos los artículos que contienen las pautas publicadas
por diferentes organizaciones profesionales.' Algunos ejemplos de pautas
aplicables a la citología cervical son las elaboradas por la American Soc i e fy
fo r Co l p os c op y an d Ce rv i ca l Pa th o l og y (ASCCP, Sociedad Es-
tadounidense de Colposcopia y Patología Cervical), 2- 3 el Ame ri c a n Co -
l le g e o f O bs te tr i ci a ns an d C yn e c ol o g is ts (ACOG, Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos), 4 el Na ti o n al Co mp r eh e n si v e
C á nc e r N e t W or k (NCCN, Red Nacional Integral de Cáncer de los Estados
Unidos de América), 5 y la Ame ri c a n Cá n ce r So c i e ty (ACS, Sociedad
Estadounidense del Cáncer).6
También es opcional agregar sugerencias en el informe citológico (antes
denominadas recomendaciones"). Si se las agrega, su formato puede variar
según las preferencias del laboratorio y de sus ginecólogos. Los ejemplos que
aparecen a continuación destacan algunas circunstancias en las que podría ser
de utilidad agregar sugerencias:
1. Para mejorar la calidad de una nueva muestra solicitada cuando la primera

fue insatisfactoria.
2. Para identificar a las pacientes que tienen hallazgos citológicos que
probablemente exijan continuar investigando y realizar algún tratamiento.
3. Para indicar los casos en los que sería de utilidad practicar algún pro-
cedimiento a fin de esclarecer hallazgos morfológicos ambiguos.
En algunos casos, puede ser necesario agregar sugerencias específicas y

detalladas a fin de esclarecer o amplificar un informe particularmente complejo.
Es conveniente decidir ¡unto con el ginecólogo en qué casos se deben agregar
comentarios en el informe. De hacerlo, se recomienda agregar un comentario
que mencione el tema en discusión ¡" Se c o nv e rs ó ac er c a de l
s ig n i fic a d o d e e s te in fo r me y l as po si b l es o p ci o n es de tr a ta mi e n -
to co n e l d oc to r /l a e n fe r mer a ________________a la s h or a s el
d ' a — )■ Si no es posible ponerse en contacto con el ginecólogo
directamente, se deben emplear comentarios generales, tales como "Es
conveniente efectuar un seguimiento, según indicación clínica" o "Se reco-
mienda efectuar otros procedimientos diagnósticos según indicación clínica , ya
que es probable que el patólogo desconozca información clínica pertinente.
Ejemplo 1:
Satisfactoria para la evaluación; presencia de células endocervicales.
In te r p r e ta ci ó n :
Negativo para lesión ¡ntraepitelial o malignidad.
Sugerencia:
El estudio otológico cervical es una prueba de s cr e en i n g que tiene
como principal objetivo detectar el carcinoma escamoso y sus precur-
sores y puede presentar resultados falsos negativos y falsos positivos.
Las nuevas técnicas, tales como la citología líquida, pueden disminuir
los falsos negativos, pero no eliminarlos por completo. A fin de
minimizar los resultados falsos negativos, se recomienda practicar la
toma de muestras con regularidad y efectuar un seguimiento clínico.
Ejemplo 2:
Interpretación:
Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para la evaluación
de anomalías epiteliales debido a la presencia de un artificio excesivo
por desecación.
Sugerencia:
Se recomienda fijar rápidamente los extendidos convencionales o uti-
lizar una citología líquida a fin de mejorar la calidad de la muestra.
Ejemplo 3:
Interpretación:
Células glandulares atípicas, sugestivas de neoplasia
Su g e r en c ia :
Puesto que un porcentaje significativo de pacientes con esta interpre-
tación citológica tienen anomalías escamosas de alto grado o glan-
dulares intraepitel¡ales ocultas, se recomienda efectuar otros procedi-
mientos diagnósticos de seguimiento, según indicación clínica.
(Es opcional agregar referencias bibliográficas pertinentes, por ejem-
plo, Wright TC et al. 200 i Consensus Guide/ines for the management
of cervical cytological abnormalities. JAMA 2002;287:2120- 2129.)
Dennis O'Connor, M.D., Marshall Austin, M.D., Ph.D., Lisa Flowers, M.D.,
Blair Holladay, Ph.D., C.T. (ASCP), Dennis McCoy, J.D., Paul Krie- ger, M.D.,
Gabriele Medley, M.D., Jack Nash, M.D., Mark Sidoti, J.D.
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detection of cervical neoplasia and cáncer. 9CA Cáncer J Clin 2002;52: 342-362.
índice terminológico
no queratinizante, criterios de identificación,

Los números que aparecen en negrita se refieren
122, 123
a figuras. queratinizante, 119-120, 121, 122
Carcinoma escamoso poco diferenciado con
Acfinomyces
células pequeñas, 164 Carcinomas
asociación a uso de DIU, 33 bacterias con extrauterinos, características morfológicas, tabla,
características morfológicas compatibles con, 32- 170 Carcinoma gástrico metastásico, 169
34 Adenocarcinoma Carcinoma ovárico, características celulares
endocervical, 128, 147-153 endometrial, 61- sugestivas de, 157, 158-159 Carcinoma
62, 153-156 extrauterino, 157-159, 158-159 velloglandular, 151 Celularidad
velloglandular, 175 criterios de las muestras anorrectales, 175-
Adenocarcinoma endocervical, 128, 147- 153, 176
152 criterios de las muestras cervicales, 3-10 de
Adenocarcinoma endocervical in situ 128, 143- citología líquida, pautas, tabla, 8 escamosa,
146 criterios mínimos, 3-12 Celularidad escamosa
Adenocarcinoma endometrial, 61-62, 153- 156 extendidos convencionales, 3-6 citología
Adenocarcinoma in situ (AIS), 116, 113, 128, líquida 6-1 0 criterios mínimos, 3-5 Células
147-152, 152 endocervicales atípicas, 129-133 metaplasia
Anomalías de células epiteliales
tubaria, 48, 138-140 reactivas, 38
células escamosas, 93-126, 97-102, 103-
Células endocervicales atípicas
111, 112-114, 118-120, 122-123
características, 137-138
glandulares, 127-162
definición, 1 29
Atlas en línea del Sistema Bethesda, dirección de
determinación del riesgo por la presencia
Internet, de, 128
Atrofia, hallazgos no neoplásicos asociados a, sin especificar (NOS), 129-132 sugestivas
15, 44-47, 45-47, 55 de neoplasia, 133 Células endometriales, 61-69
Células endometriales atípicas, sugestivas de
"Cambios celulares benignos", informe de in-
neoplasia, 133-136 Células escamosas
fecciones y cambios celulares reactivos,
anucleadas, 56 atípicas, 71-91,79-83, 86-88
24
metaplásicas, 37 características, 84-85 relación
Cambios celulares queratósicos hiperqueratosis,
núcleo-citoplasma, 54-55 reactivas, 36, 39-40
51-52 interpretación, 56, 109 paraqueratosis, 50-
Células escamosas atípicas (ASC), 55, 71-
51 Cambios celulares reactivos
91,100-101,109
asociados a radiación, 41-42, 41, 54
Células escamosas atípicas de significado in-
benignos, hallazgos no neoplásicos, 35- 44
determinado (ASC-US), vi, 72-73, 74-77
hallazgos "negativos para lesión intraepi-
criterios de identificación, 73-78 distinción de
telial o malignidad (NILM)", 52, 137 Cambios
los cambios reactivos, 52 informe histórico, 71-
reparativos, hallazgos no neoplásicos asociados
72 muestras satisfactorias que contienen, 2
a, 54-56 Carcinoma de células pequeñas, 124,
Células escamosas metaplásicas, 37
164- 166, 165
características, 54, 84 Células escamosas
Carcinoma de colon metastásico, 171 Carcinoma
atípicas, no es posible descartar HSIL (ASC-
escamoso definición, 119
H), 52, 72, 78-89,
distinción de lesiones intraepiteliales es-
camosas de alto grado queratinizantes,
139-140 fusiforme,
164 definición, 163-
164
79-83, 86-88 Koilocitosis, 73, 98, 99-100
Células germinales, tumores cervicales pri- definición, 93
marios, 168
Células glandulares atipicas (AGC), 85, 103, Lactobacillus, interpretación del hallazgo de 31,
113, 131, 137-138 Células glandulares, 32
benignas, 55 Lámina densa de células escamosas atípicas,
poshisterectomia, hallazgos no neoplási- disposición en, imposible descartar HSIL
cos asociados a, 43-44 Células queratinlzantes, 79, 82-83 interpretaciones, 85
Leptothrix, Trichomonas vaginalis asociado a,
109-110
en carcinoma escamoso, 1 19-122, 119- 26, 32
120, 122 Lesión escamosa intraepitelial (SIL), 93-126
Cervicitis linfocítica (folicular), 52-53, 53, 56 cambios queratósicos como, 56, 100- 101,
Chlamydia, exclusión del Sistema Bethesda, 33
109-110
Cocobacilos, vaginosis bacteriana asociada a, características esenciales, 72-73
33 casos dudosos, 111, 115
Cuello uterino, tumores primarios infrecuentes, coexistencia con adenocarcinoma endo-
163-167 cervical in situ 152-153, 152
con compromiso glandular, 116, 112-
Descargos de responsabilidad (disclaimers ). 114
Véase Nota aclaratoria Displasia, división binaria, v
terminología, v Dispositivo intrauterino (DIU) sin especificar, clasificación de células
Actinomyces, asociación con, 33 cambios queratinizadas atípicas, 100-101, 109- 110
celulares reactivos asociados a, 42-43 Lesión escamosa intraepitelial de alto grado
grupos de células glandulares, 54-55 (HSIL), 72, 102-119, 132 definición, 93
que comprometen los espacios glandula-
Ejemplos de informes res, 140
anomalías de células epiteliales Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
escamosas, 124-125 (LSIL), 93-102 definición, 93
glandulares, 157, 160 distinción de los cambios reactivos, 52
calidad de la muestra, 19 Linfoma maligno, cervical, 173
con notas aclaratorias y sugerencias,
193 Melanoma cervical, 172, 172
hallazgo de células endometriales, 68 Metaplasia inmadura atípica, 79-81
hallazgos no neoplásicos, 57 interpretación Metaplasia tubaria, 48-49, 55
otológica asistida por computadora, 189- características de las células, 138-141
190 Moco, 117-118
resultados de estudios moleculares y cito- Mucosa del istmo, fragmentos, exclusión de los
lógicos, en pruebas auxiliares, 185 informes, 65
Endocervical/zona de transformación
componente, 7, 12-17 Estudio ASCUS/LSIL Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
Triage Study (ALTS), vi, 89, 94 (NILM), 72, 74
cambios reactivos incluidos en el Sistema
Factores que dificultan la evaluación, como Bethesda, 52
criterio para evaluar las muestras, 16-17 categoría del Sistema Bethesda 2001,24
comparado con ASC-H y ASC-US, 80
Gardnerella vaginalis,cambios en la flora
definición, 25
asociados a, 32-34
histiocitos, comparación con células esca-
Grupo sincicial de células de lesiones esca-
mosas atipicas, no es posible descartar
mosas intraepiteliales de alto grado, 1 1 3
HSIL, 87-88
Histiocitos, 65-68
muestra anorrectal, 177
multinucleados, hallazgos no neoplásicos
Notas aclaratorias
asociados a, 55 calidad de las muestras, 1 8
Imágenes de referencia, reproducibilidad entre células endometriales exfoliadas, 65-68
observadores, 1 1 Organismos micóticos, hallazgos no neoplá-
Inflamación, cambios celulares reactivos aso- sicos causados por, 28-29
ciados a, 36-41
Sugerencias
Paraqueratosis
típica, 50-51 en informes citológicos, 191-193 pruebas
uso en la clasificación de las muestras, auxiliares, 1 85 SurePath™, densidad celular
77-78 n ,, necesaria, 6
Patógenos que generan hallazgos no neopla-
sicos, 25-31 ., . Tamoxifeno, tratamiento con, efecto sobre el
Procedimiento de escisión electroquirurgica
aspecto de las células, 67 ThinPrep™, densidad
con asa (LEEP), 38, 113
celular necesaria, 4 Trichomonas vaginalis
Radiación, cambios celulares reactivos asociados a, criterios de interpretación, 32 hallazgos no
41,54 neoplásicos causados por,
Reproducíbilidad entre observadores 25 27 26-27
Tumor mesodérmico mixto maligno (MMMT),
discrepancia en la interpretación de lesiones
escamosas intraepiteliales de alto y bajo Tumores metastásicos, cervicales, 168-173
grado, 95 Tumor carcinoide (carcinoma neuroendocrino,
en el uso de imágenes de referencia, I I- grado I), 166
12
en muestras que contienen factores que cubren
parcialmente la celularidad, 1 8 mejora de la, por
Vaginitis atrófica, 45-47
reducción del número de categorías diagnósticas, la flora
Vaginosis bacteriana, cambios en
vi Recomendaciones. Véase Sugerencias. asociados a, 30-31
Virus del herpes simple, cambios celulares
Sarcomas, 168, 169 compatibles con, 32, 34 v, 71-72,
Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Virus del papiloma humano (HPV),
Patología Cervical (ASCCP), vi Sociedad 89, 93-94, 165
Estadounidense de Citopatologia (ASC), xix-
xxi

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Traducción de: Trad. Karlna Tabaclnic ISBN-10: 987-21254-6-5 ISBN-

1. Anatomía Patológica. 2. Citología Cervical. I. Nayar, Rltu II. Título CDD

Rtp libro es una traducción del idioma inglés de.

Copyright para la edición en español © 2006 Ediciones Journal. Primera

¡nfo@journal.com.ar - www.journal.com.ar Corrección de la traducción:

Supervisión general: Dra. Lucrecia T. Illescas Corrección de estilo y

Tapa^panel líquida: células escamosas atípleos de significada

C^rantapaaCarcinoma de células escamosas, extendido convencional: lesión escamosa intraepltelial de

Al principio, la nueva nomenclatura fue recibida con escepticismo, no

Desde Papanicolaou hasta nuestros días, la nomenclatura otológica es un

Dr. Matías Jiménez-Ayala

III. Agradecimientos por revisar el original

Las autoras también desean agradecer a los doctores Diane D.

Prólogo a la edición en español

Matías Jiménez-Ayala Agradecimientos

Lista de abreviaturas XVII

Nota a la traducción al español XVIII

Diane D. Davey y David C. Wilbur El Sistema Bethesda 2001

George G. Birdsong, Diane D. Davey, Teresa M. Darragh, Paul A. Elgert y Michael

3. Células endometríales: cómo y cuándo informar el hallazgo

4. Células escamosas atípicas 71

5. Anomalías epiteliales escamosas

Thomas C. Wright, Rose Marie Gatscha, Ronald D. Luff y

jamie L. Covell, David C. Wilbur, Barbara Guidos, Kenneth R. Lee, David C.

7 Otras neoplasias malignas 163

Sana O. Tabbara y Jamie L. Covell 8. Citoloqía anorrectal

Teresa M. Darragh, George G. Birdsong, Ronald D. Luff y Diane D. Davey

9. Pruebas auxiliares 183

Stephen S. Raab y Mark E. Sherman

10. Interpretación de citologías cervicales asistida por computadora 187

Se optó deliberadamente por utilizar las siglas en inglés para designar

1. No aumentar el número de siglas ya existentes

Dra Lucrecia T. Illescas

Diane D. Davey, MD David C. Wilbur, MD

CLASIFICACIÓN GENERAL (opcional)

OTROS HALLAZGOS NO NEOPLÁSICOS (In fo r me op c io n a l ]

3- Cambios celulares reactivos asociados a:

3- Células endometriales ( e n u na muj e r > 40 añ o s)

ANOMALÍAS DE CÉLULAS EPITELIALES

>• Células escamosas atípicas

OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS: (especificar)

SUGERENCIAS Y NOTAS DIDÁCTICAS (opcional)

Comentarios o recomendaciones, según corresponda.

Extendidos convencionales (Figs. 1.1-1.5)

Figura 1.1 Celularidad escamosa. Esta imagen ¡lustra el aspecto de un campo de 4x de un

Citología líquida (Figs. 1.6—1.10)

Figura 1.6 Muestra insatisfactoria debido a la escasez de células escamosas. Se ob

Figura 1.10 La celularidad escamosa es satisfactoria en esta citología líquida perte-

Células endocervicales y de la zona de

Tanto en los extendidos convencionales como en la citología líquida, el

Figura 1.16 Atrofia (CP).

Factores que interfieren en la evaluación de la

Negativo para lesión intraepitelial o malignidad

Diane D. Davey, M.D., George Birdsong, M.D., Henry W. Buck, M.D.,

♦ Negativo para lesión intraepitelial o

(Cuando no hay signos de neoplasia, consignarlo en "Clasificación general" o

□ Cambios celulares compatibles con herpes simple

Otros hallazgos no neoplásicos

1. La utilidad como herramienta de clasificación preliminar y documentación

Negativo para lesión intraepitelial o malignidad

Puede hallarse L e p to th r ix asociado a T . v a gi n a li s (Fig. 2.2).

Los patógenos suelen ser más pequeños debido al centrifugado.